Esta semana, a propósito de un reciente articulo del the Canadian Medical Association Journal, nos traen desde “Quid pro quo” un recordatorio sobre “la interacción del zumo de pomelo y los
fármacos” un tema muy interesante dado que su potencial reserva vitamínica
y efectos antioxidante que nadie pone en duda, se está utilizando para
presentarlo como solución “crecepelo” que vale tanto para bajar peso, como para
prevenir las manchas de la piel, la cardiopatía isquémica o el cáncer de colón, con el consiguiente
subidón en los mercados y en la cesta de la compra de mucho crédulo confiado en
soluciones milagrosas, y como veremos a continuación en muchos casos nada mas
lejos de la realidad.
Esta interacción fue un descubrimiento
inusual, hecho en 1989 por el Dr. Bailey DG. durante un experimento diseñado
para probar el efecto del etanol sobre el felodipino, en el que se utilizó el
zumo de pomelo como un suplemento de sabor para enmascarar el sabor de etanol.
Los resultados del estudio mostraron que los sujetos que tomaron felodipino presentaron
severos efectos adversos (hipotensión y taquicardia). Además, su concentración
en plasma fue 5 veces mayor en comparación con el grupo de sujetos que tomaron el
felodipino con agua. Investigaciones posteriores han demostrado que el
mecanismo está relacionado con la inhibición de un isoenzima (CYP3A4) del grupo
del citocromo P450, encargado de la catobolización y desactivación de muchos fármacos;
la importancia de la interacción parece estar influenciada por la susceptibilidad
individual del paciente y tipo y cantidad de zumo de pomelo.
A lo largo de los años el número de medicamentos que interfieren con el
zumo de pomelo se ha incrementado considerablemente, y dado que muchos de ellos
son de consumo frecuente, se presenta la necesidad de que los profesionales de
la salud prescriptores habituales de dichos fármacos tengan un conocimiento
adecuado de dichas interacciones para una practica clínica mas segura. La más
conocida seguramente es la interacción de esta fruta con el grupo de las estatinas
de las que se dice, puede multiplicar varias veces su concentración en sangre,
dando lugar a efectos perniciosos del tipo rabdomiolisis severa, pero la larga
lista de interacciones va mucho mas allá, siendo de particular interés la que
afecta al grupo de medicamentos cardiovasculares como los que originaron el
descubrimiento, calcioantagosnistas dihidropiridinicos o no y los
antiarritmicos como la quinidina, propafenona y sobre todo amiodarona, que ya
tiene una larga vida media originado serias complicaciones, antineoplasicos, fármacos
antirechazo, esteroides, antihistamínicos, antiagregantes y anticoagulantes,
forman parte de una larga lista que de día en día va creciendo y nos obliga a
reflexionar si no seria más que conveniente, aconsejar a nuestros pacientes
polimedicados y en general mayores, que
abandonen la ingesta de pomelo en sus distintas formas, como una medida de
precaución aconsejable. En lagunas publicaciones se añaden la naranja de
Sevilla (naranja amarga utilizada para la preparación de mermeladas) y la lima,
como frutas de similares características al pomelo, pero esto no es una información
admitida de forma unánime ni contrastada científicamente.
A continuación os presento una
lista sucinta y un poco anticuada de las interacciones mas conocidas y
frecuentes y añado una direccion par consultar una lista mas exhaustiva.
Posibles interacciones entre el jugo de pomelo y medicamentos
metabolizados por CYP3A41
Clase de Drogas
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Droga
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Los posibles
efectos adversos
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Antiarrítmicos
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La amiodarona, propafenona, quinidina, carvedilol
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Arritmias
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Antibióticos
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Claritromicina
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El aumento de la toxicidad
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Los antihistamínicos
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Terfenadina
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Las arritmias, prolongación del intervalo QT
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Agentes ansiolíticos
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La buspirona, diazepam, midazolam, triazolam
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Disminución del rendimiento psicomotor, sedación aumentado
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Bloqueadores de los canales de calcio
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Amlodipina, felodipina, nifedipina, nimodipina, diltiazem,
verapamilo
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Taquicardia, hipotensión
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Los corticosteroides
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Etinil estradiol, progesterona, prednisona
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El aumento de la biodisponibilidad de drogas
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Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
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Lovastatina, atorvastatina, simvastatina ……
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Miopatía, dolor de cabeza, rabdomiolisis
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Inhibidores de la proteasa
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Saquinavir
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El aumento de la toxicidad
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Los inmunosupresores
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Ciclosporina, tacrolimus
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Insuficiencia renal / insuficiencia hepática, aumento de
la inmunosupresión
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Medicamentos neuropsiquiátricos
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Carbamazepina, fenitoína clomipramina,
|
Somnolencia, ataxia, náuseas, depresión respiratoria
|
Antineoplásicos
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Vinblastina
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El aumento de la toxicidad
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Anoréxicos
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Sibutramina
|
El aumento de la toxicidad
|
Otro
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La metadona, sildenafil, tadalafil, vardenafil, teofilina,
warfarina
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La hipotensión, depresión respiratoria, dolor de cabeza,
rubor, dispepsia
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Enlace a una lista de interacciones actualizada de hace pocos meses por el propio Dr. Bailey DG.descubridor del problema: http://www.cmaj.ca/content/suppl/2012/11/26/cmaj.120951.DC1/grape-bailey-1-at.pdf
.jpg)
Esta semana, desde el blog “
Han pasado más de 17
años desde la publicación ( estudio BARI), de las primeras evidencias demostrando que en pacientes diabéticos
con lesiones coronarias multivaso, tenían mejores tasas de supervivencia la realización
de injertos bypaas aorto-coronarios (CABG),
que la angioplastia percutánea (ICP), motivando entonces una alerta en este sentido del Instituto Nacional del Corazón.
Hoy, publicamos una interesante 
Es reconocido y todos los estudios lo confirman, que los pacientes diabéticos, dependiendo de la edad, duración de la enfermedad y el control glucémico conseguido a lo largo de los años, acaban sufriendo un grado de insuficiencia renal de moderada a grave al menos en un 20%, lo que nos obligará en muchos de estos casos a un cambio del tratamiento médico prescrito, una mayor monitorización de la función renal y una mayor exigencia en el control glucémico que evite un progresivo deterioro. De forma sencilla y muy didáctica, una reciente entrega del 
Es conocido por múltiples estudios observacionales, que los
niveles bajos de HDL colesterol están en
relación con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, considerándose
esto en la actualidad como factor de
riesgo cardiovascular independiente; conseguir elevar esos niveles de HDLc, se
ha convertido en los últimos años en una de las dianas terapéutica mas perseguidas.
Tras el estrepitoso fracaso de la molécula de “torcetrapib” (estudios 
De nuevo dedicamos una de nuestras anotaciones a la
insuficiencia cardíaca crónica, su alta prevalencia en crecimiento (4% en
mayores de 40 años), su elevada presencia en nuestra consultas, (de media cada
paciente acude 1 vez al mes), y su elevado consumo de recursos (5% de todas las hospitalizaciones) justifican
nuestra insistencia. En este caso, nos acercamos a esta patología de la que
fallecen muchos de nuestros pacientes, presentando una escala pronostica de
supervivencia. 
La Enfermedad Tromboembolica Venosa (ETV) idiopática, se hace recurrente un 10% el primer año, el 20% el segundo y el 30% ha recurrido a los 10 años, convirtiéndose en un proceso que se asocia a una alta tasa de letalidad cardiovascular (5-10%). El tratamiento
anticoagulante prolongado con fármacos antivitam.K, reduce el riesgo de recurrencia, pero exige
una estrecha monitorización incomoda y periódica, y un riesgo de sangrado que
no podemos obviar. Varios estudios han intentado demostrar la utilidad de la Aspirina
en la prevención de la recurrencia de la ETV, tanto idiopática, como en la de
alto riesgo. El estudio ASPIRE que
comentamos hoy, lo publica estos días el NEJM y completa otro, publicado esta
primavera con el nombre de WARFASA, en
ambos se intenta demostrar la utilidad de 100 mg de Aspirina, un producto
barato y cómodo de utilizar, en la prevención de recurrencias de ETV idiopática,
tras completar una terapia inicial con antivitamina K; ambos se rabdomizan
contra placebo y en conjunto los dos estudios llegan a la conclusión de que la
Aspirina, a esas dosis bajas de 100 mg, es útil para la prevención de las
recurrencias de la ETV (42%) y como resultados secundarios, consigue una disminución
(34%) de otos eventos cardiovasculares estudiados, (
tromboembolismo venoso, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o
muerte cardiovascular).
Desde “El Rincon de Sisifo” nos recuerdan, la próxima llegada
al mercado español de un nuevo fármaco para tratar el EPOC, “el bromuro de
aclidinio”, producto de investigación nacional, nos llega de la mano de los laboratorios
Almirall, que ya había anunciado en el
mes de Julio su comercialización en Europa y su reciente aprobación por la FDA.
A propósito de un caso de ocronosis presentado en al
apartado “imágenes” del NEJM, haremos un repaso a la Alcaptonuria, enfermedad a
la que se asocia este proceso, consistente en la acumulación de acido homogentísico
en tejidos conectivos, dándoles una coloración gris azulada oscura a nivel macroscópico,
y ocre amarillento al examen microscópico, lo que justificó su nombre tras su descripción
por vez primera por R. Virchow. La alcaptonuria fue la primera alteración metabólica
hereditaria descrita como tal, autosómica recesiva (Garrod 1908), es rara,(1/1.000.000
habitantes), producida por un compromiso en el catabolismo de la tiroxina, al
faltar la enzima homogestinico1,2
oxigenasa, se produce una acumulación del acido homogentísico, que en parte
se eliminara por la orina que pocos minutos tras su eliminación se oxidará, dándola
el característico color negruzco que hace sospechar el diagnostico, ( se
aprecia ya, en los pañales de los niños de corta edad).El exceso de acido
homogentisico acumulado a lo largo de los años en el tejido colágeno, da lugar
a las características manifestaciones acronóticas del adulto con alcaptonuria: pigmentación
oscuro-azulada del pabellón auricular, de las escleróticas y regiones malares, el cerumen del conducto
auditivo externo es negro así como el marco de la membrana timpánica, con
frecuencia hay hipoacusia; el deposito en cartílagos articulares ocasiona una artropatía
característica, que a nivel de columna,
se manifiesta como espondilosis ocronotica con calcificación de discos, bloqueo
lumbar progresivo, pero con osteofitosis escasa, también se afectan
frecuentemente las articulaciones de rodillas, caderas y hombros, sin signos
inflamatorios; a nivel cardiaco el colágeno de las válvulas en especial de la válvula aórtica se ve
afectado, ocasionando con frecuencia estenosis, los soplos cardiacos se encuentran
en el 15-20% de los pacientes; son frecuentes en hombres la presencia de cálculos
prostáticos negros.
Hoy se celebra el centenario del nacimiento de Sir Richard
Doll, epidemiólogo nacido en Inglaterra, y protagonista junto con Austin
Bradford Hill de la investigación que descubrió a mediados del siglo pasado, la
directa relación que había entre en consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón.
Este descubrimiento tan importante desde el punto de vista de la salud pública,
pues por aquel entonces fumar era un habito normal e inofensivo, (el 80% de los
hombres fumaban, incluido el propio Doll), tubo que enfrentarse con multitud de
obstáculos para abrirse camino hasta
convertirse, en una certeza admitida por la administración, la industria y la población
en general. El primer articulo que mostraba la relación entre cáncer de pulmón
y tabaco, apareció en el BMJ en 1950 y no seria hasta febrero de 1954, que el
ministro de salud británico entre pitillo y pitillo, anunciaba en rueda de prensa, que el gobierno aceptaba la relación
entre el tabaco y el cáncer de pulmón, aunque con poco convencimiento como
podemos imaginar; seria en 1962, cuando por primera vez el Royal College of
Physicians, emitió un informe en el que se relacionaba directamente el consumo
de tabaco y el aumento de la mortalidad, sería este, un punto de inflexión en
la opinión publica al respecto en este país, pero hasta el año 1970 no se actúa
por parte de la administración, aumentando los impuestos al tabaco, y la
industria tabaquera, aún ha tardado muchos años más en reconocer esta causalidad,
intentando por todos los medios silenciar los estudios, actitud que como todos
conocemos, en varias ocasiones le ha costado sentencias con indemnizaciones
millonarias.
Los pasteleros y bomboneros deben estar contentos, pues con
la crisis que está cayendo, que desde el NEJM se haga una promoción gratuita al
consumo de chocolate, como algo que puede asegurarnos estar más cerca de tener
un Premio Nóbel en la familia, es un lujo por el que muchas empresas del sector
de la publicidad cobrarían millones … de
euros si, si, de euros; que contentos deben estar a estas horas algunos
consejos de administración, me acuerdo
de Nestle, Suchard, y los suizos y los belgas en general y como no, los de Venta
de Baños. Este comentario un poco jocoso que hago, esta propiciado porque esta semana el NEJM, publica un simpático trabajo
cuyo titulo lo dice todo “ El consumo de chocolate, la función cognitiva y los
premios Nobel” del Dr Messerli, del St. Luke-Roosevelt Hospital y la Universidad
de Columbia, Nueva York, regular consumidor de chocolate negro, para mas señas
de la maca Lindt, como él mismo relata al final del trabajo a modo de declaración de
conflicto de intereses. En el articulo de una forma inteligente que raya en la
parodia, el Dr Messerli presenta un sencillo y divertido estudio, (se me escapa el motivo que le induce al autor), y plantea la
hipótesis de que si los flavonoides, en los que es rico el cacao, tienen como
parece -según múltiples estudios que cita explicitamente en la bibliografía- efectos demostrados (incluso en
ratas) sobre la mejora de la capacidad cognitiva, esto debería repercutir en la
inteligencia en general de aquellas poblaciones con un consumo rico de este
producto en su dieta habitual, el problema de como valorar la inteligencia de
una nación, (...bueno, pueblo o país que es un concepto menos discutido o
discutible), lo soluciona cuantificando el numero de Premios Nobel conseguidos
por sus habitantes y ajustándolos “per cápita”. El ejercicio demuestra una
sorprendente correspondencia lineal entre el consumo de chocolate, (datos obtenidos
de la potente industria internacional del chocolate y del cacao referenciadas
en el trabajo) y la ratio ajustada de Premios Nobel, a excepción del Suecia, a
la que seguramente un cierto sesgo patriótico, da lugar a una desviación que multiplica por dos los
premios que linealmente le deberían de corresponder. El autor, se entretiene después presentando
hipótesis alternativas que expliquen esta asociación -los mas listos a priori conocen
la utilidad de comer chocolate para mejorar su inteligencia y lo disfrutan- o tal
vez otra posibilidad - puede haber alguna
otra circunstancia, que actúe como denominador común e influya positivamente sobre
ambas variables, comer chocolate y ser premiados, (clima, geografía, nivel socioeconómico …etc) en fin un articulo
cortito y divertido, no apto para gente seria, como para desengrasar.
Aún se escuchan ecos de la tormenta mediática, que en el ámbito
sanitario se desencadenó hace un mes en Francia, tras la publicación del libro de Philippe Even y Bernard Debré con el expresivo título, “Guide des 4000 médicaments útiles, inútiles ou dangereux”, pues rápidamente a
pesar de sus 905 pag, se ha convertido en todo un best seller, y no tiene nada
de novela pues en realidad no es ni siquiera un libro de lectura, sino una guía
de consulta. En este libro, dos prestigiosos profesionales del país vecino
arremeten contra el sistema sanitario galo, al que acusan de despilfarrar miles
de millones de Euros en financiar un ingente arsenal de fármacos inútiles, y en
muchos casos peligrosos, culpabilizando de ello, tanto a la industria farmacéutica como a la administración sanitaria, sociedades científicas, médicos y hasta a
los propios pacientes.
El NEJM en el numero de esta semana coincidiendo con su
doble centenario, hace un repaso a la historia y evolución de los avances en la
diabetes de los que ha sido testigo de excepción, pues han sido sus páginas uno
de los instrumentos de difusión de muchos de ellos; Nos desgrana muy
superficialmente la historia, desde su descripción como enfermedad por los
egipcios y posteriormente por los griegos, quienes tras reconocer el sabor
dulce de la orina de estos pacientes le dieron el nombre de méllitus, llegara muchos
siglos después, en 1776 la medición y
cuantificación de la glucosa en la orina de forma real, lo que iniciaríaun
camino, que va desde la constatación de que la extirpación del páncreas de los
perros desencadenaba una diabetes fatal y su recuperación tras tratarlos con extracto de
páncreas de perro sano, hasta la
aventura épica de llegar a conseguir la
sustancia, que tras su presentación, se extendería por todo el mundo
convirtiéndose en la solución milagro para miles de pacientes que tenían sus
días contados; en los últimos años la diabetes ha sido un fértil campo para la
investigación, desde el año 1923 nada menos que 10 premios nobel por diferentes
estudios en este terreno lo abalan.