¡¡Cuidado con el pomelo!!

Esta semana, a propósito de un reciente articulo del  the Canadian Medical Association Journal, nos traen desde “Quid pro quo” un recordatorio sobre “la interacción del zumo de pomelo y los fármacos” un tema muy interesante dado que su potencial reserva vitamínica y efectos antioxidante que nadie pone en duda, se está utilizando para presentarlo como solución “crecepelo” que vale tanto para bajar peso, como para prevenir las manchas de la piel, la cardiopatía isquémica  o el cáncer de colón, con el consiguiente subidón en los mercados y en la cesta de la compra de mucho crédulo confiado en soluciones milagrosas, y como veremos a continuación en muchos casos nada mas lejos de la realidad.

 Esta interacción fue un descubrimiento inusual, hecho en 1989 por el Dr. Bailey DG. durante un experimento diseñado para probar el efecto del etanol sobre el felodipino, en el que se utilizó el zumo de pomelo como un suplemento de sabor para enmascarar el sabor de etanol. Los resultados del estudio mostraron que los sujetos que tomaron felodipino presentaron severos efectos adversos (hipotensión y taquicardia). Además, su concentración en plasma fue 5 veces mayor en comparación con el grupo de sujetos que tomaron el felodipino con agua. Investigaciones posteriores han demostrado que el mecanismo está relacionado con la inhibición de un isoenzima (CYP3A4) del grupo del citocromo P450, encargado de la catobolización y desactivación de muchos fármacos; la importancia de la interacción parece estar influenciada por la susceptibilidad individual del paciente y tipo y cantidad de zumo de pomelo.

  A lo largo de los años el número de medicamentos que interfieren con el zumo de pomelo se ha incrementado considerablemente, y dado que muchos de ellos son de consumo frecuente, se presenta la necesidad de que los profesionales de la salud prescriptores habituales de dichos fármacos tengan un conocimiento adecuado de dichas interacciones para una practica clínica mas segura. La más conocida seguramente es la interacción de esta fruta con el grupo de las estatinas de las que se dice, puede multiplicar varias veces su concentración en sangre, dando lugar a efectos perniciosos del tipo rabdomiolisis severa, pero la larga lista de interacciones va mucho mas allá, siendo de particular interés la que afecta al grupo de medicamentos cardiovasculares como los que originaron el descubrimiento, calcioantagosnistas dihidropiridinicos o no y los antiarritmicos como la quinidina, propafenona y sobre todo amiodarona, que ya tiene una larga vida media originado serias complicaciones, antineoplasicos, fármacos antirechazo, esteroides, antihistamínicos, antiagregantes y anticoagulantes, forman parte de una larga lista que de día en día va creciendo y nos obliga a reflexionar si no seria más que conveniente, aconsejar a nuestros pacientes polimedicados y en general mayores,  que abandonen la ingesta de pomelo en sus distintas formas, como una medida de precaución aconsejable. En lagunas publicaciones se añaden la naranja de Sevilla (naranja amarga utilizada para la preparación de mermeladas) y la lima, como frutas de similares características al pomelo, pero esto no es una información admitida de forma unánime ni contrastada científicamente.

A continuación os presento una lista sucinta y un poco anticuada de las interacciones mas conocidas y frecuentes y añado una direccion par consultar una lista mas exhaustiva.

 Posibles interacciones entre el jugo de pomelo y medicamentos metabolizados por CYP3A41

Clase de Drogas	Droga	Los posibles efectos adversos
Antiarrítmicos	La amiodarona, propafenona, quinidina, carvedilol	Arritmias
Antibióticos	Claritromicina	El aumento de la toxicidad
Los antihistamínicos	Terfenadina	Las arritmias, prolongación del intervalo QT
Agentes ansiolíticos	La buspirona, diazepam, midazolam, triazolam	Disminución del rendimiento psicomotor, sedación aumentado
Bloqueadores de los canales de calcio	Amlodipina, felodipina, nifedipina, nimodipina, diltiazem, verapamilo	Taquicardia, hipotensión
Los corticosteroides	Etinil estradiol, progesterona, prednisona	El aumento de la biodisponibilidad de drogas
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa	Lovastatina, atorvastatina, simvastatina ……	Miopatía, dolor de cabeza, rabdomiolisis
Inhibidores de la proteasa	Saquinavir	El aumento de la toxicidad
Los inmunosupresores	Ciclosporina, tacrolimus	Insuficiencia renal / insuficiencia hepática, aumento de la inmunosupresión
Medicamentos neuropsiquiátricos	Carbamazepina, fenitoína clomipramina,	Somnolencia, ataxia, náuseas, depresión respiratoria
Antineoplásicos	Vinblastina	El aumento de la toxicidad
Anoréxicos	Sibutramina	El aumento de la toxicidad
Otro	La metadona, sildenafil, tadalafil, vardenafil, teofilina, warfarina	La hipotensión, depresión respiratoria, dolor de cabeza, rubor, dispepsia

 Enlace a una lista de interacciones actualizada de hace pocos meses por el propio Dr. Bailey DG.descubridor del problema: http://www.cmaj.ca/content/suppl/2012/11/26/cmaj.120951.DC1/grape-bailey-1-at.pdf

Leer más»

Feliz Navidad

Leer más»

Si los oídos te duelen ..... ¡cuidado!

Esta  semana,  desde el blog “Preguntas basadas en la evidencia (Previd)” nos traen una revisión clínica sobre un  tema, que en la consulta vemos con frecuencia y que muchos conoceréis de sobra, pero que no está mal recordar : Indicaciones  del lavado de conducto auditivo por irrigación en caso de pacientes con otalgia y/o supuración.) La  documentación clínica encontrada, concluye que no se debe de realizar lavado por  irrigación auricular para visualizar la membrana timpánica, ante la sospecha o evidencia de perforación de la misma, o si el paciente presenta o ha presentado una clínica sugestiva de  infección ótica actual o reciente, realizando en el primer caso si se considera pertinente, tratamiento empírico adecuado al proceso y posponiendo la técnica de lavado; en la descripción de las contraindicaciones que aparecen en el articulo completo del blog, especifican como infección reciente la que ha ocurrido hace menos de 6 semanas.

Insistimos que  la información se refiere a la técnica de lavado por irrigación con agua del conducto, no a la limpieza por raspado en seco que se suele realizar habitualmente en las consulta de ORL y que tiene otras indicaciones y contraindicaciones.

Leer más»

En diabéticos coronarios multivaso ..... mejor cirugia.

Han pasado más de 17 años desde la publicación ( estudio BARI), de las  primeras evidencias demostrando que en pacientes diabéticos con lesiones coronarias multivaso, tenían mejores tasas de supervivencia la realización  de injertos bypaas aorto-coronarios (CABG),  que la angioplastia percutánea (ICP), motivando entonces una alerta en este sentido del  Instituto  Nacional del Corazón.

Esta recomendación ha sido motivo de controversia desde entonces, en gran parte porque en los primeros ensayos que comparan CABG y la ICP no se utilizaron stent  solo dilatación con balón posteriormente porque los stent utilizados no eran liberadores de fármacos y en los más recientes, que  ya se utilizaron stent  liberadores de fármacos, los estudios presentaban pocos pacientes con diabetes. La resolución de esta controversia requeriría un ensayo con un gran número de pacientes diabéticos y enfermedad coronaria  multivaso, en los cuales CABG o PCI se realizasen con las técnicas más actuales.

El estudio FREEDOM  con 1900 pacientes diabéticos y con enfermedad multivaso , ha intentado resolver la controversia.  Tras 5 años de seguimiento, de  los 947 pacientes asignados a someterse a CABG tuvieron una mortalidad significativamente menor (10,9% vs 16,3%) y un menor número de infartos de miocardio (6,0% frente a 13,9%) que entre los 953 pacientes asignados a someterse a PCI. Sin embargo, los pacientes en el grupo CABG tuvieron significativamente mayor de accidentes cerebrovasculares (5,2% vs 2,4%), que se produjeron en gran parte dentro de los 30 días después de la revascularización. En el grupo CABG, el resultado primario compuesto de muerte, infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular  se redujo en 7,9 puntos porcentuales, con una disminución relativa del 30%, en comparación con PCI (18,7% vs 26,6%, P = 0,005 ).

A pesar de los resultados del estudio  BARI y otros ensayos, durante todo este tiempo, cada vez más pacientes con diabetes han sido sometidos a PCI en vez de CABG para tratar la enfermedad coronaria multivaso. La objeciones comentadas antes a las limitaciones de los estudios por el escaso número de pacientes y el continuo avance de la técnica y materiales en la ICP podrían justificar  esa práctica durante estos  años. También el hecho de que la ICP se realiza en el  mismo momento que la arteriografía diagnostica, siendo el mismo profesional que la realiza, el que recomienda el tratamiento y el procedimiento sin tiempo en ocasiones para tomar una decisión más deliberada.

Los resultados del estudio  FREEDOM, sugieren que los pacientes con diabetes en la medida de lo posible, deben ser informados sobre el potencial beneficio para la supervivencia de la CABG en el tratamiento de su  enfermedad multivaso. Estas discusiones deben comenzar antes de la angiografía coronaria, con el fin de dar tiempo suficiente al paciente y sus familiares  de tomar una decisión bien informada.

Leer más»

La Digoxina ... .el Dr Gachet parece que se lo temía.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la población general. Además del tratamiento preventivo de los posibles riesgos tromboembólicos, el manejo de pacientes con FA implica una de estas dos estrategias: “el recuperar el ritmo”, devolviéndole su ritmo sinusal (RS), o “el control de la frecuencia” permitiendo la arritmia, en esta ultima se utilizan los betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, y la digoxina. Hace tiempo, múltiples estudios demostraron que los pacientes con AF tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes en RS. Basándose en esta información, devolver y  mantener el SR ha sido un objetivo a conseguir durante muchos años. Sin embargo, los estudios han demostrado que la estrategia de controlar el ritmo, no pudo mejorar la supervivencia en comparación con la estrategia de control de la frecuencia.. Basándose en estos resultados, actualmente, muchos médicos optan por el control  de la frecuencia manteniendo la arritmia, especialmente en pacientes asintomáticos, debido a la simplicidad de la estrategia, menores costos, y menos efectos secundarios de los medicamentos utilizados en esta estrategia.

La digoxina se ha utilizado en todo el mundo durante décadas para lograr control de la frecuencia en los pacientes con FA establecida. También su uso en la insuficiencia cardíaca (IC) se remonta a siglos atrás, pero sigue siendo controvertido debido a su estrecho margen terapéutico y la capacidad  de ocasionar taquiarritmias ventriculares, potencialmente mortales y bradiarritmias severas, las concentraciones séricas en los  limites superiores se han correlacionado con una mayor mortalidad en poblaciones de mas edad. Sin embargo, varios estudios aleatorios entre los pacientes con IC sin FA han demostrado beneficios clínicos. En el mayor ensayo de este tipo (DIG), la digoxina tuvo un efecto neutro sobre la mortalidad con una mejoría en la morbilidad, y la disminución de los reingresos de los pacientes, pero sólo manteniendo una vigilancia estricta de los niveles de fármaco en suero. En contraste, grandes estudios observacionales han sugerido que la digoxina fue un predictor importante de mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.

 En una reciente publicación del Eur Heart J. órgano de expresión de la Sociedad Europea de Cardiología que nos presenta esta semana “Hemos leido …” se recupera un antiguo estudio  el “AFFIRM” donde sobre algo mas de 4.000 pacientes seguidos una media de 3,5 años, se investiga la relación del tratamiento con digoxina y la mortalidad, en pacientes que sufren una FA tengan o no insuficiencia cardiaca.

Los resultados no dejan de sorprendernos dado los años que lleva la digoxina en primera línea de tratamiento de la FA y la frecuencia con la que aún se utiliza en nuestros pacientes. La conclusión es rotunda: “La digoxina, se asoció con un aumento de la mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares y arritmias, en pacientes con Fibrilación Auricular (FA) tengan o no insuficiencia cardiaca, e independientemente de su genero”.

Esta conclusión, cuestiona los consejos sobre tratamiento de las guías de práctica clínica de la propia SEC, tanto de la FA del 2010 corregida en 2011 (donde se valora la digital junto con los demás fármacos, Bloqueantes, y antagonistas del calcio no dihidropiridinicos  en el manejo a largo plazo de la frecuencia con recomendación IB), tampoco nada se dice al respecto en la actualización del 2012, que se dedica íntegramente a las indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores del factor Xa), indicaciones de la oclusión/cierre de lo orejuela izquierda, indicaciones y manejo del vernakalant en la cardioversion, y las nuevas contraindicaciones de la dronedarona, tras los problemas encontrados en el estudio PALLAS; sí mismo en  la Guía  de práctica clínica de la  Insuficiencia Cardiaca  recientemente publicada en mayo de 2012 en esta misma revista científica “Eur Heart J.” donde la digital tiene recomendación IB en la “Recomendaciones para controlar el frecuencia ventricular en pacientes con IC sintomática (clase funcional II-IV de la NYHA), disfunción sistólica ventricular izquierda, FA permanente/persistente y ninguna prueba de descompensación aguda” como alternativa a  los Bbloqueantes en caso de intolerancia a estos o añadida, en caso de respuesta inadecuada. Esto exige un esfuerzo por parte de la SEC, que de confirmar estos resultados obligan a una corrección inmediata de esas guías dada la repercusión poblacional tan importante. 

Leer más»

Sesión clínica, HBP.

Hoy, publicamos una interesante sesión clínica sobre Hipertrofia Benigna de Próstata, que presentó recientemente nuestro residente de Eras, Rubén Benitez Paredes

Leer más»

El tratamiento de la diabetes en la insuficiencia renal.

Es reconocido y todos los estudios lo confirman, que los pacientes diabéticos, dependiendo de la edad, duración de la enfermedad y el control glucémico conseguido a lo largo de los años, acaban sufriendo un grado de insuficiencia renal de moderada a grave al menos en un 20%, lo que nos obligará en muchos de estos casos a un cambio del tratamiento médico prescrito, una mayor monitorización de la función renal y una mayor exigencia en el control glucémico que evite un progresivo deterioro. De forma sencilla y muy didáctica, una reciente entrega del The British Journal of Diabetes & Vascular Disease , nos acerca e esta problemática que en AP. es prácticamente diaria. En el blog de la Redgedaps, Mateu Seguí Díaz hace un resumen perfecto traducido al castellano. Aquí nos limitamos a relatar el Abstract y a presentar una tabla que sintetiza bastante bien el problema.

   

Una insuficiencia renal moderada ( filtrado entre el 30-60 ml/mto), nos obliga a ajustar la dosis de metformina, agonistas de los receptores de los GLP-1, sulfonilureas y todos los inhibidores dela DPP-4 a excepción de la linagliptina. Cuando las tasas de filtración golmerular caen alrededor de los 15 ml/ mto, se permiten solamente la utilización de una meglitinida, pioglitazona y algunas sulfonilureas  (gliclazida), pero monitorizando cuidadosamente sus dosis y efectos secundarios sobre comorbilidades que pueden ser de gran trascendencia y peligrosos para el paciente. Los inhibidores de la DPPP-4 podrán utilizarse con filtrados bajos, siempre que de ajusten las dosis, en el caso de la linagliptina se podrá utilizar sin reducción de dosis dado su escasa eliminación renal, utilizandose  incluso en pacientes dializados. La insulina, se podrá utilizar en cualquier caso de insuficiencia renal, pero debemos de tener en cuenta que parte de su degradación se realiza mediante proteasas de las células tubulares.

Leer más»