El dabigatran (Pradaxa®), suspenso en fibrilación auricular valvular.


Esta semana, el NEJM publica los resultados de un estudio (RE-ALIGN ), realizado por el laboratorio Boehringer Ingelheim, cuyo principal objetivo era validar un nuevo régimen de dosificación de una de sus moléculas, el dabigatran, (Pradaxa®) en comparación con warfarina para la prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas.

El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina oral, que ha demostrado (estudio RE-LY), ser una alternativa eficaz a la warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular. En el estudio RE-ALIGN se evaluó el uso de dabigatrán en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, con el objetivo de validar un nuevo régimen de dosificación de dabigatrán para la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con con fibrilacion auricular portadores de válvulas cardíacas mecánicas. El ensayo se interrumpió precozmente debido a un exceso de eventos tromboembólicos y hemorragias en el grupo de dabigatrán en comparación con el grupo de warfarina. Las posibles explicaciones para el aumento de las complicaciones tromboembólicas con dabigatrán incluyen los niveles plasmáticos inadecuados de la droga y un mecanismo de acción que difiere de la de la warfarina.
Respecto a los niveles plasmáticos se eligieron como objetivo 50ng/ml en base a los resultados óptimos obtenidos en el estudio RE-LY respecto a la warfarina, demostrando una eficacia superior en prevención de eventos tromboembolicos, y una  seguridad similar en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Los autores del estudio publicado, indican que elevar ese nivel plasmático podría mejorar sustancialmente  la eficacia pero el uso de dosis más altas de dabigatrán provocaría tasas de hemorragia inaceptablemente altas, visto el exceso de sangrado causado por dabigatrán a las dosis estudiadas.
Otra justificación de los resultados podría estar en las diferencias en los mecanismos de acción de dabigatrán y warfarina, y en el diferente mecanismo en la formación de los trombos en la fibrilación auricular no valvular y en la valvular. En los pacientes con fibrilación auricular no valvular, en la orejuela izquierda se dan unas condiciones de bajo flujo pero también de bajo cizallamiento y se cree que la generación de trombina se activará por el éstasis y la disfunción endotelial. Por el contrario, en los pacientes con una válvula cardíaca mecánica, la activación de la coagulación y generación de trombina está inducida por la liberación de factor tisular de los tejidos dañados durante la cirugía, lo que explicaría en parte el alto riesgo de complicaciones tromboembólicas temprana. Además, también la generación de trombina puede ser desencadenada por la exposición de la sangre a la superficie artificial de las valvas de la válvula y el anillo de costura, que inducen la activación de la vía de contacto de la coagulación (la mayoría de los trombos en pacientes con válvulas cardíacas protésicas parecen surgir del anillo de sutura,  que no sufre endotelización durante al menos varias semanas después de la cirugía). La warfarina es probable que sea más eficaz que dabigatrán en la supresión de activación de esta coagulación, ya que inhibe la activación de tanto la coagulación inducida por el factor tisular (mediante la inhibición de la síntesis del factor de coagulación VII), como la inhibición de la síntesis del factor X y la trombina en la ruta común, mientras que dabigatrán inhibe exclusivamente la trombina. Si la activación por contacto es intensa, la generación de trombina resultante puede sobrepasar el efecto de  los niveles locales de dabigatrán, y conducir a la formación de trombos en la superficie de la válvula y las complicaciones relacionadas con fenómenos embólicos.
Conclusión pues: los resultados del estudio  RE-ALING indican que el dabigatrán no es apropiado como alternativa a la warfarina para la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes que requieren anticoagulación después de la implantación de una válvula cardíaca protésica. Los resultados también pueden ser relevantes para los estudios de otros nuevos anticoagulantes orales en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. Al igual que el dabigatrán, los inhibidores directos del factor Xa son eficaces para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular, pero estos datos no pueden extrapolarse a los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas debido a que los mecanismos de trombosis son diferentes.

Guía práctica para cuidadores.

Brujuleando estos días, hemos encontrado una guía muy  interesante sobre cuidadores y cuidados a personal  dependiente, que nos rescata "Primun non nocere" pues es del año 2010, elaborada por el gobierno de Aragón,  que según indica en su  portada se realizó gracias a los presupuestos del  vilipendiado plan E, bueno pues creo que al menos esta vez el dinero sirvió para algo útil (bueno suponiendo que no fuera muy cara).
La guía compuesta por 53 fichas visuales de fácil lectura, nos ofrece un recorrido por toda una serie de posibilidades que se pueden plantear en la atención a pacientes inmovilizados o dependientes en general, nos comenta como se debe realizar el aseo personal de oídos , boca, ojos, área genital, cuidados convenientes en sondaje vesical y colostomía, colocación de colectores peneanos, administración de enemas, recomendaciones sobre nutrición, hidratación, alimentación por sonda y su cuidado, consejos sobre ergonomía, como mover al paciente encamado, movilización de la cama a silla de ruedas y de esta a silla normal, ayuda en la marcha y útiles para facilitarla, prevención de ulceras de decúbito, posturas mas adecuadas, protección de zonas sensibles, actitud ante pacientes agresivos u hostiles, con alucinaciones ...etc en fin todo un compendio de situaciones y consejos para resolver problemas frecuentes, expuesto de forma sencilla y didáctica para que el propio cuidador familiar no profesional lo pueda asimilar y le sirva de guía y asesoramiento.

La intoxicación por Plomo, a veces un difícil diagnostico.

Curiosa imagen remitida por Juan Carlos, publicada en el apartado correspondiente del NEJM,  en uno de sus números de este mes de agosto, en el que se aprecia el apéndice de un niño calificado como "hiperactivo", con niveles de plomo en sangre altos durante meses, que tras estudio y anamnesis se descubrió  que se tragaba a modo de pastillas  en un  juego con sus otros hermanos,  los correspondientes perdigones de la imagen que se encontraban el los patos y otras aves que se consumían en la cocina de su casa. Es evidente que el apéndice vermicular es un almacén de distintos materiales no digeribles tales como estos perdigones, huesos de aceitunas, clips metálicos etc ....que con relativa frecuencia los cirujanos y anatomopatólogos se encuentran en los restos quirúrgicos, en este caso con el agravante de producir una peligrosa elevación del Pb en sangre.
 Lo interesante de este caso, sería saber si el niño mejoró de sus niveles de plomo y si tras de esta mejoría, también despareció su problema neurológico/conductual de hiperactividad, pues suponemos ese fue el motivo  de pedirle los  niveles de plomo en sangre, por su asociación en casos de intoxicacion por Pb, con trastornos neurológicos que van, desde alteraciones conductuales y del comportamiento como la descrita (ADHD), lesiones cognitivas con disminución franca  de la capacidad intelectual o síntomas neurológicos  mayores como estupor, convulsiones,  e incluso la  muerte en casos de saturnismo severo persistente.
En los adultos los niveles deletéreos del plomo necesitan ser mas altos, dada la  madurez propia de los distintos órganos y sistemas, también se conocen lesiones severas a nivel del sistema nervioso tanto  a nivel psicológico y conductual como a nivel orgánico; a nivel hematológico son conocidas la anemia hemolitica inducida por la exposicion aguda y la hipocromica por exposicion cronica, acompañadas del típico  punteado basófilo de los eritrocitos; daños renales que dependiendo del tiempo e intensidad e la lesión pueden hacerse irreversibles, como la nefritis intersticial crónica; a nivel de la conformación del hueso esta se altera por la interferencia en el metabolismo de la Vit, D activa; dolores abdominales severos que hacen pensar en ocasiones en un abdomen agudo; niveles altos en sangre pueden contribuir también a la aparición y desarrollo de una HTA y de alteraciones importantes en la fertilidad, tanto de hombres como de mujeres y en el posterior desarrollo del feto.
 Un sinfín de efectos de un mineral, el Pb, al que se desconoce función en el organismo y que su presencia al menos por encima de ciertos niveles, puede acarrear problemas que por su silenciosa presentación llegan a convertirse en retos diagnósticos.

Puntos clave
  • Los efectos en los niños generalmente se manifiestan a niveles de plomo más bajos que en los adultos.
  • El sistema nervioso en desarrollo de los niños puede verse afectado negativamente con niveles de plomo en sangre menores a 10 µg/dL. Casi siempre es imposible determinar estos efectos con una simple exploración clínica.
  • Hay un amplio rango de efectos neurológicos que se asocian con la exposición al plomo. Algunos de estos efectos probablemente sean irreversibles.
  • La exposición al plomo puede causar daños renales como síndromes parecidos al de Fanconi, nefropatía crónica y gota.
  • La mayoría de los daños renales asociados al plomo son resultado de una exposición crónica en curso o de una exposición aguda presente. También pueden deberse a un efecto latente de una exposición antigua de carácter crónico.
  • El plomo inhibe varias enzimas que son críticas para la síntesis del grupo hemo, provocando una reducción de la hemoglobina sanguínea.
  • Hoy en día, es raro que los niños expuestos al plomo se vean afectados por una anemia franca.
  • La interferencia que causa el plomo con la síntesis del grupo hemo puede afectar a otros procesos dependientes de este grupo, los cuales pueden encontrarse fuera del sistema hematopoyético.
  • El plomo interfiere con una forma hormonal de la vitamina D, la cual afecta múltiples procesos del cuerpo, incluyendo la maduración celular y el crecimiento del esqueleto.
  • La exposición al plomo puede provocar un aumento en el riesgo de sufrir hipertensión y sus secuelas.
  • Hay evidencias que sugieren que hay una asociación entre la exposición al plomo y ciertos resultados reproductivos y de desarrollo.
  • El plomo de la sangre materna, proveniente de fuentes exógenas o endógenas, puede cruzar la placenta y poner al feto en riesgo.
  • Se están estudiando otros efectos potencialmente adversos del plomo en la salud humana.