Los pacientes con cáncer de próstata en una etapa temprana
están generalmente asintomáticos, cuando ya se manifiesta al tacto rectal, en
mucha ocasiones el tumor ha superado la cápsula, encontrándose en un estadío
más avanzado de lo deseable. La detección del tumor mediante pruebas sencillas
en una población asintomática y aparentemente sana, siempre fue un objetivo
deseable. La prueba para la detección en sangre del antígeno prostático
específico (PSA) cuando se presentó, hace mas de 20 años, ofrecía un futuro
prometedor, pero aunque esta prueba ha demostrado en ensayos a gran escala reducir
la mortalidad de la enfermedad, también ha supuesto un alto costo en términos
de gran numero de participantes en el screening y sobrediagnóstico: se estima que
por cada muerte por cáncer de próstata evitado durante 11 años de seguimiento, se
necesita realizar el cribado a 1.055 hombres y hacer el diagnostico de 37
cánceres. Teniendo en cuenta el impacto devastador de un diagnóstico de cáncer
innecesario en el paciente y su entorno, y en ocasiones las graves secuelas asociadas al tratamiento, la prueba
de PSA, que se utiliza en la actualidad como screening poblacional podría
decirse que ocasiona más perjuicios que beneficios. Sin embargo, la determinación
del PSA es una prueba arraigada en los
sistemas de salud de todo el mundo, y hasta que no identifiquemos otra prueba
que puede discriminar con precisión los pocos tumores malignos potencialmente
mortales, de los cánceres de próstata no mortales y mucho menos agresivos, la
prueba de PSA probablemente seguirá utilizándose con profusión. Por esto las
estrategias para mejorar el uso de la prueba de PSA son de gran importancia
para limitar los daños. Una posible estrategia para mejorar la relación de
beneficios/daños de la prueba de PSA es centrarse en discriminar a los hombres
con mayor riesgo de sufrir un cáncer de próstata potencialmente mortal.
En esta línea de trabajo, BMJ publicó en el mes de marzo un
estudio sueco en el que se evaluó a través de tasas acumuladas, las incidencias en el screening de cáncer de
próstata, metástasis, y muerte y las diferencias
de riesgo estratificado por nivel de PSA basal analizado a los 60 años. El estudio se realizó mediante la comparación de dos cohortes de base poblacional
en Suecia, uno compuesto por los participantes en el grupo de intervención de Gotemburgo y la otra compuesta de
individuos del Proyecto Preventivo Malmo con niveles de PSA medidos
retrospectivamente en muestras de sangre almacenadas de 1982 . (1.756 y 1.162 hombres respectivamente).
Concluyen los autores que el balance beneficio/riesgo del
resultado de la prueba de determinación de PSA en sangre varia mucho en función
de los valores obtenidos en esta determinación en varones a los 60 años. Los hombres
con una concentración de PSA ≥2 ng/ml, son considerados de alto riesgo l (cerca
de una cuarta parte de la población), y en este grupo los beneficios del
cribado son grandes, mientras que para los hombres con una concentración de PSA
<1 ng/ml a los 60 años, la prueba de detección de PSA dará lugar a un
sobrediagnóstico sin beneficio en la mortalidad. Por lo tanto, para los hombres
con una concentración de PSA a los 60 años, <1 ng/ml no se recomienda
realizar nuevos controles. Los paciente con PSA a los 60 años entre 1 y 2 ng/ml estarían en lo que ellos llaman zona gris sin
datos concluyentes sobre la estrategia a seguir.
Seguro que queda mucho camino por recorrer y que el
descubrimiento de un marcador más especifico del tumor prostático agresivo, metastático
y mortal sería la solución a esta polémica que desde hace años el PSA suscita. Pero hoy
tenemos lo que tenemos, y trabajos como este seguro que con sus defectos sin ser
una guía de practica clínica al uso, nos ayudan un poco más a tomar decisiones
es este controvertido tema.
Las exacerbaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son frecuentes en los pacientes
más avanzados y conducen a un deterioro de la función pulmonar y de
la salud en general de paciente, haciéndole mas vulnerable a otras
comorbilidades El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce
la tasa de exacerbación, sobre todo cuando los fármacos se usan en
combinación con un agonista β-acción prolongada (LABA) por lo que
se recomienda la terapia de combinación con un glucocorticoide
inhalado y un LABA en pacientes con EPOC grave o antecedentes de
exacerbaciones frecuentes. También los antagonistas muscarínicos de
acción prolongada (LAMA) han demostrado ser útiles en prevenir las
exacerbaciones. Sin embargo, el beneficio de los glucocorticoides
inhalados en una pauta que incluya estas dos clases de
broncodilatadores de acción prolongada aún no se ha determinado. En
el