Paseo por la diabetes en el NEJM


El NEJM en el numero de esta semana coincidiendo con su doble centenario, hace un repaso a la historia y evolución de los avances en la diabetes de los que ha sido testigo de excepción, pues han sido sus páginas uno de los instrumentos de difusión de muchos de ellos; Nos desgrana muy superficialmente la historia, desde su descripción como enfermedad por los egipcios y posteriormente por los griegos, quienes tras reconocer el sabor dulce de la orina de estos pacientes le dieron el nombre de méllitus, llegara muchos siglos después, en 1776  la medición y cuantificación de la glucosa en la orina de forma real, lo que iniciaríaun camino, que va desde la constatación de que la extirpación del páncreas de los perros desencadenaba una diabetes fatal y  su recuperación tras tratarlos con extracto de páncreas de perro sano, hasta  la aventura épica de llegar  a conseguir la sustancia, que tras su presentación, se extendería por todo el mundo convirtiéndose en la solución milagro para miles de pacientes que tenían sus días contados; en los últimos años la diabetes ha sido un fértil campo para la investigación, desde el año 1923 nada menos que 10 premios nobel por diferentes estudios en este terreno lo abalan.
Irónicamente los grandes avances científicos en el campo de la diabetes solo han conseguido algunas estrategias efectivas en el campo de la prevención  pero la curación aun esta difícil de alcanzar. Además, desde el punto de vista de la salud pública hemos empeorado, modificándose la forma de presentación, el cuadro, poco frecuente, que hace unos pocos siglos estaba casi exclusivamente producido por déficit de insulina, ahora este, solo supone el 10% de los casos, siendo muchos más los que se presentan asociados a obesidad, síndrome metabólico e hiperinsulinismo por resistencia a la acción de la insulina. La prevalencia de esta forma de diabetes ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas convirtiéndose en un problema con carácter epidémico a nivel mundial.
La efectividad espectacular del tratamiento con insulina, estimuló enormemente durante el siglo XX  su estudio desde el punto de vista de la bioquímica, (secuenciación de aminoácidos y estudio de su estructura tridimensional) y posteriormente de la biotecnología y de la genética, (la insulina fue la primera hormona en ser clonada siguiendo la tecnología del DNA recombinante), arrastrando así a descubrimientos de gran utilidad en otras áreas de la bioquímica y de la ciencia en general.
Respecto a la patogenia, nos recuerdan que la diabetes es un trastorno complejo y heterogéneo, la diabetes tipo 1 propia de personas jóvenes se debe a la destrucción selectiva auto inmune de las células  Beta del páncreas, por el contrario la tipo 2 es mucho mas común y se asocia generalmente a sobrepeso; ya en el año 1936 Himsworth  propuso como teoría patogénica en muchos de estos pacientes la resistencia a la insulina en lugar de la falta real de la hormona, hoy sabemos siguiendo la teoría del “síndrome metabólico”, que un fenotipo clínico que incluye obesidad troncal , hipertensión, hipertrigliceridemia y bajos niveles de lipoproteína de alta densidad, identifica a esas personas con alto riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes.
La agrupación familiar de los casos nos indica la gran importancia de los factores genéticos en su desarrollo, pero la variabilidad genética y multiplicidad de los genes que intervienen esta dificultando el desarrollo de estrategias terapéuticas y preventivas basadas en el perfil genético.
Los avances en el tratamiento desde aquella primera insulina extraída de páncreas  bovino, ha sido impresionante, hasta llegar a las cómodas  jeringas precargadas con insulinas biosintéticas con agujas ínfimas que no producen a penas dolor, las modernas maquinas de monitorización de la glucemia en el domicilio, el control retrospectivo mediante la hemoglobina glicosilada, las estrategias preventivas para el control de las complicaciones,  desde la fotocoagulación que evita la progresión de la retinopatía, hasta el desarrollo de los trasplantes renales que prolonga la vida de los pacientes con nefropatía diabética avanzada, son algunos de los hitos en ese avance imparable de los últimas décadas. El trasplante de células de los islotes del páncreas, o la cirugía bariátrica intentando cambiar la dirección del progreso de la enfermedad diabética están en los últimos años ofreciendo nuevas expectativas.
Su consideración de factor de riesgo cardiovascular de primer orden ha motivado multitud de estudios, se sabe que el control de los niveles de glucosa, el de lípidos y las cifras de tensión arterial  reducen en un 50%  la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2, no obstante los estudios nos siguen enseñando y recientemente el ACCORD,  demostró que un control glucémico agresivo puede disminuir el riesgo de infarto de miocardio pero aumentar el de la mortalidad general.
Pero este presente lleno de logros y éxitos a nivel de tratamiento individual  se ve empañado por el espectacular aumento que sufre su prevalencia a nivel poblacional, actualmente la tasa en EEUU es del 6,9 de toda la población, en los mayores de 65 años la prevalencia llega al 27%, se estima que en el año 2050 uno de cada tres adultos del país podría sufrir diabetes; su costo social y económico será abrumador; solo unas acertadas y rigurosas estrategias en el camino de la prevención podría aliviar la situación. Políticas sanitarias encaminadas a potenciar estilos de vida más saludables, políticas legislativas basadas en rigurosos estudios científicos que graven impositivamente o eliminen  de la industria alimentaria alimentos hipercaloricos y grasas perjudiciales, avances en ciencias básicas e inmunología que consigan éxitos en la prevención de la diabetes 1 y soluciones al problema de la resistencias en la diabetes tipo 2 , conseguir nuevos fármacos más efectivos en prevención y tratamiento, son desafíos pendientes para los próximos años que se esperan conseguir en un futuro cercano.

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1 comentario:

  1. Es curioso como el NEJM se quiere adjudicar la medalla de estar presente en sus 200 años de historia en el campo de la diabetes. Lo cierto es que su vinculación a esta patología "sólo" tiene apenas 30 años. La insulina se publicó en revistas ya desaparecidas, el JAMA lideró el arranque de las sulfonilureas en los 50's, de la metformina los americanos no supieron nada hasta bien acabado el siglo XX. En fin, que el NEJM es importante en la historia reciente de la DM, pero no en los albores de los conocimientos actuales, como quieren dar a entender. Juan Carlos.

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