El NEJM en el numero de esta semana coincidiendo con su
doble centenario, hace un repaso a la historia y evolución de los avances en la
diabetes de los que ha sido testigo de excepción, pues han sido sus páginas uno
de los instrumentos de difusión de muchos de ellos; Nos desgrana muy
superficialmente la historia, desde su descripción como enfermedad por los
egipcios y posteriormente por los griegos, quienes tras reconocer el sabor
dulce de la orina de estos pacientes le dieron el nombre de méllitus, llegara muchos
siglos después, en 1776 la medición y
cuantificación de la glucosa en la orina de forma real, lo que iniciaríaun
camino, que va desde la constatación de que la extirpación del páncreas de los
perros desencadenaba una diabetes fatal y su recuperación tras tratarlos con extracto de
páncreas de perro sano, hasta la
aventura épica de llegar a conseguir la
sustancia, que tras su presentación, se extendería por todo el mundo
convirtiéndose en la solución milagro para miles de pacientes que tenían sus
días contados; en los últimos años la diabetes ha sido un fértil campo para la
investigación, desde el año 1923 nada menos que 10 premios nobel por diferentes
estudios en este terreno lo abalan.
Irónicamente los grandes avances científicos en el campo de
la diabetes solo han conseguido algunas estrategias efectivas en el campo de la
prevención pero la curación aun esta
difícil de alcanzar. Además, desde el punto de vista de la salud pública hemos
empeorado, modificándose la forma de presentación, el cuadro, poco frecuente, que
hace unos pocos siglos estaba casi exclusivamente producido por déficit de
insulina, ahora este, solo supone el 10% de los casos, siendo muchos más los
que se presentan asociados a obesidad, síndrome metabólico e hiperinsulinismo
por resistencia a la acción de la insulina. La prevalencia de esta forma de
diabetes ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas convirtiéndose en
un problema con carácter epidémico a nivel mundial.
La efectividad espectacular del tratamiento con insulina,
estimuló enormemente durante el siglo XX su estudio desde el punto de vista de la
bioquímica, (secuenciación de aminoácidos y estudio de su estructura
tridimensional) y posteriormente de la biotecnología y de la genética, (la
insulina fue la primera hormona en ser clonada siguiendo la tecnología del DNA
recombinante), arrastrando así a descubrimientos de gran utilidad en otras áreas
de la bioquímica y de la ciencia en general.
Respecto a la patogenia, nos recuerdan que la diabetes es un
trastorno complejo y heterogéneo, la diabetes tipo 1 propia de personas jóvenes
se debe a la destrucción selectiva auto inmune de las células Beta del páncreas, por el contrario la tipo 2
es mucho mas común y se asocia generalmente a sobrepeso; ya en el año 1936
Himsworth propuso como teoría patogénica
en muchos de estos pacientes la resistencia a la insulina en lugar de la falta
real de la hormona, hoy sabemos siguiendo la teoría del “síndrome metabólico”,
que un fenotipo clínico que incluye obesidad troncal , hipertensión,
hipertrigliceridemia y bajos niveles de lipoproteína de alta densidad,
identifica a esas personas con alto riesgo de intolerancia a la glucosa y
diabetes.
La agrupación familiar de los casos nos indica la gran
importancia de los factores genéticos en su desarrollo, pero la variabilidad
genética y multiplicidad de los genes que intervienen esta dificultando el
desarrollo de estrategias terapéuticas y preventivas basadas en el perfil
genético.
Los avances en el tratamiento desde aquella primera insulina
extraída de páncreas bovino, ha sido
impresionante, hasta llegar a las cómodas
jeringas precargadas con insulinas biosintéticas con agujas ínfimas que
no producen a penas dolor, las modernas maquinas de monitorización de la
glucemia en el domicilio, el control retrospectivo mediante la hemoglobina
glicosilada, las estrategias preventivas para el control de las complicaciones,
desde la fotocoagulación que evita la progresión
de la retinopatía, hasta el desarrollo de los trasplantes renales que prolonga
la vida de los pacientes con nefropatía diabética avanzada, son algunos de los
hitos en ese avance imparable de los últimas décadas. El trasplante de células de
los islotes del páncreas, o la cirugía bariátrica intentando cambiar la dirección
del progreso de la enfermedad diabética están en los últimos años ofreciendo
nuevas expectativas.
Su consideración de factor de riesgo cardiovascular de
primer orden ha motivado multitud de estudios, se sabe que el control de los
niveles de glucosa, el de lípidos y las cifras de tensión arterial reducen en un 50% la mortalidad cardiovascular en pacientes con
diabetes tipo 2, no obstante los estudios nos siguen enseñando y recientemente
el ACCORD, demostró que un control glucémico
agresivo puede disminuir el riesgo de infarto de miocardio pero aumentar el de
la mortalidad general.
Pero este presente lleno de logros y éxitos a nivel de
tratamiento individual se ve empañado
por el espectacular aumento que sufre su prevalencia a nivel poblacional, actualmente
la tasa en EEUU es del 6,9 de toda la población, en los mayores de 65 años la
prevalencia llega al 27%, se estima que en el año 2050 uno de cada tres adultos
del país podría sufrir diabetes; su costo social y económico será abrumador;
solo unas acertadas y rigurosas estrategias en el camino de la prevención podría
aliviar la situación. Políticas sanitarias encaminadas a potenciar estilos de
vida más saludables, políticas legislativas basadas en rigurosos estudios científicos
que graven impositivamente o eliminen de
la industria alimentaria alimentos hipercaloricos y grasas perjudiciales,
avances en ciencias básicas e inmunología que consigan éxitos en la prevención de
la diabetes 1 y soluciones al problema de la resistencias en la diabetes tipo 2
, conseguir nuevos fármacos más efectivos en prevención y tratamiento, son desafíos
pendientes para los próximos años que se esperan conseguir en un futuro cercano.
Si queréis leer el artículo completo, en este enlace:
Es curioso como el NEJM se quiere adjudicar la medalla de estar presente en sus 200 años de historia en el campo de la diabetes. Lo cierto es que su vinculación a esta patología "sólo" tiene apenas 30 años. La insulina se publicó en revistas ya desaparecidas, el JAMA lideró el arranque de las sulfonilureas en los 50's, de la metformina los americanos no supieron nada hasta bien acabado el siglo XX. En fin, que el NEJM es importante en la historia reciente de la DM, pero no en los albores de los conocimientos actuales, como quieren dar a entender. Juan Carlos.
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