La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente
en la población general. Además del tratamiento preventivo de los posibles
riesgos tromboembólicos, el manejo de pacientes con FA implica una de estas dos
estrategias: “el recuperar el ritmo”, devolviéndole su ritmo sinusal (RS), o “el
control de la frecuencia” permitiendo la arritmia, en esta ultima se utilizan
los betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, y la digoxina. Hace
tiempo, múltiples estudios demostraron que los pacientes con AF tienen un mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes en RS. Basándose
en esta información, devolver y mantener
el SR ha sido un objetivo a conseguir durante muchos años. Sin embargo, los
estudios han demostrado que la estrategia de controlar el ritmo, no pudo
mejorar la supervivencia en comparación con la estrategia de control de la frecuencia..
Basándose en estos resultados, actualmente, muchos médicos optan por el control
de la frecuencia manteniendo la arritmia,
especialmente en pacientes asintomáticos, debido a la simplicidad de la
estrategia, menores costos, y menos efectos secundarios de los medicamentos utilizados
en esta estrategia.
La digoxina se ha utilizado en todo el mundo durante décadas
para lograr control de la frecuencia en los pacientes con FA establecida. También
su uso en la insuficiencia cardíaca (IC) se remonta a siglos atrás, pero sigue
siendo controvertido debido a su estrecho margen terapéutico y la capacidad de ocasionar taquiarritmias ventriculares,
potencialmente mortales y bradiarritmias severas, las concentraciones séricas
en los limites superiores se han
correlacionado con una mayor mortalidad en poblaciones de mas edad. Sin
embargo, varios estudios aleatorios entre los pacientes con IC sin FA han
demostrado beneficios clínicos. En el mayor ensayo de este tipo (DIG), la digoxina
tuvo un efecto neutro sobre la mortalidad con una mejoría en la morbilidad, y
la disminución de los reingresos de los pacientes, pero sólo manteniendo una vigilancia
estricta de los niveles de fármaco en suero. En contraste, grandes estudios
observacionales han sugerido que la digoxina fue un predictor importante de mortalidad
cardiovascular y mortalidad por todas las causas.
En una reciente publicación
del Eur Heart J. órgano de expresión de la Sociedad Europea de Cardiología que
nos presenta esta semana “Hemos leido …” se recupera un antiguo estudio el “AFFIRM” donde sobre algo mas de 4.000
pacientes seguidos una media de 3,5 años, se investiga la relación del tratamiento
con digoxina y la mortalidad, en pacientes que sufren una FA tengan o no
insuficiencia cardiaca.
Los resultados no dejan de sorprendernos dado los años que
lleva la digoxina en primera línea de tratamiento de la FA y la frecuencia con
la que aún se utiliza en nuestros pacientes. La conclusión es rotunda: “La digoxina, se asoció con un aumento de la
mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares y arritmias, en pacientes con Fibrilación Auricular (FA)
tengan o no insuficiencia cardiaca, e independientemente de su genero”.
Esta conclusión, cuestiona los consejos sobre tratamiento de
las guías de práctica clínica de la
propia SEC, tanto de la FA del 2010 corregida en 2011 (donde se valora la
digital junto con los demás fármacos, Bloqueantes, y antagonistas del calcio no
dihidropiridinicos en el manejo a largo
plazo de la frecuencia con recomendación IB), tampoco nada se dice al respecto en
la actualización del 2012, que se dedica íntegramente a las indicaciones de los
nuevos anticoagulantes orales (inhibidores del factor Xa), indicaciones de la
oclusión/cierre de lo orejuela izquierda, indicaciones y manejo del vernakalant
en la cardioversion, y las nuevas contraindicaciones de la dronedarona, tras
los problemas encontrados en el estudio PALLAS; sí mismo en la Guía de práctica clínica de la Insuficiencia Cardiaca recientemente publicada en mayo de 2012 en
esta misma revista científica “Eur Heart J.” donde la digital tiene recomendación
IB en la “Recomendaciones para controlar
el frecuencia ventricular en pacientes con IC sintomática (clase funcional
II-IV de la NYHA), disfunción sistólica ventricular izquierda, FA permanente/persistente
y ninguna prueba de descompensación aguda” como alternativa a los Bbloqueantes en caso de intolerancia a estos
o añadida, en caso de respuesta inadecuada. Esto exige un esfuerzo por parte de
la SEC, que de confirmar estos resultados obligan a una corrección inmediata de
esas guías dada la repercusión poblacional tan importante.
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