La Digoxina ... .el Dr Gachet parece que se lo temía.





La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la población general. Además del tratamiento preventivo de los posibles riesgos tromboembólicos, el manejo de pacientes con FA implica una de estas dos estrategias: “el recuperar el ritmo”, devolviéndole su ritmo sinusal (RS), o “el control de la frecuencia” permitiendo la arritmia, en esta ultima se utilizan los betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, y la digoxina. Hace tiempo, múltiples estudios demostraron que los pacientes con AF tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes en RS. Basándose en esta información, devolver y  mantener el SR ha sido un objetivo a conseguir durante muchos años. Sin embargo, los estudios han demostrado que la estrategia de controlar el ritmo, no pudo mejorar la supervivencia en comparación con la estrategia de control de la frecuencia.. Basándose en estos resultados, actualmente, muchos médicos optan por el control  de la frecuencia manteniendo la arritmia, especialmente en pacientes asintomáticos, debido a la simplicidad de la estrategia, menores costos, y menos efectos secundarios de los medicamentos utilizados en esta estrategia.

La digoxina se ha utilizado en todo el mundo durante décadas para lograr control de la frecuencia en los pacientes con FA establecida. También su uso en la insuficiencia cardíaca (IC) se remonta a siglos atrás, pero sigue siendo controvertido debido a su estrecho margen terapéutico y la capacidad  de ocasionar taquiarritmias ventriculares, potencialmente mortales y bradiarritmias severas, las concentraciones séricas en los  limites superiores se han correlacionado con una mayor mortalidad en poblaciones de mas edad. Sin embargo, varios estudios aleatorios entre los pacientes con IC sin FA han demostrado beneficios clínicos. En el mayor ensayo de este tipo (DIG), la digoxina tuvo un efecto neutro sobre la mortalidad con una mejoría en la morbilidad, y la disminución de los reingresos de los pacientes, pero sólo manteniendo una vigilancia estricta de los niveles de fármaco en suero. En contraste, grandes estudios observacionales han sugerido que la digoxina fue un predictor importante de mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.
 En una reciente publicación del Eur Heart J. órgano de expresión de la Sociedad Europea de Cardiología que nos presenta esta semana “Hemos leido …” se recupera un antiguo estudio  el “AFFIRM” donde sobre algo mas de 4.000 pacientes seguidos una media de 3,5 años, se investiga la relación del tratamiento con digoxina y la mortalidad, en pacientes que sufren una FA tengan o no insuficiencia cardiaca.
Los resultados no dejan de sorprendernos dado los años que lleva la digoxina en primera línea de tratamiento de la FA y la frecuencia con la que aún se utiliza en nuestros pacientes. La conclusión es rotunda: “La digoxina, se asoció con un aumento de la mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares y arritmias, en pacientes con Fibrilación Auricular (FA) tengan o no insuficiencia cardiaca, e independientemente de su genero”.
Esta conclusión, cuestiona los consejos sobre tratamiento de las guías de práctica clínica de la propia SEC, tanto de la FA del 2010 corregida en 2011 (donde se valora la digital junto con los demás fármacos, Bloqueantes, y antagonistas del calcio no dihidropiridinicos  en el manejo a largo plazo de la frecuencia con recomendación IB), tampoco nada se dice al respecto en la actualización del 2012, que se dedica íntegramente a las indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores del factor Xa), indicaciones de la oclusión/cierre de lo orejuela izquierda, indicaciones y manejo del vernakalant en la cardioversion, y las nuevas contraindicaciones de la dronedarona, tras los problemas encontrados en el estudio PALLAS; sí mismo en  la Guía  de práctica clínica de la  Insuficiencia Cardiaca  recientemente publicada en mayo de 2012 en esta misma revista científica “Eur Heart J.” donde la digital tiene recomendación IB en la “Recomendaciones para controlar el frecuencia ventricular en pacientes con IC sintomática (clase funcional II-IV de la NYHA), disfunción sistólica ventricular izquierda, FA permanente/persistente y ninguna prueba de descompensación aguda” como alternativa a  los Bbloqueantes en caso de intolerancia a estos o añadida, en caso de respuesta inadecuada. Esto exige un esfuerzo por parte de la SEC, que de confirmar estos resultados obligan a una corrección inmediata de esas guías dada la repercusión poblacional tan importante. 

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