¿El déficit de vitamina D. es real ?

En los últimos años, numerosos artículos de investigación clínica han llegado a la conclusión de que una gran proporción de las distintas poblaciones estudiadas son "deficientes" en vitamina D.

La medición de las concentraciones en sangre de 25-hidroxivitamina D ha sido, y continúa siendo, muy problemática, pese a las mejoras actuales en cuanto a precisión y exactitud [6].

Paradójicamente, dos cuestiones esenciales, ¿cuáles son los niveles de vitamina D necesarios para la salud óptima del hueso y del organismo en general?, y en consecuencia, ¿cuál es la dosis a emplear para conseguir esos niveles?, permanecen aún sin resolver a día de hoy. La diversidad de opiniones sobre este tema ha generado duras controversias entre investigadores y sociedades científicas. De hecho se han propuesto por las diferentes sociedades científicas, como puntos de corte de normalidad para la vitamina D, distintos niveles séricos de 25-hidroxivitamina D: por encima de 20 ng/ml para el Instituto de Medicina [IOM], y por encima de 30 ng/ml para la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) [10], apoyada ésta última por la recomendación de la Sociedad de Endocrinología de EE.UU. [11] y, en España, por la de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) [12].

En un reciente articulo aparecido en el NEJM con el sugerente título “Deficiencia de vitamina D - ¿Existe realmente una pandemia?” se plantea una vez mas la controversia desde la autoridad en la materia de los autores, miembros del Instituto de Medicina IOM; integrados en el Comité sobre ingestas dietéticas de referencia para la vitamina D y calcio. Aquí se hace una critica a los modelos tomados como referencia de dosis optima, estableciendo lo que seria dosis diaria recomendada como punto de corte con lo cual se establece simplemente como "insuficiencia"  lo que no alcanza lo que debería de ser en realidad el extremo superior del espectro de la necesidad humana. Claramente, este enfoque clasifica incorrectamente como "deficiente" la mayoría de las personas cuyas necesidades de nutrientes se están cumpliendo - creando con ello la aparición de una falsa pandemia de la deficiencia. Esta mala aplicación de concentraciones de referencia podría causar daños a las personas que se prescriben suplementos por encima del nivel máximo de consumo tolerable (UL, el nivel en el que puede haber efectos adversos), que la OIM ha establecido como 4000 UI al día con un suero resultante 25 (OH) D concentración de aproximadamente 50 ng por mililitro (125 nmol por litro).Este problema pone de manifiesto la preocupación de aplicar un cribado universal basado en los puntos de corte inapropiados ya que podría conducir a la inadecuada suplementación de rutina en poblaciones generalmente sanos con niveles adecuados de vitamina D con efectos perjudiciales en algunos casos. Descartado el cribado universal, si seria de considerar y apropiado para los pacientes que están en alto riesgo o que tienen un trastorno relacionado con el metabolismo del calcio, una evaluación específica de sus niveles de vitamina D., y prescribir los suplementos de vitamina D a niveles superiores a la dosis diaria recomendada. Aunque siguiendo un juicio clínico, en las intervenciones personalizadas la prescripción excesiva de suplementos de vitamina D sigue siendo importante.

Articulo sobre una problemática candente, que tiene gran interés por la relevancia de los autores y que aviva la controversia e intenta poner orden en un tema con necesidad de consensos y evidencias

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Algo sobre cigarrillos electrónicos y salud.

Los cigarrillos electrónicos (e-cigarrillos), son dispositivos que  producen un aerosol calentando un líquido compuesto por  un disolvente (glicerina vegetal, propilenglicol, o una mezcla de éstos), uno o más aromas y nicotina, aunque la nicotina se puede omitir. La evaporación del líquido en el elemento de calentamiento es seguido por un enfriamiento rápido para formar un aerosol. Este proceso es fundamentalmente diferente de la combustión del tabaco, y por lo tanto la composición del aerosol de los e-cigarrillos y el humo de tabaco es bastante diferente. El aerosol se inhala (vapea) mediante una boquilla. Cada dispositivo incluye una batería, un depósito que contiene el líquido, y una cámara de vaporización con el elemento de calentamiento.

La capacidad de alcanzar en 5 minutos concentraciones máximas de nicotina en suero, unido a la similitud del dispositivo, da como resultado una experiencia para el usuario, que está más cerca de consumo de cigarrillos que las formas de terapia de reemplazo de nicotina (chicles y parches) que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). No obstante los estudios actuales sobre la eficacia y salubridad de este producto son muy pocos, en parte por ser un producto qua se ha comenzado a utilizar en occidente hace muy pocos años (se patentó en China en 2003) y también porque el éxito previsto, ha ocasionado una proliferación de marcas y productos saborizantes y aromatizantes que impiden homologar estudios y dispositivos.
En base a su utilización como terapia sustitutiva este nuevo producto es defendido por  una parte de la comunidad científica en base a una cierta "reducción de daños", en comparación con el consumo de tabaco, mientras otros se alinean en  el llamado “principio de precaución “, que se basa en una filosofía que evita la adopción de un nuevo producto cuando se desconocen los efectos a largo plazo de ese producto.
Datos epidemiológicos de uso en EEUU indican un aumento exponencial de su uso, que ha pasado del 1,8% en 2010 de la población al menos en una ocasión lo habían  utilizado al 13% en 2015 correspondiendo dos tercios a fumadores habituales y  un tercio eran, o no fumadores o exfumadores, muy especialmente entre los jóvenes, en los menores de 18 años de edad su utilización no está motivada por el deseo de abandonar el habito tabáquico sino por el deseo de disfrutar una nueva experiencia.  Esto es preocupante, pues los datos recientes sugieren que el consumo de cigarrillo electrónico  entre los más jóvenes, puede estar asociado con un mayor riesgo de fumar tabaco posteriormente, en un momento en el que parece que estaba disminuyendo este habito entre los jóvenes. En otras palabras, el cigarrillo electrónico pude convertirse en puerta de entrada a un consumo habitual de tabaco posterior.
En cuanto a la eficacia de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar los estudios ya se ha comentado que son limitados y sus resultados contradictorios. El ensayo clínico más grande hasta la fecha, 657 fumadores en Nueva Zelanda fueron asignados al azar para recibir la nicotina de los cigarrillos electrónicos (con cartuchos que contienen de 10 a 16 mg de nicotina por mililitro), parches de nicotina, o cigarrillos electrónicos sin nicotina. A los 6 meses, la verificado tasas de abandono fueron del 7,3% con nicotina de los cigarrillos electrónicos, 5,8% con parches de nicotina, y el 4,1% los cigarrillos electrónicos sin nicotina -  estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
En cuanto a los efectos positivos o negativos resultado del manejo de estos dispositivos y de la  inhalación de los aerosoles del cigarrillo electrónico se hacen las siguientes consideraciones.
La glicerina vegetal y el propilenglicol  junto con muchos de los aromas incluidos en los líquidos diluyentes, son comúnmente utilizados como aditivos alimentarios y son considerados como seguros para la ingestión oral; sin embargo, los datos sobre la seguridad de inhalación a largo plazo de estas sustancias se limitan a los estudios en animales que parecen demostrar que el nebulizado produce alteración en el epitelio bronquio alveolar así como aumenta el riesgo de infección respiratoria. Sobre la salud humana se especula que el uso de cigarrillos electrónicos en lugar de los cigarrillos de tabaco, puede estar asociada con una mejoría tanto a corto como a largo plazo, pero los datos clínicos y epidemiológicos sobre los resultados de salud aún no están disponibles. En general, los estudios de sustancias potencialmente tóxicas en aerosol de los cigarrillos electronicos han demostrado que una serie de dichas sustancias están presentes, incluyendo algunos carcinógenos conocidos o sospechosos, tales como formaldehído y acetaldehído, aunque estos compuestos se encuentran en concentraciones sustancialmente más bajas en el aerosol que en el humo de los cigarrillos de tabaco. En cuanto los cigarrillos electrónicos que contienen nicotina, conocido es su efecto adictivo, y el uso por parte de personas que no consumen tabaco tiene claramente como efecto adverso de la promoción de la adicción a la nicotina. Es reconocida la influencia negativa que tiene la nicotina en el desarrollo prenatal y las consecuencia cognitivas conductuales en el niño y adolescente. Más allá de sus propiedades adictivas, a corto plazo o largo plazo la exposición solo a la nicotina en los adultos no se ha establecido como peligrosos. Estudios de salud asociados con el uso de “snus”, una versión húmeda de tabaco muy utilizado en Suecia, no ha manifestado ninguna asociación con la incidencia de cáncer o infarto de miocardio.
Otros problemas derivados han sido la ingestión de líquidos con nicotina utilizados en los e-cigarrillos por niños pequeños pues aunque las manifestaciones de la toxicidad de la nicotina - tales como náuseas, vómitos, dolor de cabeza y mareos - son generalmente leves,  la ingestión por un niño de un total de 10 -ml botella o 20 ml puede ser letal. También, aunque han sido raros se han dado casos de lesiones causadas por la explosión de un dispositivo de e-cigarrillo, pero no es claro si estos eventos fueron causados por un uso inadecuado.
En conclusión algunos estudios sugieren que fumar cigarrillos electrónicos puede ser menos peligroso que fumar cigarrillos convencionales, pero aún queda mucho que aprender; pues también es probable que presenten riesgos para la salud que no estarían presentes si no se utilizase ninguno de estos productos. Se necesita más investigación para comprender la eficacia de los cigarrillos electrónicos como una herramienta para dejar de fumar, para identificar los riesgos sanitarios del consumo de cigarrillo electrónico, y para hacer estos productos lo más seguro posible.
Articulo original en el NEJM de esta semana. The Health Effects of Electronic Cigarettes

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La vida sigue igual.

Algunas de las disputas y controversias en la actual medicina, son viejas, muy viejas. Así se desprende después de leer un blog amigo “APUNTES PARA LA HISTORIA “ en el que su autora, nos comenta y trascribe literalmente algunos párrafos de un documento manuscrito fechado en julio de 1734, en el que se hacen requerimientos y recomendaciones sobre el funcionamiento del Hospital General y del Hospital de la Pasión en el Madrid e entonces. Ambos debían formar parte de la misma institución pero los enfermos estaban separados por sexos. Estaba situado cerca de lo que hoy es la calle Atocha.

Copio literalmente el post del blog:

Tres partes contiene la Medicina: Dieta, Farmacéutica y Quirúrgica. Así comienza un documento manuscrito fechado en julio de 1734.

Es imposible saber quien fue su autor porque se conserva incompleto,  pero no por eso deja de contener curiosas recomendaciones para tratar de  mejorar el funcionamiento de los hospitales.

Notase  que en el Hospital General no se detienen los médicos en recetarla....Con estas palabras se refiere el autor a la falta de control sobre la  cantidad y calidad de los alimentos que se proporcionan  a  los enfermos, aspecto muy importante de la Medicina  al que no se le presta la debida atención ...pues los Hermanos que asisten a las salas lo hacen por lo que apetecen los enfermos, porque son preguntados, lo que no se debe permitir  porque,  tal vez, apetecen y piden lo que no les conviene.....

Es, por tanto,  labor del médico recetar los remedios farmacológicos así como la dieta adecuada.

Para asegurarse de que los pacientes toman exclusivamente aquello que les es recomendado, es muy conveniente controlar las visitas porque con la libertad que hay de entrar, así hombres como mujeres, en las salas...que, por lo regular, ya de manifiesto, ya de oculto, introducen bebida y comida muy perjudicial a los enfermos....

Este problema podría ser resuelto colocando una puerta  junto a la capilla que va al patio de San Bernardo, y otra más en la escalera que sube a los corredores, con un portero en cada una  que no deje pasar mujer alguna por ellas...por haber acreditado la experiencia los notables daños de las conciencias de los enfermos;  como también, por la honestidad,  no podérselas registrar por si llevan algo de comer o beber....permitiendo sólo el paso a los hombres,  previo registro por parte del portero. Medidas que,  del mismo modo,  serían  de aplicación en elHospital de la Pasión con la salvedad de que, en este caso, se permitiría el paso a las mujeres exclusivamente.

Aboga el autor del escrito por la especialización de los mancebos en su labor de enfermería, dejando que las tareas de limpieza de las salas corran a cargo de otras personas.

De igual manera, recomienda que no sean unas ignorantes enfermeraslas encargadas de llevar a cabo  remedios como parches y ligaduras  porque, para beneficio del paciente,   es indispensable que practiquen ésto los mancebos.

Los médicos tienen que ajustarse a  un horario. En verano deben haber terminado las visitas a las 8 de la mañana y en invierno, a las 8:30. De esta forma, vistos los pacientes y realizadas  las pertinentes curas, a las once se puede servir la comida sin estorbos de ningún tipo. Durante la tarde, los galenos girarán nueva visita a todos los enfermos, no pudiendo eximirse de esta obligación  sino  por enfermedad. El médico debe ir siempre acompañado por el boticario, quien  tiene la obligación  de tomar nota de las cantidades debidas que el primero recete, así como  de garantizar  que la calidad de las medicinas que llegan al pobre es la misma  que la de las que guarda  en su botica, no habiendo  para lo contrario, razón alguna  porque el  "erario de los pobres"  franquea todo lo necesario....

Es conveniente controlar a los mancebos para que administren a los pacientes las dosis prescritas castigando con dureza a aquellos que guarden medicinas para sus propios fines.

Tampoco está de más contar con un sacerdote que, previamente instruido, ayude a una mejor conducta.

Y por último, una  muy importante recomendación: las enfermeras deben ser de edad madura con que se evitarán escándalos y ruidos...

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Falsedades en el manejo de la ITU

La infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las patologías mas frecuentes en la consulta del  medico de Atencion Primaria y de los servicios de urgencias.  Hacer  un  diagnóstico preciso y un tratamiento ajustado , indicando si es necesario o no  un antimicrobiano aplicando el mas adecuado, es una labor importante en la consulta habitual de cualquier compañero.  Pero aún siendo una patología frecuente, también es una de las que concita mas falsos mitos y falacias que promueven un manejo inadecuado, dando lugar a  sobretratamiento y abuso en la prescripción de antibióticos.

Esta semana desde el blog “Quid pro quo” el Dr. Mateu Seguí Díaz nos trae un estudio sobre este tema titulado “Top Ten de los mitos sobre el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto urinario” publicado en The Journal of Emergency Medicine que hoy mismo también nos llega vía Medscape, y que paso a presentaros haciendo copia literal del mismo.

FALACIAS:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia.
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado.
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

 La mejora  de la formación de  los médicos de AP y urgencias desmintiendo los mitos comunes que con frecuencia les guían  a tomar una decisión equivocada es un camino largo de recorrer pero necesario para mejorar la atención del paciente y disminuir los costos de la salud.

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El antígeno CA125, biomarcador en IC.

Hoy, hablamos de un estudio español publicado en el  JACC en el mes de agosto, donde se  aborda el interesante tema de  los biomarcadores en la Insuficiencia cardíaca, concretamente uno de los últimos en ser estudiado, el CA 125 como indicador de edemas y sobrecarga hídrica en el paciente con insuficiencia cardíaca aguda.

El tema del manejo de marcadores  en la IC como ayuda al diagnostico, pronostico y herramienta de seguimiento y control del tratamiento es viejo, pero cada día  van incorporándose nuevas moléculas que los diferentes estudios evidencias si son útiles, fiables, coste-efectivas, etc … Hasta ahora son  los péptidos natriureticos los que se manejan de forma habitual en la clínica para el diagnostico, y los intentos de utilizarlos como marcadores de tratamiento no han sido concluyentes. En los últimos  años le ha tocado el turno al conocido habitualmente como marcador tumoral, el Antígeno  Carbohidrato (CA 125).

El CA 125 es un glicoproteína compleja de elevado peso molecular que se produce en diversos tejidos epiteliales serosos entre los que se encuentran: trompas de Falopio, endometrio,  peritoneo, pleura etc …se ha utilizado y se utiliza como marcador tumoral para el seguimiento del Ca de ovario tras remisión total para control de recidivas, pero su elevación se produce también por otras enfermedades malignas (digestivas, tiroides , pleura etc…) y no malignas (ascitis, derrame pleural y pericárdico, peritonitis, endometriosis etc…). Allá por el año 1999 un estudio alemán sobre tumores en trasplantados cardíacos, descubrió la relación entre este marcador tumoral y la severidad de la insuficiencia cardíaca de los pacientes y desde entonces se comenzó a especular su uso como biomarcador. En distintos estudios  se ha encontrado  una correlación significativa entre los valores séricos elevados de CA125,  la clase funcional avanzada y distintos parámetros hemodinámicos relacionados con la severidad, así como la asociación  de su elevación con un peor pronóstico a corto plazo; muy consistente su relación con la presencia de edema periférico y derrames serosos.  Una propiedad interesante  del CA125, es su modificación en el tiempo acorde con la situación clínica, descendiendo linealmente a medida que el paciente mejora en su situación clínica. Además, a diferencia de los péptidos natriuréticos, que tienen una vida media de minutos, el CA125 tiene una vida media superior a 1 semana, lo que permite la monitorización evolutiva e y su posible uso como herramienta para guiar el tratamiento.

El trabajo presentado hoy, analiza precisamente esa propiedad de marcador de sobrecarga hídrica. En palabras del propio autor del trabajo Dr. Núñez que comenta: “La sobrecarga hídrica desarrolla un papel fundamental en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca aguda. Tradicionalmente se evalúa a través de los síntomas y signos, pero su capacidad diagnóstica es limitada”. El objetivo del  estudio trata de evaluar el efecto pronóstico del antígeno carbohidrato 125 (CA125),  utilizándolo como biomarcador guía de la terapia (estrategia CA125), frente al tratamiento de cuidados standar (SOC) después de una hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda (ICA). “Nuestro objetivo con la estrategia guiada por CA125 fue adaptar, entre otros, la dosis de diuréticos y la frecuencia de visitas tras el alta, según los valores evolutivos de este biomarcador”, aclara el Dr NUñez.

Es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, formado por 380 pacientes dados de alta por insuficiencia cardíaca aguda y CA125 elevado (>35U/ml). Fueron asignados aleatoriamente a la  estrategia de CA125 (n = 187) o SOC (n = 193). El objetivo de la estrategia era reducir CA125 CA125 a ≤ 35 U / ml por arriba o abajo de la dosis de diuréticos, imponiendo el uso de las estatinas, y rigorizando la monitorización del paciente. El criterio principal de valoración fue de 1 año compuesto de muerte o reingreso AHF.

Los resultados la terapia guiada mediante el CA125 llevó a un mayor cambio en el ajuste de la dosis de diuréticos a lo largo del seguimiento y a un cambio en la frecuencia de las visitas. Además, esta estrategia terapéutica, se asoció a una reducción significativa del riesgo de episodios adversos clínicos a un año, especialmente una reducción del cincuenta por ciento del riesgo de nuevos ingresos por insuficiencia cardiaca aguda.

A juicio de los investigadores, los datos suponen un gran avance en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, dado que ofrecen una nueva herramienta objetiva que ayuda en la valoración de la sobrecarga hídrica y por ende afinar el tratamiento diurético de una manera más apropiada. Además, al tener un coste reducido y amplia disponibilidad, la implementación en práctica clínica diaria no debería ser complicado.

Esperemos que se inicien futuros estudios proporcionaran  más información sobre los mecanismos fisiopatológicos no aclarados hasta el momento e implicados en la elevación de este biomarcador y pondrán de manifiesto más claramente  su potencial utilidad para guiar el tratamiento.

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La continuidad del médico en la AP es fundamental.

Esta semana, el BMJ presenta un artículo sobre la importancia que tiene para la salud de los pacientes, la continuidad en los cuidados en atención primaria por un mismo profesional. Siempre se a considerado como algo positivo y un valor de la Atención Primaria, la permanencia del mismo medico en la atención a los mismos pacientes de manera continuada, a pesar de que en “petit comité” entre compañeros, esos días que todos tenemos con cierto hartazgo, se nos escapan fantasiosas ideas de huida, de cambio, llegando a postular imaginativos modelos para la alternancia en los distintos cupos o cosas parecidas. Pero esa continuidad que repito es un valor en Atención Primaria, aceptado por la gran mayoría de nosotros,  no se ha demostrado nunca con evidencias y mediante estudios serios. Uno de estos estudios es el que se comenta en este articulo que hoy traigo a colación. Se trata del Longitudinal Aging Study Amsterdam, un estudio realizado en los Paises Bajos en el que se siguieron durante 17 años a 1712 personas mayores de 60 años. Los datos sobre los participantes en el estudio se recogieron cada tres años, y se obtuvo información sobre la mortalidad vinculada con los registros.Los investigadores calcularon la continuidad de la atención para cada persona mirando a la duración de la relación terapéutica de cada paciente con cada medico general concreto y dando una puntuación de 1 a la máxima continuidad. 

Los resultados mostraron que 742 participantes en el estudio (43,3%) informaron de la máxima continuidad de la atención. Casi la mitad de los participantes tenía el mismo médico de cabecera durante al menos seis años. Y una tercera parte (251) de las 759 personas que sobrevivieron a los 17 años completos del estudio tenía el mismo médico de cabecera durante todo ese tiempo.

Los datos también mostraron que los pacientes con la continuidad de la atención más bajo (con una puntuación de> 0 a 0,5) tuvieron la mortalidad considerablemente mayor que aquellos con la máxima continuidad de la atención (razón de riesgo de 1,20 (intervalo de confianza del 95% 1,01 a 1,42)).

Se puede concluir en palabras del presidente del colegio de médicos generales de Reino Unido “la continuidad de la atención ha estado siempre en el corazón de la medicina general. Los pacientes que reciben continuidad tienen mejores resultados de salud y las tasas de satisfacción más altas y también la atención médica que reciben es más rentable ". por el contrario, concluyen los investigadores de este estudio"la baja continuidad de la atención en la práctica general se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, es necesario fortalecer el estímulo para la continuidad de la atención". En resumen especialmente para las personas con pluripatologia compleja, las personas mayores en general, las personas con problemas de salud mental, y los pacientes que reciben cuidados paliativos,  ha demostrado un gran beneficio el mantenimiento de la continuidad de la atención sanitaria en AP.

Estas conclusiones tan categórica y hasta seguramente  evidentes y hasta simples, compartidas por todos los que conocen y estudian estos problemas, debemos de darlas a conocer e insistir en ellas en un momento en el que las autoridades sanitarias de nuestras administraciones parecen desoírlas, pues apoyándose en el hecho cierto de la escasez de médicos de familia y el más dudoso de la necesidad de una gestión eficiente que en muchos casos llega a ser mísera, se esta dejando de cubrir las ausencias prolongadas de compañeros con grandes cupos de pacientes, que por bajas de larga duración, jubilaciones, excedencias etc .. pasan meses y meses sin tener debidamente cubierto y sustituido su puesto de trabajo con la consiguiente peregrinación de esos pacientes de una consulta a otra con cambios continuos de medico, lo que supone para los pacientes mas frágiles, según evidencia lo comentado en este estudio un “peligro real de muerte”.

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La empaglifocina en la guía de IC.

 Ampliamos hoy la información dedicada al la ultima actualización en el manejo de la ICC. En el ultimo párrafo del post referido a las novedades de la guía presentada por la Sociedad Europea de Cardiología el pasado mes de mayo, se hacia referencia a la presentación en la guía de la empaglifocina, un fármaco perteneciente a una nueva familia terapéutica en diabetes, “las glifocinas”, como una de las novedades significativas de la nueva actualización, textualmente la guía dice: “Recientemente, la empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2, ha demostrado una reducción de la hospitalización por IC y la mortalidad, pero no del infarto de miocardio o del accidente cerebrovascular, en pacientes con diabetes de alto riesgo cardiovascular, algunos de los cuales tenía Insuficiencia Cardiaca. En ausencia de otros estudios con fármacos de este grupo, los resultados obtenidos con empaglifozina no pueden considerarse como una prueba de un efecto de clase.

La novedad no es menor, pues los resultados del estudio EMPA-REG muy al contrario, muestran importantes beneficios para los pacientes con alto riesgo cardiovascular como ya se comentó en el anterior post, donde se dió cuenta de la presentación y resultados del estudio, y en el subgrupo de pacientes con ICC, el resultado compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, se produjo en un porcentaje significativamente menor de pacientes tratados con empagliflozina [265/4687 pacientes (5,7%) que el placebo 198/2333 pacientes (8,5%)] [HR: 0,66 (intervalo de confianza del 95%, IC del 95%: 0,55 a 0,79; P <0,001)]; ademas los pacientes con ICC precisaron menos tomas de diuréticos de asa en consonancia con la menor morbilidad y hospitalización sufrida. En cuanto a la seguridad y tolerancia, los eventos adversos que provocaron la interrupción del tratamiento fueron similares en los grupos empagliflozina y placebo, aunque las infecciones genitales fueron más frecuentes en los pacientes tratados con empagliflozina que con placebo.

Es importante destacar que, con anterioridad a estos resultados, ningún fármaco hipoglucemiante había demostrado mejorar los resultados en los pacientes con insuficiencia cardíaca con diabetes tipo 2. De hecho, resumiendo literalmente las recomendaciones de la guía: la insulina utilizada en la diabetes tipo 1 y en algunos de los tipo 2 es un potente hormona que retiene sodio, y cuando se combina con una reducción de glucosuria, puede exacerbar la retención de líquidos, lo que lleva a empeoramiento de la IC. Los derivados de sulfonilurea también se han asociado con un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y deben usarse con precaución. Las tiazolidinedionas (glitazonas) causa retención de sodio y agua y un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y la hospitalización y no se recomienda en pacientes con ICC. No hay datos sobre la seguridad de gliptinas (de hecho la saxa ha tenido ya algún tropezón) y los analogos de la GLP-1 en los pacientes con IC. Por otro lado, la metformina es segura de usar en pacientes con IC-FER, y debe ser el tratamiento de elección en pacientes con ICC pero está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática grave, debido al riesgo de ácido láctico acidosis.

Visto la anterior reconocemos que la empaglifocina puede convertirse en un apoyo importante en el tratamiento de los diabéticos con ICC, pero reconociendo según la propia guía dice, que basada la ecomendación en un solo estudio, por el momento no se puede considerar un efecto de clase y mas aun si comoadmiten los propios investigadores no se conoce realmente el mecanismo fisiopatogenico por el que aparece el beneficio descrito.

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Cuidado con los fritos y las "tapitas".

Hoy traemos desde el magnífico blog “lo que dice la cienciapara adelgazar” al que os remitimos para que os “empapéis” con interesantes temas sobre alimentos y nutrición,  la reseña de un trabajo realizado por un grupo de investigadores en la India, en el que se analiza de forma experimental y sistemática  la progresiva transformación de seis grasas naturales de uso alimenticio, tras someterlas ha manipulaciones por calentamiento  y recalentamiento a distintas temperaturas y en varias ocasiones, simulando lo que en la cocina real ocurre con dichos productos alimenticios. Las grasas estudiadas son algunas de ellas de manejo diario en nuestras latitudes y otras no, y es interesante ver cómo se comportan aceites vegetales tan habituales entre nosotros como el de oliva, soja o la mantequilla, también analizan el comportamiento del aceite de cacahuete, colza y uno propio de  la India llamado “vanaspati”, derivado del aceite de palma, parcialmente hidrogenado muy utilizado allí y como podréis comprobar, muy poco recomendable.

La experiencia consiste en someter los aceites a calentamientos de 180º durante un tiempo de media hora, el propio de una fritura corriente, posteriormente se elevaba la temperatura a 220 grados que se mantenía otra media hora más, después se dejaba enfriar durante una hora para volverlo a calentar a 180 grados y freír durante media hora y luego aumentar la temperatura de nuevo a 220º durante otra media hora más. En fin lo que podría ser una  mínima secuencia de fritura más o menos corriente en muchas cocinas especialmente de restaurantes, bares, lugares de tapas etc….

En las curvas representativas se aprecia claramente como la temperatura y el tiempo hacen aumentar claramente el nivel de grasas saturadas (especialmente en los aceites que primariamente ya son más ricos en ellas),  mientras disminuye el de las insaturadas, pero lo que destaca sobremanera es la progresiva elevación de las grasas “trans” reconocidas como más dañinas y perjudiciales aún que las “ultra-anatemizadas” grasas saturadas.

Tras los ilustrativos gráficos que no precisan demasiada explicación, añado el colofón el  que L. Jimenez nos hace en el Blog como resumen.

1-El calentamiento de las grasas vegetales y mantequilla durante periodos largos aumenta su concentración de grasas trans, incluso en aquellas que no la contenían en frío.

2-La presencia de grasas trans  es especialmente significativa en todos los casos a partir del tercer y cuarto recalentamiento.

3-El aceite de oliva parece ser el que mejor aguanta sin generar grasas trans hasta el segundo recalentamiento.

4-Tras el enfriado y a partir del cuarto recalentamiento, la cantidad de grasas trans es bastante elevada y parecida en casi todos los casos.

5-Los aceites parcialmente hidrogenados que ya tienen grasas trans de origen (en este caso, el de vanaspati, que se ve en el gráfico por encima de la escala del resto), muestran  un importante aumento de su cantidad con la temperatura.

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Novedades en la guía ICC 2016

En la nueva guía de  ICC  2016 de la SEC presentada en Florencia recientemente, aparecen algunas novedades interesantes, algunas de las cuales vamos comentar en este post/articulo:

 Una es conceptual pues se describe, además de la preservada y la reducida un nuevo tipo de IC, “intermedia o limítrofe” según la FE, que es la que presenta una FE entre 40 y 50 y se maneja con un tratamiento algo distinto. 

Otra novedad interesante se refiere  al diagnostico, valorando la importancia de los péptidos natriureticos como marcador excluyente, pues tanto el BNP como el NTP pro BNP por debajo de 35 ó 125 pg/ml respectivamente, descartan la IC y no se precisa de otras pruebas de imagen (ECO). 

Pero para nuestro interés lo mas jugoso de las novedades de esta guía está en los fármacos que se implementan de forma decidida en el tratamiento, a este respecto ya habíamos adelantado en un amplio Post en este mismo blog hace dos años, la aparición de un estudio, el  PARADIGME-HF, en el que se había demostrado la utilidad de un nuevo fármaco el  LCZ696, compuesto por  el  Sacubitril un inhibidor de la Neprilisina (endopetidasa  encargada de degradar y desactivar varios péptidos vasoactivos endógenos, incluyendo péptidos natriuréticos anulando así su acción beneficiosa) combinado con el Valsartan; Terminábamos aquel post diciendo “Tras este estudio, el  fármaco LCZ696 ……….puede llegar a  ser un elemento de cambio en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica. El beneficio demostrado, incluso en pacientes con ICC estable implicaría sustituir el tratamiento con inhibidor de la ECA en la ICC y la  reducción de la hospitalización, podría resultar ser costo/eficaz para los pacientes con ICC”. En esta guía recién publicada esta es la novedad terapéutica más llamativa, la incorporación del fármaco LCZ696 con próximo nombre comercial  Entresto®, con recomendación terapéutica IB, está indicado en pacientes con ICC estables, ambulatorios, que presenten un grado funcional II de la NYHA a pesar de hacer tratamiento estándar incluido IECA, BB, BRM, con elevación de péptidos natriuréticos (BNP ≥ 150 pg/mL o NT-proBNP ≥ 600 pg/mL) o si hubo una hospitalización por insuficiencia cardíaca en los últimos 12 meses, los niveles deben de ser para BNP ≥ 100 pg/mL o NT-proBNP ≥ 400 pg/mL, con función renal aceptable (con Filtr.R>30) y la introducción del fármaco se hará tras retirar durante al menos 36 horas el IECA o ARAII previamente pautado en el tratamiento estándar.  La nueva prescripción del LCZ 696 se introducirá de forma gradual para lo que el laboratorio prepara formas con dosificación creciente en sus presentaciones. Efectos indeseables serian, el temido angioedema que ha pulverizado los anteriores famacos probados en esta línea, la hipoension sintomática que limite su uso, y el deterioro de la función renal que debería monitorizarse. 

Mención aparte tiene la indicación la indicación que tiene este fármaco en la guía, en el apartado de prevención de muerte súbita, donde este aparece en primera línea con grado de recomendación IA para pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida y antecedentes de arritmias ventriculares.

Otro novedad teapeutica a nivel de tratamento de comorbilidades es la que incorpora el estunio  EMPA REG  presentando a la empaglifocina como nuevo tratamiento de la diabetes en cardiopatía de alto riesgo.

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El Aliskiren tampoco funciona en la INSUFICIENCIA CARDIACA.

El tan esperado inhibidor directo de la renina, supuesto fármaco que rompería de una vez por todas el circulo maldito renina-angiotensina-aldosterona considerado durante muchos años como la madre de todas las batallas en hipertensión, riesgo cardiovascular y más. Aprobada por la FDA allá por 2007 poco a poco ha ido perdiendo todas sus expectativas potenciales desinflándose rápida y progresivamente a medida que se fueron realizando estudios (Astronaut y Altitude)en los que se añadía al resto del los ya conocidos actores en ese circulo maldito (IECA; ARA II y BRM) pues los beneficios supuestos no eran tales y por el contrario las evidentes reacciones adversas concluían un balance negativo cuando se añadía el inhibidor directo de la renina, el esperado Aliskiren

Hace ahora dos años que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios emitió una nota informativa de seguridad dirigida a los profesionales sanitarios sobre el uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema Renina-Angiotensina (IECA/ARA II):

Restricciones de uso. Tras la evaluación del balance beneficio-riesgo del uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA), el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha concluido lo siguiente:

• No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECA con ARA II, en particular en pacientes con nefropatía diabética. En los casos en los que se considerase imprescindible, debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un especialista, con una estrecha monitorización de la función renal, balance hidroelectrolítico y tensión arterial.

• La combinación de aliskiren con IECA o ARA II en pacientes con alteración de la función renal o diabetes esta contraindicada.

• Candesartan y valsartan se mantienen autorizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en combinación con un IECA únicamente en aquellos pacientes que no pueden utilizar antagonistas de los mineralcorticoides.

La semana pasada se publica en el NEJM otro estudio en el que se ensayaba si la combinación de aliskiren, el inhibidor de la renina unido con el inhibidor de ACE, enalapril fue superior al enalapril solo, y si aliskiren fue al menos no inferior al enalapril en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Sistólica, el llamado "estudio Atmosphere".

Tras la selección rigurosa de los pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA con marcadores humorales de peptidos natriureticos lo suficientemente elevados que asegurasen el diagnostico. También los participantes deben haber sido tratados con dosis estables de un inhibidor de la ECA (equivalente a por lo menos 10 mg de enalapril al día) y de un bloqueador beta en el momento de la inscripción.

Los criterios de exclusión fueron hipotensión sintomática, una presión arterial sistólica inferior a 95 mm Hg en el cribado, una tasa estimada de filtración glomerular (TFG) inferior a 40 ml por minuto, una concentración de potasio sérico de 5,0 mmol o más por litro y una historia de incapacidad de tomar inhibidores de la ECA.

El objetivo primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Del total, 2340 pacientes fueron asignados al azar a la terapia de combinación de enalapril más aliskiren, 2340 al aliskiren solo, y 2336 al enalapril solo.
Tras un seguimiento medio de 36,6 meses, no hubo diferencias significativas en el objetivo primario (32,9% en grupo con terapia combinada vs 34,6% con enalapril HR 0,93 IC95% 0,85-1,03 ).

Los resultados del estudio concluyeron que en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, no se encuentra ningún beneficio con la adición de Aliskiren a una dosis de enalapril del tratamiento standar. Los resultados tampoco apoyan el uso del inhibidor de la renina como una alternativa a un inhibidor de la ECA, porque el criterio predefinido para la no inferioridad no se cumplió. por el contrario aumentaron los efectos adversos de hipotensión, disfunción renal e hiperkaliemia, en el grupo de terapia combinada versus enalapril.

Con esta nueva evidencia, el Aliskiren sufre un nuevo tropiezo en sus expectativas de posicionarse como un fármaco útil en un área como el de la insuficiencia cardíaca, donde desde el plano teórico debería haber hecho un buen papel.

Representación de la estructura de la renina humana, dos lóbulos homogéneos con una cavidad en la que encuentra el sitio activo al que se une el angiotensinógeno. El aliskiren ocupa su lugar e impide la formación de angiotensina I.

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En artrosis el paracetamol, similar a placebo.

Desde “ El Supositorio”, Vicente Baos nos presenta un metaanalisis publicado recientemente en TheLancet donde se evalúa y compara la eficacia de distintos AINEs, paracetamol y placebo en el dolor y la limitación física de la artrosis. El Dr. Vicente Baos como buen clínico práctico, nos presenta con cierta sorpresa el estudio desde la perspectiva del médico que atiende, trata y aconseja muchas veces a lo largo de su trabajo habitual, pacientes con esta patología tan frecuente y consultada que es la artrosis, especialmente en personas mayores, donde las guiás desde hace algún tiempo han recomendado como tratamiento farmacológico de elección el paracetamol como analgésico suficiente en la mayor parte de los pacientes mayores que la sufren. El deficiente manejo del dolor en estos pacientes supone un coste importante en pérdida de calidad de vida del paciente y en tiempo-oportunidad por la repetición de las demandas y re-consultas.

El estudio presentado es amplio y recoge los resultados de setenta y cuatro ensayos, muchos de ellos multicéntricos con mas de 58.000 pacientes, la cadera y rodilla eran las articulaciones mas consideradas y las pautas de tratamiento en la mayoría de los casos se limitaban en el tiempo según lo aconsejado a tres meses o menos. La limitaciones del estudio son propias de este modo de hacer investigación, donde el resultado final depende mucho de la calidad de los parciales previos.

Los resultados basados en la mejora del dolor pre-especificado y de la función física son llamativos pues ponen en entredicho algunas de las recomendaciones aceptadas hasta ahora, y en sus conclusiones dicen literalmente “ Nuestro análisis sugiere que el paracetamol es clínicamente ineficaz y no debe ser recomendado para el tratamiento sintomático de osteoartritis, independientemente de la dosis (se valoraron hasta 3000mg/dia). Por el contrario, diclofenaco a la dosis máxima diaria de 150 mg / día, es más eficaz para el tratamiento del dolor y la discapacidad física en la osteoartritis, y superior a las dosis máximas de otros AINE de uso frecuente, incluyendo ibuprofeno, naproxeno y celecoxib. El Etoricoxib a la dosis máxima de 60 mg / día es tan eficaz como el diclofenaco 150 mg / día para el tratamiento de dolor, pero sus estimaciones del efecto sobre la discapacidad física son imprecisas. La dosis de Etoricoxib de 90 mg / día y rofecoxib 50 mg / día, que están por encima de las dosis diarias máximas aprobadas, podría ser más eficaz para el tratamiento del dolor, pero las estimaciones son imprecisas. No existe evidencia de que dosis superiores a la máxima recomendada de cualquiera de los otros AINE aumentan aún más la eficacia”.

Por supuesto son de sobra conocidos los efectos nocivos colaterales de los AINE y nos obligan a tenerlos en cuenta a la hora de manejar esta opción. Los efectos negativos del diclofenaco y COX-2 incrementando el riesgo cardiovascular y del naproxeno en su caso aumentando el riesgo de lesión del tracto digestivo superior, suponen un hándicap y convierten a la selección del fármaco adecuado en un reto terapéutico en el tratamiento de los pacientes con artrosis, que suelen ser ademas de edad avanzada y polimedicados.

A vuestra opinión dejo valorar si este estudio nos ayuda o no, en el tratamiento de una patología tan frecuente, que como anteriormente apunté, su manejo va a repercutir de forma importante en la calidad de vida de nuestros pacientes y en un elevado numero de reconsultas y derivaciones.

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En caso de mastitis, seguir lactando.

Hoy el tema está sacado de un blog que seguimos asiduamente, en el que se resuelven preguntas interesantes y siempre útiles en la clínica diaria, nos referimos al reconocido “Preguntas basadas en la evidencia” de Murciasalud. No es frecuente, pero tampoco raro el caso de una madre lactante que acude a nuestra consulta o a un punto de atención continuada, presentando un cuadro de mastitis y después de aplicar el tratamiento correspondiente, nos hacemos la pregunta de que hacer con la leche de esa mama, si hay que extraerla o no, y si se debe extraer, si podría ser tomada por el lactante … en resumen, ¿se debe o no retirar la lactancia de una mama con mastitis?.

Tras la revisión exhaustiva por Murciasalud de la literatura y bibliográfia, todos coinciden en que la extracción de la leche es algo preferencial en caso de mastitis durante la lactancia.
En nuestro medio, el posible contagio del VIH hace  inviable la lactancia si la madre lo sufre, alimentándose con formula artificial de manera exclusiva, por tanto no se dará el caso, pero en países del tercer mundo donde la alimentación de sustitución no es viable, por no estar disponible o no estar disponible el agua potable para su elaboración, se aclara : “sólo si la madre es VIH-positiva, es necesario para el niño interrumpir la alimentación del pecho afectado hasta que éste se haya recuperado”.

En estos medios en caso de sufrir VIH la madre con mastitis, se debe de seguir las siguientes pautas:

     *Se ha de evitar la lactancia del lado afectado, mientras que la condición (mastitis, fisura o absceso) persiste;

     *Se ha de extraer la leche del pecho afectado incluso si la mujer decide interrumpir la lactancia materna;

     *Se puede seguir alimentando al bebé con el otro pecho si la mujer desea continuar la lactancia materna;

     *La leche extraída de pecho afectado puede ser utilizada si es hervida.

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La "Commotio Cordis" (toque de la muerte), mejora su pronostico.

La entidad llamada por los clásicos Commotio Cordis, se define como la muerte súbita cardiaca provocada por un golpe relativamente leve en  la región precordial. El colapso y posterior óbito, suele ocurrir en un plazo muy breve que no va mas allá de los 20 segundos posteriores al traumatismo, y este no tiene porque ser muy severo; la ausencia de daño estructural del corazón o estructuras adyacentes óseas o viscerales del tórax, le distingue de la “contusión cardíaca”, en la  que si se produce un  daño estructural al corazón, apareciendo complicaciones letales en el periodo  de las 24 horas después de un impacto severo en el pecho.

El Colegio Americano de Cardiología, en sus recomendaciones sobre deportes de competición publica en el “JACC” y en la revista “Circulation” un  artículo con recomendaciones sobre este tema el pasado mes de diciembre  que pasamos  a resumir.

Un modelo experimental de Cordis Commotio ha confirmado que la arritmia inducida por un golpe en el pecho es la FV. El impacto debe producirse sobre la silueta cardiaca, y las bolas más duras son más propensos a inducir la FV.  Además, este modelo ha demostrado la importancia crítica del momento eléctrico en que se encuentra el corazón cuando recibe el impacto, pues sólo los golpes que se producen durante un segmento de la curva ascendente de la onda T desencadenan la FV.  Estos experimentos de laboratorio han demostrado también la importancia del tamaño y la forma del objeto, los  golpes deben ocurrir en dirección  directamente perpendicular a la pared del tórax para producir VF, y las velocidades de impacto óptimas para producir conmoción cardíaca son sólo ligeramente menores que las que producen daño cardíaco (en el modelo experimental porcino 65Km/h óptima; 80 Km/h ya creaba daño cardíaco).

 La Commotio Cordis es una de las causas más comunes de muerte súbita cardíaca en los deportes recreativos y competitivos en EEUU. Se producen principalmente en adolescentes varones (95% de los casos), con una edad media de 14 años.  Los impactos causantes se producen sobre la pared torácica izquierda y generalmente por un objeto esférico como una pelota de béisbol, disco de hockey, pelota de lacrosse, o softbol. El desarrollo de la arritmia fatal se produce de forma instantánea o muy pocos segundos después.

Es estudio de esta entidad que antes se suponía de pronostico fatal, peor que cualquiera otra causa de muerte súbita, ha dado lugar a un conocimiento e identificación de la arritmia causante, FV que ha permitido disminuir  de forma muy importante la mortalidad, pasando de supervivencias aproximadas del 15% en el año 2002  a más del 50% en la actualidad según el Registro de CC de EEUU.  Las razones de una mejor supervivencia son multifactoriales, incluyendo un mayor conocimiento de la fisiopatología y reconocimiento clínico de la conmoción cardíaca, lo que conduce a un intervalo de tiempo más corto desde el colapso a la reanimación cardiopulmonar y desfibrilación; más difusión de desfibriladores externos automáticos en la comunidad, y un mayor número de personas que han sido entrenados y están dispuestos a realizar la reanimación cardiopulmonar y desfibrilación. Efectivamente parece que los eventos que ocurren en el hogar o en deportes recreativos, con una capacidad de respuesta más tardía y menos capacitada, están asociados con una menor supervivencia que los que se sufren en  deportes competitivos, cuyas instalaciones y personal ya son más adecuados. Estas conclusiones realizadas en el ámbito americano, son sin duda de gran utilidad y aplicables para la mejora en nuestro país.

Los supervivientes de una  Commotio Cordis deben someterse posteriormente a un estudio cardiológico completo, para descartar por supuesto una  enfermedad cardíaca estructural. Esto incluye ECG, ecocardiograma, resonancia magnética, monitorización ECG ambulatoria, y la prueba de esfuerzo. También se deben de realizar ensayos farmacológicos para descartar S. de Brugada y S. de QT largo, así como considerar criterios electrocardiográficos basados en la edad, porque las anomalías de la onda T y los intervalos QT pueden ser mayores en los jóvenes, población especialmente sensible. En aquellos casos en los que el síndrome de QT largo es una preocupación persistente, las pruebas genéticas podrían ser consideradas. 

En conclusión, la Conmoción cardíaca es un evento inusual, pero sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los deportes juveniles, así como en muchas otras circunstancias. La prevención absoluta probablemente nunca será posible, y por lo tanto, el enfoque más razonable debe estar en el reconocimiento y la reanimación, incluyendo la resucitación cardiopulmonar oportuna y desfibrilación.

RECOMENDACIONES

1. Se deben tomar medidas adecuadas para asegurar éxito de la reanimación de las víctimas por cordis commotio, incluida la formación de entrenadores, el personal y otros para asegurar el pronto reconocimiento, la notificación de los servicios médicos de emergencia, y la institución de la reanimación cardiopulmonar y desfibrilación  (Clase I ; Nivel de evidencia B).

2. Se debe realizar una evaluación integral de la patología cardíaca subyacente y la susceptibilidad a las arritmias en los supervivientes de conmoción cardíaca (Clase I; nivel de evidencia B).

3. Es razonable utilizar pelotas de béisbol de seguridad apropiadas para la edad para reducir el riesgo de lesiones y conmoción cardíaca  (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

4. Las normas que rigen el atletismo y técnicas de entrenamiento para reducir los golpes en el pecho pueden ser útiles para disminuir la probabilidad de conmoción cardíaca (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

5. Si no se identifica ninguna anomalía cardiaca subyacente, entonces los individuos pueden reanudar con seguridad entrenamiento y la competición después de la reanimación de conmoción cardíaca (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

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