Nueva guía de HTA


Recientemente se ha publicado la nueva guía de la HTA elaborada conjuntamente por la SEH y la SEC que viene a sustituir y renovar las ultimas publicadas en 2007 añadiendo todas las evidencias acumuladas en los estudios de los últimos 5 años. Factor de riesgo de primer orden,  la HTA es considerada el mayor de todos si de accidente cerbrovascular hablamos; presenta una dimensión epidémica y se asocia a situaciones particulares muy heterogéneas. En la guía se contemplan muchas de estas situaciones particulares con recomendaciones específicas.

Una gran parte de  las recomendaciones de la guía del 2007 lógicamente se mantienen.
Presentamos una síntesis de los aspectos más novedosos:
En todas sus recomendaciones se añaden como ya es costumbre en  este tipo de documentos el grado y nivel de evidencia que la justifican.
Se da también una gran importancia a la monitorización de la tensión fuera de la consulta mediante el AMPA y MAPA.
Se simplifican los objetivos presentando para la gran mayoría de los pacientes el <140/90 como cifra a conseguir.
Se pone en valor la importancia de las últimamente poco consideradas HTA de bata blanca y HTA enmascarada.
Se hacen consideraciones específicas para la HTA del joven y del anciano.
Se actualizan tablas de riesgo y el organigrama de intervención farmacológica
Se actualizan las recomendaciones terapéuticas en general y en las situaciones particulares que se consideran.
Se presentan tablas de valoración pronostica de los marcadores de lesión de órgano diana.

Enfoque de las nuevas guías
Divididas en tres partes, una primera dedicada a la iintroduccion, aspectos epidemiológicos y de metodología diagnostica, la segunda  dedicada a estrategia terapéuticas en general y en  situaciones  especiales así como el tratamiento de los diferentes factores de riesgo asociados  y la tercera dedicada al manejo, seguimiento y control, con una  especie de compendio final sobre situaciones novedosas  (sobre todo de intervencionismo) con escasa o nula evidencia que orientan hacia donde se podría encaminar futuras líneas de investigación

Desde el punto de vista epidemiológico la  prevalencia de la hipertensión está  alrededor de 30-45% de la población general, sufriendo un fuerte incremento  con la edad. Los niveles deseables se mantienen en <140/90 mmHg  y los considerados óptimos en 120/80 mmHg.


Se sigue manteniendo la tablas de estratificación del riesgo como apoyo a la acción terapéutica
Se pone gran interés en el valor pronostico de  los marcadores de daño orgánico (microalbuminuria, tasa de filtrado glomerular,  ECG HVI, etc )
Se da gran importancia  al control de la tensión arterial fuera de la consulta.
La auto medición  del TA por parte del  paciente (AMPA) cada vez cobra más auge, en ocasiones depreciada por los médicos por falta de rigor, por el contrario es fácil de utilizar y muy accesible. En la guía se dan consejos de cómo se debe hacer la medición, recomendando los dispositivos de compresión en brazo, más fiables y evitando los de muñeca, solo aconsejables en obesos donde los otros son imposibles de manejar.
Se aconseja seguir una metodología sistemática y  comenzar tomándola dos veces al día, 7 días consecutivos y anotándola para después informar al médico.
 Respecto a la monitorización ambulatoria  (MAPA), el registro mínimo será de 24 h y con la misma frecuencia en día y noche. Indicaciones de esta técnica, mas cara, (MAPA), serán cuando existan grandes diferencias en consulta y en auto medición , si existe marcada variabilidad, ante sospechas de  hipertensiones de predominio nocturno, y que buscar en el mapa, pues curvas de presión diaria, PA media, PA media diurna y nocturna y cociente PA noche/día
La medición de la TA fuera de la consulta, versus TA en  consulta,  está demostrado que se asocia mejor con la lesión de órganos diana,   y con  la estimación de  morbimortalidad,  los dos métodos AMPA y MAPA se relacionan  por igual con el daño orgánico,  aunque esto no significa de dejar de tomar la tensión en consulta.
Se llama la atención sobre las poco consideradas HTA de bata blanca y la HTA  enmascarada (normal en consulta y alta fuera) con prevalencias ambas importantes pues tanto una como la otra  alcanzan el 13% de la población, con un pronóstico cardiovascular en el caso de la enmascarada que es el mismo que la sostenida si no se trata.
Los niveles han cambiado poco en consulta y fuera de consultase resumen en la tabla, 140/90 en consulta, en la ambulatoria (MAPA),  la diurna 135/85 y durmiendo 120/70 y en 24h  130/80 y  en domicilio 135/85



todo se presenta con nivel de evidencia C pues responde a un acuerdo de expertos.

Se indica cuando buscar causas de hipertensión arterial secundaria, se hará en casos de HTA severa, de inicio brusco, refractaria al tratamiento y  con lesión de órgano diana precoz.
Objetivo general en el tratamiento será conseguir tensiones inferiores a 140/90 independientemente del nivel de riesgo con algunas excepciones y particularidades que se especifican.


En diabéticos se recomiendan PAD inferiores a 85.
En ancianos no hay suficiente evidencia para recomendar la reducción menor a 150 de sistólica, salvo en casos de buena forma física y mental es decir, con calidad de vida muy buena.




Objetivos de PAS de menos de 130 mmHg, en pacientes con riesgo elevado no hay suficiente evidencia ni la que se conoce es consistente, tampoco en enfermos renales con nefropatía importante se han demostrado efectos beneficiosos por reducir debajo de esas cifras la tensión arterial, muy al contrario existen evidencias negativas con un posible fenómeno de curva en  J.
En pacientes jóvenes no complicados,  tal vez los objetivos deberían ser menores pero no hay evidencias disponibles que lo justifiquen.
Respecto al tratamiento con medidas no farmacológicas, los consejos son los de siempre, reducir sal, alcohol, tabaco, ejercicio, control del peso IMC<25 y cintura 88cm mujeres y 102cm en hombres.
¿Cuándo iniciar el de tratamiento farmacológico? pues se aconseja pronto  en pacientes con grado de hipertensión 2-3, y también en los  de grado 1 pero con riesgo cardiovascular elevado, en los grado 1 con riesgo cardiovascular bajo se deben tomar medidas higiénicas y el tratamiento farmacológico considerarse posteriormente en el cso de no conseguirse objetivos; en ancianos  ya se comentó anteriormente, iniciar fármacos a partir de 160 y entre 140 y 150 en casos de ancianos con muy buen estado calidad de vida sin condiciones  de fragilidad.

En casos de presiones normales en limites altos, en el 2007 se recomendaba en casos de riesgo elevado o muy elevado aplicar fármacos para reducirla, las evidencias son escasas y en varios ensayos no se han encontrado beneficios.
¿Qué fármacos? En cuanto a los fármacos más adecuados, lo importante no es el fármaco, sino conseguir el objetivo de bajar la tensión, cualquier fármaco puede iniciar el tratamiento, no se debe prioriza ninguna familia de fármacos pues todos tienen en según que pacientes ventajas e inconvenientes.
No hay evidencias de recomendación de ranking en este sentido, diuréticos ( tiazidas clortalidona e indapamida), betabloqueantes, IECAS, ARAII y antagonistas del Ca+, son todos adecuados tanto en monoterapia, como en asociación para tratar la HTA. Algunos tendrían alguna preferencia si existen ensayos clínicos con ellos, que han demostrado su efectividad en determinada circunstancias de daño orgánico. El inicio con una asociación estaría indicado en casos de HTA marcadamente elevada o con riesgo CV elevado.
La guía presenta tablas con los efectos secundarios o contraindicaciones más destacables de cada grupo terapéutico y otras donde figuran su recomendación en función de daño orgánico preestablecido.
Se desaconseja la asociación de doble bloqueo del sistema renina angiotensina SRA (nunca IECAS y ARAII juntos) y se apoya la asociación de varios fármacos en un solo comprimido para favorecer la adherencia terapéutica tan baja en estos pacientes.
Presentamos la tabla de combinaciones de fármacos recomendada.

Respecto a la actitud terapéutica en la hipertensión de bata blanca y enmascarada, aconsejan en el primer caso si no se acompaña de factores de riesgo CV, manejar solamente estrategias de cambio de estilos de vida y con un seguimiento exhaustivo, si por el contrario se asocia a factores de riesgo, alteraciones metabólicas o  presenta ya lesiones en órganos diana, se aconseja además de hábitos higiénicos, intervenir farmacológicamente. En la HTA enmascarada recomiendan su tratamiento igual que en la hipertensión de consulta, En casos de hipertensión resistente, tras asociar los diversos fármacos, se retiraran aquellos que no demuestren eficacia o esta sea mínima y es aquí donde se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, amiloride y alfa bloqueantes, si no existen contraindicaciones particulares de uso.
La aplicación de métodos invasivos(denervación renal o estimulación de baroreceptores) para la HTA resistente no ha demostrado evidencias suficientes y solo se reservara para casos muy concretos valorados en Unidades de Hipertensión.
En pacientes cardiópatas se mantiene el nivel límite de 140/80 recomendándose por razones de interés fisiopatológico el manejo de Bbloqueantes en cardiopatía isquémica y en insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida además de los BBloqueantes también  IECA, ARAII, diuréticos y antagonistas de los mineralocarticoides con el fin de conseguir reducción de mortalidad y hospitalizaciones. En la IC con función sistólica preservada, no hay evidencias de beneficios en la utilización de fármacos concretos pero se mantiene los mismos criterios de manejo que en la anterior. En caso de HVI, todos los pacientes deberán ser tratados con agentes antihipertensivos.
En antecedentes de ictus se evitaran los antihipertensivos en la primera semana tras el evento independientemente de los niveles de TA, salvo que el juicio clínico del médico si la TA fuera muy elevada aconseje tratarla, el objetivo en estos paciente  serán niveles de PAS inferiores a 140 mmHg, salvo en acianos frágiles que se permitirán cifras más elevadas.
En enfermedad arterial periférica, se priorizara el uso de antagonistas del Ca+ e IECA que han mostrado evidencias de mayor beneficio sobre los Bbloqueantes y diuréticos, sin llegar a desaconsejar estos totalmente.
En nefropatía el objetivo de PAS es también <140 mmHg bajando este objetivo a <130 mmHg  solo en caso de proteinuria manifiesta y vigilando estrechamente los niveles de Filtrado glomerular. Los bloqueantes del SRA (IECA, ARA II) han demostrado ser los más efectivos en caso de albuminuria o proteinuria franca. Se desaconseja el manejo simultáneo de dos bloqueantes SRA así como también el manejo en estos pacientes de bloqueantes de la aldosterona muy especialmente en combinación con un bloqueante del SRA.
En caso de diabetes se recomienda como objetivo PS <140 a partir de la cual se recomienda utilizar terapia farmacológica  y en diabéticos también se recomienda una PAD <85. Todas las familias de fármacos se pueden utilizar, recomendándose en caso de daño renal y albuminuria por lo dicho anteriormente los bloqueantes de SRA.
Tambien ya comentado anteriormente, en ancianos si su forma física y mental es muy buena se buscaran objetivos  de PAS < 140 mmHg, en los más frágiles y delicados no hay evidencias que justifiquen la búsqueda de esos niveles, dejando en manos del medico la valoración del tratamiento más adecuado según los efectos obtenidos. Todos los fármacos pueden estar indicados, en casos de Hipertensión sistólica aislada serán los diuréticos y antagonistas del Ca+ los más adecuados.
En hipertensos jóvenes será la TA Diastólica aislada la que presenten generalmente y esta se relaciona más directamente  con el posible riesgo CV. Se recomiendan
 buscar objetivos de <140/90, no hay de momento evidencias para bajar estas cifras.
También se dan recomendaciones en embarazadas, con  o sin eclampsia y se aconseja el manejo y tratamiento de los distintos factores d riesgo CV.
Seguimiento  del hipertenso: tras el inicio del tratamiento a las 2-4 semanas se debe hacer una revision y control, una vez alcanzado el objetivo las visitas se realizaran cada pocos meses, 3-6 y estas las podrá  realizar en función de la necesidades organizativas personal no médico,  en paciente estables la monitorización en domicilio mediante autocontrol y comunicación telemática con el médico es valida.
Se aconsejan evaluar lesiones de Daño Orgánico al menos cada dos años.
Se presentan unas tablas de sensibilidad de los marcadores de daño orgánico, tiempo hasta la aparición del cambio  y del valor pronostico de los cambios que van encontrando.
También se dedica un apartado a métodos para mejorar la adherencia terapéutica.
Presentación completa extraída de la web de la Sociedad Española de Cardiología en archivo .pdf

La biografía de Freud en cómic.


Nos acercamos al verano, mejor dicho, llevamos ya algo más de  un día de estación estival, y no todo va a ser ciencia, también es de agradecer una amena lectura, lo que os recomiendamos hoy tiene sin duda tirón, pues se trata de la biografía de un protagonista  indiscutible del pensamiento moderno, que marcó profundamente toda la cultura del siglo XX, y aún hoy, a pesar de los reparos epistemológicos de su teorías científicas, incluso los más reticentes tienen que reconocer que supusieron un antes y un después, en la visión integral de la condición humana. Nos referimos  a  una biografía de Sigmund Freud, pero muy relajante y amena,  pues se presenta en formato de cómic, escrita por  Corinne Maier  y con dibujos de Anne Simon, ya editada anteriormente, ahora sale traducida al castellano, en 54 páginas, impresas en China para más detalle.

Corinne Maier, intelectual  formada en Francia aunque de origen suizo, es una buena conocedora de la figura de Freud, economista de formación y psicoanalista en ejercicio, heroína de la contracultura, sus ensayos atacan directamente las bases de la sociedad haciendo en ocasiones propuestas antisociales, provocadoras y cínicas. Suyas son algunas opiniones favorables al antinatalismo, también el elogio de la pereza de los trabajadores contra la gula empresarial y  una visión acida del concepto  de patria y sus consecuencias.
Los comentarios a la obra repiten tres calificativos que animan a su lectura: ironía, humor y profundidad.

Que la disfrutéis.

Sesión clínica: Prostatitis

Nueva sesión clínica, impartida la semana pasada  por la Dra. Dayna Ruth Puchetta Galeán, recién nombrada R4. Trata sobre el diagnostico y proceder, ante una sospecha de prostatitis desde el punto de vista de un médico de AP. Muy bien y gracias Dayna.
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HTA, cuando tratar.


Hoy, nos acercamos a un tema espinoso y discutido por todos los que no aceptan las directrices de las  poderosas sociedades científicas,  dictadas en ocasiones por  “popes” aupados por compañías farmacéuticas con intereses muy concretos, que presentan esas directrices  como dogma de fe, siendo rechazadas por esos que buscan mas allá, evidencias científicas que las justifiquen. Uno de los paradigmas  de esta diatriba es sin duda, las cifras recomendadas en tensión arterial, a partir de las cuales se debe de intervenir farmacológicamente. Tema manido y sin resolver  todavía, muy importante y controvertido por  los millones de de personas y de dólares/euros que entran y salen de una situación presuntamente patológica unos y de las cuentas de resultados los otros, cada vez que suben o bajan mínimamente los guarismos.

 Dos artículos sobre el tema encontramos estos días en la literatura médica que podrían complementarse, uno de ellos nos viene de la mano del  “Rincónde Sísifo”. Se trata de un articulo  totalmente crítico y escéptico con cifras de intervención a la baja, lo publica el JAMA Intern Med con el título “Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito” nos describe  como “enredos de la industria farmacéutica” apoyada en expertos “bizcochables” ha conseguido  que se mantengan unas cifras objetivos de tensión arterial que están al margen de las evidencias. El autor va desgranando citas que lo demuestran. La opinión hace ya 20 años de expertos sobre la repercusión de incluir cifras límite  de 140 mm Hg, a partir de las cuales estaría indicada la intervención farmacológica, con incremento exponencial del gasto y escasos beneficios nunca demostrados, salvo en las cuentas de resultados de algunas empresas, La cuestión se ha mantenido viva  y nuevos estudios dan pie a esta permanente desconfianza. La guía NICE sugiere que se oferte tratamiento farmacológico a las personas <80 años con una hipertensión de grado 1 (presión arterial <160 mm Hg/100 mm Hg) sólo si presentan afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal, DM y/o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%. Una revisión de 2012 de la Cochrane sobre Farmacoterapia de la hipertensión leve,  concluyó que los fármacos utilizados en el tratamiento de las personas adultas -por otra parte sanas- con HTA leve (PS 140-159 mm Hg y/o PD 90-99 mm Hg),  es decir en prevención primaria, no habían demostrado disminuir la morbilidad ni la mortalidad en ensayos clínicos aleatorizados. El autor después de ofrecer muchos más ejemplos de desencuentros entre opiniones y consejos de instituciones más o menos independientes y de otras no tanto y con intereses cruzados con la industria farmacéutica  concluye: “a la vista de la montaña de evidencia sobre el despilfarro y los daños ocasionados, es hora de que volvamos al nivel de 160/100 mm Hg para tratar con fármacos la HTA en personas sanas”
El segundo artículo que enlaza con este anterior sobre las cifras de hipertensión, nos lo tae el blog de la SEC “Cardilogia hoy” donde el  Dr.Fácila nos presenta un metaanalisis publicado en la revista Heart con el título: “Los objetivos de presión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica: Observaciones de los efectos tradicionales y bayesiano en un meta-análisisde ensayos aleatorios. El articulo hace una introducción al hilo de lo comentado anteriormente,  reconociendo que las cifras límite marcadas por las directrices actuales del Joint National Committee-7, tiene un nivel de evidencia basado solo en la opinión de los expertos,  140/90 para pacientes sanos y  una meta más agresiva de <130/80 mm Hg en los pacientes con enfermedad coronaria. El metanalisis pretende evaluar los objetivos de presión arterial en pacientes con  enfermedad coronaria a partir de la base de datos PUBMED, EMBASE y CENTRAL , se incluyeron en el análisis a 15 ECA que reclutaron 66.504 participantes,  valorando como resultados de eficacia los siguientes end points: mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, angina de pecho, insuficiencia cardiaca y revascularización. Los resultados obtenidos  sugieren que en los pacientes con enfermedad coronaria, un control estricto de la PA sistólica ≤ a 135 mm Hg y, posiblemente, a ≤ 130 mm Hg se asoció con una reducción modesta en el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca, pero a expensas de la hipotensión frecuente. También tener la PA más baja fue mejor, aunque no tan consistente para el infarto de miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca y angina. Añaden que se necesitan ensayos adicionales para demostrar estos hallazgos.
Si tenemos en cuenta que en muchos de estos paciente se manejaron fármacos como los IECAS que además de efectos sobre la tensión arterial tienen un beneficio directo sobre los end points seleccionados, podríamos subrayar el calificativo de “modestos” que utilizan los autores para definir los resultados de ese control riguroso de la tensión arterial y que aún tratándose de pacientes ya gravemente enfermos, en prevención secundaria siguen siendo resultados poco definitivos y que como indican los autores precisan de mas ensayos.

A partir de aquí cada uno que interprete las evidencias como crea conveniente, o como decía el otro: el que quiera entender, que entienda.

Sesión clínica: trastornos por déficit de yodo (TDY)

Esta sesión la dedicó nuestra residente entonces de 3º año Noelia Martínez Pérez, ahora flamante médico de urgencias en Hospital de El Bierzo, a los problemas causados por el déficit de yodo, clínica, diagnostico y tratamiento, y también nos comenta los riesgos y patología causada por suplementos inadecuados de este mineral tan manejados hoy, entre la población general.
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Sesión clínica: cáncer de mama.



Hoy traemos una sesión clínica muy completa sobre el cáncer de mama , que presentó nuestro entonces R4,  ahora ya veterano médicco de urgencias del Hospital de León, Luis Miguel Maestro Gilmartín.
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Infección urinaria recurrente en mujeres no embarazadas.


La cistitis aguda recurrente es una entidad muy frecuente en la práctica habitual del médico de atención primaria, en una revisión  publicada esta semana  el BMJ, actualiza este problema de una forma sencilla. Se realizaron búsquedas en PubMed, Cochrane  y se mantienen las recomendaciones basadas en la evidencia de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y la Asociación Canadiense de Urología. Las recomendaciones se limitan a las mujeres adultas no embarazadas y sin comorbilidades, sobre pacientes con diabetes los ensayos son escasos y los resultados menos sólidos. Quedan fuera de estas recomendaciones  las niñas prepúberes, los hombres, y pacientes con conocidas anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario.

En primer lugar define como ITU recurrente la aparición de dos episodios o mas en 6 meses o tres o más en un año, pero también considera  desde una perspectiva clínica infección urinaria recurrente,   cualquier segundo episodio de infección del tracto urinario. La mayoría de estas recurrencias se consideran  como reinfecciones. Clínicamente, si se produce recurrencia dentro de las dos semanas de un episodio anterior, se clasifica como una recaída, lo que sugiere el fracaso de la terapia inicial, ya sea debido a resistencia del antibiótico  o presencia de un nicho de infección persistente.
Los datos epidemiológicos nos indican que la cistitis aguda ocurre en el 50-80% de las mujeres en la población general de las cuales un 30-44% tendrán una recurrencia, a menudo dentro de los tres primeros meses.
Los factores de riesgo para la recurrencia en mujeres premenopáusicas,  incluyen el uso de productos espermicidas y ser sexualmente activas. No se relacionaron con la recurrencia la  micción poscoital, las duchas vaginales, el consumo de cafeína, antecedentes de enfermedad crónica o una enfermedad de transmisión sexual, índice de masa corporal, el uso de ropa interior de algodón, y tomar baños de burbujas. La micción después del coito y el aumento de consumo de líquidos no protegen contra la recurrencia. Sin embargo, estos factores de riesgo no se han evaluado con firmeza, y muchos expertos recomiendan la micción poscoital, ya que elimina patógenos urinarios de la uretra. Los factores genéticos también parecen desempeñar un papel en la susceptibilidad de la mujer a la ITU recurrente. Una primera infección urinaria antes de los 15 años de edad y una historia materna de ITU,  son factores de riesgo independientes para la recurrencia. Las variaciones en la respuesta inmune innata, como los polimorfismos en los receptores tipo toll que reconocen los patógenos en el tracto urinario, la secreción  de determinados antigenos  de grupo sanguíneo en el epitelio vesical, y la expresión de ciertos receptores de citoquinas  sobre los neutrófilos  que activan su migración  al sitio de la infección, son ejemplos actualmente en  investigación, de la gran importancia que puede tener nuestra capacidad inmunitaria innata en la susceptibilidad a sufrir  este proceso. Los continuos avances en las técnicas moleculares y estudios genómicos personalizados facilitaran  una mayor comprensión a esta  predisposición genética a la ITU recurrente.
En las mujeres posmenopáusicas, la incontinencia, la historia premenopáusica de la ITU, el estado de no-secretor ya comentado, y la orina residual después de la micción los factores de riesgo  asociados con la enfermedad  IU recurrente en  estudios de casos y controles bien realizados.
El estudio urológico en profundidad estará indicado en casos de ITU recurrente que se asocien a  mujeres con antecedentes de cirugía de las vías urinarias, o que presenten conocidas anormalidades anatómicas, inmunodepresión, cálculos, ureasas o presencia de organismos resistentes a múltiples fármacos, anomalías documentadas de flujo, pneumaturia, fecaluria o hematuria macroscópica persistente o hematuria microscópica asintomática tras el tratamiento de la cistitis aguda. Una vez más, estas recomendaciones se basan principalmente en la opinión de expertos.
Los gérmenes que causan la infecciones recurrentes del  tracto urinario son similares a los de la  infección esporádica, el 68-77% de las recidivas son causadas por E. coli, cepas genéticamente indistinguibles de las que causaron infecciones anteriores. Una reciente hipótesis derivada de los experimentos con animales es que las bacterias invaden y persisten en el epitelio de la vejiga y causar recurrencias por re-emergencia  en la vejiga. Nichos intracelulares de los organismos infecciosos en el epitelio de la vejiga se han demostrado en modelos de infecciones en ratones, pero la importancia de este fenómeno en los seres humanos no está claro.
La clínica de la ITU recurrente es la misma que para la cistitis aguda esporádica. Síntomas  locales de disuria, frecuencia y urgencia miccional, la hematuria y dolor suprapúbico también pueden estar presentes como parte de la cistitis sin complicaciones. Los síntomas suelen ser los mismos que en episodios anteriores, y hay estudios que muestran que las mujeres con infección urinaria recurrente, sin complicaciones  hacen su propio diagnostico con gran precisión. A pesar de que un cultivo de orina generalmente no se necesita para diagnosticar el cuadro,  la opinión de expertos sugiere hacer un cultivo de  orina, sobre todo si hay un cultivo precedente. El propósito del cultivo de orina es confirmar el diagnóstico y ajustar la terapia antibiótica. El tratamiento empírico es aceptable si la respuesta es adecuada, aunque como es lógico son esperables las resistencias a medida que aumenten las recurrencias.
El tratamiento de los episodios recurrentes pueden seguir las mismas pautas de antibióticos que se utilizan para la cistitis esporádica, recomendando utilizar pautas largas de 7 días en pacientes con diabetes por ser  esta un factor de riesgo de complicaciones (pielonefritis). Los fármacos empleados se muestran en la figura adjunta que resume las guías americana, canadiense y europea, aunque remiten a las guías locales elaboradas conforme a resistencias diagnosticadas  y eficacia reconocida de fármacos utilizados en la zona.
En cuanto a la profilaxis antibiótica, se indican varias estrategias, una,  el ya clásico tratamiento con fármaco siguiendo una pauta temporal establecida otras seria la administración temprana del fármaco por la paciente solo cuando esta considere  que sufre el comienzo de una nueva recidiva tras su correcto auto diagnostico. Esta segunda estrategia  realmente no es de carácter preventivo, pero ofrece la ventaja de reducir al mínimo la exposición a antibióticos y da a la paciente un alto nivel de control sobre las recurrencia. Si la paciente relaciona claramente la recurrencia con las relaciones sexuales se aplicara profilaxis antibiótica diaria, tres veces por semana o poscoital en función de la frecuencia de estas relaciones. La duración del tratamiento en los ensayos analizados es de hasta seis meses, y no se encontraron diferencias a favor de ningún antibiótico especifico eligiéndose este en función  de  historial del paciente, resistencias locales conocidas, el costo económico para el paciente, y el objetivo de minimizar los efectos sobre la flora intestinal, (recordar la toxicidad pulmonar de la nitrofurantoina en tratamientos prolongados aunque se utilicen dosis bajas,  toxicidad reversible tras la retirada del fármaco).
Respecto a estrategias preventivas no farmacológicas o no antibióticas se incluyen,  el uso de probióticos vaginales, uso de productos de arándano y reposición de estrógeno. Los ensayos con arándanos han dado resultados contradictorios, encontrando en un metaanalisis  una reducción de la mitad de recurrencias que en otros  donde no se pudieron verificar los beneficios,  además está por esclarecer, dosificación, forma de aplicación y población optima;los lactobacilus orales no ofrecieron diferencias con placebo, pero si mejoraron las recurrencias aplicados en supositorios vaginales, así como también los estrógenos utilizados por via vaginal fueron eficaces en mujeres postmenopausiocas.

En cuanto al tratamiento de la bacteriuria asintomática, ensayos aleatorios bien realizados muestran que la detección y el tratamiento de bacteriuria asintomática, no previene la enfermedad sintomática en mujeres premenopáusicas no embarazadas, (no se incluyeron en esta  revisión las diabéticas). Las mujeres con bacteriuria asintomática sin duda  se encuentran en mayor riesgo de ITU recurrente, pero el tratamiento de la bacteriuria no está indicado pues conduce a la aparición de resistencias  a los antimicrobianos sin obtener disminución de las recurrencias.