La claritromicina ...también cuidado en cardiópatas.

Los antibióticos, como claritromicina, se prescriben con frecuencia durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, especialmente en presencia de disnea creciente, aumento del volumen de esputo, y su purulencia.  Sin embargo, su uso generalizado sigue siendo controvertido ya que las bacterias causantes  se encuentran a menudo tanto durante las exacerbaciones como en  los pacientes asintomáticos  en un estado clínico estable, y demostrar su papel causal es difícil.  Además, hay otros factores desencadenantes del cuadro, tales como los virus y los factores ambientales, que puede ser responsable de una proporción importante de las exacerbaciones agudas.
Desde la revista BMJ nos acercan esta semana  a esta problemática, con un estudio prospectivo  realizado sobre dos poblaciones, una con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otra con neumonía adquirida en la comunidad ingresadas en dos hospitales del Reino Unido.
Preambulo. El uso generalizado de antibióticos macrólidos se ha visto acompañado por la preocupación por sus posibles efectos nocivos sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Aunque los estudios piloto iníciales sugirieron que el uso a corto plazo de los macrólidos pueden tener efectos ventajosos sobre los resultados cardiovasculares, un estudio posterior retrospectivo (N Engl J Med 2004 ; 351 : 1089 -96)del uso de eritromicina en 1 249 943 pacientes evidenciaron un aumento significativo de muertes por enfermedad cardiovascular.  Otro macrólido, la azitromicina, ha demostrado tener una asociación similar con un aumento de las muertes cardiovasculares durante el tiempo de administración (N Engl J Med 2012 ; 366 : 1881 -90). El estudio  CLARICOR (efecto de la claritromicina sobre la mortalidad y morbilidad en pacientes con cardiopatía isquémica Ensayo Claricor. BMJ 2006 ; 332 : 22 -7.) fue un estudio doble ciego, controlado con placebo, demostrando que un tratamiento de dos semanas de claritromicina aumentó significativamente la mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria, pero sin evidencia de infección respiratoria.  Este hallazgo es notable debido a que la tasa de aumento de la mortalidad persistió durante tres años después de la discontinuación de la droga. Estos resultados fueron consolidados en un reciente meta-análisis de 17 ensayos de antibióticos en la enfermedad coronaria que mostró aumento de la mortalidad a largo plazo después de los macrólidos, debido principalmente al incremento de las muertes por enfermedad cardiovascular.
Claritromicina es el macrólido más utilizado en el Reino Unido.  Ningún estudio ha examinado el efecto a largo plazo de la claritromicina sobre los eventos cardiovasculares y la mortalidad en los pacientes después de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neumonía adquirida en la comunidad.
En el presente estudio se analizaron los datos de dos grandes estudios prospectivos de cohortes de pacientes hospitalizados con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la neumonía adquirida en la comunidad. Se formuló la hipótesis de que el uso de la claritromicina se asocia con el exceso de eventos cardiovasculares y la mortalidad más allá del momento de la prescripción.
Población:   1343 pacientes ingresados en el hospital con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y 1631 pacientes ingresados con neumonía adquirida en la comunidad.
Resultados: Durante un año de seguimiento, 268 pacientes de la cohorte crónica enfermedad pulmonar obstructiva y 171 de la cohorte de neumonía adquirida en la comunidad fueron ingresados en el hospital a consecuencia de un evento cardiovascular.
Conclusiones: El uso de claritromicina en el entorno de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neumonía adquirida en la comunidad puede estar asociada con un aumento de eventos cardiovasculares, prolongándose estos efectos masa allá del tiempo de tratamiento con este antibiótico. Estos resultados requieren confirmación en otros conjuntos de datos.
El uso de β-lactamicos o doxiciclina no se asoció con un aumento de eventos cardiovasculares en la cohorte  de enfermedad pulmonar obstructiva  crónico  en comparación con los pacientes que no recibieron antibióticos. Todos los pacientes recibieron antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad cohorte, por lo que no pudo repetir este análisis en esa cohorte.
Las posibles explicaciones para los hallazgos: A pesar de que las consecuencias  negativas a corto plazo de la claritromicina pueden estar asociadas con sus efectos pro-arrítmicos  por la prolongación del intervalo QT,  esto no afectaría el resultado después del cese de la droga, que seria el resultado de un mecanismo isquémico. La claritromicina puede activar los macrófagos, iniciando una cascada inflamatoria que causaría más placas vulnerables que con el tiempo pueden dar lugar a un síndrome coronario agudo o muerte cardíaca súbita por ruptura de la placa. Esto puede explicar por qué la claritromicina parece aumentar los eventos cardiovasculares y la mortalidad más allá del tiempo de la prescripción.

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La radioterapia de mama, puede afectar al corazón.

Los ensayos aleatorizados han demostrado que la radioterapia para el cáncer de mama en etapa temprana puede reducir las tasas de recurrencia y de muerte por esta causa. Sin embargo, a largo plazo algunos estudios ha demostrado en el seguimiento de las pacientes que la radioterapia también puede aumentar el riesgo de cardiopatía isquémica, presumiblemente a causa de la irradiación accidental del corazón.

La revista NEJM publica esta semana un estudio poblacional de casos y controles de eventos coronarios mayores llevado a cabo en mujeres de Suecia y Dinamarca que recibieron radioterapia de haz externo para el cáncer de mama invasivo.

Los resultados concluyen:

-En primer lugar, la exposición del corazón a la radiación, independientemente de una dosis mínima, aumenta la tasa de enfermedad isquémica del corazón, cada aumento de unidad de radiación se asocia con un aumento lineal del 7,4% en la aparición de un posterior acontecimiento coronario mayor.

-En segundo lugar, el riesgo de un evento coronario mayor aumenta en 5 años después de la exposición a la radiación y se prolonga durante al menos dos décadas después de la radioterapia.

-En tercer lugar, este aumento en el riesgo de un evento coronario mayor se aplica a la tecnología de radiación que se utiliza después de 1990.

Por último, el riesgo absoluto de cardiopatía isquémica por la radiación es mayor para las mujeres con factores de riesgo cardiacos preexistentes que para otras mujeres.

Este hallazgo sugiere que los factores de riesgo cardíacos en estas pacientes, deben ser evaluados y manejados agresivamente - desde el momento de la radioterapia (o incluso antes) y continuar a lo largo de toda su vida.

Además de la enfermedad cardiaca isquémica, la terapia de radiación se ha asociado con otras problemas cardiacos, incluyendo la enfermedad pericárdica, enfermedad vascular periférica, cardiomiopatía, disfunción valvular, y arritmias - enfermedades que no se incluyeron en este análisis.

Esta información debe pues tenerse en cuanta en nuestras pacientes con Ca de mama radiadas, para intentar prevenir o tratar debidamente las esperables complicaciones cardiacas.

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La azitromicina .... cuidadín con los cardiópatas.

En el grupo antibiótico de los macrólidos, es conocido el efecto sobre la actividad eléctrica del corazón, que se manifiesta con alargamiento del espacio QT en el ECG aumentando con ello el riesgo de provocar arritmias graves (torsade de point), potencialmente fatales. También sabemos que la azitromizina, fármaco de esta familia de antibióticos,  eficaz donde los haya  si está bien  indicado, debido a su comodidad de uso, es solicitado y prescrito con frecuencia a los pacientes, incluso cuando no es de primera elección. La FDA a publicado esta semana una nueva advertencia de seguridad sobre este fármaco, que sigue a un comunicado que emitió el pasado 17 de mayo en la misma línea, tras un estudio con varios antibióticos publicado en el NEJM, en el que 5 días de tratamiento con  azitromicina, se asoció a un incremento de muertes por causa cardiovascular en comparación con amoxicilina, cipro o ningún fármaco (y similar al resultado con el levofloxacino), la alerta advierte  einsiste en sus posibilidades de producir arritmias cardiacas graves especialmente en aquellos pacientes que estén en situación de riesgo de sufrir ese tipo de eventos. También   deberíamos hacer extensiva la precaución, a la hora de asociarlo con otros fármacos que tengan el mismo efecto  eléctrico sobre el corazón: antiarrítmicos, antihistamínicos, procinéticos, algunos psicotropos y antidepresivos. Esperaremos como se resuelve esta nueva advertencia y si nuestra Agencia Europea sigue el mismo camino.

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Actualización, fiebre del heno en adultos.

La rinitis alérgica es un trastorno común con un pico de aparición en la adolescencia. Aunque no es necesariamente una enfermedad grave, que puede afectar negativamente a la calidad de vida y alterar las actividades normales, es un factor de riesgo para asma.  Los síntomas de la rinitis alérgica estacional / rinoconjuntivitis causada por una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE de tipo 1 a los alergenos transportados por el aire, el polen en particular, y que normalmente se producen entre la primavera y el otoño se conoce comúnmente como fiebre del heno. Varias son las opciones de tratamiento disponibles, incluyendo la terapia con fármacos. Varios medicamentos se pueden comprar sin receta, por lo que las personas con rinitis alérgica pueden acudir farmacia o medicina general. La elección del tratamiento se verá influida por la intensidad y frecuencia de los síntomas, y debe tener en cuenta la seguridad, eficacia, coste y preferencias del paciente. A los tratamientos publicados en guías anteriores hay ahora que añadir la terapia con antagonistas del receptor de leucotrienos (ARLT), y la inmunoterapia “sublingual” para desensibilización de alergenos.

En la tabla inferior se resume las opciones terapéuticas actuales.

El articulo publicado en Drug and Therapeutics Bulletin  nos analiza las opciones actuales y los nuevas aportaciones investigadas en los últimos años.

Conclusión

La fiebre del heno es un trastorno frecuente con síntomas que afectan la calidad de vida. Las guías de tratamiento para el manejo de la fiebre del heno se basan en una mezcla de consenso y evidencia de expertos y proporcionar un enfoque práctico para el tratamiento, utilizando una escalada gradual de la terapia con base en los síntomas y la respuesta. Sin embargo, muchos estudios revisados eran de baja calidad. La elección del tratamiento está influenciada no sólo por la eficacia de las opciones de tratamiento, sino también por las preferencias del paciente en cuanto a vía y frecuencia de administración, la facilidad en la obtencion (en mostrador de farmacia o no) y si el tratamiento es preventivo o episódico. Los corticosteroides intranasales son ampliamente reconocidos como el tratamiento más eficaz disponible sintomático, pero nuevos antihistamínicos orales o intranasales de última generación suelen ofrecerse como primera línea de tratamiento para los síntomas intermitentes. Hay pocas pruebas convincentes que sugieren que hay beneficios clínicos significativos entre muchos de los nuevos agentes y la elección será impulsada por consideraciones de preferencia de los pacientes, y el costo económico. Aunque los antagonsistas de  los receptores de leucotrienos se incluyen en algunas guías de tratamiento, hay muy pocas pruebas de eficacia. En el Reino Unido, montelukast tiene licencia para la rinitis alérgica estacional solo en pacientes con asma. La derivación a un especialista en alergias para considerar la inmunoterapia puede ser una opción para las personas que no responden al tratamiento farmacológico convencional y están significativamente incapacitados por los síntomas. Sin embargo, el acceso a estos servicios es a menudo limitado. El lugar de la inmunoterapia "sublingual" todavía no está claro.

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La levotiroxina no se lleva bien con la soja.

   Esta semana desde "El Supositorio", Vicente Baos nos trae una nueva "perla médica"  interesante, que no trata de resultados de ensayos o nuevas guías clínicas y que calificariamos de índole domestica, pues  se refiere a la interacción de un fármaco de prescripción frecuente "la levotiroxina", con productos utilizados como alimentos saludables o suplementos alimenticios, en concreto los derivados de la soja, muy publicitados últimamente y con bastante éxito, (presentes ademas en muchos alimentos procesados y de comida rápida  bajo la indicación genérica de "proteína vegetal hidrolizada"), que nuestros pacientes toman, buscando  beneficios sanitarios diversos, desde el conocido alivio de síntomas climatéricos, o como reductores  de riesgo cardiovascular, a protección frente a algún tipo de neoplasia ...etc. Pues bien, nos recuerdan desde El Supositorio, que según informa la propia ficha técnica de la levotiroxina, en caso de coincidir su toma con productos derivados de la soja, pueden darse problemas de absorción del fármaco disminuyéndola sensiblemente, si a esto añadimos que no se suele respetar en muchos casos esta toma, separada al menos media hora de la ingesta de alimento, y que algunas de las isoflavonas de la soja podrían interferir, en casos de deficiencia de yodo en la dieta, con la síntesis de la propia hormona por el tiroides, podemos  encontrarnos la "tormenta" perfecta que nos vuelva locos cuando intentemos ajustar la dosis del fármaco. Tengamos estas observaciones en cuenta, cuando se nos presente un/una paciente hipotiroideo con controles irregulares de sus niveles de TSH y sepamos que es aficionada al la alimentación supersaludable y a la fitoterapia.

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La aspiración del trombo sin aplicar stent .... ¿seria suficiente?

Desde la SEC nos traen un articulo de la revista EuroIntervention, donde se ha presentado un estudio realizado en España, Hospital Clínico San Carlos de Madrid que intenta evaluar la seguridad de la utilización solo de tromboaspiracion prescindiendo de la implantación del stent en algunos casos de infarto agudo de miocardio, en los que esta implantación llevara acarreados inconvenientes serios por localización compleja de trombo, dn casos en los que la doble antiagregacion secundaria al estent no sea deseabl,  o porque la patogenia del proceso obstructivo no lleve consigo lesión vascular primaria, por ser un proceso simplemente embolico, o debido a una situación procoagulante tumoral o farmacológica, consumo de cocaina, AINES, etc…. en estos casos la restauración del flujo con el balón podría ser suficiente.

El estudio es muy pequeño y se limita a una serie de 28 casos acogidos entre 1737 angioplastias,  obtuvo buenos resultados y reconoce sus limitaciones pero se reconoce como un nueva visión del problema y abre una nueva vía de investigación interesante para un grupo de pacientes no despreciable

Las conclusiones sugieren, que la aspiración de trombo solitario sin colocación de stent coronario concomitante en pacientes seleccionados con infarto agudo de miocardio, puede ser una técnica segura, justificando nuevos ensayos mas amplios para confirmar estos resultados y afianzar la técnica.

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Doble antiagregación ..... ¿cuanto tiempo?

Un nuevo estudio, en este caso un metanálisis publicado hace unas semanas en la revista EuropeanHeart Journal, analiza la duración más conveniente de la doble antiagregación, tras la implantación percutanea de un stent farmacoactivo. Las distintas sociedades científicas no han llegado a un consenso, y mientras la americanas recomiendan un mínimo de 12 meses tras la implantación, las europeas paren limitar su uso entre 6 y 12 meses.

El objetivo de este estudio era evaluar los beneficios y riesgos de la ampliación de la doble terapia antiplaquetaria tras la intervención coronaria percutánea (PCI), en la que se había implantado un stent liberador de fármacos. El punto final primario fue la muerte por cualquier causa. Los criterios de valoración secundarios fueron el infarto de miocardio (MI), trombosis del stent (TS), los accidentes cerebrovasculares (ACV), y la trombólisis en el infarto de miocardio (TIMI) hemorragia mayor. Se incluyeron al final cuatro estudios con 8.231 pacientes Se incluyó un grupo con 4.132 pacientes que llevaron la doble terapia durante una media de 16 meses (12-24 meses) y otro grupo de 4.099 pacientes (grupo control) en los que la doble terapia se pautó durante 6 meses (3-12 meses). Se utilizaron todo tipo de stent farmacoactivos. Rn los resultados la tasa de eventos fue de un 2,2% de muerte, 1,5% de IAM, 0,5% de trombosis del stent, 0,8% de ACV y 0,5% de hemorragias mayores. Al analizar los datos, se observó que no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a los objetivos primarios, de muerte por cualquier causa, ni los secundarios infarto agudo de miocardio, trombosis del stent o ACV. Sin embargo, sí se vio que la tasa de hemorragias mayores fue mayor en el grupo que llevó la doble terapia de forma más prolongada. Conclusiones de los autores literalmente: “La extensión de la duración DAPT después de las intervenciones coronarias percutáneas puede aumentar el riesgo de hemorragia sin la reducción de eventos isquémicos. Estos resultados necesitan confirmación de los grandes ensayos en curso”.

Desde la Sociedad Española de Cardiología nos presentan este estudio haciéndonos salvedades importantes en su análisis, en  primer lugar como tal metanálisis esta sujeto a sesgos derivados de la heterogeneidad de los estudios incluidos, que multiplicarían sus propios sesgos, además la tasa de eventos es muy baja, con escasa capacidad para discriminar diferencias en los resultados, tampoco se discrimina los resultados en función del tipo de fármaco contenido en el stent y esto ahora sabemos que es importante, pues everolimus y zotarolimus están dando mejores resultados que paclitaxel y sirolimus. Además en ninguno de los estudios se ha incluido los nuevos antiagregantes ahora ya en uso  como son ticagrelor y plasugrel, que según algunos estudios  podrían en el futuro modificar precisamente el tiempo de la doble antiagregación. 

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