Cáncer de esófago, factores de riesgo.

  En el ultimo número del NEJM ,se presenta una actualización sobre el cáncer de esófago que paso a resumir en aquellos aspectos más interesantes desde la perspectiva clínica de la Atención Primaria.

  El cáncer de esófago es un cáncer poco frecuente en jóvenes y su incidencia aumenta con la edad, apareciendo la mayoría de los casos a partir de los 70 años. Se conocen dos subtipos principales, el “carcinoma de células escamosas” que es el cáncer de esófago mas frecuente en todo el mundo y supone mas del 90% del total de casos, y es el predominante en Asia, África y América del Sur y también entre los afroamericanos de América del Norte; el alcohol y el tabaco son sus principales factores de riesgo, y la displasia escamosa esofágica es la lesión precursora. Y el “adenocarcinoma” cuya incidencia ha aumentado en las ultimas décadas hasta convertirse en el tipo predominante de cáncer de esófago en América del Norte y Europa, en este, la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) y la obesidad son los principales factores de riesgo. El esófago de Barrett, es la lesión precursora reconocida, puede ser detectado por medio de la endoscopia, y seguido para realizar  tratamiento de las lesiones precancerosas que pudieran aparecer.
Las probabilidades de desarrollar un adenocarcinoma esofágico se multiplican por cinco para las personas con síntomas de ERGE semanales, y por siete para las personas con síntomas de ERGE diarias, en comparación con aquellas que sufren con episodios esporádicos. El riesgo absoluto de desarrollar adenocarcinoma de esófago en una persona de 50 años de edad o más, es de aproximadamente 0,04% por año, no obstante es interesante conocer que hasta un 40% de todos los pacientes con cáncer de esófago no refieren síntomas de ERGE.
El carcinoma de células escamosas de esófago es de tres a cinco veces más probable entre las personas que consumen alcohol (tres o más bebidas al día), y el riesgo aumenta de forma sinérgica con el hábito de fumar. Para en adenocarcinoma, los estudios han demostrado que el hábito de fumar multiplica solo por dos el riesgo y el alcohol en los estudios no presenta asociación. La dieta rica en carnes, grasas y alimentos procesados rojos, se asocia con un mayor riesgo de ambos tipos de cáncer de esófago, mientras que el alto consumo de fibra, fruta fresca y verduras se asocia con un menor riesgo. La obesidad se asocia con un riesgo de adenocarcinoma de esófago que se incrementa por un factor de 2.4 a 2.8. La obesidad abdominal, en particular, se asocia con un mayor riesgo de cáncer de esófago y de Barrett, posiblemente porque el aumento de la presión intragástrica relaja el esfínter esofágico inferior y conduce a la hernia de hiato, y estos factores juntos pueden promover y agravar la ERGE. La adiposidad abdominal es más común en los hombres, lo que   también   ha llevado a especular que tal adiposidad explica algunas diferencias relacionadas con el sexo en el riesgo de cáncer, mas frecuente en varones.
La infección por H.pylori parece disminuir el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Un meta-análisis de 15 estudios observacionales mostró que el riesgo de adenocarcinoma disminuyó un 41% entre las personas portadoras de infección H. pylori. La patogenia lo justificaría por conducir a una gastritis, que en última instancia, reduciría la producción de ácido a través de atrofia gástrica, disminuyendo así la exposición del epitelio esofágico al contenido ácido y reducir el riesgo de esófago de Barrett y adenocarcinoma. Sin embargo, el tratamiento y la erradicación de H. pylori en pacientes infectados ni causa ni exacerba la ERGE en la mayoría de los casos. En general, tampoco se ha encontrado ninguna asociación entre H. pylori y el carcinoma de células escamosa.
  El padecer trastornos severos de la motilidad esofágica tipo acalasia también se ha relacionado con un incremento del riesgo de sufrir  carcinoma de células escamosas multiplicándolo por 10.
  La asociación sugerida del consumo de Bifosfonatos con el adenocarcinoma  no ha sido concluyente.       Tampoco los estudios han sido concluyentes en relacionar a presencia de oncogenes del Papiloma Humano con el aumento de riesgo de  carcinoma de células escamosas.
  Como factores protectores se han demostrado útiles los Inhibidores de la Bomba de Protones  disminuyendo el riesgo de displasia de alto grado y adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett. Por el contrario varios estudios de cohortes retrospectivos no han mostrado reducción en el riesgo de adenocarcinoma en pacientes con ERGE o del esófago de Barrett después de la Cirugía Antirreflujo, por lo que no se recomienda para el único propósito de la prevención del cáncer.
Estudios observacionales también demuestran una reducción del 40 al 50% en el riesgo de adenocarcinomas de esófago y carcinoma de células escamosas en pacientes tratados con Aspirina o AINES cásicos. Sin embargo, un ensayo aleatorizado de tratamiento con Celecoxib diario no mostraron una reducción en el riesgo de cáncer entre los pacientes con esófago de Barrett con bajo o alto grado de displasia.
Un meta-análisis de 13 estudios  mostró una reducción del 28% en el riesgo de adenocarcinoma de esófago entre los usuarios de Estatinas en general, en comparación con los no usuarios, y una reducción del 41% en el riesgo de adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Barrett. Sin embargo, hubo una considerable falta de coherencia en estos estudios y no hay asociaciones claras con dosis, duración o tipo de estatina.
La detección endoscópica permite la identificación del esófago de Barrett, que a su vez permite la vigilancia periódica para la detección de la displasia y adenocarcinoma en etapas tempranas. La terapia ablativa endoscópica ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la displasia y puede tener un papel importante en el tratamiento de adenocarcinoma intramucoso
La tasa de supervivencia global a 5 años para los pacientes con adenocarcinoma de esófago en los Estados Unidos es de aproximadamente 17%, que es ligeramente más alta que la tasa para los pacientes con carcinoma de células escamosa. A pesar del hecho de que la capacidad de detectar las primeras etapas de adenocarcinoma de esófago ha mejorado, la mayoría de los tumores se encuentran cuando están presentes metástasis regionales (en el 30% de los casos) o metástasis a distancia (en el 40% de los casos), y en ese momento la tasa de supervivencia  a los 5 años baja del 39% en los casos de enfermedad localizada al 4% en los casos con metástasis a distancia.
Conocer por lo tanto los factores de riesgo y aplicar estrategias preventivas y de detección temprana es fundamental para mejorar en el futuro el pronostico de esta grave enfermedad.

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Repasando patología del pericardio.

   A propósito de un caso de pericarditis visto recientemente en urgencias, presento un trabajo resumen de "patología del pericardio", no frecuente pero tampoco tan rara, pues en el caso de las pericarditis se reconoce que una gran parte pasan desapercibidas sin diagnosticar por falta de perspicacia del clínico.

Introducción
El pericardio se define como una bolsa fibrosa resistente que envuelve el  corazón y el nacimiento de los grandes vasos. Adherido firmemente a la adventicia de estos y anclado al esternón y xifoides por delante, columna vertebral por detrás y diafragma por debajo. Está inervado fundamentalmente por el vago, aunque los impulsos aferentes del dolor se transmiten por los nervios frénicos que en dirección al diafragma avanzan a los dos lados sobre el pericardio. Compuesto por dos capas, una fibrosa y externa llamada parietal y otra serosa adherida a la superficie del corazón que se denomina visceral, este es la fuente del llamado liquido pericárdico que en pequeña cantidad (normalmente no supera los 50ml) sobrenada, humedece y lubrica las capas en contacto de ambas superficies pericárdicas. Las funciones atribuidas al pericardio son anclar anatómicamente el corazón evitando el bamboleo excesivo en su latir y con los cambios posturales del cuerpo, reducir la fricción del corazón con los órganos y estructuras que lo rodean, servir de barrera de protección de este órgano vital contra la agresión de infecciones, neoplasias…etc desde órganos vecinos más vulnerables. Algunos autores insisten en una función relevante en la dinámica cardiaca que otros no reconocen puesto que su ausencia ya sea congénita o iatrogénica tras una intervención, no ha supuesto ningún trastorno en la efectividad del corazón.

Enfermedades del pericardio
Los procesos nosológicos que pueden afectar al pericardio suponen un abigarrado conjunto de enfermedades de difícil clasificación desde el punto de vista anatómico o etológico, coincidiendo los autores en la clasificación sindrómica como la más útil y didáctica definiendo así de forma no excluyente las enfermedades del pericardio tal como se presentan en la clínica.
 Pericarditis aguda.
 Derrame pericárdico
 Taponamiento cardiaco
 Pericarditis constrictiva

   Pericarditis aguda: 

Síndrome ocasionado por la inflamación aguda del pericárdico que se manifiesta fundamentalmente con dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones electrocardiográficas que puede acompañarse o no, tanto de derrame pericárdico como de signos y síntomas de taponamiento cardiaco. Es un síndrome plurietiológico, son muchas y muy variadas las causas que lo pueden producir, Infecciosas, Vírica (adenovirus v,cosakie parotiditis etc.). Bacteriana (tuberculosis …etc..) Micóticas, amebiasis, protozoos etc.  Inmunológicas, (lupus, esclerodermia…etc). Por vecindad, al afectarse estructuras vecinas. Metabólicas, la más frecuente es la IR (uremia), mixedema. Neoplasia, (Ca pulmón, infiltración linfoma, melanoma..etc). Agentes físicos como la radiación o traumatismos graves. Miscelánea (fármacos, amilodosis, E. de Whipple...etc).la sintomatología clínica que nos orienta en el diagnostico, incluye dolor torácico, de intensidad variable,  localizado en el plano anterior con o sin irradiaciones a hombros cuello que se puede aliviar de forma especialmente característica con la inclinación anterior del tronco (postura de rezo mahometano), fiebre, frecuente aunque puede faltar, no suele ser alta, roce pericárdico, agudo, chirriante, áspero y cambiante, por si solo sería diagnostico de   pericarditis, aunque su ausencia no la excluye derrame pericárdico no siempre presente, disnea y tos, son síntomas nada específicos que en ocasiones pueden acompañar a los anteriores. La exploración complementaria más útil es el ECG pues es muy característico y las anomalías aparecen en el 80-90% de los casos así pues su ausencia no excluye completamente el diagnostico. Estas alteraciones del ECG aparecen en momentos iniciales y consisten en elevación del ST se concavidad superior y localización generalizada en la mayoría de las derivaciones afectando a las distintas caras del corazón, (a diferencia del IM). En algunos casos, la depresión del segmento PR es el único hallazgo ECG. Es típico que en pocas horas el ECG evolucione hasta la normalidad. El ECO cardiograma no aporta al diagnostico mas que la eventual presencia de derrame pericárdico y nos lo cuantifica, la Cardioresonancia nos añade más datos sobre el patrón inflamatorio del pericardio su grosor y valora posible miocarditis que ensombrecería el pronóstico por las graves complicaciones que la acompañan. El laboratorio nos aporta los datos propios de toda enfermedad inflamatoria aguda con elevación de VSG, PCR y leucocitosis la serología frente a gérmenes nos aportarían datos sobre la etiología si fuera infecciosa y los niveles de  troponinas nos informaran del grado de afectación del miocardio (altos niveles en IM y miocarditis). La evolución dependiendo de la etiología será hacia la curación espontanea en el caso de las víricas aunque no son raras las recidivas, o hacia la formación de fibrosis y coraza pericárdica o el taponamiento mortal en el caso de etiologías más agresivas o incurables. El tratamiento etiológico se deberá realizar si se conoce la causa y esta es curable, en el caso de las idiopática y de las víricas se reduce a tratamiento sintomático basado en reposo, antiinflamatorios del tipo aspirina, ibuprofeno e indometacina a los que se asociara colchicina, el uso de corticoides es controvertido por las frecuentes recidivas al retirarlos.

   Derrame pericárdico

Se define como la presencia en la cavidad pericárdica de liquido superior a la fisiológica que no debe de superar nunca los 50 ml. Puede ser clínicamente silencioso y cursar sin síntomas salvo un apagamiento de los tonos cardiacos, pero cuando la cantidad acumulada genera compresión cardiaca aparecerían síntomas de otro proceso llamado taponamiento cardiaco. La etiología aunque suele acompañar muy frecuentemente a procesos inflamatorios como las pericarditis ya vistas, también puede ser debido a procesos de trasudación serosos, hemorragias, y otras alteraciones metabólicas, autoinmunes, neoplasias.  El diagnostico se realiza generalmente mediante el ECO cardiograma pues es una técnica precisa, rápida e incruenta para valorar la presencia y cantidad de liquido pericárdico. La sola presencia de un espacio anecoico entre la pared miocárdica y el propio pericardio en la cara anterior y posterior confirma el derrame. El ECG aporta datos inespecíficos de disminución de voltaje y aplanamiento de la T. La Rx de tórax no muestra crecimiento de la silueta cardiaca hasta que no se alcanzan los 200 ml de derrame siendo por tanto poco sensible para el diagnostico. El TAC/RMN nos aportan datos similares a la ECO siendo pruebas mas costosas y menos accesibles. La pericardiocentesis  y la biopsia pericárdica son útiles si buscamos datos de relativa trascendencia (estudio bacteriológico, o citología neoplásica) pero en genral no ofrecen un rendimiento diagnostico que lo justifiquen como prueba rutinaria. La evolución como es lógico dependerá de la etiología y las posibilidades de tratamiento y serán en el mejor de los casos a la curación pronta sin secuelas, a la cronificación en el caso de que persista más de 6 meses en ocasiones es bien tolerado pero otras evoluciona al aumento progresivo del liquido que constriñe al corazón y origina un cuadro de taponamiento cardiaco. El tratamiento como siempre si se conoce la etiología y esta es tratable será causal.  La pericardiocentesis y evacuación del derrame se realizara solo si presenta síntomas de taponamiento o por necesidades de diagnostico. En el caso de derrame crónico idiopático de más de 6 meses  duración se valorara la realización de intervención percutánea o a tórax abierto para crear una venta pericárdica de drenaje o llegar a la pericardiectomia completa.

     Taponamiento cardiaco

Aparece cuando se produce un aumento de la presión intrapericardica secundario a la acumulación de liquido dentro del espacio pericárdico, y ocasiona limitación del llenado diastólico y reducción del volumen sistólico y del gasto cardiaco conduciendo rápidamente al shock cardiogénico. Las causas son las mismas que las vistas en caso de derrame pericárdico pero lse añaden como más frecuentes las debidas a hemorragias intrapericárdica por rotura o perforación del miocardio o vasos coronarios, (manipulación hemodinámica o post intervencionismo) disección o rotura de aneurisma de la raíz intrapericárdica de la aorta, hemorragia postoperatoria, traumatismo, infarto de miocardio transmural, o bien derrames serosos o metástasis. La fisiopatología del taponamiento nos indica que la distensibilidad del pericardio normal es capaz de acomodarse lenta y progresivamente a volúmenes de liquido mayores llegando incluso a  acomodar hasta 2000 ml sin aumento de la presión, es por tanto la velocidad de acumulación un factor determinante en la aparición del hiperpresión, también lo es como es obvio, la distensibilidad del continente o pericardio y también la volemia o congestión vascular, tolerándose en caso de hipovolemia, mayores presiones intrapericárdica. El cuadro clínico en el caso de taponamiento agudo descompensado, es el correspondiente a una emergencia por bajo gasto severo y/o sokc cardiogénico, presentando el paciente palidez, sudoración, frialdad, obnubilación, inquietud, ortopnea, aumento de la presión venosa central todos síntomas compatibles con cualquier cuadro de fallo cardiaco como “cor pulmonale” agudo por  tromboembolismo pulmonar, infarto de miocardio derecho, infarto izquierdo masivo, será la presencia en la exploración de la ingurgitación yugular hiperpulsatil y del pulso paradójico ( signos cínicos no específicos pero bastante sensibles) lo que nos orientara hacia el diagnostico de taponamiento cardiaco. El pulso paradójico es la exageración de una característica fisiológica que consiste en el descenso de la presión sistólica durante la inspiración, se considera normal una caída de menos de 5 mmHg  dudosa interpretación ente 5 y 10 mmHg pero diagnostica cuando supera los 10mmHg. Entre las pruebas que ayudan al diagnostico es también el ECO cardiograma la que más datos nos proporciona de forma rápida y segura en primer lugar constata la presencia e intensidad del derrame, si el cual es imposible la existencia de taponamiento,  el colapso diastólico de la aurícula y ventrículo derechos son patognomónicos. El tratamiento se basa fundamentalmente en la evacuación temprana del derrame que comprime al corazón que se hará generalmente mediante punción y pericardiocentesis recurriéndose a la  cirugía mayor en caso de que esta no sea eficaz, sea improductiva , aparezca taponamiento recidivante o el derrame sea purulento o masivamente hemorrágico. Es necesario indicar que en caso de taponamiento lo deseable es aumentar la presión de llenado ventricular perfundiendo líquidos para mantener el gasto cardiaco  y no utilizando diuréticos que estarían proscritos en este caso.


    Pericarditis constrictiva


Se define como la  existencia de un pericardio rígido o engrosado en sus dos capas que se ciñe  al corazón y limita su llenado. Desde el punto de vista clínico se manifiesta como la instauración progresiva de un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. Según sea la rapidez de instauración en días se considera como aguda, en semanas subaguda, y crónica o insidiosa en meses o años, en ocasiones el cuadro es solamente pasajero desapareciendo después de un tiempo. En principio cualquier pericarditis puede evolucionar hacia la constricción por fibrosis del pericardio, (clásicamente así se consideraba con la hemorrágica, tuberculosa y purulenta), pero el estudio etiológico nos muestra que en el 50% de los casos el cuadro no presenta antecedentes que lo justifiquen. El ECO cardiograma mostrando las imágenes del pericardio fibrosado y su localización así como signos específicos en el movimiento del corazón y el flujo venoso hepatico y las curvas de presiones de ambos ventrículos donde se aprecia  el ascenso rápido y  de las presiones ventriculares hasta alcanzar pronto un nivel donde se mantienen en meseta durante toda la diástole, curva en raíz cuadrada de “dip plateau” . . En la Rx de tórax en ocasiones se aprecian calcificaciones aisladas o circunscritas secuelas de pericarditis sin que signifiquen necesariamente constricción, no es obligada la cardiomegalia, pero si es frecuente el derrame pleural si la constricción es importante. La RMN supone una prueba de gran utilidad para definir y localizar el grosor y la geometría pericárdica. El ECG aporta poca utilidad en este cuadro, trastornos difusos de la repolarización y es frecuente que estos pacientes presenten ACxFA. La clínica corresponde a la instauración progresiva de una insuficiencia cardiaca de claro predominio derecho con síntomas y signos de congestión precardiaca como el edema periférico, la ingurgitación yugular (s. de Kussmaul, aumenta la ingurgitación con la inspiración) y la ascitis, mucho más frecuentes que los de congestión pulmonar aunque la disnea sea también un síntoma frecuente. También se puede identificar en ocasiones pulso paradójico y ruidos auscultatorios cardiacos tipo chasquidos.
El tratamiento será causal y la pericardiectomia suele efectuarse como terapéutica efectiva con más éxito cuanto menos evolucionada esté la enfermedad.
También el pericardio puede sufrir enfermedades primarias de carácter quístico, tumoral, congénito o autoinmunes  o ser agredido por procesos con origen en otros órganos o sufrir los efectos tóxicos de algunos  fármacos.

En el ultimo numero del NEJM se publica un monográfico sencillo y didáctico sobre pericarditis aguda muy interesante, picar el enlace para todos que les interese repasar el tema.

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El potasio y el Septrin se llevan mal.

 Desde el blog "Hemos leido" nos acercan hace unas semanas a un tema que no por raro es menos importante pues las consecuencias pueden ser fatales y el implicado es un producto de uso frecuente, el cotrimoxazol,  de nombre comercial  Septrin.

Es conocido el efecto sobre el potasio sérico que tiene el cotrimoxazo,y en la ficha técnica del  producto se incluye claramente “En pacientes con riesgo de hiperpotasemia e hiponatremia se recomienda una monitorización cuidadosa del potasio y sodio sérico “, en esta linea profundiza el estudio publicado recientemente en BMJ, en pacientes mayores que reciben un IECA o un ARA2,  en los que al añadirles cotrimoxazol aparece un incremento del riesgo de muerte súbita. El estudio realizado en  Ontario (Canadá) entred 1994 y 2012, ha incluido pacientes de 66 años o mayores tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina.
 El cotrimoxazol es un fármaco de combinación que contiene trimetoprim y sulfametoxazol. El  Trimetoprim tiene similitudes estructurales y farmacológicas con los ahorradores de potasio tipo amiloride. A las dosis utilizadas en la práctica clínica (típicamente 80 a 160 mg dos veces al día), el trimetoprim bloquea el canal de sodio epitelial (ENAC) en la nefrona distal, impidiendo la eliminación renal de potasio. Estudios anteriores han demostrado que aproximadamente el 80% de los pacientes que recibieron cotrimoxazol desarrollan aumentos en suero las concentraciones de potasio de al menos 0,36 mEq / L y el uso de cotrimoxazol asociado con IECA o bloqueadores del receptor de angiotensina  multiplican por siete el riesgo de hiperpotasemia relacionada con riesgo vital, que obligó a ingreso hospitalario comparado con otros tratamientos con antimicrobianos como la amoxicilina.
Los resultados están basados en el estudio durante 17 años de una población de pacientes tratados con IECA o ARAII que sufrió muerte subita, seleccionando aquellos que murieron días días después de recibir un tratamiento antimicrobiano, encontraron que el cotrimoxazol presenta un aumento del riesgo de muerte súbita relativo a la amoxicilina (odds ratio ajustada 1,54, 1,29 a 1,84). En contraste, se observó ningún incremento del riesgo de muerte súbita con los otros antibióticos Esto corresponde a aproximadamente a tres muertes repentinas con cotrimoxazol en comparación con una muerte súbita con amoxicilina por 1.000 recetas dispensadas. Una reacción adversa etiquetada como rara pero a tener en cuenta.
El estudio concluye, que en los pacientes de edad avanzada que reciben inhibidores de la ECA o ARA II, el tratamiento con cotrimoxazol se asoció con un mayor riesgo de muerte súbita; esto puede reflejar a la luz de los conocimientos actuales la existencia de hiperpotasemia grave no reconocido.
 Cuando los pacientes que reciben inhibidores de la ECA o ARA II requieren un antibiótico, los médicos deben seleccionar los antibióticos que no contienen trimetoprima o limitar la dosis y la duración de las terapias basadas trimetoprim, y monitorizar estrictamente los niveles de Potasio sérico.

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Actualización sobre hipolipemiantes.

 La consideración del colesterol-LDL en sangre como uno de los factores de riesgo cadiovascular tratable más importante, ha concedido a las estatinas, el fármaco más activo en disminuir esos niveles, un papel preponderante en la prevención tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares. Las diferentes guías de manejo clínico de la prevención del riesgo cardiovascular, han puesto en evidencia contradicciones, lagunas y medias verdades, que en la práctica clínica se traducen en  desconcierto y discrepancia en el modo de actuar de los profesionales, que en muchos casos han entrado en una vorágine prescriptora nada razonable, propiciada por una industria farmacéutica insaciable y por la presión de una población mal informada. 

El último Infac (boletín informativo del centro vasco de información de medicamentos) nos presenta una actualización de su “Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular” en la que partiendo de las últimas evidencias bien referenciadas en la bibliografía, intenta aclarar dudas y discrepancias en forma de recomendaciones y respuestas a unas  sencillas preguntas previas, que resumen algunas de las lagunas y conceptos poco claros sobre el tema.
Los cuadros resúmenes de las recomendaciones las trascribo literalmente a continuación.

Rreguntas 

• ¿Cuáles son las cifras objetivo de Colesterol-LDL en prevención primaria y secundaria?
• ¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en la prevención primaria?
• ¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención secundaria?
• ¿Cuál es la dosis de estatinas que hay que utilizar en prevención secundaria?
• ¿Está indicado el tratamiento combinado de estatinas con otro fármaco en pacientes de riesgo   cardiovascular alto o en prevención secundaria?
• ¿Hay un límite de edad para utilizar tratamiento hipolipemiante?

Recomendaciones

• -Tanto en prevención primaria como en prevención secundaria de eventos cardiovasculares no se recomienda guiar el tratamiento con el objetivo de alcanzar determinados niveles de c-LDL
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario > 15% según la ecuación de REGICOR, se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. La indicación de tratamiento farmacológico debe ir precedida y/o acompañada de recomendaciones en el estilo de vida cardiosaludable.
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre el 10 y el 15% según la ecuación de REGICOR, se recomienda considerar medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. El inicio del tratamiento debe realizarse tras intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre el 10 y el 15% según la ecuación de REGICOR y ante la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arteriosclerosis), se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.
• -En pacientes con cifras aisladas de colesterol superiores a 320 mg/dl y/o a 240 mg/dl de c-LDL, se sugiere establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.
• -En personas con niveles de riesgo coronario < 10% según la ecuación de REGICOR, se recomienda no iniciar tratamiento con estatinas.
• -En los pacientes que teniendo indicación de tratamiento con una estatina en prevención primaria no las toleren, se recomienda insistir en las medidas no farmacológicas y reducir la dosis o cambiar de estatina.


 *En prevención secundaria se recomienda la utilización de estatinas independientemente de las cifras de colesterol.
 *En prevención secundaria se recomienda utilizar estatinas que han demostrado reducción de morbimortalidad cardiovascular: simvastatina, atorvastatina y pravastatina.
 *En pacientes en prevención secundaria y con intolerancia a las estatinas, se recomienda reducir la dosis o cambiar a otra estatina.
 *Si persiste la intolerancia a estatinas a pesar de las medidas anteriores, se recomienda que se utilicen fibratos.


• En pacientes en prevención secundaria, se sugiere la utilización de dosis moderadas de estatinas frente a dosis altas.
• En pacientes con síndrome coronario agudo, se sugiere la utilización de dosis intensivas de estatinas.



 En prevención secundaria en pacientes mayores de 74 años, se recomienda el tratamiento con estatinas. Previamente al inicio del tratamiento deben considerarse otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explícita su opinión sobre el tema.
 En prevención primaria, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular mayores de 74 años, se sugiere considerar la opción de iniciar tratamiento con estatinas. Previamente al inicio del tratamiento deben considerarse otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explícita su opinión sobre el tema.
 Se sugiere considerar periódicamente la opción de suspender el tratamiento con estatinas, valorando la situación clínica del paciente y su pronóstico de vida, para evaluar beneficios y riesgos.

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El "ellaOne", ya no precisará receta médica.

Es de todos conocida la píldora anticonceptiva del “día después”, NorLevo, pero probablemente pocos conocen la llamada píldora de "los cinco días después" llamada "EllaOne" a pesar de que se encuentra en nuestras farmacias desde el año 2009 también como especialidad no financiada. EllaOne es un anticonceptivo de emergencia utilizado para prevenir el embarazo no deseado si se toma dentro de las 120 horas (cinco días), después de las relaciones sexuales sin protección o si un método anticonceptivo ha fallado. Su principio activo es el acetato de ulipristal, un fármaco que pertenece a la categoría de los moduladores de receptores de progesterona, bloqueándolos y evitando que esta haga su efecto. Funciona al prevenir o retrasar la ovulación, pero también actuá sobre el endometrio modificandolo e impidiendo la anidación en el caso de haberse producido ya la fecundación. EllaOne funciona mejor si se toma dentro de las 24 horas. La comercialización del fármaco por mandato de la EMA obligaba a presentar una receta médica donde se indicara su prescripción facultativa. Existe ya una amplia información sobre sus riesgos y beneficios recogidos durante los últimos años desde su autorización en 2009.  Basándose en toda la  información disponible, el CHMP ha valorado que "ellaOne" puede utilizarse de forma segura y efectiva y según resolución del pasado día 21 la AMA ha decidido retirar la necesidad de prescripción medica para su dispensación con el fin de facilitar el acceso de las mujeres al fármaco  y por lo tanto aumentar su eficacia. esta resolucion se pasa a los distintas instituciones sanitarias para su aplicacion próximamente.
En las precauciones, se debe de tener en cuenta que su metabolismo se realiza en el hígado mediante  el CYP3A4, y, en menor medida por CYP1A2 y CYP2D6, estando contraindicado en insuficiencia hepática grave y a diferencia del levonorgestrel, el fármaco es embriotóxico estando contraindicado en caso de embarazo por las posibles consecuencia sobre el feto, limitando su uso a la anticoncepción de urgencia durante esos cinco días después de la relación. Tampoco se recomienda su uso en mujeres lactantes por su posible paso a la leche materna.

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18 de noviembre: Día Europeo para el Uso Prudente de los ANTIBIOTICOS

Como en el pasado año, nuestra compañera Cristina Alberte Perez, farmacéutica de área en nuestra gerencia, nos recuerda el grave problema de la resistencia a los antibióticos, mediante el siguiente post.                

 

Como viene siendo habitual, el 18 de noviembre se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos, cuyo objetivo pretende sensibilizar sobre la amenaza que la resistencia a los antibióticos supone para la salud pública y fomentar su uso prudente.

Este año, se centra en los riesgos de la automedicación con antibióticos; en la sede del Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e igualdad se va a celebrar una jornada informativa con el objetivo de concienciar de los riesgos asociados al uso indebido de los antibióticos y para hacer un llamamiento al consumo responsable, tanto en salud humana como animal. 

A raíz de la publicación del primer Informe mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la resistencia a los antibióticos, publicado en abril de este año, se ha puesto de manifiesto la realidad de la grave amenaza que supone para la población la resistencia a los antimicrobianos. El informe se centra en los datos obtenidos de 114 países en cuanto a la resistencia a antibióticos en siete grupos de bacterias elegidos por la OMS responsables de infecciones comunes, tales como septicemias, diarreas, neumonías, infecciones urinarias o gonorrea. Los datos son preocupantes: demuestran la existencia de resistencia a los antimicrobianos, especialmente a los utilizados como último recurso, en todas las regiones del mundo.

Los datos revelan en la región de Europa la existencia de una amplia resistencia del patógeno Klebsiellapneumoniae a las cefalosporinas de 3ª generación, causante de gran parte de infecciones nosocomiales como neumonías, septicemias o infecciones en recién nacidos y en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos; así mismo, se concluye que hasta un 60% de las infecciones por Staphylococcus aureus son meticilin-resistentes,  lo que conlleva que el tratamiento con los antibióticos habituales no funciona.

Por ello, la OMS emite unas recomendaciones para los profesionales sanitarios y farmacéuticos, que pueden contribuir:

• mejorando la prevención y el control de las infecciones

• prescribiendo y dispensando antibióticos solo cuando sean verdaderamente necesarios

• prescribiendo y dispensando los antibióticos adecuados para tratar la enfermedad en cuestión.

Cristina Alberte Perez

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El teléfono móvil como herramienta de salud.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en el mundo. Los avances en los tratamientos de las enfermedades cardiovasculares agudas, se han traducido en una alta prevalencia de pacientes que viven con  enfermedades cardiovasculares crónicas y que están en alto riesgo de recurrencia y mortalidad.

La rehabilitación cardíaca (RC), es un modelo de atención ambulatoria de la enfermedad crónica para la prevención de ECV secundaria.

Los programas de rehabilitación cardíaca (RC), que implican intervenciones integrales para adquirir hábitos saludables, son eficaces en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio (IM) para disminuir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular. Los estudios han demostrado una disminución  del 15-28% de la mortalidad por cualquier causa. Pero a pesar de los beneficios demostrados y recomendaciones de las guías, el uso de RC es escaso, sobre todo en las mujeres, los pacientes de mayor edad y las minorías étnicas. Estos programas de RC tradicionales, están basados en ejercicios de grupo  que  a modo de clases se organizan y desarrollan en el entorno de los centros  ​​sanitarios o similares, suponen un costo económico no desdeñable y no suelen ser bien aceptados por una gran parte de los pacientes por falta de programas de ejercicios personalizados, incompatibilidad con las  exigencias del trabajo,  compromisos familiares, inaccesibilidad geográfica, y  la falta de conciencia respecto a la naturaleza de la RC y los beneficios asociados, lo que provoca  falta de motivación. Los recientes avances en las tecnologías de la información y la comunicación, como los teléfonos inteligentes e  Internet, han demostrado un gran potencial para hacer frente a algunos de estas barreras, al poder llevar estos programas al propio domicilio y facilitar mediante el control remoto la monitorización clínica personalizada. 

En Australia, se ha llevado a cabo el primer ensayo controlado aleatorio (ECA) publicado esta semana en la revista Heart, para valorar si uno de estos modelos (en este caso la llamada Plataforma de Evaluación de Atención “CAP-CR”) es eficaz para mejorar el uso de RC en pacientes post-IM en comparación con un programa tradicional, basado en el centro convencional.

El estudio se llevo a cabo entre 2009 y 2011 en Queensland, Australia, el reclutamiento, la asignación al azar y la revisión clínica, se llevó con las garantías que especifica el trabajo en su publicación original.

Dieron su consentimiento a participar en el ensayo, 120 pacientes que se repartieron aleatoriamente en dos grupos de 60  pacientes.

Cada grupo se gestionaba de la siguiente manera de forma muy resumida:

Programa tradicional realizado en un  centro (RCT): El programa RCT incluía sesiones educativas de ejercicio supervisado una vez por semana durante 6 semanas y sesiones de ejercicio dos veces por semana. Los participantes siguieron un programa de ejercicios individualizado. El programa incluía rutinas para el fortalecimiento cardiovascular,  por ejemplo, cinta de correr, remo, bandas elásticas de resistencia, pesas, sentadillas y flexiones de brazos.

Programa CAP-CR: La plataforma PAC-CR entrega materiales de motivación y educativos a los participantes a través de mensajes de texto y archivos de audio y de vídeo preinstalados (incluyendo la comprensión de la enfermedad cardiovascular (ECV), los síntomas y la gestión). La plataforma incluye un portal web con datos de los participantes y los instructores para proporcionar consultas semanales. Cada participante fue equipado con un smartphone (Nokia N96, Nokia Inc) preinstalado con el programa para monitorizar la actividad (15 aplicaciones), la presión arterial, y la escala de peso,  la supervisión de la actividad (número de paso, duración e intensidad) era automática a través de built-in acelerómetro del teléfono. Todos los participantes recibieron información detallada del programa y  1h de formación cara a cara sobre el uso de la tecnología (con el apoyo de un manual de instrucciones del dispositivo) y soporte técnico telefónico si es necesario.

Tras la finalización del programa de 6 semanas de duración, se alentó a los participantes de ambos grupos para mantener los objetivos saludables alcanzados durante la RC durante al menos 6 meses más. Los participantes en la CAP-CR mantuvieron  sus teléfonos inteligentes y dispositivos de vigilancia a lo largo de esta fase de la autogestión como forma de motivación y apoyo.

Los resultados mostraron que la captación fue 1,3 veces mayor en CAP-CR (80%) que en el TCR (62%)). La adhesión fue del 94%) en el grupo CAP-CR y el 68% en el grupo de TCR y los participantes del CAP-CR eran 1,4 veces más propensos a adherirse al programa pues terminación la CR en el grupo de CAP-CR un 33% más que el TCR. Por otra parte la CAP-CR fue tan eficaz como RCT en la mejora de los resultados de salud, que incluyen aumento de la capacidad funcional (PM6M), la ingesta alimentaria más saludable (alta en fibra, baja en grasa y sal) y la disminución de la presión arterial. La CAP-CR también fue eficaz en la reducción de peso y los niveles de ansiedad, mostrando una mejoría significativa en el bienestar psicológico y la CVRS. La pérdida leve pero significativa de peso experimentada por los participantes de la PAC-CR sugiere que el programa podría ser útil en la lucha contra la obesidad en los pacientes con ECV.

La prevalencia de ECV ha sido grande en los países de altos ingresos durante décadas, y ahora está alcanzando proporciones epidémicas en los países de bajos y medianos ingresos (PIBM) donde por razones de costo económico  e infraestructura sanitaria el acceso a la CR como herramienta para hacer frente al problema es escaso. El uso de teléfonos móviles en el mundo aumenta en progresión geométrica, si esta tecnología como parece se demuestra útil en la implantación de la RC con una eficacia sino mayor, al menos similar a la de la RCT, es una oportunidad que no se puede perder, pues está en juego la salud de una parte muy importante de la población mundial.

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A vueltas con el PSA.

    Los pacientes con cáncer de próstata en una etapa temprana están generalmente asintomáticos, cuando ya se manifiesta al tacto rectal, en mucha ocasiones el tumor ha superado la cápsula, encontrándose en un estadío más avanzado de lo deseable. La detección del tumor mediante pruebas sencillas en una población asintomática y aparentemente sana, siempre fue un objetivo deseable. La prueba para la detección en sangre del antígeno prostático específico (PSA) cuando se presentó, hace mas de 20 años, ofrecía un futuro prometedor, pero aunque esta prueba ha demostrado en ensayos a gran escala reducir la mortalidad de la enfermedad, también ha supuesto un alto costo en términos de gran numero de participantes en el screening y sobrediagnóstico: se estima que por cada muerte por cáncer de próstata evitado durante 11 años de seguimiento, se necesita realizar el cribado a 1.055 hombres y hacer el diagnostico de 37 cánceres. Teniendo en cuenta el impacto devastador de un diagnóstico de cáncer innecesario en el paciente y su entorno, y en ocasiones las graves  secuelas asociadas al tratamiento, la prueba de PSA, que se utiliza en la actualidad como screening poblacional podría decirse que ocasiona más perjuicios que beneficios. Sin embargo, la determinación del PSA es una prueba  arraigada en los sistemas de salud de todo el mundo, y hasta que no identifiquemos otra prueba que puede discriminar con precisión los pocos tumores malignos potencialmente mortales, de los cánceres de próstata no mortales y mucho menos agresivos, la prueba de PSA probablemente seguirá utilizándose con profusión. Por esto las estrategias para mejorar el uso de la prueba de PSA son de gran importancia para limitar los daños. Una posible estrategia para mejorar la relación de beneficios/daños de la prueba de PSA es centrarse en discriminar a los hombres con mayor riesgo de sufrir un cáncer de próstata potencialmente mortal.

    En esta línea de trabajo, BMJ publicó en el mes de marzo un estudio sueco en el que se evaluó a través de tasas acumuladas, las  incidencias en el screening de cáncer de próstata, metástasis, y  muerte y las diferencias de riesgo estratificado por nivel de PSA basal analizado a los 60 años. El estudio se realizó mediante la comparación de dos cohortes de base poblacional en Suecia, uno compuesto por los participantes en el grupo de intervención  de Gotemburgo y la otra compuesta de individuos del Proyecto Preventivo Malmo con niveles de PSA medidos retrospectivamente en muestras de sangre almacenadas de 1982 . (1.756 y 1.162  hombres respectivamente).

Concluyen los autores que el balance beneficio/riesgo del resultado de la prueba de determinación de PSA en sangre varia mucho en función de los valores obtenidos en esta determinación en varones a los 60 años. Los hombres con una concentración de PSA ≥2 ng/ml, son considerados de alto riesgo l (cerca de una cuarta parte de la población), y en este grupo los beneficios del cribado son grandes, mientras que para los hombres con una concentración de PSA <1 ng/ml a los 60 años, la prueba de detección de PSA dará lugar a un sobrediagnóstico sin beneficio en la mortalidad. Por lo tanto, para los hombres con una concentración de PSA a los 60 años, <1 ng/ml no se recomienda realizar nuevos controles. Los paciente con PSA a los 60 años entre 1 y 2 ng/ml  estarían en lo que ellos llaman zona gris sin datos concluyentes sobre la estrategia a seguir.

    Seguro que queda mucho camino por recorrer y que el descubrimiento de un marcador más especifico del tumor prostático agresivo, metastático y mortal sería la solución a esta polémica  que desde hace años el PSA suscita. Pero hoy tenemos lo que tenemos, y trabajos como este seguro que con sus defectos sin ser una guía de practica clínica al uso, nos ayudan un poco más a tomar decisiones es este controvertido tema.

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Algo de osteoporosis.

 Hoy, nuestra R2 Rocio del Pozo, nos trae un resumen sobre la reciente actualización de la “Guía de práctica clínica para la osteoporosis en mujeresposmenopáusicas” consensuada por el Grupo de Trabajo correspondiente a la sociedad  de Ginecología y  Medicina Familiar de Canadá. Interesante, no solo por  responder a los últimos  avances clínicos y científicos (actualiza una última edición de 2009), sino también por presentar los diferentes grados de recomendación según nivel de evidencia.

 * Los objetivos de tratamiento de la osteoporosis incluyen la evaluación del riesgo y también la prevención de la fractura. (IA)

*Una falta de respuesta a la terapia obliga a  revisarla y modificarla apropiadamente. (IA)

*Identificar adecuadamente los factores de riesgo de fractura; a saber:

la edad, la densidad mineral ósea, fractura previa, y tratamientos con glucocorticoides. Estos factores de riesgo permiten estimar el riesgo de fractura utilizando tablas de probabilidad como en su caso la de  la Asociación Canadiense de Radiólogos y

Osteoporosis Canadá. (IA)

* La Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura de la Organización Mundial de la Salud (FRAX) es valida e incorpora la valoración de factores de riesgo: bajo índice de masa corporal, historia familiar de fractura, el consumo de tabaco, consumo de alcohol, y la presencia de causas secundarias de osteoporosis. (IA)

* Una fractura previa por fragilidad aumenta el riesgo de una fractura en el futuro y confirma el diagnóstico de osteoporosis, independientemente de los resultados de la evaluación de la densidad  ósea por densitometría (IA). La presencia de fractura de una vértebra o  cadera  por un traumatismo de bajo impacto confirma un alto riesgo de fractura independientemente de la densidad mineral ósea (IA)

* El tratamiento debe iniciarse de acuerdo con los resultados funcionales de la evaluación del riesgo absoluto de fractura a 10 años. (IA)

Recomendaciones farmacológicas

*El calcio y la vitamina D: la suplementación adecuada de calcio y vitamina D es la clave para asegurar  la prevención de la pérdida ósea progresiva. Para mujeres posmenopáusicas se recomienda la ingesta diaria total de 1.200 mg. de Calcio elemento de fuentes dietéticas y suplementos diarios, con 800 a 2.000 UI de vitamina D. Pero la sola suplementación es insuficiente para prevenir fracturas en personas con osteoporosis.

*La terapia hormonal: Se valora la terapia hormonal como la opción más eficaz para alivio de los síntomas de la menopausia (IA) y representa una razonable elección para la prevención de la pérdida ósea y la fractura en esta población (IA). Los médicos pueden recomendar estrógenos a dosis baja y ultra bajas para mujeres sintomáticas para el alivio de los síntomas menopáusicos (IA), pero deben informar a sus pacientes que si bien  la  terapia ha demostrado un efecto beneficioso en la prevención de la osteoporosis (IA), no ha sido así en la reducción del riesgo de fracturas.

*Los bifosfonatos: El alendronato, risedronato, y ácido zoledrónico son fármacos valiosos en la primera línea en el  tratamiento  de la osteoporosis posmenopáusica y se deben considerar para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. (IA).

*El etidronato es un agente antirresortivo débil y no se recomienda como un agente de primera línea de elección para el tratamiento de la osteoporosis. (ID)

Inhibidor de RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand, su principal función es la activación de los osteoclastos): El Denosumab es un agente antirresortivo eficaz, que ha demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales, y  fracturas de cadera, (IA) y debe ser considerada como un agente de primera línea de elección en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en mujeres con un alto el riesgo de fractura. (IA)

*Moduladores Selectivos del receptor de estrógenos: El tratamiento con raloxifeno se puede considerar para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales, teniendo en cuenta que este agente no ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fractura no vertebral o de la cadera. (IA)

*Hormona paratiroidea: El tratamiento con teriparatida se debe considerar para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas, en las mujeres con osteoporosis grave (IA) y también debe ser considerado en mujeres posmenopáusicas que experimentan pérdida de masa ósea o una nueva fractura a pesar de tener prescrito tratamiento antirresortivo. (IA)

 The full text of this document
is available online at:
http://www.sogc.org and http://www.jogc.com.

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¿Los corticoides inhalados en el EPOC severo son necesarios?

   Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son frecuentes en los pacientes más avanzados y conducen a un deterioro de la función pulmonar y de la salud en general de paciente, haciéndole mas vulnerable a otras comorbilidades El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce la tasa de exacerbación, sobre todo cuando los fármacos se usan en combinación con un agonista β-acción prolongada (LABA) por lo que se recomienda la terapia de combinación con un glucocorticoide inhalado y un LABA en pacientes con EPOC grave o antecedentes de exacerbaciones frecuentes. También los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) han demostrado ser útiles en prevenir las exacerbaciones. Sin embargo, el beneficio de los glucocorticoides inhalados en una pauta que incluya estas dos clases de broncodilatadores de acción prolongada aún no se ha determinado. En el estudio WISDOM publicado recientemente en NEJM se plantea la hipótesis de que en pacientes estables y bien controlados,con la retirada gradual de los glucocorticoides inhalados, el riesgo de exacerbación sería similar al el uso continuado de los glucocorticoides inhalados en pacientes con EPOC grave o muy grave que estaban recibiendo una combinación de LAMA (tiotropio) y un LABA (salmeterol).

  A partir de febrero de 2009 hasta julio de 2013, se realizo el estudio, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, con un total de 2.485 pacientes fueron sometidos a la asignación al azar en 200 centros en 23 países. Todos los pacientes recibieron 18 g de tiotropio una vez al día (emitido por un HandiHaler), 50 g de xinafoato de salmeterol dos veces al día y 500 g de propionato de fluticasona (un glucocorticoide inhalado) dos veces al día (dos accionamientos de 250 mg. Durante la fase doble ciego del ensayo, los pacientes se sometieron a la asignación al azar en una proporción de 1: 1 a los dos grupos de estudio. El primer grupo siguió recibiendo tiotropio, salmeterol y fluticasona a las mismas dosis que las utilizadas durante el período de ejecución en la duración del período de estudio de 52 semanas. El segundo grupo siguió recibiendo tiotropio y salmeterol durante el período de 52 semanas, pero con una reducción gradual en la dosis de fluticasona cada 6 semanas, a partir de una dosis diaria total de 1.000 mg a 500 mg, y luego a 200 g, y finalmente a 0 g (placebo) ,. Los pacientes que discontinuaron prematuramente la terapia fueron seguidos por el estado vital desde el momento de la interrupción hasta la finalización de la prueba a las 52 semanas.El criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la primera exacerbación moderada o grave de la EPOC durante el período de estudio de 12 meses. Estudio completo disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org

Los resultads que nos ofrecen los autores literalmente refieren: La razón de riesgo para una primera exacerbación moderada o severa EPOC fue de 1,06 (95% intervalo de confianza [IC], 0,94 a 1,19) con la retirada de glucocorticoides en comparación con glucocorticoides continuación, que indica la no inferioridad, ya que el límite superior del intervalo de confianza fue por debajo de la margen de no inferioridad predefinido de 1,20. Los resultados fueron similares en un análisis de sensibilidad que incluyó las exacerbaciones que ocurren después de los pacientes habían interrumpido el tratamiento aleatorizado y en un análisis post hoc que excluía el FEV 1 a partir del modelo. El tiempo por el cual el 25% de los pacientes tuvo una primera exacerbación moderada o grave (primer cuartil) fue de 110 días en el grupo de glucocorticoides-retiro y 107 días en el grupo que continuó con glucocorticoides.

Se concluyó que en los pacientes con EPOC grave, pero estable, que estaban recibiendo terapia de combinación con tiotropio, salmeterol, y los glucocorticoides, la retirada gradual de los glucocorticoides no fue inferior a la continuación de este tipo de tratamiento, con respecto al riesgo de exacerbaciones moderadas o graves.

El estudio tuvo apoyo de Boehringer Ingelheim Pharma. (Por si es de interés para interpretar adecuadamente los resultados).

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Prevención del riesgo cardiovascular en el anciano.

El grupo de población que está por encima de 80 años es cada día más numeroso, y obviamente  forman una de las poblaciones que mas demanda genera en nuestras consultas. Los eventos  cardiovasculares son la causa más frecuente de muerte (45% en >de 65 años) y secuelas de grave de discapacidad tanto a nivel físico como cognitivo, que deterioran gravemente la calidad de vida estos  últimos años. No existen estudio de prevención en pacientes de esta edad y las escalas de riesgo  al uso, basadas en la probabilidad de presentar un episodio coronario (Framingham) o en la mortalidad cardiovascular (SCORE) a 10 años, y que no están calibradas en mayores de 75 años (Framingham) o de 65 años (SCORE), no valoran factores pronósticos tan importantes  como el deterioro funcional o la demencia; no existen pues hasta ahora, pautas concretas de tratamiento  de los factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes. En estos días, en la Reunión Anual de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), se presentará el primer "documento de consenso" publicado en Medicina Clínica el pasado mes de Agosto, que cuenta con el aval de las cuatro sociedades médicas implicadas en el manejo de estos pacientes, como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), y cuyo objetivo es proporcionar las directrices sobre el correcto tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la población octogenaria. Un resumen de las aportaciones más significativas y útiles en la práctica clínica de dicho documento lo aportamos a continuación:

El objetivo prioritario es mantener las expectativas de vida libre de discapacidad, con la máxima capacidad funcional y cognitiva, y asegurar la mejor calidad de vida posible.

Se establece como premisa que la toma de decisiones terapéuticas en pacientes muy ancianos,  debe ser un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clínico y en una valoración geriátrica integral, dado que los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de comorbilidades y polimedicación incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en los ancianos, por lo que la indicación de modificaciones en el estilo de vida y fármacos en esta población debe considerar siempre la relación riesgo/beneficio. Esta valoración nos lleva a considerar la existencia de dos grupos diferenciados de pacientes:

 *Pacientes ≥ 80 años con todos los siguientes criterios: expectativa de vida > 3 años; escasa comorbilidad; buena capacidad funcional; ausencia de trastorno cognitivo importante;  en estos casos se recomienda

        Modificación del estilo de vida: Indicar cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico) (C).

        Hipertensión arterial: Objetivo general de presión arterial ≤ 150/90 mmHg (A). Objetivo de presión arterial en pacientes con intolerancia a la medicación antihipertensiva ≤ 160/90 mmHg (E). El tratamiento antihipertensivo estaría indicado si no se consiguen alcanzar los objetivos con modificación del estilo de vida (dieta sin sal, ejercicio, pérdida de peso), siempre que sea bien tolerado (vigilar ortostatismo, insuficiencia renal y alteraciones electrolíticas) (A) No hay evidencias de la superioridad de diuréticos, inhibidores del eje renina-angiotensina o antagonistas del calcio en esta población (E). Evitar descensos de la presión arterial sistólica y diastólica < 120 mmHg y < 80 mmHg, respectivamente (C). Valorar siempre la presencia de ortostatismo (A).Valorar la comorbilidad asociada y los posibles efectos secundarios del tratamiento antihipertensivo (E)

         Dislipidemia: Objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad: prevención primaria < 130 mg/dl; prevención secundaria < 100 mg/dl (< 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado en todos los casos de prevención secundaria si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado como prevención primaria en sujetos de muy alto o alto riesgo (diabetes o > 2 factores de riesgo) si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) y no se consiguen objetivos con modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio)

       Antiagregación: La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada en todos los casos de prevención secundaria, siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado (A). La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada como prevención primaria en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, múltiples factores de riesgo, enfermedad vascular subclínica) (C). La doble antiagregación (AAS más clopidogrel) estaría indicada durante 6-12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo y/o intervención coronaria percutánea (A).       Clopidogrel solo estaría indicado en pacientes con intolerancia o contraindicación al AAS (C)             

*Pacientes ≥ 80 años con cualquiera de los siguientes criterios: expectativa de vida < 3 años; comorbilidad grave (fallo de órgano avanzado: insuficiencia cardiaca grado funcional NYHA III-IV, enfermedad pulmonar obstructiva crónica dependiente de oxígeno, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica estadio iii-iv, cáncer metastásico); demencia moderada-grave; deterioro funcional importante, en estos casos se recomienda:

        Modificación del estilo de vida: Valorar el impacto de la modificación del estilo de vida (tabaquismo, dieta, ejercicio) en la calidad de vida (E).

        Hipertensión arterial:   Objetivo general de presión arterial ≤ 160/90 mmHg (E). Evitar presión arterial sistólica < 120 mmHg y presión arterial diastólica < 80 mmHg (C). Si se indica medicación antihipertensiva, es prioritario evitar los efectos adversos (ortostatismo, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, incontinencia urinaria) (E)

       Dislipidemia: En general, el uso de estatinas no está indicado y debe valorarse su retirada (E)

       Antiagregación: En general, los antiagregantes no están indicados (E).

(A,B,C,D,E, grados de evidencia de la American Diabetes Association para las recomendaciones para la práctica clínica)

Se ha excluido de forma intencionada el abordaje de la diabetes, ya que se ha publicado recientemente un consenso español específico. En dicho documento se recomendaba que en ancianos frágiles con diabetes el objetivo prioritario debería ser el mantenimiento de la funcionalidad y de la calidad de vida, y se recomendaban unos objetivos de control glucémico más laxos (HbA1c < 8,5%), remarcándose la importancia de evitar tanto las hipoglucemias como las hiperglucemias sintomáticas.

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Nuevo Reto de la Semana

Paciente varón de 57 años, actual bebedor de 2 cervezas diarias desde hace 30 años, acude a la consulta de urgencias presentando dolor abdominal en epigastrio de 6 meses de evolución aproximadamente,de tipo inespecífico, ha perdido 20 kg de peso en este tiempo. Al examen físico dolor abdominal en epigastrio y en hipocondrio derecho, se pide una ecografía abdominal y el imagenólogo informa masa en cabeza de páncreas sin estenosis del conducto pancreático principal...... Yo sé que hasta aquí tienes un diagnóstico y la gran mayoría coincideremos; sin embargo, al completar el examen físico veo una lesión en región pretibial izquierda, dice el paciente que ya lleva con eso mas de 1 año, que se lo han curado, le han puesto antibióticos, ha sido visto por vascular hace 2 meses y que le dijeron que era por falta de riego y que se siga curando en su ambulatorio, pues el reto viene en la imagen adjunta, a ver si en esta oportunidad pasamos de los 4 comentarios en el blog.......

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Nuevo avance en Insuficiencia Cardiaca.

La reciente publicación del ensayo “PARADIGM-HF” en el  NEJM, puede marcar un hito e introducirnos en una nueva era en el tratamiento de  la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

El estudio muestra un enfoque novedoso para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la inhibición  de los receptores de angiotensina y la inhibición de la neprilisina con el fármaco “LCZ696”, consistente en una combinación de valsartán y sacubitril , reduciéndose la  mortalidad cardiovascular en un 20% y la mortalidad global en un 16%, comparándolo con el grupo de enalapril.

Algo de historia: la enzima convertidora de angiotensina (ACE), han sido la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida durante los últimos 25 años, el enalapril ha demostrado reducir el riesgo de muerte en numerosos ensayos, (CONSENSUS (1987)  y SOLV 1991) El tratamiento a largo plazo con enalapril disminuyó el riesgo relativo de muerte en un 16% entre los pacientes con síntomas de leves a moderados. Posteriormente el efecto de los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) sobre la mortalidad ha sido inconsistente y  por tanto, estos medicamentos se recomiendan principalmente para los pacientes que sufren efectos secundarios inaceptables mientras reciben inhibidores de la ECA, (principalmente la tos). Estudios posteriores, demostraron que el uso de beta-bloqueantes y antagonistas de los receptores mineralocorticoides, cuando se añaden a inhibidores de la ECA, dan lugar a disminuciones incrementales en el riesgo de muerte del 30 al 35% y 22 a 30%, respectivamente.

La NEPRILISINA, (enzima constituyente principal de las membranas de las vellosidades del riñón y que también está presente, en menor grado, en el cerebro y otros tejidos; cataliza preferencialmente el desdoblamiento del grupo amino de los residuos hidrofóbicos de la cadena B de la insulina, así como péptidos opioides y otros péptidos biológicamente activos, relacionada con el leucemia linfocitica aguda y la patogenia de la E. de Alzheimer) es una endopeptidasa neutra, encargada de degradar y desactivar varios péptidos vasoactivos endógenos, incluyendo péptidos natriuréticos, la bradiquinina, y adrenomedulina. La inhibición de la Neprilisina aumenta los niveles de estas sustancias, y disminuye la sobreactivación  neurohormonal que contribuye a la vasoconstricción, retención de sodio, y la remodelación miocardica adaptativa. La inhibición combinada del sistema renina-angiotensina y de la neprilisina tenía efectos que eran superiores a las de cualquiera de los enfoques solo en estudios experimentales,  pero en los ensayos clínicos, la inhibición combinada de la ECA y neprilisina se asoció con angioedema grave. Quedando pendiente de mejorar estos resultados.

El fármaco LCZ696, que consiste en en la unión del “Sacubitril” inhibidor neprilisina (AHU377) y el Valsartán, fue diseñado para reducir al mínimo el riesgo de angioedema grave. Ya estudiado anteriormente  en pequeños ensayos con pacientes que tenían hipertensión o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada,  el LCZ696 tenía efectos neurohormonales y hemodinámicos mayores que las de un ARA II solo.

En el estudio se valora si los efectos a largo plazo de LCZ696 sobre la morbilidad y la mortalidad son superiores a las de inhibición de la ECA con enalapril en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y una fracción de eyección reducida .

El estudio era doble ciego,multicentrico e internacional (1.043 centros en 47 países)  asignando de  manera aleatoria a 8442 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase II, III, o IV y fracción de eyección del 40% o menor,  a recibir bien LCZ696 (a dosis de 200 mg dos veces al día) o bien enalapril (a dosis de 10 mg dos veces al día), junto con la terapia recomendada estándar en ICC (es decir, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides). El objetivo primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero el estudio fue diseñado para detectar diferencias en las tasas de muerte por causas cardiovasculares.

El estudio fue finalizado antes de tiempo, de acuerdo a las normas pre.-especificadas, tras  27 meses, ya que se superó el límite marcado al apreciarse un beneficio evidente con el LCZ696.

En conclusión, la inhibición del receptor de la angiotensina-neprilisina con LCZ696 fue superior a la inhibición de la ECA en monoterapia para reducir los riesgos de muerte y de hospitalización por insuficiencia cardiaca. La magnitud del efecto beneficioso de LCZ696, en comparación con enalapril, en la mortalidad cardiovascular era al menos tan grande como el de tratamiento a largo plazo con enalapril, en comparación con el placebo. Este hallazgo proporciona una fuerte evidencia robusta que combina la inhibición de la angiotensina receptor y neprilisina es superior a la inhibición del sistema renina-angiotensina sola en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Tras este estudio, el  fármaco LCZ696 (pendiente de presentar la solicitud de autorización comercial ante la FDA estadounidense a finales de 2014, y ante la UE a principios de 2015), puede llegar a  ser un elemento de cambio en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica. El beneficio demostrado, incluso en pacientes con ICC estable implicaría sustituir el tratamiento con inhibidor de la ECA en la ICC y la  reducción de la hospitalización, podría resultar ser costo/eficaz para los pacientes con ICC. 

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