Trabajar menos y mejor, es más

Ahora que estamos en plenas fiestas y próximos a iniciar un nuevo año, además de desear a todos los que os acercáis al blog mis mayores deseos de felicidad quiero trasmitiros en esta entrada una información especialmente gratificante de dar, se trata de una serie de consejos para trabajar un poco  menos el próximo año, trabajando un poco mejor. Esto es en resumen lo que significan las medidas que  nuestro Ministerio de Sanidad presenta en un documento de fecha 17 de diciembre pasado, en el que doce sociedades científicas siguiendo el ejemplo de otros países, hacen una serie de recomendaciones a los profesionales de la salud para evitar intervenciones innecesarias. Son 39 las sociedades científicas adheridas a este proyecto que tiene como objetivo disminuir las “intervenciones innecesarias”, entendidas como las que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas.Lo que ahora sale es una primera parte, y será el próximo año 2014 cuando el resto de sociedades participantes completen la lista de consejos.
A continuación paso a desgranar literalmente el resumen de medidas por sociedades o especialidades:
MEDICINA INTERNA
•        No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomático, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos.
•        No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular.
•        No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada.
•        La determinación de los péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica.
•        En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.
 PATOLOGIA DIGESTIVA
•        No programar revisiones, ni colonoscopias antes de 5 años en el seguimiento postpolipectomía de pacientes con uno o dos adenomas menores de un centímetro, sin displasia de alto grado, completamente extirpados en una colonoscopia de alta calidad.
•       No dar profilaxis antibiótica a personas con pancreatitis aguda leve.
•       No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales.
•        No restringir la ingesta de líquidos en los pacientes con ascitis, salvo en presencia de hiponatremia dilucional con natremia inferior a 125 meq/l.
•        No utilizar la detección de anticuerpos IgA, ni IgG anti-gliadina para el diagnóstico de la enfermedad celiaca.

REUMATOLOGIA
•        No usar dos o más antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad.
•        No utilizar sustancias terapéuticas inyectables a nivel local para el dolor lumbar inespecífico.
•        El lavado artroscópico con desbridamiento no está indicado en los pacientes con artrosis de rodilla salvo clara historia de bloqueo mecánico.
•        No se debe utilizar ni la QUS (ultrasonometría cuantitativa) ni la radiografía simple para el diagnóstico de la osteoporosis.
•        No se recomienda la práctica de TAC ni de RMN en la cervicalgia o lumbalgia inespecíficas sin signos de alarma.
ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICIÓN
•        No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca.
•        No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal.
•        No determinar tiroglobulina en la evaluación inicial de la malignidad de un nódulo tiroideo.
•        No repetir la determinación de anticuerpos antitiroideos en los pacientes diagnosticados de disfunción tiroidea en los que ya han sido positivos con anterioridad.
•        No realizar ecografía tiroidea a todo paciente con hipotiroidismo subclínico.
 NEUMOLOGÍA
•        En pacientes EPOC, con presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor de 55 mmHg y sin desaturación por ejercicio, no prescribir tratamiento ambulatorio con oxígeno.
•        En el asma bronquial, no utilizar LABA's (broncodilatadores betamiméticos inhalados de acción prolongada) como único tratamiento
•        No se debe realizar de forma rutinaria resonancia magnética para evaluar el estadio del tumor primario en el cáncer pulmonar de célula no pequeña.
•        No utilizar sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad y con un solo criterio de Antonhisen (que no sea la purulencia de esputo)
•        En pacientes con dificultad para mantener el sueño no utilizar hipnóticos sin tener un diagnóstico etiológico previo.

 PEDIATRIA
•        No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo).
•        No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni estudios de neuroimagen (TAC, RM), en niños y niñas con convulsión febril simple.
•        No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis.
•        No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños y niñas, antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta.
•        No se recomienda el uso rutinario de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda.

NEFROLOGIA
•        No iniciar tratamiento sustitutivo renal con diálisis sin haber hecho previamente una adecuada toma de decisiones en la que participen el paciente, la familia y el médico.
•        En el paciente anciano con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria, no se deberá procurar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 de forma rutinaria.
•        No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII).
•        No prescribir suplementos de ácido fólico, ni vitamina C específicamente para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC).
•        No medir sistemáticamente los niveles de renina plasmática como marcador pronóstico de hipertensión arterial en niños y niñas con daño renal permanente
 
CARDIOLOGÍA
•        No usar como primera línea de tratamiento clopidogrel en monoterapia tras un infarto de miocardio.
•        No prescribir fibratos de forma rutinaria para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.
•        No utilizar de forma rutinaria antagonistas de canales de calcio para reducir el riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio.
•        No usar en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, por sus efectos adversos (empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, proarritmia, muerte) agentes antiarrítmicos (con especial énfasis en los del grupo I-C).
•        En pacientes con fibrilación auricular persistente en los cuales se ha corregido la causa de la misma (ej. infección pulmonar o fiebre) y se ha llevado a cabo con éxito cardioversión, no se recomienda el uso de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal, a no ser que haya factores de riesgo para la recurrencia.

NEUROLOGÍA
•        No repetir estudios de neuroimagen (RM y/o TAC) reiteradamente en pacientes con cefalea primaria (migraña y cefalea tensional) sin cambios en el perfil de la misma.
•        No repetir de forma rutinaria electroencefalogramas en el paciente epiléptico controlado (sin cambios en el perfil de las crisis) salvo que se quiera retirar la medicación.
•        No usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales (antieméticos, antivertiginosos, procinéticos) en pacientes con enfermedad de Parkinson.
•        No usar anticoagulantes de forma rutinaria en el tratamiento del ictus agudo.
•        En pacientes con esclerosis múltiple no usar tratamiento con corticoesteroides de larga duración.

MEDICINA DE FAMILIA (SE Medicina de Familia y Comunitaria, SE de Atención Primaria y SE de Médicos Generales y de Familia)
•        No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo.
•        No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas.
•        No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable.
•        No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
•        No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.

Leer más»

Relanzar la Atención Primaria...

En el último numero de BMJ, Tiago Villanueva entrevista a Michael Kidd, el nuevo líder de la WONCA sobre el futuro de la Atención Primaria. Resumimos parte de esa entrevista.

Michael Kidd es un médico general de Australia y el decano de la facultad de ciencias de la salud en la Universidad de Flinders, Adelaida. Académico e investigador, elegido  presidente de WONCA en junio, tiene la oportunidad de influir en la práctica general y la atención primaria a nivel mundial. WONCA representa a más de medio millón de médicos de familia en 130 países. Para M Kidd la asistencia sanitaria primaria es la respuesta a los grandes retos de la salud en el mundo. “Tenemos un aumento de las enfermedades crónicas (enfermedades no transmisibles) en todas partes del mundo, persisten las  epidemias de enfermedades infecciosas graves, especialmente el VIH / SIDA, la tuberculosis, la malaria, y tenemos una conciencia cada vez mayor de problemas de salud mental, en particular depresión y la ansiedad,  el envejecimiento de la población con los problemas de cuidados que conllevan  etc . La solución es una sólida base de atención primaria centrada en la prevención de enfermedades, promoción de la salud, una mejor gestión de las enfermedades crónicas, la detección temprana de la enfermedad grave y el tratamiento adecuado, y este es el trabajo  diario de los médicos de atención primaria de todo el mundo”, añade Kidd.

Él, ve señales de que la tendencia está cambiando a favor del reconocimiento de la importancia de la atención primaria a nivel mundial. China, por ejemplo, quiere formar a 400 000 médicos en 2020 para hacer frente a un "problema real", donde los pacientes ven la medicina hospitalaria como la mejor atención, aceptando el  riesgo de ser objeto de ensayos y posiblemente pruebas innecesarias. Brasil es un ejemplo a seguir y ha tomado en serio  las necesidades de salud de sus comunidades, y lo ha hecho a través de la atención primaria, a con  la creación de decenas de miles de equipos de atención primaria en torno a médicos experimentados que trabajan en equipo con las enfermeras y los trabajadores comunitarios de salud y ahora está proporcionando  atención a toda la población".

Para llevar esto a cabo, es importante que los mejores estudiantes sientan atracción por el modelo de atención primaria ya desde las escuelas de medicina, y da gran importancia a los tutores como buenos médicos que trabajando  en la comunidad sean modelos a seguir, pero en muchos casos existen prejuicios de los especialistas que tienen poco conocimiento de cómo funciona la medicina general o de la importante labor que sus colegas están haciendo en la práctica general, creando una opinión negativa en becarios y residentes.

Se manifiesta partidario de unificar criterios de formación y pone de ejemplo el programa del Royal College of General Practitioners’ ( MRCGP) del  Reino Unido así como de la necesidad de la puesta al día de esos conocimientos incluyendo como también hacen en este país revalidas obligatorias a los médicos en ejercicio.

En cuanto al trabajo a realizar, se muestra partidario de ceder tareas tradicionalmente realizadas por los generalistas a la enfermería con una capacitación adecuada, y se refiere específicamente a la asistencia de enfermedades crónicas debidamente protocolizada, asumiendo el médico tareas  hasta ahora propias de  especialistas de los hospitales,y pone  como ejemplo el  creciente papel de los médicos generales en el diagnóstico y manejo de la depresión y la ansiedad,  la demencia, y en el manejo de las enfermedades crónicas como la diabetes y enfermedades del corazón.

La especialización y el hospitalocentrismo que durante la segunda mitad del siglo XX arrinconó al médico generalista, ha llegado demasiado lejos, propiciando una atención excesivamente fragmentada y afirma textualmente “El péndulo osciló demasiado lejos y tiene que girar de nuevo y volver a respetar la tradición generalista proveedores de atención médica. Y no sólo los médicos, sino también enfermeras, agentes de salud comunitarios y otras personas como parte de los equipos de salud de base comunitaria. Se tiene que respetar el trabajo que estas personas ofrecen y el enfoque individual de la persona en el contexto de la familia, de la comunidad y de su nación …….. No podemos darnos el lujo de seguir haciendo las cosas de la manera que tenemos "

Leer más»

 La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección  conservada, es un trastorno de alta prevalencia, ya que se estima que afecta en torno a la mitad de los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca. Su terapéutica se basa fundamentalmente en el control adecuado  de los factores de riesgo que la provocan  y del resto de las comobilidades, tan  frecuentes en los pacientes ancianos que la sufren. La dificultad de llenado ventricular está en la base de su fisiopatología y el control de la frecuencia cardíaca, que permita unos tiempos de llenado suficientes, es uno de los pilares  del tratamiento que ha conseguido disminución de la disnea y mejor capacidad para el ejercicio. 

La Ivabradina, es un fármaco inhibidor selectivo de los canales If que actúa sobre el automatismo del nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardíaca sin efectos inotrópicos negativos y  ha sido introducido  en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida en las últimas guías clínicas publicadas. Está pendiente de valorar  su efecto en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada y existen esperanzas de su eficacia, debido a ese efecto bradicardizante de la frecuencia cardiaca sin efecto inotrópico negativo (que si tienen los bbloqueantes).
El blog de la SEC, nos comenta un ensayo aleatorizado, doble ciego recientemente publicado en el JACC, que evalúa el efecto de la ivabradina sobre la capacidad funcional y los parámetros de llenado ventricular izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Los autores concluyen que en estos pacientes,  el tratamiento con ivabradina durante un corto periodo de tiempo, incrementó la capacidad funcional apreciándose en los resultados una mejoría en los parámetros ecocardiográficos de función diastólica durante el ejercicio físico. El trabajo presenta limitaciones importantes en su tamaño muestral, pues solo agrupa a 114 pacientes y en su tiempo de duración,  pues se limita a valorar el efecto de la droga durante solo una semana, también se limita solamente a analizar parámetros hemodinámicos de llenado ventricular izquierdo, valorados mediante ergometría con consumo de gases y ecocardiografía en reposo y tras el ejercicio físico, no permitiendo el escaso tiempo de duración, estudiar el efecto sobre calidad de vida, hospitalizaciones , aparición de nuevos eventos …etc. Sin duda un trabajo del que no pueden sacarse conclusiones aun para la práctica clínica, pero puede constituir un punto de partida para el diseño de ensayos clínicos más ambiciosos desde el punto de vista clínico, que evalúen el efecto de este fármaco a más largo plazo y sobre end points duros como mortalidad o ingresos hospitalarios,  en un campo como el del tratamiento  de  la insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada en el que tan necesitados estamos de evidencias.

Leer más»

Uso prudente de los antibioticos.

Publicamos la siguiente anotación, que nos envía como en otras ocasiones desde la Gerencia de Area  nuestra  compañera Cristina Alberte  Pérez, con el fin de llamar la atención sobre la celebración del día de hoy,  reafirmando con ello nuestro apoyo a “una prescripción prudente”.                                                                                                                                         

El 18 de noviembre se celebra en toda Europa el “DíaEuropeo del Uso Prudente de los Antibióticos”. Fue hace unos años cuando algunas instituciones (el Consejo de la Unión Europea,  el Parlamento, el Centro para el Control de las Enfermedades Infecciosas, así como las distintas Agencias de Medicamentos) dieron la voz de alarma sobre un problema creciente para la salud pública: el aumento y desarrollo de las resistencias bacterianas a los antibióticos.

El Consejo de la Unión Europea del 29 de mayo de 2012 dictó unas conclusiones  para abordar conjuntamente dicho problema desde la salud humana y veterinaria. España se ha unido a esta iniciativa y son numerosas las actividades que se van a llevar a cabo durante estos días. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha organizado una jornada informativa con el objetivo de exponer las líneas estratégicas del Plan Nacional y las acciones y actividades presentes y futuras que se están llevando a cabo o se van a iniciar.

Nuestro país está entre los que presenta un mayor consumo  de antibióticos, constituyendo  la automedicación  y la prescripción en Atención Primaria el 90% del total.

Aunque el desarrollo de las resistencias bacterianas depende de múltiples factores, existen evidencias de la relación entre el uso de los antibióticos y la aparición de las mismas. Además, el problema de las resistencias trasciende a los efectos meramente individuales en el paciente, provocando un gran impacto ecológico sobre toda la flora bacteriana animal y ambiental. De ahí  que las instituciones hayan puesto hincapié, este año, en el abordaje de acciones dirigidas a la salud veterinaria.

En los hospitales, la multirresistencia bacteriana ha adquirido en determinados nichos ecológicos (pacientes de UCI,  Unidad de Quemados, …) tal importancia que la mayoría de los antibióticos disponibles son ineficaces frente a algunas especies bacterianas (Pseudomonas spp., Klebsiella spp., etc.). Por este motivo se reúnen en Madrid un grupo de especialistas para establecer un programa denominado “Resistencia CERO” con la intención de implantarlo en todas las UCIs de España.

Como sanitarios y desde nuestro ámbito profesional, podemos colaborar para paliar este problema. Prescribir eficientemente, evitar la automedicación, conocer los perfiles de sensibilidad de las bacterias de nuestra área sanitaria, implicarse en la formación continuada…constituirían auténticos retos a plantear en este contexto.

Más información: Campaña Ministerio de Sanidad sobre el Uso responsable de Medicamentos.

Cristina Alberte Pérez.
Farmacéutica
    Area de Salud de León

Leer más»

El tamaño del colesterol, tampoco importa demasiado.

El paradigma de alcanzar unos niveles de colesterol como objetivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular  ha caído, la nueva guía de la ACC/ AHA publicada en Circulation hace tres días, deja  ya de lado los valores de colesterol, para centrarse únicamente en el manejo de estatinas  a dosis adecuadas al nivel de riesgo cardiovascular de los pacientes que quedan clasificados en cuatros grandes  grupos:
*Los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica (ASCVD) deben recibir tratamiento de alta intensidad (los de edad <75años) o de intensidad moderada (los de edad ≥ 75 años), la terapia se hará con estatinas.
*Los pacientes con niveles de colesterol LDL ≥ 190 mg / dl deben recibir también tratamiento con estatinas de alta intensidad.
*Los pacientes diabéticos 40-75 años de edad con niveles de colesterol LDL de 70 a 189 mg / dl y sin ASCVD clínica deben recibir por lo menos la terapia con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente, de alta intensidad cuando el riesgo de ASCVD estimado a 10 años es ≥ 7,5%)
*Los pacientes sin ASCVD clínica o ldiabetes, pero con niveles de colesterol LDL de 70 a 189 mg / dl y un riesgo estimado de ASCVD  a 10 años ≥ 7,5% deben recibir tratamiento con estatinas  de moderada o alta intensidad.
(Las escalas de riesgo se refieren a las definidas por unas tablas especificas de la ACC/AHA que se incluyen en las respectivas páginas web y habría que ajustarlas a las escalas manejadas en nuestro entorno).
Las dosis y fármacos según la referida intensidad queda definida de la siguiente manera:
*Tratamientos de alta intensidad con estatinas son la atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina ( 20-40 mg).
*Terapias de intensidad moderada estatinas incluyen atorvastatina (10-20 mg), rosuvastatina (5-10 mg), simvastatina (20-40 mg), pravastatina (40-80 mg), y otros
El peso de la evidencia acumulada, que demostraba insistentemente con múltiples estudios      que alcanzar unos niveles de colesterol a toda costa no era suficiente para conseguir los objetivos de prevención postulados, ha conseguido dinamitar una forma de actuar, de investigar  y de prescribir,  que aunque  superada por muchos clínicos que no se  llegaron a creer del todo la “idea fuerza” del colesterol como único verdugo implacable, ha marcado toda una época en los últimos diez años. La “cifra de colesterol a alcanzar” da paso como protagonista a la “dosis adecuada de estatina”, idea tampoco exenta de polémica tanto por las sombras que aún quedan por despejar en su forma de actuar, como por los grandes interés económicos en juego.
   Pero esto  son solo avances de un tema que seguirá dando  mucho que hablar en los próximos meses o mejor dicho,  años,

Leer más»

Café para todos.

El consumo de café, es un motivo frecuente de consulta por parte de los pacientes con riesgo cardiovascular,  dado que su consumo  es frecuente y se  ha asociado tradicionalmente a nivel popular con el aumento de presión arterial y por lo tanto del riesgo cardiovascular, ¿está justificada esta preocupación?

Para resolver este interrogante se han realizado múltiples estudios, en ocasiones con resultados contradictorios. Esta semana en la revista Circulatión se publica un metanalisis con el objetivo de clarificar la relación existente entre la ingesta habitual de café y el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Los autores (Departamento de Nutrición de la Escuela de Harvard de Salud Pública) realizaron una búsqueda en Pubmed y EMBASE de estudios de cohorte prospectivos en los que se analizara la relación entre el consumo de café y el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Se incluyeron 36 estudios con un total de 1.279.804 participantes y 36.352 casos de enfermedades cardiovasculares. Se consideraron diferentes niveles de consumo que iban desde un consumo nulo ,0 tazas al día hasta un consumo alto con una media de  5 tazas al día pasando por niveles intermedios de 1 taza y media y 3 tazas y media respectivamente. Los resultados muestran  lo que los autores definen como una relación no lineal entre el consumo de café y los eventos cardiovasculares tanto enfermedad coronaria como accidente cardiovascular, y van más allá al concluir literalmente que “el consumo moderado de café, se asoció inversamente con el riesgo de ECV, siendo  el riesgo de enfermedad cardiovascular más baja en  los que toman 3 a 5 tazas / día, y el consumo excesivo de café no se asoció con el riesgo de enfermedad cardiovascular elevado”. 
Es por tanto seguro según este estudio, mantener el habito del consumo del café en aquellos pacientes que así lo disfruten.

Leer más»

Las grasas saturadas ¿son tan malas?

La controversia sobre la importancia de las grasas saturadas en la génesis de la aterosclerosis y más concretamente en la enfermedad arterial coronaria va cobrando cada día mas interés. En la última semana dos artículos en el BJM mueven el tema.
Es el Dr. Malhotra del Hospital Universitario de Croydon de  Londres el que inicia el debate con su artículo “La grasa saturada no es el principal problema”  en el que tras reconocer que  las grasas “trans” incorporadas en  muchas comidas rápidas, productos de panadería y margarinas, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular a través de procesos inflamatorios, hace una llamativa y encendida  “defensa” de las grasas saturadas, calificando de “mantra”, la insistente demonización que tras el “Estudio Siete Países”  de Ancel  Keys, allá por los años 70 se hizo de este grupo de alimentos;  la conclusión de aquel estudio fue  que había una relación entre el colesterol  total elevado y la enfermedad coronaria, pero eso no implicaba según  Malhotra  causalidad alguna, esa errónea conclusión ha llevado según él, a que durante cuatro décadas se aconseje insistentemente a reducir la ingesta de grasas, (no más de un 30% del total de calorías deben de aportarse por esta vía y menos del 10% deben de proceder de grasas saturadas). Grave error según el autor, pues aceptando que es la lipoproteína de baja densidad  LDL la relacionada con un mayor riesgo cardiovascular, la reducción de la ingesta de grasas saturadas disminuye solo la fracción LDL-A moléculas más  grandes y ligeras con poco  protagonismo en la aterosclerosis, al contrario que la fracción LDL-B, más pequeña y densas y verdaderas responsables  del proceso aterosclerótico inducidas en su síntesis por los Hidratos de Carbono, que se han incrementado al suplantar en la dieta a las grasas suprimidas. 

Avalan esta afirmación varios estudios  que el autor referencia,  donde no se ha encontrado asociación significativa entre la ingesta de grasas saturadas y el riesgo cardiovascular (Siri-Tarino PW, Meta-análisis de estudios de cohorte prospectivos que evaluaron la asociación de la grasa saturada con la enfermedad cardiovascular. Am J Clin Nutr 2010). Por el contrario aconseja  el consumo de grasa saturadas pues los lácteos que la contienen  son ricos en nutrientes necesarios como la Vit  A y D, además de Ca y P que han demostrado beneficios en la hipertensión arterial y disminuyen el riesgo cardiovascular. Un estudio (Mozaffarian D, et al. Acido Trans palmitoleico, los factores de riesgo metabólicos y diabetes de nueva aparición en los adultos de Estados Unidos: un estudio de cohorte. Ann Intern Med 2010) mostró que las concentraciones más altas de plasma del acido trans palmitoleico, un ácido graso que se encuentra principalmente en los productos lácteos, se asoció con una mayor concentración de la lipoproteína de alta densidad HDL, concentraciones más bajas de los triglicéridos y proteína C reactiva,  reducción de la resistencia a la insulina, y una menor incidencia de la diabetes en los adultos.

La industria de la alimentación ha compensado y sustituido la grasa saturada por azúcar añadido, propiciando la aparición del  síndrome metabólico (el grupo de hipertensión, hiperglucemia, triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo, y el aumento de la circunferencia de la cintura), que cada vez más se asocia al síndrome coronario, donde más de la mitad de los paciente que lo sufren no presentan realmente un colesterol  total elevado.

La creencia común mantenida de que el colesterol alto es un factor de riesgo importante para la enfermedad arterial  coronaria, ha conseguido que las estatinas sean el segundo fármaco mas recetado del mundo, y se reconoce fuerte  evidencia del beneficio de las  estatinas en prevención secundaria, por eso  a todos los pacientes después de un infarto de miocardio se prescriben tratamiento a dosis máxima independientemente de colesterol total,  pero el hecho de que ningún otro fármaco reductor del colesterol haya demostrado un beneficio en términos de mortalidad, apoya la hipótesis de que los beneficios de las estatinas son independientes de su efectos sobre el colesterol y se concretan en la estabilización de la placa coronaria y propiedades anti-inflamatoriss o pleiotrópicas.

La adopción de una dieta mediterránea después de un ataque al corazón es casi tres veces más potente en la reducción de la mortalidad que tomar una estatina  y logra una mejora del 30% con respecto a una dieta "baja en grasa" en términos de eventos cardiovasculares.

Concluye el artículo invitando a romper el mito del protagonismo de la grasas saturada en la enfermedad cardiaca y olvidar los viejos consejos dietéticos que tanto han contribuido a aumentar las tasas de obesidad.

A renglón seguido este articulo ha sido contestado por otro del Dr. Jim Mann de la Universidad de Otago,  Nueva Zelanda con el mismo título “La grasa saturada no es el principalproblema”, que se inicia apoyándose en el propio título y reconociendo que la enfermedad coronaria tiene una etiología compleja y  multifactorial, desconociéndose aún el “principal problema”,  y reconociendo como factor de riesgo claramente establecido el  síndrome metabolico y su pléyade de patología asociada  de  sobrepeso,  hiperglucemia, hipertensión,  dislipemia y obesidad central, que ha propiciado el consejo sobre el control de peso del paciente como uno de los pilares de la cardiología preventiva. El azúcar y las bebidas  dulces pues, como alimentos ricos en calorías que promueven el sobrepeso y la obesidad  se les considera en la actualidad con efecto adverso sobre el riesgo cardiovascular además pueden aumentar el colesterol total y los triglicéridos y la presión arterial, la presión diastólica en especial.

El Dr. Jim Mann está en esto de acuerdo con el Dr. Malhotra que la sustitución de grasas con azúcares en los alimentos manufacturados y otros es totalmente inapropiado. Sin embargo, discrepa fuertemente de su conclusión de que la grasa saturada sea exonerado como causa de enfermedad cardiaca coronaria.

No puede admitir de Malhotra la afirmación de que “el consejo de reducir la ingesta de grasa saturada ha producido, paradójicamente, un aumento de los riesgos cardiovasculares" pues son muchos los estudios de cohorte y ensayos clínicos que en las últimas décadas han demostrado  una disminución sustancial en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, de forma paralela a la disminución tanto de la ingesta de grasas saturadas como del  colesterol sérico.  Mann cita metanalisis con más de 900.000 pacientes de países occidentales  donde se da una relación lineal entre el colesterol total y mortalidad por enfermedad coronaria , aunque reconoce que no existe la misma relación en el caso de accidente cerebrovascular que presenta etiología mas “heterogénea”, y critica los ensayos presentados por  Malhotra  como realizados en población asiática con probables múltiples  defectos de sesgos.

La evidencia directa de una asociación entre el consumo de grasas saturadas y las enfermedades del corazón reconoce que es menos clara, pero esto  lo justifica porque en muchos estudios no se ha tenido en cuenta los nutrientes utilizados en sustitución de las  retiradas, información errónea sobre la grasa considerada a retirar, corrección adecuada según estilo de vida y errores metodológicos. Pero los resultados son más evidentes cuando se tienen en cuenta lo que sustituye a las grasa saturada , como en el estudio de Jakobsen et al (2009) donde  el efecto sobre el riesgo de cardiopatía coronaria de la sustitución de las grasas saturadas, por grasas poliinsaturadas, obtuvo una reducción significativa en el riesgo de cardiopatía coronaria mientras que la sustitución con hidratos de carbono dio como resultado un modesto incremento en el riesgo. Un metaanálisis de 8 ensayos relativamente a largo plazo Mozaffarian et al (2010) logró mediante la sustitución de grasas saturadas  principalmente por grasas poliinsaturadas confirmo los datos anteriores.

Muchos son los estudios y en todos la sustitución de grasa saturada se asoció también con una mejora de la proporción de colesterol HDL, siendo  el mayor efecto observado con la sustitución por  grasa poliinsaturada . Los ensayos clínicos que implican la reducción del colesterol total por la dieta o medicamentos confirman la reducción de riesgo de cardiopatía coronaria en proporción a la magnitud de la reducción del colesterol.

Para  el Dr. Jim Mann  principios básicos de cardioproteccion en una dieta con sin duda la reducción de grasas saturadas y azúcares libres y un aumento en la proporción de insaturados a ácidos grasos saturados.

La  discusión se mantiene, sigue viva y es de gran interés por afectar a patologías de gran importancia y afectar a la alimentación de la población general.

Leer más»

¡¡¡Cuidado con la intoxicación por setas!!!

Este otoño, especialmente lluvioso y cálido, va camino de convertirse en memorable para los aficionados a la micología, y por supuesto no había mas que pasearse hoy por la plaza del mercado de León, para ver como también los aficionados al  buen yantar, disfrutan y alternan compras entre lepiotas y niscalos, entre boletus y setas de cardo, que de todo había hoy en la Plaza Mayor. Por motivos obvios, este otoño como el pasado por estas mismas fechas, publicamos una anotación sobre micotoxicología en el blog, que me permito repetir literalmente por su importancia e interés para todos los que hacemos medicina y en especial los que cubren plazas de Atención Continuada y Urgencias, el archivo .Pdf del año pasado en esta ocasión también se publica en formato "flash"
.
   La machacona y persistente promoción de nuestra riqueza micológica en estas fechas, empuja a cientos de aficionados a nuestros campos, a la búsqueda de esos ejemplares que se nos ofrecen en crónicas y reportajes como tentadores tesoros culinarios, desperdigados por el campo, como esperándonos  para llevarlos a nuestra mesa. No obstante, todos sabemos que las setas venenosas y muy venenosas existen, pero son muchos los que creen que se encuentran solo en bosques remotos y con enanitos viviendo dentro de ellas, no saben que  pueden estar muy cerca de nosotros, las setas muy venenosas pueden estar en nuestros parques cercanos, y no tienen que tener colores muy llamativos ni manchas con la señal de peligro, pues son muy parecidas a las que habitualmente recogemos y con fruición comemos. Este es el motivo por el que también llegadas estas fechas, es relativamente frecuente, que a nuestros servicios de urgencias acudan pacientes que han sufrido algún tipo de intoxicación por ingestión de setas tóxicas, que ya decimos que “haberlas, haylas”. Una gran mayoría de estas intoxicaciones, serán leves episodios de gastroenteritis o de intoxicaciones muscarínicas, que después de unas pocas horas cederán, y solo dejarán el recuerdo de un mal susto y un cierto resentimiento hacia el amigo que aseguró el manjar; pero aunque solo en contadas ocasiones, si la mala suerte ha hecho, que una Amanita faloides o una pequeña Lepiota bruneoincarnata se confundan con nuestros queridos “champiñones” o bonitos “parasoles”, tal vez la vida del paciente "penda de un hilo", y solo un trasplante hepático "in extremis" pueda salvarla. En el siguiente enlace en archivo pdf, se presenta una sesión completa sobre intoxicaciones por setas,(intoxicaciones por setas), cuyo esquema general, se basa en el tiempo de latencia desde que se ingiere las setas, hasta la aparición de los síntomas, (lo propuso el francés Dujarric de la Riviere hace casi cien años y sigue vigente).En general los síndromes de latencia breve, menos de 6 horas suelen ser leves salvo complicaciones por comorbilidad en el paciente, por el contrario las intoxicaciones con periodo de latencia prolongado, mas de 6 horas , (suelen aparecen  después de  8-12 h), son de pronóstico grave o muy grave dependiendo de la especie y la cantidad y llevar a la muerte al individuo en  8 y 10 días. El peligro reside en las intoxicaciones mixtas, con distintas especies, que presentan un síndrome de aparición temprana, que nos lleve a pensar en un pronóstico leve y confiados que pronto pasara el episodio, demos el alta, sin sospechar que unas horas después, puede comenzar un peligroso cortejo sintomático que el confiado paciente, ya “visto” por el médico, minusvalore, siendo irreparable la pérdida de tiempo y demasiado tarde, cuando consciente de que el cuadro es realmente más grave de lo previsto, decida volver a urgencias. Si no se puede identificar la especie y por tanto no conocemos el verdadero alcance de una intoxicación por setas, (quien se equivocó en una especie, se pudo equivocar en dos distintas), se debe mantener en observación al paciente hasta que pasen al menos entre 12 y 15 horas desde la pérfida comida, para asegurarse de que no aparecen síntomas tardíos, descartando la aparición de un proceso realmente grave, esta es una máxima que nunca debemos olvidar.....

Leer más»

¿Estatinas para todos?

   Una revisión Cochrane de 2013 sobre  prevención primaria con estatinas, concluyó que estas, reducen todas las causas de mortalidad y los eventos cardiovasculares, sin aumentar el riesgo de efectos adversos en personas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular (<10% en 10 años) (Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5). Esta conclusión se opone a las orientaciones  2006-08 del Instituto Nacional de Salud y Asistencia Excellence (NICE) y la actualización de 2011 de la American Heart directrices de la Asociación para la prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, las cuales recomiendan la terapia con estatinas sólo cuando el riesgo de la enfermedad de 10 años es del 20% o mayor. Un artículo reciente, publicado en BMJ critica la decisión de Cochane  basada en un metanálisis publicado en la revista The Lancet en 2012 que concluía  que las estatinas reducen significativamente los eventos cardiovasculares y todas las causas de mortalidad en personas de bajo riesgo, un beneficio que, según el diario, "supera con creces los riesgos conocidos del tratamiento con estatinas ".

   Abramson y sus colegas analizan en el BMJ el meta-análisis origen de la propuesta de la Cochrane, y no encuentra evidencia de una reducción en la mortalidad por cualquier causa ni en el número total de eventos graves. También ponen de relieve el fracaso de los ensayos incluidos en el estudio para informar adecuadamente de los daños importantes del tratamiento con estatinas, incluyendo miopatía y diabetes y descubre que todos los ensayos incluidos en el metanálisis,  fueron financiados por el fabricante de la estatina en estudio. Concluyendo que la ampliación del uso de estatinas a individuos de bajo riesgo "puede aumentar innecesariamente la incidencia de eventos adversos sin proporcionar beneficios de salud en general."

   Los autores del artículo refutan los resultados originales de metanálisis,  ofreciendo nuevos  datos basados en National Health and Nutrition Examination Survey sorprendentemente llamativos para efectos adversos como  un NND (número necesario para dañar) para los trastornos músculo-esqueléticos y miopatia en las personas que toman estatinas del  47 y 37, respectivamente, frente al NND dado por metanalisis que era de 2000. Respecto a la diabetes, los autores del metanálisis informaron de un aumento del 10% en el riesgo relativo de desarrollar diabetes mientras tomaban estatinas, produciendo un exceso estimado de cinco nuevos diagnósticos por cada 1.000 personas tratadas con estatinas durante cinco años, y Abramson nos muestra datos del  Women's Health Initiative que muestran un aumento del 48% en el riesgo de aparición de la diabetes asociada con las estatinas en las mujeres post-menopáusicas. Además en el artículo del BMJ los autores se hacen eco de que el  tratamiento con estatinas se ha asociado con una amplia gama de eventos adversos, incluyendo la disfunción hepática, insuficiencia renal aguda, y las cataratas; síntomas cognitivos, neuropatía, y  disfunción sexual;  disminución de la energía y fatiga por esfuerzo;  y síntomas psiquiátricos, incluyendo la depresión, pérdida de memoria, confusión y reacciones agresivas. En el lado positivo, las estatinas se han asociado con un menor riesgo de cáncer de esófago.

   Conclusión: según los autores del artículo de BMJ, los datos presentados en el  meta-análisis  del 2012 muestran que la terapia con estatinas previene un evento cardiovascular grave por cada 140 personas de bajo riesgo (riesgo cinco años <10%) tratados durante cinco años. El tratamiento con estatinas en personas de bajo riesgo no reduce mortalidad por cualquier causa o enfermedad grave y tiene alrededor de un 18% de riesgo de tener efectos secundarios que van desde leves a graves y reversibles e irreversibles; (estas  grandes diferencias entre la frecuencia de eventos adversos informados en los ensayos controlados aleatorios financiados comercialmente y estudios financiados no comercialmente demuestran que la determinación de daños no se puede dejar solo a la industria). Así pues, la ampliación de las recomendaciones de reducción de colesterol para incluir la terapia con estatinas en  las personas de bajo riesgo es inadecuada al aumentar la incidencia de efectos adversos sin proporcionar beneficios de salud en general.

Lo que los pacientes de bajo riesgo tienen que saber

·         Factores de estilo de vida-incluyendo la falta de ejercicio, el tabaquismo y la dieta poco saludable en cuenta el 80% de las enfermedades cardiovasculares

·         Para las personas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular (<10% de riesgo en los próximos cinco años), las estatinas no reducen el riesgo de muerte o enfermedad grave

·         Con el fin de prevenir un ataque al corazón, o personas de bajo riesgo 140 tiempos (<10% de riesgo a cinco el año) debe recibir estatinas durante cinco años

·         Los efectos secundarios de las estatinas, incluyendo los síntomas musculares, el aumento de riesgo de la diabetes (especialmente en las mujeres), la inflamación del hígado, cataratas, disminución de la energía, la disfunción sexual, y la fatiga por esfuerzo-ocurren en aproximadamente el 20% de las personas tratadas con estatinas

Leer más»

Triangulo negro (▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional.

 Desde la sección de farmacología de nuestra gerencia, Cristina Alberte Perez, nos envía este "post" que por su interés transcribimos íntegramente:
                     
  El día 1 de octubre, la Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado una nota informativa (http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_25-2013-seguimiento-adicional.pdf) en relación con la reciente incorporación del triangulo negro invertido (▼) en la ficha técnica, prospecto y otros materiales informativos de determinados medicamentos.


En el Reino Unido, el triángulo negro (▼) ha estado en vigor durante muchos años para ayudar a la vigilancia de los nuevos medicamentos mediante el fomento de la notificación de sospechas de reacciones adversas. Recientemente, ha sido adoptado para su uso en todos los estados miembros de la Unión Europea (UE), iniciándose el nuevo sistema para la identificación de los denominados “medicamentos sujetos a seguimiento adicional”, acompañados del pictograma (▼), que son aquellos que cumplen alguno de los siguientes criterios:
• Contener un nuevo principio activo autorizado por primera vez en la UE a partir del 1 de enero de 2011
• Ser medicamentos biológicos autorizados en la UE a partir del 1 de enero de 2011
• Ser medicamentos para los que se requieren datos o estudios adicionales posteriores a la autorización

El tiempo que permanecerán en seguimiento adicional será de 5 años, o hasta cumplir las condiciones por las que se impone el distintivo. La lista actualizada de medicamentos sujetos a seguimiento adicional se puede encontrar en la web de la AEMPS (http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/seguimiento_adicional.htm).

Es importante que los profesionales, pacientes y cuidadores comprendan que el triángulo negro (▼) no indica que los medicamentos sean menos seguros, sino que están sometidos a un seguimiento aún más intensivo que el resto de medicamentos. Por tanto, es fundamental colaborar en la notificación de sospechas de reacciones adversas (www.notificaRAM.es) para la supervisión continua del equilibrio entre los beneficios y los riesgos.
El pictograma de nuevos principios activos (triángulo amarillo, ∆) desaparece por ser incompatible con esta normativa a nivel de la UE.
La Agencia Europea del Medicamento (EMA) (http://www.ema.europa.eu/ema/) ha creado un vídeo y un tríptico donde se amplía la información relativa al significado del triángulo negro. Podéis encontrarlos en:
-EMA video Informativo: ¿Qué significa el triángulo negro?. Disponible en la página web: http://www.youtube.com/watch?v=wlcOZ7eHuQI
-EMA díptico informativo. ¿Qué significa el triángulo negro?. Disponible en la web:  http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/Other/2013/09/WC500150608.pdf

Cristina Alberte Perez

Farmaceutica AP de León.

Leer más»

Os presento una amiga útil

Muchos, seguro que la conocéis desde  hace tiempo, yo la conocí hace un par de meses, me la presentó un compañero en una guardia, al principio me pareció algo antipática, con sus pequeñas pejigueras, que si donde vives,  como te llamas, donde trabajas …en fin. Pero cuando la empecé a tratar y a consultarle mis dudas, me sorprendió; sus respuestas siempre me agradaron y me satisfacía ver la  corrección y exactitud con la que estaba dispuesta a satisfacer mi curiosidad y atender  mis necesidades, de día o de noche, a cualquier hora siempre estaba ahí,  la buscaba, la abría  y me permitía introducirme a través de su - a veces compleja y al mismo tiempo simple - estructura y llegar hasta el punto, donde encontraba la solución a mis dudas, resolviendo así mis incertidumbres; ocasiones hubo en que la acción requería de cierta premura, por tratarse de situaciones urgentes, extrañas y con dificultades, pero siempre la encontré dispuesta y siempre me ayudó.. Os estoy hablando de la aplicación IDoctus  para móvil, se ha convertido en una de mis favoritas, me presta una información tanto clínica como farmacológica impagable, incluso con noticias de de actualidad científica….¡¡ah!! se me olvidaba, y además me habla en mi propio idioma.

Leer más»

El dabigatran (Pradaxa®), suspenso en fibrilación auricular valvular.

Esta semana, el NEJM publica los resultados de un estudio (RE-ALIGN ), realizado por el laboratorio Boehringer Ingelheim, cuyo principal objetivo era validar un nuevo régimen de dosificación de una de sus moléculas, el dabigatran, (Pradaxa®) en comparación con warfarina para la prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas.

El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina oral, que ha demostrado (estudio RE-LY), ser una alternativa eficaz a la warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular. En el estudio RE-ALIGN se evaluó el uso de dabigatrán en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, con el objetivo de validar un nuevo régimen de dosificación de dabigatrán para la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con con fibrilacion auricular portadores de válvulas cardíacas mecánicas. El ensayo se interrumpió precozmente debido a un exceso de eventos tromboembólicos y hemorragias en el grupo de dabigatrán en comparación con el grupo de warfarina. Las posibles explicaciones para el aumento de las complicaciones tromboembólicas con dabigatrán incluyen los niveles plasmáticos inadecuados de la droga y un mecanismo de acción que difiere de la de la warfarina.
Respecto a los niveles plasmáticos se eligieron como objetivo 50ng/ml en base a los resultados óptimos obtenidos en el estudio RE-LY respecto a la warfarina, demostrando una eficacia superior en prevención de eventos tromboembolicos, y una  seguridad similar en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Los autores del estudio publicado, indican que elevar ese nivel plasmático podría mejorar sustancialmente  la eficacia pero el uso de dosis más altas de dabigatrán provocaría tasas de hemorragia inaceptablemente altas, visto el exceso de sangrado causado por dabigatrán a las dosis estudiadas.
Otra justificación de los resultados podría estar en las diferencias en los mecanismos de acción de dabigatrán y warfarina, y en el diferente mecanismo en la formación de los trombos en la fibrilación auricular no valvular y en la valvular. En los pacientes con fibrilación auricular no valvular, en la orejuela izquierda se dan unas condiciones de bajo flujo pero también de bajo cizallamiento y se cree que la generación de trombina se activará por el éstasis y la disfunción endotelial. Por el contrario, en los pacientes con una válvula cardíaca mecánica, la activación de la coagulación y generación de trombina está inducida por la liberación de factor tisular de los tejidos dañados durante la cirugía, lo que explicaría en parte el alto riesgo de complicaciones tromboembólicas temprana. Además, también la generación de trombina puede ser desencadenada por la exposición de la sangre a la superficie artificial de las valvas de la válvula y el anillo de costura, que inducen la activación de la vía de contacto de la coagulación (la mayoría de los trombos en pacientes con válvulas cardíacas protésicas parecen surgir del anillo de sutura,  que no sufre endotelización durante al menos varias semanas después de la cirugía). La warfarina es probable que sea más eficaz que dabigatrán en la supresión de activación de esta coagulación, ya que inhibe la activación de tanto la coagulación inducida por el factor tisular (mediante la inhibición de la síntesis del factor de coagulación VII), como la inhibición de la síntesis del factor X y la trombina en la ruta común, mientras que dabigatrán inhibe exclusivamente la trombina. Si la activación por contacto es intensa, la generación de trombina resultante puede sobrepasar el efecto de  los niveles locales de dabigatrán, y conducir a la formación de trombos en la superficie de la válvula y las complicaciones relacionadas con fenómenos embólicos.
Conclusión pues: los resultados del estudio  RE-ALING indican que el dabigatrán no es apropiado como alternativa a la warfarina para la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes que requieren anticoagulación después de la implantación de una válvula cardíaca protésica. Los resultados también pueden ser relevantes para los estudios de otros nuevos anticoagulantes orales en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. Al igual que el dabigatrán, los inhibidores directos del factor Xa son eficaces para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular, pero estos datos no pueden extrapolarse a los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas debido a que los mecanismos de trombosis son diferentes.

Leer más»

Guía práctica para cuidadores.

Brujuleando estos días, hemos encontrado una guía muy  interesante sobre cuidadores y cuidados a personal  dependiente, que nos rescata "Primun non nocere" pues es del año 2010, elaborada por el gobierno de Aragón,  que según indica en su  portada se realizó gracias a los presupuestos del  vilipendiado plan E, bueno pues creo que al menos esta vez el dinero sirvió para algo útil (bueno suponiendo que no fuera muy cara).
La guía compuesta por 53 fichas visuales de fácil lectura, nos ofrece un recorrido por toda una serie de posibilidades que se pueden plantear en la atención a pacientes inmovilizados o dependientes en general, nos comenta como se debe realizar el aseo personal de oídos , boca, ojos, área genital, cuidados convenientes en sondaje vesical y colostomía, colocación de colectores peneanos, administración de enemas, recomendaciones sobre nutrición, hidratación, alimentación por sonda y su cuidado, consejos sobre ergonomía, como mover al paciente encamado, movilización de la cama a silla de ruedas y de esta a silla normal, ayuda en la marcha y útiles para facilitarla, prevención de ulceras de decúbito, posturas mas adecuadas, protección de zonas sensibles, actitud ante pacientes agresivos u hostiles, con alucinaciones ...etc en fin todo un compendio de situaciones y consejos para resolver problemas frecuentes, expuesto de forma sencilla y didáctica para que el propio cuidador familiar no profesional lo pueda asimilar y le sirva de guía y asesoramiento.

Guia visual cuidadores from Alberto_76

Leer más»

La intoxicación por Plomo, a veces un difícil diagnostico.

Curiosa imagen remitida por Juan Carlos, publicada en el apartado correspondiente del NEJM,  en uno de sus números de este mes de agosto, en el que se aprecia el apéndice de un niño calificado como "hiperactivo", con niveles de plomo en sangre altos durante meses, que tras estudio y anamnesis se descubrió  que se tragaba a modo de pastillas  en un  juego con sus otros hermanos,  los correspondientes perdigones de la imagen que se encontraban el los patos y otras aves que se consumían en la cocina de su casa. Es evidente que el apéndice vermicular es un almacén de distintos materiales no digeribles tales como estos perdigones, huesos de aceitunas, clips metálicos etc ....que con relativa frecuencia los cirujanos y anatomopatólogos se encuentran en los restos quirúrgicos, en este caso con el agravante de producir una peligrosa elevación del Pb en sangre.
 Lo interesante de este caso, sería saber si el niño mejoró de sus niveles de plomo y si tras de esta mejoría, también despareció su problema neurológico/conductual de hiperactividad, pues suponemos ese fue el motivo  de pedirle los  niveles de plomo en sangre, por su asociación en casos de intoxicacion por Pb, con trastornos neurológicos que van, desde alteraciones conductuales y del comportamiento como la descrita (ADHD), lesiones cognitivas con disminución franca  de la capacidad intelectual o síntomas neurológicos  mayores como estupor, convulsiones,  e incluso la  muerte en casos de saturnismo severo persistente.
En los adultos los niveles deletéreos del plomo necesitan ser mas altos, dada la  madurez propia de los distintos órganos y sistemas, también se conocen lesiones severas a nivel del sistema nervioso tanto  a nivel psicológico y conductual como a nivel orgánico; a nivel hematológico son conocidas la anemia hemolitica inducida por la exposicion aguda y la hipocromica por exposicion cronica, acompañadas del típico  punteado basófilo de los eritrocitos; daños renales que dependiendo del tiempo e intensidad e la lesión pueden hacerse irreversibles, como la nefritis intersticial crónica; a nivel de la conformación del hueso esta se altera por la interferencia en el metabolismo de la Vit, D activa; dolores abdominales severos que hacen pensar en ocasiones en un abdomen agudo; niveles altos en sangre pueden contribuir también a la aparición y desarrollo de una HTA y de alteraciones importantes en la fertilidad, tanto de hombres como de mujeres y en el posterior desarrollo del feto.
 Un sinfín de efectos de un mineral, el Pb, al que se desconoce función en el organismo y que su presencia al menos por encima de ciertos niveles, puede acarrear problemas que por su silenciosa presentación llegan a convertirse en retos diagnósticos.

Puntos clave

Los efectos en los niños generalmente se manifiestan a niveles de plomo más bajos que en los adultos. El sistema nervioso en desarrollo de los niños puede verse afectado negativamente con niveles de plomo en sangre menores a 10 µg/dL. Casi siempre es imposible determinar estos efectos con una simple exploración clínica. Hay un amplio rango de efectos neurológicos que se asocian con la exposición al plomo. Algunos de estos efectos probablemente sean irreversibles. La exposición al plomo puede causar daños renales como síndromes parecidos al de Fanconi, nefropatía crónica y gota. La mayoría de los daños renales asociados al plomo son resultado de una exposición crónica en curso o de una exposición aguda presente. También pueden deberse a un efecto latente de una exposición antigua de carácter crónico. El plomo inhibe varias enzimas que son críticas para la síntesis del grupo hemo, provocando una reducción de la hemoglobina sanguínea. Hoy en día, es raro que los niños expuestos al plomo se vean afectados por una anemia franca. La interferencia que causa el plomo con la síntesis del grupo hemo puede afectar a otros procesos dependientes de este grupo, los cuales pueden encontrarse fuera del sistema hematopoyético. El plomo interfiere con una forma hormonal de la vitamina D, la cual afecta múltiples procesos del cuerpo, incluyendo la maduración celular y el crecimiento del esqueleto. La exposición al plomo puede provocar un aumento en el riesgo de sufrir hipertensión y sus secuelas. Hay evidencias que sugieren que hay una asociación entre la exposición al plomo y ciertos resultados reproductivos y de desarrollo. El plomo de la sangre materna, proveniente de fuentes exógenas o endógenas, puede cruzar la placenta y poner al feto en riesgo. Se están estudiando otros efectos potencialmente adversos del plomo en la salud humana.

Leer más»

El Primperan, un viejo amigo bajo sospecha.

Con fecha 30 de julio pasado, la Agencia  Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una nota informativa sobre " Metoclopramida: restricciones de uso, actualización de indicaciones y posología" que por su interés en la practica clínica diaria, paso a resumir en los parrafos mas inportantes de forma literal:

   La Metoclopramida es una benzamida perteneciente al grupo de los neurolépticos que se utiliza por sus propiedades antieméticas y procinéticas para la prevención y tratamiento de nauseas y vómitos, así como en los trastornos funcionales del aparato digestivo. En España, metoclopramida se encuentra comercializada como monofármaco y en asociación con otros principios activos¹.
   El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), ha revisado el balance beneficio-riesgo de metoclopramida en sus indicaciones autorizadas tanto para adultos como para pediatría.
   El motivo de esta revisión ha sido la evaluación de los riesgos asociados a metoclopramida, en particular los efectos neurológicos (p. ej. alteraciones extrapiramidales y discinesia tardía) y cardiovasculares, así como sus datos de eficacia en distintas indicaciones ya que estas no son uniformes en distintos países de la Unión Europea (UE). Previamente se había revisado la seguridad de metoclopramida en la población pediátrica.
   Esta revisión confirma el riesgo ya conocido de reacciones extrapiramidales a corto plazo y de discinesia tardía. Este riesgo de reacciones adversas neurológicas agudas es mayor en niños, con dosis altas y en tratamientos a largo plazo, y es más probable que ocurran tras la administración de varias dosis. Los pacientes de edad avanzada mostraron un mayor riesgo de discinesia tardía irreversible tras tratamientos prolongados.
También se han notificado algunos casos de reacciones adversas cardiovasculares graves (incluyendo hipotensión, shock, síncope, bradicardia, bloqueo auriculo-ventricular y paro cardiaco), fundamentalmente tras la administración intravenosa en pacientes que presentaban factores de riesgo para patologías cardiacas.
   

MODIFICACIONES DE LAS CONDICIONES DE USO DE METOCLOPRAMIDA

• No prolongar el tratamiento durante más de 5 días.
• Restricción de indicaciones:
  • Adultos: No debe usarse en tratamientos de alteraciones clínicas (p. ej. gastroparesis, dispepsia, reflujo gastroesofágico) ni como un complemento en los procedimientos quirúrgicos o radiológicos. Se mantiene indicada en la prevención y tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios, inducidos por radioterapia o asociados a migraña² aguda, así como nauseas y vómitos retardados (no agudos) inducidos por quimioterapia³.
  • Pediatría: no debe usarse en niños menores de un año. Para los mayores de esta edad su uso queda restringido a segunda línea de tratamiento de nauseas y vómitos post-operatorios y prevención de nauseas y vómitos retardados tras quimioterapia.
• Posología: En adultos la dosis recomendada (para todas las vías de administración) es de 10 mg hasta tres veces al día, en niños, de 0,1 a 0,15 mg por kg de peso corporal hasta tres veces al día. La dosis máxima en adultos y niños en 24 horas será de 0,5 mg/kg de peso corporal.
• Precauciones y prevención de reacciones adversas:
  • Las dosis intravenosas deben ser administradas lentamente (bolo lento), durante al menos 3 minutos.
  • La administración intravenosa a pacientes con mayor riesgo de reacciones cardiovasculares debe realizarse con especial precaución (p. ej. pacientes de edad avanzada, con alteraciones en la conducción cardiaca, desequilibrio electrolítico no corregido, bradicardia o aquellos en tratamiento con medicamentos que puedan prolongar el intervalo QT).
• Suspensión de formulaciones: las formas orales líquidas con concentración superior a 1 mg/ml y las parenterales (intravenosas) con más de 5 mg/ml deberán suspenderse.

1. Metoclopramida monofármaco: Primperán®, Metoclopramida Kern Pharma®, Metoclopramida Pensa®. Metoclopramida en asociación: Aeroflat®, Antianorex®, Suxidina®.
2. Dosis mayores de 10 mg no demostraron un aumento de eficacia. Los efectos de metoclopramida sobre la motilidad pueden mejorar la absorción de los analgésicos administrados por vía oral.
3. Los datos de eficacia en náuseas y vómitos agudos inducidos por quimioterapia son limitados y sugieren que metoclopramida fue inferior a los antagonistas de 5HT₃ y requirió altas dosis que están asociadas con un aumento del riesgo de reacciones adversas.
   
   

   RESUMEN

   Finalizada la revisión del balance beneficio-riesgo de metoclopramida en sus indicaciones autorizadas, se recomienda:

   • No utilizar metoclopramida en niños menores de 1 año.
   • Restringir su uso en niños y adolescentes de 1 a 18 años como segunda línea de tratamiento en prevención de nauseas y vómitos retardados en quimioterapia y en tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios.
   • Restringir su uso en pacientes adultos para prevención y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (retardados), radioterapia, cirugía y migraña.
   • Limitar la duración del tratamiento a un máximo de 5 días.
   • Limitar la dosis máxima a 0,5 mg por kg de peso en 24 horas.

   Se recomienda asimismo revisar el tratamiento de los pacientes que utilizan metoclopramida de forma habitual.

Leer más»