En diabéticos coronarios multivaso ..... mejor cirugia.

Han pasado más de 17 años desde la publicación ( estudio BARI), de las  primeras evidencias demostrando que en pacientes diabéticos con lesiones coronarias multivaso, tenían mejores tasas de supervivencia la realización  de injertos bypaas aorto-coronarios (CABG),  que la angioplastia percutánea (ICP), motivando entonces una alerta en este sentido del  Instituto  Nacional del Corazón.

Esta recomendación ha sido motivo de controversia desde entonces, en gran parte porque en los primeros ensayos que comparan CABG y la ICP no se utilizaron stent  solo dilatación con balón posteriormente porque los stent utilizados no eran liberadores de fármacos y en los más recientes, que  ya se utilizaron stent  liberadores de fármacos, los estudios presentaban pocos pacientes con diabetes. La resolución de esta controversia requeriría un ensayo con un gran número de pacientes diabéticos y enfermedad coronaria  multivaso, en los cuales CABG o PCI se realizasen con las técnicas más actuales.

El estudio FREEDOM  con 1900 pacientes diabéticos y con enfermedad multivaso , ha intentado resolver la controversia.  Tras 5 años de seguimiento, de  los 947 pacientes asignados a someterse a CABG tuvieron una mortalidad significativamente menor (10,9% vs 16,3%) y un menor número de infartos de miocardio (6,0% frente a 13,9%) que entre los 953 pacientes asignados a someterse a PCI. Sin embargo, los pacientes en el grupo CABG tuvieron significativamente mayor de accidentes cerebrovasculares (5,2% vs 2,4%), que se produjeron en gran parte dentro de los 30 días después de la revascularización. En el grupo CABG, el resultado primario compuesto de muerte, infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular  se redujo en 7,9 puntos porcentuales, con una disminución relativa del 30%, en comparación con PCI (18,7% vs 26,6%, P = 0,005 ).

A pesar de los resultados del estudio  BARI y otros ensayos, durante todo este tiempo, cada vez más pacientes con diabetes han sido sometidos a PCI en vez de CABG para tratar la enfermedad coronaria multivaso. La objeciones comentadas antes a las limitaciones de los estudios por el escaso número de pacientes y el continuo avance de la técnica y materiales en la ICP podrían justificar  esa práctica durante estos  años. También el hecho de que la ICP se realiza en el  mismo momento que la arteriografía diagnostica, siendo el mismo profesional que la realiza, el que recomienda el tratamiento y el procedimiento sin tiempo en ocasiones para tomar una decisión más deliberada.

Los resultados del estudio  FREEDOM, sugieren que los pacientes con diabetes en la medida de lo posible, deben ser informados sobre el potencial beneficio para la supervivencia de la CABG en el tratamiento de su  enfermedad multivaso. Estas discusiones deben comenzar antes de la angiografía coronaria, con el fin de dar tiempo suficiente al paciente y sus familiares  de tomar una decisión bien informada.