El caso de nuestra compañera Mónica Lalanda


Resultado de imagen de monica lalandaArrastramos desde el verano el caso de nuestra querida y valiente compañera Mónica Lalanda, lo traigo al blog, porque considero que nos afecta a todos los médicos y es una muestra de gran interés de lo que está ocurriendo en muchos ámbitos de nuestro trabajo a día de hoy, una situación que paso a ilustrar mostrando los distintos escritos en los que se ha ido desarrollando el caso.

1º La Dra. Mónica Lalanda, denuncia en su propio blog “MedicoaCuadros” su situación laboral y hace un comentario sobre las causas que la llevaban a tomar la decisión  de renunciar a su puesto de trabajo en urgencias del Hospital General de Segovia, literalmente copio y pego (3-8-2017).

QUERIDA EXPLOTACIÓN LABORAL: TE DEJO, NO CUENTES YA CONMIGO.

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Estoy en la calle.
He renunciado a mi contrato de guardias.
He renunciado a la explotación laboral  sangrante y despiadada.
He renunciado a la esclavitud de un sistema sanitario absurdo que trata a sus profesionales como basura.
He renunciado al pisoteo de un jefe que, como tantos otros en la medicina española, maneja su servicio como si fuera su cortijo. Un jefe que no lidera,  tiraniza.
He renunciado a trabajar en un sistema con médicos de primera que viven a costa de médicos de segunda.
He renunciado a turnos de 24h sin derecho a descanso durante el turno, que ponen en peligro mi salud y sobre todo, la seguridad de mis pacientes.
He renunciado a la inseguridad laboral.
He renunciado a trabajar con excelentes profesionales que, como tantos y tantos miles en el SNS,  han ido olvidando lo que fue su orgullo profesional y lo que fue su dignidad laboral y ahora simplemente bajan las orejas con miedo.
He renunciado a un contrato que durante este verano incluye semanas de más de 60 horas, y que no me permite descansar durante los tres meses de máxima afluencia “porque este año no me toca”.
He renunciado al único tipo de contrato que, en la sanidad española, me permite tener tiempo para hacer medicina no asistencial. Eres 100% asistencial o no eres nada.
He renunciado a darme contra la pared porque “aquí siempre se ha hecho así”.
He renunciado a sentirme siempre “diferente”, un bicho raro que tiene la osadía de escribir o dibujar lo que piensa o de protestar contra lo injusto.
He renunciado al maltrato y la indignidad, el agotamiento, la estupidez, el despotismo, el abuso, la mala organización, la falta de planes a medio y largo plazo, la carencia absoluta de solidaridad y profesionalidad a la que nos somete a sus trabajadores el SNS.
Quise ser MÉDICO desde que me alcanza la memoria, hace 25 que me gradué; pasé 5 de formación en Inglaterra, 12 de adjunto en Urgencias en Inglaterra y 8 de adjunto de Urgencias en España. Soy MÉDICO de pies a cabeza pero no puedo más…..
He renunciado a mi contrato de guardias.
Estoy en la calle.
2º Contestación tras rueda de prensa del staff del Hospital en un artículo publicado por el Adelantado de Segovia. Resumen del articulo (27-8-2017).

Sacyl asegura que las urgencias graves se resuelven en tres horas en el Hospital General
La Gerencia de Atención Especializada asegura que la calidad del Servicio de Urgencias es adecuada, su dotación razonable y la actividad similar a otros veranos si bien reconoce ‘picos’ de sobredemanda
Los pacientes que llegan en estado muy grave al Hospital General reciben una atención inmediata y los que entran en estado grave (segundo nivel de clasificación) son evaluados en el Servicio de Urgencias en menos de ocho minutos y en un promedio de tres horas los profesionales sanitarios han dado una solución a su situación, bien porque estén entrando a quirófano para ser operados, ingresen en planta o hayan recibido toda la asistencia que requerían. La demora se puede alargar a cuatro o cinco horas con los pacientes leves. Los datos fueron expuestos ayer por el gerente del Área Integrada de Primaria y Especializada, José Manuel Vicente Lozano, quien aseguró que en Urgencias del Hospital General “solo esperan los pacientes que pueden esperar”. Por otra parte, los especialistas de Radiodiagnóstico del Hospital General suspenderán de forma temporal la emisión de informes de ayuda al diagnóstico a sus compañeros de Atención Primaria cuando se trate de “pruebas simples”, como medida de ajuste ante las dificultades de contratación de interinos que encuentra la Gerencia sanitaria para cubrir las bajas existentes en el servicio.
José Manuel Vicente, indicó que esta situación “preocupa al hospital” y explicó que el servicio de 
Radiodiagnóstico debería contar con 15 profesionales si bien circunstancialmente tiene 11. El problema, según su argumentación, radica en que “no hay radiólogos que quieran un contrato de interinidad” para cubrir bajas ya que están pendientes de las próximas ofertas de empleo público.
(El articulo completo en la edición impresa del periódico de ese día)

3º Respuesta en el mismo periódico de la Dra Lalanda (29-8-2017).
Aquí va mi respuesta, con mi inmenso agradecimiento a los profesionales de El Adelantado por darme la oportunidad y el espacio necesario para responder hoy lunes 29 de Agosto 2016:
Sobre las Urgencias del Hospital
Tras haber renunciado a mi contrato laboral y entregado una larga queja a la gerencia del hospital y a la gerencia de área (19 de junio), la primera respuesta oficial que recibo llega, para mi sorpresa, en forma de una mención con mi nombre y apellido en una rueda de prensa. Esto es ya una pequeña muestra del poco respeto con el que se trata a los trabajadores del hospital y el seguimiento nulo que se realiza de los procesos administrativos.
Dice el señor gerente que no es cierta la precariedad laboral que yo denuncio en mi blog “MedicoaCuadros” y que escribí precisamente ante la impotencia de su silencio. Pongo a disposición pública mi contrato, que es un “contrato de guardias” que se utiliza para rellenar huecos de los turnos de 18 o 24h que otros médicos no pueden hacer (por enfermedad o edad). Los contratos de guardia son fruto de mala organización o mala previsión y deberían  ser puntuales. Los contratos de guardia son precarios por naturaleza y por definición.
Por cierto, el sistema de guardias sigue imperando en España cuando en el resto del mundo desarrollado desapareció hace años en especialidades de alta demanda como la Urgencia por considerarse de alto riesgo para pacientes y para médicos. Y no es un problema de médicos codiciosos que quieren engordar sus cuentas de banco sino de profesionales que necesitan hacer esas guardias para poder completar un sueldo base que es de algo más de 1000€ . De esta manera cuando un paciente acude a urgencias en mitad de la noche, es importante que sepa que quien le atiende es un trabajador, víctima del agotamiento más absoluto porque desafortunadamente ni la bata, la responsabilidad que conlleva, ni los 12 años de formación nos hace sobrehumanos.
En el servicio de urgencias de Segovia  hay precariedad laboral importante. De los 23 médicos que trabajan en él, solo siete tienen una situación estable y con plaza en propiedad, el resto pueden irse a la calle en cualquier momento y lo saben. Otro dato interesante es que desde el año 2009 no se ha ofertado nada más que contratos de guardias.
Como bien dice el señor gerente, la situación es similar a otros centros, el estudio demográfico de médicos del 2015 demuestra que el 60% de médicos no tienen plaza en propiedad y que de los menores de 40 solo el 8% la tiene. Entre los facultativos sin plaza, hay un 42% de contratos precarios y el 60% somos mujeres. El Presidente de los médicos, el  Dr Rodriguez Sendín, ha descrito al sistema Nacional de Salud como “la mayor empresa de trabajo temporal en España”. No estoy sola y de ahí el impacto de mi blog que ha recibido en unos días más de 100.000 visitas y se ha reflejado en varios medios nacionales de comunicación. La situación laboral de miles de médicos en España es indigna, abusiva e irregular, temporal y de mala calidad. El gobierno dedica a sanidad un 15% menos que hace siete años y una enorme proporción de estos recortes la llevamos a la espalda los trabajadores del sistema. Quienes podrían haber hecho cara a esta situación de explotación laboral de los trabajadores sanitarios, son los gerentes, directores y jefes de servicio que han elegido mantener sus sillones y hacerse cómplices de los atropellos laborales que sufrimos los trabajadores de la salud. Lo mío, o lo de mis compañeros es solo un pequeño ejemplo de una situación general.
Esto es una bomba de relojería. Este verano, si uno lee la prensa, salta la noticia de que faltan médicos en todas las CCAA. No es de extrañar. Entre 2011 y el 2013 han emigrado 7000 médicos, pero lo que es más alarmante, en los últimos cinco 15.000 médicos han pedido el certificado de idoneidad para emigrar. Un aumento del 22% en 2016 en la emigración médica y las jubilaciones masivas que se esperan en los próximos cinco años colocan al SNS al borde del abismo.
 Y ahora rompo una lanza por mis colegas del servicio de urgencias. La presión asistencial ha aumentado tremendamente y no solo por una media de 150 pacientes más a la semana que hace cinco años (diferencia importante en un servicio pequeño), sino por una Atención Primaria cada vez con menos recursos, una población cada vez más envejecida, con ocho médicos residentes de familia menos empezando cada año (y cuyo abnegado trabajo es imprescindible en el servicio de urgencias), con Médicos Residentes de otras especialidades a los cuales se permite hacer solo cuatro guardias en vez de cinco (para detrimento de su formación y del servicio que ofrecen a los segovianos), un nuevo sistema informático tedioso que no contiene la memoria de los datos insertados en los últimos años, un servicio de Radiología urgente mermado por mala previsión de la gerencia y un largo etcetera. Hay un dato significativo, el hospital cuenta con siete habitaciones de tres camas cada una para las guardias de los médicos residentes, es decir se diseñó en 2007 para albergar simultáneamente a 21 médicos residentes de guardia, a día de hoy hay guardias con uno o ningún residente en todo el hospital.  Pues bien, en estas condiciones, tiene mucha razón el gerente que se ofrece un servicio de calidad pero no es por una buena organización ni por una buena dotación, ni siquiera por un liderazgo, que es  inexistente. El servicio de urgencias da un servicio de calidad porque mis compañeros a nivel individual se dejan la piel cada guardia en que así sea, que no descansan, que luchan contra muchos elementos, a veces se quedan sin comida o sin cena y en muchos turnos no pueden echarse a la cama ni una hora (en un período de 24 horas). ¿Se imagina alguien a otros profesionales con responsabilidad en la vida de otros trabajando en estas condiciones? Pilotos, camioneros, conductores de autobús…etc
Todos los profesionales sanitarios sufrimos una enfermedad de la que el sistema se lucra, se llama vocación; yo misma la padezco hace 25 años. Pero todo tiene un límite, una sociedad cada vez mas demandante de servicios sanitarios, más médico-dependiente y unos profesionales cada vez más presionados, con cuerdas que nos estiran sin tregua hacen que al final las situaciones estallen. Que hayan coincidido en el tiempo mi renuncia con la denuncia de mi compañero de enfermería Juan Antonio Hidalgo sobre la situación, no es casualidad. Ya saben aquello de cuando el río suena…. Pero promover un artículo a dos caras en el periódico con frases hechas, bonitas gráficas y patéticas estadísticas  no esconden nada, excepto el miedo de sus responsables. Si no dejan de poner excusas y hacen algo al respecto, esto estallará del todo. Pero mientras,…qué bonita está la cafetería recién pintada ¿verdad?
Mónica Lalanda
Médico de Urgencias
4º Post de la Dra. Lalanda en su blog “Medicoacuadros” comentando la apertura de expediente disciplinario por el colegio de médicos de Segovia (20-1-2017).

MI EXPEDIENTE DISCIPLINARIO

El Colegio de Médicos de Segovia me acaba de abrir un expediente disciplinario que me puede suponer la inhabilitación profesional, por un tiempo de hasta un año.
Veréis, hace 25 años que soy médico; de esos he pasado 16 en Inglaterra, formándome y trabajando como médico de urgencias. Volví con mi familia a España para que mis hijos crecieran aquí y los últimos ocho años he tenido un contrato de guardias en el Servicio de Urgencias del hospital General de Segovia.
Paralelamente a mi trabajo asistencial, me dedico a la comunicación médica. Entre el 2009 y el 2011 escribí para El Mundo con un blog llamado Profesión Sanitaria y al cerrar este por la crisis, abrí mi propio blog llamado Medicoacuadros. Hago entradas de manera regular sobre temas profesionales y sanitarios. Me interesa particularmente la ética médica y soy también miembro de la comisión deontológica del colegio de médicos de Segovia.
Durante estos ocho años que he trabajado en urgencias,  la situación se ha ido haciendo cada vez más penosa, con una Atención Primaria cada vez con menos recursos en el contexto de una población muy envejecida, un hospital con menos número de médicos residentes cada año y haciendo cada uno menos guardias, un sistema informático tedioso, un servicio de apoyo de radiología bueno pero mermado, y una plantilla con 23 adjuntos de los cuales solo nueve tienen situación estable. La penosidad en las urgencias ha ido en aumento hasta hacerse insostenible en lo profesional. Y a pesar de todo, el servicio que se ofrece a los pacientes es de calidad pero solo a costa del trabajo admirable de los miembros del mismo que se dejan la piel cada día. En verano, yo dije basta y abandoné mi contrato a la vista de la situación límite en la que me situarían tres meses de trabajo intenso sin descanso y con gran riesgo para mis pacientes.  Puse quejas en la gerencia ya en abril y al marcharme en junio en la gerencia del hospital, la dirección médica y la gerencia de área pero a día de hoy no he recibido respuesta.
El 3 de agosto decidí hacer una abstracción de mi propia experiencia y escribí en mi  blog una denuncia sobre el SNS con la intención de exponer ante la opinión pública la situación de precariedad en que viven una innumerable cantidad de médicos. Lo titulé. Querida explotación laboral: te dejo, no cuentes ya conmigo Una entrada que quiso reflejar una situación que es común en nuestro sistema sanitario y que tiene su reflejo en miles de médicos en toda España, con una situación indigna, abusiva e irregular, temporal y de mala calidad. Una entrada que busca hacer de bandera a la dignidad de unos profesionales que sufrimos en silencio esta vulneración de derechos estatutarios  porque tenemos familias a las que seguir alimentando. Una situación laboral que con frecuencia es tolerada por los responsables directivos. El objetivo de mi entrada fue generar un debate en aras de converger en sinergias que mejoraran la situación de los médicos y demás profesionales sanitarios (igualmente maltratados) y por extensión una mejor atención de pacientes y usuarios del SNS.
El hecho de que yo abandonara mi contrato de guardias en mi hospital, no le hubiera interesado a absolutamente nadie si no fuera un fiel reflejo de una situación generalizada. La respuesta no se hizo esperar y el blog se hizo viral, se copió a muchos otros blogs, recibió 10.000 reacciones en Twitter, apareció en prensa médica y en prensa general .Y para mí lo más importante: la Organización Médica Colegial, única institución que engloba a todos los médicos de España y cuya misión es proteger el profesionalismo y el Código Deontológico, se hizo eco de mi escrito. Su revista Médicos y Pacientes dio difusión a la entrada, así como en su cuenta corporativa de twitter y lo mismo hicieron los miembros de la comisión permanente que están en twitter que apoyaron y difundieron mi mensaje públicamente.
El 22 de agosto el jefe de servicio de urgencias del hospital general de Segovia y otros 12 compañeros (de un total de 23 adjuntos) me denunciaron al colegio de médicos por sentirse despreciados y humillados por la entrada al blog. El colegio me abrió un expediente informativo en septiembre y se pidió a la comisión deontológica que evaluase mis opiniones en el blog.
El 29 de Agosto y antes de conocer su denuncia, publiqué una Carta al Adelantado de Segovia tras denunciar un compañero enfermero que la situación en las urgencias durante Agosto era caótica y  tras aparecer una mención a mi nombre en el mismo.Esa carta sí hace ya referencia a mis compañeros del servicio de urgencias de Segovia , y los  describo como lo que son, excelentes profesionales, fantásticos médicos, abnegados, generosos y dedicados. La entrada inicial al blog nunca trató de ellos y me duele haberles ofendido, siento mucho si les ha podido causar malestar. Pero es precisamente porque nunca trató sobre ellos, ni nunca fueron mencionados, ni aparece insulto ninguno, por lo que la entrada continúa intacta en el blog a pesar de su reacción y por lo que mi conciencia permanece tranquila. Yo respondo de lo que escribo no de cómo se lea.
Lo que quiero hoy comunicar con esta entrada al blog es que la tarde de Reyes el colegio de médicos de Segovia me notificó a través de un documento legal de cinco hojas, que ha acordado incoar Expediente Disciplinario contra mí pues consideran que mi conducta puede ser objeto de una falta grave por haberse trasgredido los artículos 37 y 38 del Código de Ética y Deontología médica por las acusaciones vertidas contra el servicio de urgencias y sus miembros, focalizadas en el Dr xxxxxx (jefe de servicio) pero no de forma exclusiva, y con la consiguiente alarma social que ha podido crear sobre el funcionamiento del servicio de urgencias de segovia, sin fundamento, a tenor de sus publicaciones en prensa y redes sociales, teniendo en cuenta el poder de las mismas y el peso de la Dra Lalanda en los medios”
“La sanción que pudiera corresponder: conforme a lo dispuesto en el artículo 72.3 de los Estatutos colegiales, la comisión de una falta grave es sancionable con la suspensión del ejercicio profesional durante un año”
El procedimiento ya ha empezado habiéndose nombrado un Instructor y un Secretario que me tomarán declaración en los próximos días pudiendo yo ir acompañada de un defensor y un letrado. Yo ya he comunicado al instructor del expediente disciplinario mi voluntad de contar con un defensor (una compañera médica) y en colaboración con un equipo de abogados se está organizando mi defensa.
Desde Médico a Cuadros y como siempre, seguiré  abanderando la mejora del sistema sanitario, la seguridad y dignidad de los pacientes y la dignidad profesional de los médicos; y por supuesto, dado el momento procedimental corporativo-deontológico en el que me encuentro, siempre con el máximo respeto a la legalidad colegial, al Instructor y al Secretario de mi expediente disciplinario
Seguiré denunciando situaciones inadmisibles y defendiendo sin corporativismos, el pundonor de mis compañeros médicos (de todos, los que están cerca y los que están lejos, los que pueden quejarse y los que no, los más valientes o los que sean víctimas de violencia simbólica). Por lo tanto, dada la trascendencia y gravedad de la situación, que entiendo va mucho más allá del problema que me ha generado a mí a nivel personal, os invito a reflexionar con calma y a comentar en los ámbitos que os parezcan más adecuados o como respuestas a esta entrada en el propio blog.
Gracias
“El final de nuestra vida comienza cuando permanecemos callados ante cosas que de verdad importan” Martin Luther King

5º Desde el blog “Primun non nocere” Rafa Bravo lidera una contestación colectiva y multitudinaria  al colegio de médicos de Segovia en defensa de la Dra Lalanda, pidiendo públicamente que se reenvíe este escrito a dicho colegio de médicos añadiendo nombre y colegio al que se pertenece (22-1-2017).

Carta al Ilmo. Sr. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de la Provincia de Segovia

Ilmo. Sr. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de la Provincia de Segovia. Dr Enrique Guilabert Pérez
En relación al expediente disciplinario abierto a la Dra Mónica Lalanda, me gustaría hacerle llegar las siguientes observaciones:
La Dra Lalanda desde hace años pone su empeño en mejorar la situación indigna que sufrimos los médicos y utiliza todas las herramientas de comunicación a su alcance.  La entrada en su blog “Medicoacuadros” anunciando su renuncia es, en mi opinión, un canto a la dignidad profesional y al bienestar de los pacientes y así lo entendimos sus muchos miles de  lectores.
El colegio de médicos que usted preside demuestra tener más interés en defender el sentimiento subjetivo de un pequeño grupo de colegiados que se sienten heridos, frente a una situación de precariedad generalizada y deshonor que viven una enorme proporción de médicos en España, y por lo tanto en su propia ciudad.
El colegio de médicos que usted preside parece tener más voluntad en defender el sentimiento subjetivo de un pequeño grupo de colegiados que se sienten ofendidos, que en la situación de inseguridad que viven los pacientes en las urgencias, lo cual, sin conocer el caso, es común al resto de los servicios de urgencias del país.
Sentimos que, pudiendo su colegio hacer uso de la fuerza del Código Deontológico en otros muchos ámbitos tan necesitados, lo haga exclusivamente para atacar a una doctora que es precisamente referente en el mundo de la ética médica y que lucha por una Medicina mejor. El colegio debería animar a denunciar carencias en el sistema en vez de intentar acallarlas.
Los artículos del Código Deontologico (37 y 38) por los que pretenden dejarle fuera de su actividad asistencial reflejan un corporativismo del que los médicos del siglo XXI intentamos huir, y en cualquier caso se aplican de forma torticera e interesada en este asunto.
En última instancia, la libertad de expresión es un derecho constitucional de todo español y el propio CD dice que no se puede juzgar deontológicamente cuando el médico está amparado por las leyes del estado.
Por todo ello, le pido que se retracten públicamente y además de cerrar de manera inmediata ese expediente, ofrezcan a la Dra Lalanda sus disculpas por mancillar su honor y por el daño emocional que esto le estará causando
Nombre …….
colegiado de ……
Se puede y debe copiar o descargar y enviar a a esta direccion: presidente@comsegovia.com o colgar en el muro de facebook :https://www.facebook.com/enrique.guilabertperez

Sé, que este blog "Erasresidente" lo lee muy poquita gente y no tiene ninguna influencia sobre nadie, no obstante quiero dejar constancia en él, de este caso y mi humilde opinión, por lo que supone de testimonio excepcional en defensa de la dignidad profesional y el orgullo de todos los que sintiéndonos médicos y disfrutando de nuestra profesión y de nuestros pacientes durante muchos años, décadas en mi caso, en los últimos tres o cuatro años hemos perdido gran parte de esa satisfacción en el trabajo al sentirnos manejados, despreciados, humillados, ninguneados, como muy bien explica Monica en sus comentarios, por eso, yo animo a seguir a Rafa Bravo y de esta manera pedir que nuestra compañera sea exculpada de su supuesta falta y que esta muestra de adhesión, a ella la sirva de reconocimiento a su coraje y buen hacer en defensa de la dignidad de los médicos, y sanitarios en general en estos tiempos tan difíciles para todos.
Yo lo voy a hacer.



¿El déficit de vitamina D. es real ?


Resultado de imagen de vit dEn los últimos años, numerosos artículos de investigación clínica han llegado a la conclusión de que una gran proporción de las distintas poblaciones estudiadas son "deficientes" en vitamina D.

La medición de las concentraciones en sangre de 25-hidroxivitamina D ha sido, y continúa siendo, muy problemática, pese a las mejoras actuales en cuanto a precisión y exactitud [6].
Paradójicamente, dos cuestiones esenciales, ¿cuáles son los niveles de vitamina D necesarios para la salud óptima del hueso y del organismo en general?, y en consecuencia, ¿cuál es la dosis a emplear para conseguir esos niveles?, permanecen aún sin resolver a día de hoy. La diversidad de opiniones sobre este tema ha generado duras controversias entre investigadores y sociedades científicas. De hecho se han propuesto por las diferentes sociedades científicas, como puntos de corte de normalidad para la vitamina D, distintos niveles séricos de 25-hidroxivitamina D: por encima de 20 ng/ml para el Instituto de Medicina [IOM], y por encima de 30 ng/ml para la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) [10], apoyada ésta última por la recomendación de la Sociedad de Endocrinología de EE.UU. [11] y, en España, por la de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) [12].
En un reciente articulo aparecido en el NEJM con el sugerente titulo “Deficiencia de vitamina D - ¿Existerealmente una pandemia?” se plantea una vez mas la controversia desde la autoridad en la materia de los autores, miembros del Instituto de Medicina IOM; integrados en el Comité sobre ingestas dietéticas de referencia para la vitamina D y calcio. Aquí se hace una critica a los modelos tomados como referencia de dosis optima, estableciendo lo que seria dosis diaria recomendada como punto de corte con lo cual se establece simplemente como "insuficiencia"  lo que no alcanza lo que debería de ser en realidad el extremo superior del espectro de la necesidad humana. Claramente, este enfoque clasifica incorrectamente como "deficiente" la mayoría de las personas cuyas necesidades de nutrientes se están cumpliendo - creando con ello la aparición de una falsa pandemia de la deficiencia. Esta mala aplicación de concentraciones de referencia podría causar daños a las personas que se prescriben suplementos por encima del nivel máximo de consumo tolerable (UL, el nivel en el que puede haber efectos adversos), que la OIM ha establecido como 4000 UI al día con un suero resultante 25 (OH) D concentración de aproximadamente 50 ng por mililitro (125 nmol por litro).Este problema pone de manifiesto la preocupación de aplicar un cribado universal basado en los puntos de corte inapropiados ya que podría conducir a la inadecuada suplementación de rutina en poblaciones generalmente sanos con niveles adecuados de vitamina D con efectos perjudiciales en algunos casos. Descartado el cribado universal, si seria de considerar y apropiado para los pacientes que están en alto riesgo o que tienen un trastorno relacionado con el metabolismo del calcio, una evaluación específica de sus niveles de vitamina D., y prescribir los suplementos de vitamina D a niveles superiores a la dosis diaria recomendada. Aunque siguiendo un juicio clínico, en las intervenciones personalizadas la prescripción excesiva de suplementos de vitamina D sigue siendo importante.

Articulo sobre una problemática candente, que tiene gran interés por la relevancia de los autores y que aviva la controversia e intenta poner orden en un tema con necesidad de consensos y evidencias

Algo sobre cigarrillos electrónicos y salud.


Resultado de imagen de the health effects of e cigarettesLos cigarrillos electrónicos (e-cigarrillos), son dispositivos que  producen un aerosol calentando un líquido compuesto por  un disolvente (glicerina vegetal, propilenglicol, o una mezcla de éstos), uno o más aromas y nicotina, aunque la nicotina se puede omitir. La evaporación del líquido en el elemento de calentamiento es seguido por un enfriamiento rápido para formar un aerosol. Este proceso es fundamentalmente diferente de la combustión del tabaco, y por lo tanto la composición del aerosol de los e-cigarrillos y el humo de tabaco es bastante diferente. El aerosol se inhala (vapea) mediante una boquilla. Cada dispositivo incluye una batería, un depósito que contiene el líquido, y una cámara de vaporización con el elemento de calentamiento.


La capacidad de alcanzar en 5 minutos concentraciones máximas de nicotina en suero, unido a la similitud del dispositivo, da como resultado una experiencia para el usuario, que está más cerca de consumo de cigarrillos que las formas de terapia de reemplazo de nicotina (chicles y parches) que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). No obstante los estudios actuales sobre la eficacia y salubridad de este producto son muy pocos, en parte por ser un producto qua se ha comenzado a utilizar en occidente hace muy pocos años (se patentó en China en 2003) y también porque el éxito previsto, ha ocasionado una proliferación de marcas y productos saborizantes y aromatizantes que impiden homologar estudios y dispositivos.
En base a su utilización como terapia sustitutiva este nuevo producto es defendido por  una parte de la comunidad científica en base a una cierta "reducción de daños", en comparación con el consumo de tabaco, mientras otros se alinean en  el llamado “principio de precaución “, que se basa en una filosofía que evita la adopción de un nuevo producto cuando se desconocen los efectos a largo plazo de ese producto.
Datos epidemiológicos de uso en EEUU indican un aumento exponencial de su uso, que ha pasado del 1,8% en 2010 de la población al menos en una ocasión lo habían  utilizado al 13% en 2015 correspondiendo dos tercios a fumadores habituales y  un tercio eran, o no fumadores o exfumadores, muy especialmente entre los jóvenes, en los menores de 18 años de edad su utilización no está motivada por el deseo de abandonar el habito tabáquico sino por el deseo de disfrutar una nueva experiencia.  Esto es preocupante, pues los datos recientes sugieren que el consumo de cigarrillo electrónico  entre los más jóvenes, puede estar asociado con un mayor riesgo de fumar tabaco posteriormente, en un momento en el que parece que estaba disminuyendo este habito entre los jóvenes. En otras palabras, el cigarrillo electrónico pude convertirse en puerta de entrada a un consumo habitual de tabaco posterior.
En cuanto a la eficacia de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar los estudios ya se ha comentado que son limitados y sus resultados contradictorios. El ensayo clínico más grande hasta la fecha, 657 fumadores en Nueva Zelanda fueron asignados al azar para recibir la nicotina de los cigarrillos electrónicos (con cartuchos que contienen de 10 a 16 mg de nicotina por mililitro), parches de nicotina, o cigarrillos electrónicos sin nicotina. A los 6 meses, la verificado tasas de abandono fueron del 7,3% con nicotina de los cigarrillos electrónicos, 5,8% con parches de nicotina, y el 4,1% los cigarrillos electrónicos sin nicotina -  estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
En cuanto a los efectos positivos o negativos resultado del manejo de estos dispositivos y de la  inhalación de los aerosoles del cigarrillo electrónico se hacen las siguientes consideraciones.
La glicerina vegetal y el propilenglicol  junto con muchos de los aromas incluidos en los líquidos diluyentes, son comúnmente utilizados como aditivos alimentarios y son considerados como seguros para la ingestión oral; sin embargo, los datos sobre la seguridad de inhalación a largo plazo de estas sustancias se limitan a los estudios en animales que parecen demostrar que el nebulizado produce alteración en el epitelio bronquio alveolar así como aumenta el riesgo de infección respiratoria. Sobre la salud humana se especula que el uso de cigarrillos electrónicos en lugar de los cigarrillos de tabaco, puede estar asociada con una mejoría tanto a corto como a largo plazo, pero los datos clínicos y epidemiológicos sobre los resultados de salud aún no están disponibles. En general, los estudios de sustancias potencialmente tóxicas en aerosol de los cigarrillos electronicos han demostrado que una serie de dichas sustancias están presentes, incluyendo algunos carcinógenos conocidos o sospechosos, tales como formaldehído y acetaldehído, aunque estos compuestos se encuentran en concentraciones sustancialmente más bajas en el aerosol que en el humo de los cigarrillos de tabaco. En cuanto los cigarrillos electrónicos que contienen nicotina, conocido es su efecto adictivo, y el uso por parte de personas que no consumen tabaco tiene claramente como efecto adverso de la promoción de la adicción a la nicotina. Es reconocida la influencia negativa que tiene la nicotina en el desarrollo prenatal y las consecuencia cognitivas conductuales en el niño y adolescente. Más allá de sus propiedades adictivas, a corto plazo o largo plazo la exposición solo a la nicotina en los adultos no se ha establecido como peligrosos. Estudios de salud asociados con el uso de “snus”, una versión húmeda de tabaco muy utilizado en Suecia, no ha manifestado ninguna asociación con la incidencia de cáncer o infarto de miocardio.
Otros problemas derivados han sido la ingestión de líquidos con nicotina utilizados en los e-cigarrillos por niños pequeños pues aunque las manifestaciones de la toxicidad de la nicotina - tales como náuseas, vómitos, dolor de cabeza y mareos - son generalmente leves,  la ingestión por un niño de un total de 10 -ml botella o 20 ml puede ser letal. También, aunque han sido raros se han dado casos de lesiones causadas por la explosión de un dispositivo de e-cigarrillo, pero no es claro si estos eventos fueron causados por un uso inadecuado.
En conclusión algunos estudios sugieren que fumar cigarrillos electrónicos puede ser menos peligroso que fumar cigarrillos convencionales, pero aún queda mucho que aprender; pues también es probable que presenten riesgos para la salud que no estarían presentes si no se utilizase ninguno de estos productos. Se necesita más investigación para comprender la eficacia de los cigarrillos electrónicos como una herramienta para dejar de fumar, para identificar los riesgos sanitarios del consumo de cigarrillo electrónico, y para hacer estos productos lo más seguro posible.
Articulo original en el NEJM de esta semana. The Health Effects of Electronic Cigarettes

La vida sigue igual.


Resultado de imagen de medicina antiguaAlgunas de las disputas y controversias en la actual medicina, son viejas, muy viejas. Así se desprende después de leer un blog amigo “APUNTES PARA LA HISTORIA “ en el que su autora, nos comenta y trascribe literalmente algunos párrafos de un documento manuscrito fechado en julio de 1734, en el que se hacen requerimientos y recomendaciones sobre el funcionamiento del Hospital General y del Hospital de la Pasión en el Madrid e entonces. Ambos debían formar parte de la misma institución pero los enfermos estaban separados por sexos. Estaba situado cerca de lo que hoy es la calle Atocha.

Copio literalmente el post del blog:

Tres partes contiene la Medicina: Dieta, Farmacéutica y Quirúrgica. Así comienza un documento manuscrito fechado en julio de 1734.
Es imposible saber quien fue su autor porque se conserva incompleto,  pero no por eso deja de contener curiosas recomendaciones para tratar de  mejorar el funcionamiento de los hospitales.

Notase  que en el Hospital General no se detienen los médicos en recetarla....Con estas palabras se refiere el autor a la falta de control sobre la  cantidad y calidad de los alimentos que se proporcionan  a  los enfermos, aspecto muy importante de la Medicina  al que no se le presta la debida atención ...pues los Hermanos que asisten a las salas lo hacen por lo que apetecen los enfermos, porque son preguntados, lo que no se debe permitir  porque,  tal vez, apetecen y piden lo que no les conviene.....
Es, por tanto,  labor del médico recetar los remedios farmacológicos así como la dieta adecuada.
Para asegurarse de que los pacientes toman exclusivamente aquello que les es recomendado, es muy conveniente controlar las visitas porque con la libertad que hay de entrar, así hombres como mujeres, en las salas...que, por lo regular, ya de manifiesto, ya de oculto, introducen bebida y comida muy perjudicial a los enfermos....

Este problema podría ser resuelto colocando una puerta  junto a la capilla que va al patio de San Bernardo, y otra más en la escalera que sube a los corredores, con un portero en cada una  que no deje pasar mujer alguna por ellas...por haber acreditado la experiencia los notables daños de las conciencias de los enfermos;  como también, por la honestidad,  no podérselas registrar por si llevan algo de comer o beber....permitiendo sólo el paso a los hombres,  previo registro por parte del portero. Medidas que,  del mismo modo,  serían  de aplicación en elHospital de la Pasión con la salvedad de que, en este caso, se permitiría el paso a las mujeres exclusivamente.

Aboga el autor del escrito por la especialización de los mancebos en su labor de enfermería, dejando que las tareas de limpieza de las salas corran a cargo de otras personas.

De igual manera, recomienda que no sean unas ignorantes enfermeraslas encargadas de llevar a cabo  remedios como parches y ligaduras  porque, para beneficio del paciente,   es indispensable que practiquen ésto los mancebos.

Los médicos tienen que ajustarse a  un horario. En verano deben haber terminado las visitas a las 8 de la mañana y en invierno, a las 8:30. De esta forma, vistos los pacientes y realizadas  las pertinentes curas, a las once se puede servir la comida sin estorbos de ningún tipo. Durante la tarde, los galenos girarán nueva visita a todos los enfermos, no pudiendo eximirse de esta obligación  sino  por enfermedad. El médico debe ir siempre acompañado por el boticario, quien  tiene la obligación  de tomar nota de las cantidades debidas que el primero recete, así como  de garantizar  que la calidad de las medicinas que llegan al pobre es la misma  que la de las que guarda  en su botica, no habiendo  para lo contrario, razón alguna  porque el  "erario de los pobres"  franquea todo lo necesario....

Es conveniente controlar a los mancebos para que administren a los pacientes las dosis prescritas castigando con dureza a aquellos que guarden medicinas para sus propios fines.

Tampoco está de más contar con un sacerdote que, previamente instruido, ayude a una mejor conducta.

Y por último, una  muy importante recomendación: las enfermeras deben ser de edad madura con que se evitarán escándalos y ruidos...



Falsedades en el manejo de la ITU


Resultado de imagen de urinary tract infectionsLa infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las patologías mas frecuentes en la consulta del  medico de Atencion Primaria y de los servicios de urgencias.  Hacer  un  diagnóstico preciso y un tratamiento ajustado , indicando si es necesario o no  un antimicrobiano aplicando el mas adecuado, es una labor importante en la consulta habitual de cualquier compañero.  Pero aún siendo una patología frecuente, también es una de las que concita mas falsos mitos y falacias que promueven un manejo inadecuado, dando lugar a  sobretratamiento y abuso en la prescripción de antibióticos.

Esta semana desde el blog “Quid pro quo” el Dr. Mateu Seguí Díaz nos trae un estudio sobre este tema titulado “Top Ten de los mitos sobre el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto urinario” publicado en The Journal of Emergency Medicine que hoy mismo también nos llega vía Medscape, y que paso a presentaros haciendo copia literal del mismo.

FALACIAS:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia.
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado.
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

 La mejora  de la formación de  los médicos de AP y urgencias desmintiendo los mitos comunes que con frecuencia les guían  a tomar una decisión equivocada es un camino largo de recorrer pero necesario para mejorar la atención del paciente y disminuir los costos de la salud.

El antígeno CA125, biomarcador en IC.


Resultado de imagen de congestion y edema iccHoy, hablamos de un estudio español publicado en el  JACC en el mes de agosto, donde se  aborda el interesante tema de  los biomarcadores en la Insuficiencia cardíaca, concretamente uno de los últimos en ser estudiado, el CA 125 como indicador de edemas y sobrecarga hídrica en el paciente con insuficiencia cardíaca aguda.

El tema del manejo de marcadores  en la IC como ayuda al diagnostico, pronostico y herramienta de seguimiento y control del tratamiento es viejo, pero cada día  van incorporándose nuevas moléculas que los diferentes estudios evidencias si son útiles, fiables, coste-efectivas, etc … Hasta ahora son  los péptidos natriureticos los que se manejan de forma habitual en la clínica para el diagnostico, y los intentos de utilizarlos como marcadores de tratamiento no han sido concluyentes. En los últimos  años le ha tocado el turno al conocido habitualmente como marcador tumoral, el Antígeno  Carbohidrato (CA 125).
El CA 125 es un glicoproteína compleja de elevado peso molecular que se produce en diversos tejidos epiteliales serosos entre los que se encuentran: trompas de Falopio, endometrio,  peritoneo, pleura etc …se ha utilizado y se utiliza como marcador tumoral para el seguimiento del Ca de ovario tras remisión total para control de recidivas, pero su elevación se produce también por otras enfermedades malignas (digestivas, tiroides , pleura etc…) y no malignas (ascitis, derrame pleural y pericárdico, peritonitis, endometriosis etc…). Allá por el año 1999 un estudio alemán sobre tumores en trasplantados cardíacos, descubrió la relación entre este marcador tumoral y la severidad de la insuficiencia cardíaca de los pacientes y desde entonces se comenzó a especular su uso como biomarcador. En distintos estudios  se ha encontrado  una correlación significativa entre los valores séricos elevados de CA125,  la clase funcional avanzada y distintos parámetros hemodinámicos relacionados con la severidad, así como la asociación  de su elevación con un peor pronóstico a corto plazo; muy consistente su relación con la presencia de edema periférico y derrames serosos.  Una propiedad interesante  del CA125, es su modificación en el tiempo acorde con la situación clínica, descendiendo linealmente a medida que el paciente mejora en su situación clínica. Además, a diferencia de los péptidos natriuréticos, que tienen una vida media de minutos, el CA125 tiene una vida media superior a 1 semana, lo que permite la monitorización evolutiva e y su posible uso como herramienta para guiar el tratamiento.
El trabajo presentado hoy, analiza precisamente esa propiedad de marcador de sobrecarga hídrica. En palabras del propio autor del trabajo Dr. Núñez que comenta: “La sobrecarga hídrica desarrolla un papel fundamental en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca aguda. Tradicionalmente se evalúa a través de los síntomas y signos, pero su capacidad diagnóstica es limitada”. El objetivo del  estudio trata de evaluar el efecto pronóstico del antígeno carbohidrato 125 (CA125),  utilizándolo como biomarcador guía de la terapia (estrategia CA125), frente al tratamiento de cuidados standar (SOC) después de una hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda (ICA). “Nuestro objetivo con la estrategia guiada por CA125 fue adaptar, entre otros, la dosis de diuréticos y la frecuencia de visitas tras el alta, según los valores evolutivos de este biomarcador”, aclara el Dr NUñez.
Es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, formado por 380 pacientes dados de alta por insuficiencia cardíaca aguda y CA125 elevado (>35U/ml). Fueron asignados aleatoriamente a la  estrategia de CA125 (n = 187) o SOC (n = 193). El objetivo de la estrategia era reducir CA125 CA125 a ≤ 35 U / ml por arriba o abajo de la dosis de diuréticos, imponiendo el uso de las estatinas, y rigorizando la monitorización del paciente. El criterio principal de valoración fue de 1 año compuesto de muerte o reingreso AHF.
Los resultados la terapia guiada mediante el CA125 llevó a un mayor cambio en el ajuste de la dosis de diuréticos a lo largo del seguimiento y a un cambio en la frecuencia de las visitas. Además, esta estrategia terapéutica, se asoció a una reducción significativa del riesgo de episodios adversos clínicos a un año, especialmente una reducción del cincuenta por ciento del riesgo de nuevos ingresos por insuficiencia cardiaca aguda.
A juicio de los investigadores, los datos suponen un gran avance en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, dado que ofrecen una nueva herramienta objetiva que ayuda en la valoración de la sobrecarga hídrica y por ende afinar el tratamiento diurético de una manera más apropiada. Además, al tener un coste reducido y amplia disponibilidad, la implementación en práctica clínica diaria no debería ser complicado.

Esperemos que se inicien futuros estudios proporcionaran  más información sobre los mecanismos fisiopatológicos no aclarados hasta el momento e implicados en la elevación de este biomarcador y pondrán de manifiesto más claramente  su potencial utilidad para guiar el tratamiento.