Es conocido por múltiples estudios observacionales, que los
niveles bajos de HDL colesterol están en
relación con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, considerándose
esto en la actualidad como factor de
riesgo cardiovascular independiente; conseguir elevar esos niveles de HDLc, se
ha convertido en los últimos años en una de las dianas terapéutica mas perseguidas.
Tras el estrepitoso fracaso de la molécula de “torcetrapib” (estudios RADIANCE e ILLUSTRATE)
– primero de los fármacos estudiados que actúan bloqueando “la proteína inhibidora del
transporte de los ésteres de colesterol (CETP)”– que demostró elevaciones
importantes de los niveles de HDLc, pero al mismo tiempo, sorprendió por
ocasionar elevaciones importantes de la morbilidad y mortalidad cardiovascular,
justificados por un incremento de los niveles de aldosterona, endotelina y presión
arterial; los investigadores han encontrado nuevas moléculas de esta familia, el
dalcetrapib y anacetrapib., que actuando sobre la
misma proteína CETP, esperan conseguir elevar el HDLc, sin presentar los indeseables
efectos proaterogenicos y proinflamatorios de su antecesor.
El
año pasado se presentó el estudio Dal-Vessel con el “dalcacetrapid”, en el que
se demostró la seguridad y la tolerabilidad del fármaco, en pacientes de alto
riesgo coronario o con enfermedad coronaria establecida, en tratamiento estándar
correspondiente y con valores LDL en niveles objetivo, concluyendo que el fármaco,
conseguía elevaciones de los niveles de HDLc pero sin alterar la presión arterial,
función endotelial, ni elevar marcadores de inflamación y estrés oxidativo. Todo
quedaba a la espera de los resultados de un nuevo ensayo ya en marcha el “Dal-Outcomes”
para valorar efectos reales sobre morbimortalidad.
Los
resultados de este “Dal-Outcomes” los adelanta esta semana como artículo original el NEJM, el estudio incluye un total de casi 16.000 pacientes
afectados por un síndrome coronario agudo reciente, realizando todos ellos
tratamiento estándar, se rabdomizan a doble ciego, concluyendo que no se obtiene beneficio alguno, sobre los
eventos cardiovasculares estudiados (tasa de muerte por enfermedad coronaria, tasas
de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, inestable angina …
etc.), a
pesar de la elevación significativa conseguida de los niveles de HDLc. En el artículo
se argumentan varios motivos que podrían justificar esta falta de concordancia
de los resultados, con la supuesta acción beneficiosa del aumento significativo
del HDLc, entre otros, pequeñas elevaciones de la tensión arterial en el grupo
del dalcacetrapid, y también un incremento en este grupo de los niveles de PCR,
que podrían estar denunciando un cierto efecto proinflamatorio de la molécula
no descubierto en estudios anteriores. En cualquier caso, parece que de nuevo
se aleja el tan deseado objetivo de conseguir resultados, actuando farmacológicamente
sobre las lipoproteínas de alta densidad HDL.
De nuevo dedicamos una de nuestras anotaciones a la
insuficiencia cardíaca crónica, su alta prevalencia en crecimiento (4% en
mayores de 40 años), su elevada presencia en nuestra consultas, (de media cada
paciente acude 1 vez al mes), y su elevado consumo de recursos (5% de todas las hospitalizaciones) justifican
nuestra insistencia. En este caso, nos acercamos a esta patología de la que
fallecen muchos de nuestros pacientes, presentando una escala pronostica de
supervivencia. 
La Enfermedad Tromboembolica Venosa (ETV) idiopática, se hace recurrente un 10% el primer año, el 20% el segundo y el 30% ha recurrido a los 10 años, convirtiéndose en un proceso que se asocia a una alta tasa de letalidad cardiovascular (5-10%). El tratamiento
anticoagulante prolongado con fármacos antivitam.K, reduce el riesgo de recurrencia, pero exige
una estrecha monitorización incomoda y periódica, y un riesgo de sangrado que
no podemos obviar. Varios estudios han intentado demostrar la utilidad de la Aspirina
en la prevención de la recurrencia de la ETV, tanto idiopática, como en la de
alto riesgo. El estudio ASPIRE que
comentamos hoy, lo publica estos días el NEJM y completa otro, publicado esta
primavera con el nombre de WARFASA, en
ambos se intenta demostrar la utilidad de 100 mg de Aspirina, un producto
barato y cómodo de utilizar, en la prevención de recurrencias de ETV idiopática,
tras completar una terapia inicial con antivitamina K; ambos se rabdomizan
contra placebo y en conjunto los dos estudios llegan a la conclusión de que la
Aspirina, a esas dosis bajas de 100 mg, es útil para la prevención de las
recurrencias de la ETV (42%) y como resultados secundarios, consigue una disminución
(34%) de otos eventos cardiovasculares estudiados, (
tromboembolismo venoso, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o
muerte cardiovascular).
Desde “El Rincon de Sisifo” nos recuerdan, la próxima llegada
al mercado español de un nuevo fármaco para tratar el EPOC, “el bromuro de
aclidinio”, producto de investigación nacional, nos llega de la mano de los laboratorios
Almirall, que ya había anunciado en el
mes de Julio su comercialización en Europa y su reciente aprobación por la FDA.
A propósito de un caso de ocronosis presentado en al
apartado “imágenes” del NEJM, haremos un repaso a la Alcaptonuria, enfermedad a
la que se asocia este proceso, consistente en la acumulación de acido homogentísico
en tejidos conectivos, dándoles una coloración gris azulada oscura a nivel macroscópico,
y ocre amarillento al examen microscópico, lo que justificó su nombre tras su descripción
por vez primera por R. Virchow. La alcaptonuria fue la primera alteración metabólica
hereditaria descrita como tal, autosómica recesiva (Garrod 1908), es rara,(1/1.000.000
habitantes), producida por un compromiso en el catabolismo de la tiroxina, al
faltar la enzima homogestinico1,2
oxigenasa, se produce una acumulación del acido homogentísico, que en parte
se eliminara por la orina que pocos minutos tras su eliminación se oxidará, dándola
el característico color negruzco que hace sospechar el diagnostico, ( se
aprecia ya, en los pañales de los niños de corta edad).El exceso de acido
homogentisico acumulado a lo largo de los años en el tejido colágeno, da lugar
a las características manifestaciones acronóticas del adulto con alcaptonuria: pigmentación
oscuro-azulada del pabellón auricular, de las escleróticas y regiones malares, el cerumen del conducto
auditivo externo es negro así como el marco de la membrana timpánica, con
frecuencia hay hipoacusia; el deposito en cartílagos articulares ocasiona una artropatía
característica, que a nivel de columna,
se manifiesta como espondilosis ocronotica con calcificación de discos, bloqueo
lumbar progresivo, pero con osteofitosis escasa, también se afectan
frecuentemente las articulaciones de rodillas, caderas y hombros, sin signos
inflamatorios; a nivel cardiaco el colágeno de las válvulas en especial de la válvula aórtica se ve
afectado, ocasionando con frecuencia estenosis, los soplos cardiacos se encuentran
en el 15-20% de los pacientes; son frecuentes en hombres la presencia de cálculos
prostáticos negros.