La claritromicina ...también cuidado en cardiópatas.

Los antibióticos, como claritromicina, se prescriben con frecuencia durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, especialmente en presencia de disnea creciente, aumento del volumen de esputo, y su purulencia.  Sin embargo, su uso generalizado sigue siendo controvertido ya que las bacterias causantes  se encuentran a menudo tanto durante las exacerbaciones como en  los pacientes asintomáticos  en un estado clínico estable, y demostrar su papel causal es difícil.  Además, hay otros factores desencadenantes del cuadro, tales como los virus y los factores ambientales, que puede ser responsable de una proporción importante de las exacerbaciones agudas.
Desde la revista BMJ nos acercan esta semana  a esta problemática, con un estudio prospectivo  realizado sobre dos poblaciones, una con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otra con neumonía adquirida en la comunidad ingresadas en dos hospitales del Reino Unido.
Preambulo. El uso generalizado de antibióticos macrólidos se ha visto acompañado por la preocupación por sus posibles efectos nocivos sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Aunque los estudios piloto iníciales sugirieron que el uso a corto plazo de los macrólidos pueden tener efectos ventajosos sobre los resultados cardiovasculares, un estudio posterior retrospectivo (N Engl J Med 2004 ; 351 : 1089 -96)del uso de eritromicina en 1 249 943 pacientes evidenciaron un aumento significativo de muertes por enfermedad cardiovascular.  Otro macrólido, la azitromicina, ha demostrado tener una asociación similar con un aumento de las muertes cardiovasculares durante el tiempo de administración (N Engl J Med 2012 ; 366 : 1881 -90). El estudio  CLARICOR (efecto de la claritromicina sobre la mortalidad y morbilidad en pacientes con cardiopatía isquémica Ensayo Claricor. BMJ 2006 ; 332 : 22 -7.) fue un estudio doble ciego, controlado con placebo, demostrando que un tratamiento de dos semanas de claritromicina aumentó significativamente la mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria, pero sin evidencia de infección respiratoria.  Este hallazgo es notable debido a que la tasa de aumento de la mortalidad persistió durante tres años después de la discontinuación de la droga. Estos resultados fueron consolidados en un reciente meta-análisis de 17 ensayos de antibióticos en la enfermedad coronaria que mostró aumento de la mortalidad a largo plazo después de los macrólidos, debido principalmente al incremento de las muertes por enfermedad cardiovascular.
Claritromicina es el macrólido más utilizado en el Reino Unido.  Ningún estudio ha examinado el efecto a largo plazo de la claritromicina sobre los eventos cardiovasculares y la mortalidad en los pacientes después de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neumonía adquirida en la comunidad.
En el presente estudio se analizaron los datos de dos grandes estudios prospectivos de cohortes de pacientes hospitalizados con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la neumonía adquirida en la comunidad. Se formuló la hipótesis de que el uso de la claritromicina se asocia con el exceso de eventos cardiovasculares y la mortalidad más allá del momento de la prescripción.
Población:   1343 pacientes ingresados en el hospital con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y 1631 pacientes ingresados con neumonía adquirida en la comunidad.
Resultados: Durante un año de seguimiento, 268 pacientes de la cohorte crónica enfermedad pulmonar obstructiva y 171 de la cohorte de neumonía adquirida en la comunidad fueron ingresados en el hospital a consecuencia de un evento cardiovascular.
Conclusiones: El uso de claritromicina en el entorno de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neumonía adquirida en la comunidad puede estar asociada con un aumento de eventos cardiovasculares, prolongándose estos efectos masa allá del tiempo de tratamiento con este antibiótico. Estos resultados requieren confirmación en otros conjuntos de datos.
El uso de β-lactamicos o doxiciclina no se asoció con un aumento de eventos cardiovasculares en la cohorte  de enfermedad pulmonar obstructiva  crónico  en comparación con los pacientes que no recibieron antibióticos. Todos los pacientes recibieron antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad cohorte, por lo que no pudo repetir este análisis en esa cohorte.
Las posibles explicaciones para los hallazgos: A pesar de que las consecuencias  negativas a corto plazo de la claritromicina pueden estar asociadas con sus efectos pro-arrítmicos  por la prolongación del intervalo QT,  esto no afectaría el resultado después del cese de la droga, que seria el resultado de un mecanismo isquémico. La claritromicina puede activar los macrófagos, iniciando una cascada inflamatoria que causaría más placas vulnerables que con el tiempo pueden dar lugar a un síndrome coronario agudo o muerte cardíaca súbita por ruptura de la placa. Esto puede explicar por qué la claritromicina parece aumentar los eventos cardiovasculares y la mortalidad más allá del tiempo de la prescripción.