Los diabéticos ancianos ...... mejor no arriesgar.

Esta semana RedGDPS se interesa de nuevo por el tratamiento de los diabéticos ancianos, y nos acerca al ultimo documento publicado, en este caso en español, por consenso de  la Sociedad Española de Medicina Interna, la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Medicina Geriátrica, que basándose en otros documentos similares subscritos por sociedades internacionales de diabetes y de geriatría, intentan poner claridad y marcar una guía de actuación terapéutica en este grupo de pacientes en muchos casos tan complicados, en los que el riguroso ajuste glucémico para la prevención de complicaciones tanto micro como macrovasculares tienen poco sentido, pues son pacientes que no disponen realmente de ese tiempo de vida para que aparezcan estas.
Dada la gran heterogeneidad de la población anciana, que incluye a sujetos con muy diferente capacidad funcional y cognitiva, frecuente y diversa comorbilidad y polimedicación, con muy diferente expectativa de vida, el proporcionar una guía de  manejo de la diabetes en este grupo de edad supone un verdadero reto que exige individualizar la estrategia a seguir. En consecuencia, una valoración integral que abarque cuantitativamente la función física, cognitiva y afectiva debe ocupar un lugar predominante en la evaluación clínica del anciano con diabetes y debe ser el indicador de los objetivos terapéuticos y de la elaboración del plan de cuidados a seguir.
Todo se  resume fundamentalmente en seguir el  sentido común y consensuar con el paciente y cuidadores objetivos razonables que mantengan unos niveles glucémicos aceptables evitando esfuerzos y riesgos inútiles. Se muestran dos figuras extraídas del documento de consenso que resumen lo más importante de su contenido.
En general, en ancianos con capacidad funcional y cognitiva conservadas, sin complicaciones ni comorbilidades importantes y con buena expectativa de vida, se mantiene la recomendación de un objetivo de HbA1c del 7-7,5%; Por otro lado, en los ancianos frágiles, con enfermedades asociadas importantes y calidad de vida baja, con mayor vulnerabilidad a la hipoglucemia, los objetivos de control deben ser menos estrictos (HbA1c 7,6-8,5%). En estos, las prioridades clínicas deben centrarse en evitar tanto las hipoglucemias, como los efectos a corto plazo de la hiperglucemia (descompensación hiperosmolar, deshidratación, malnutrición e infecciones).

Fig 1. Tratamiento del paciente anciano con diabetes tipo 2.

Figura 2. Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano

Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano.IDPP4: inhibidores de la DPP-4.(1) Monitorizar la función renal. Reducir la dosis si el filtrado glomerular es < 45 mL/min. Suspender si es <30 mL/min.(2) Los IDPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos si existe especial riesgo o vulnerabilidad a las hipoglucemias (ancianos frágiles, alta hospitalaria reciente, ingesta reducida, ancianos que viven solos o están institucionalizados, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, hipoglucemias recurrentes, graves o no percibidas).(3) Vildagliptina es el único IDPP4 que dispone en la actualidad de estudios de eficacia y seguridad en pacientes de edad ≥ 75 años. Saxagliptina no está autorizada en monoterapia.(4) No usar glibenclamida. Usar preferentemente gliclazida o glimepirida.(5) Repaglinida: menor riesgo de hipoglucemias, especialmente en ancianos que tengan patrones erráticos de comidas; puede emplearse en pacientes con insuficiencia renal.(6) Considerar el uso de GLP-1 solamente en pacientes ancianos no frágiles con IMC > 30 kg/m2 en los que la obesidad sea un problema prioritario.