Este año 2012, la Sociedad Europea de Cardiología ha
actualizado entre otras (fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio,
enfermedad valvular del corazón …), su guía de insuficiencia cardíaca publicada en el European Heart Journal de últimos de Mayo, incluyendo las
novedades que han aparecido sobre el tema desde la última edición del año 2008. Resumimos
aquí algunos de esas novedades que desde la atención primaria más nos afectan.
Como en otras guías y ocasiones, se sigue manteniendo los
grados de indicación y de evidencia que figuran adjuntos al procedimiento,
consejo o prescripción correspondiente.
En cuanto a la terminología según la Fracción de Eyección (FE)
que en la actualidad es la más manejada, distingue como en otras ocasiones la
IC con función sistólica deprimida (FSR) la que presenta síntomas y signos propios de IC además
de una (FE) por debajo del 35%, ( en la actualizacion del 2010 hablaban de < o = 40-50% y de la falta de consenso en las cifras); los principales ensayos se han realizado sobre
este tipo de pacientes y es en los que se ha demostrado la utilidad de los
fármacos que se recomiendan, se la reconoce como de peor pronóstico que la otra
IC, denominada con función sistólica preservada (FEP), en la que la fracción de
eyección (FE) estaría muy cercana o por encima de 50% y luego hablan de aquellas IC que tienen una FE en el intervalo entre 35-50%, que denominan "zona gris" en tierra de nadie que son los que tienen solo una
leve reducción de la función sistólica sin aclarar muy bien donde incluirlos. Al diagnostico de la primera nos ayuda
el conocimiento previo y la evidencia de una cardiopatía que justifique en la ecografía la disminución de la FE , pero
en el caso de la IC con función sistólica preservada el diagnostico es más
difícil, el corazón no suele estar dilatado, la cardiopatía no es tan evidente
y precisa realizar un diagnostico diferencial con otras patologías que
ocasionan síntomas similares ( anemia, enfermedad pulmonar ..etc.), y la ecografía evidenciar alteraciones estructurales que justifiquen el cuadro, como unas paredes engrosadas del
corazón y una dilatación de la aurícula izquierda así como una alteración del
llenado ventricular.
En cuanto al diagnostico
se reconoce la dificultad del diagnostico clínico, puesto que los
síntomas más específicos como la disnea paroxística nocturna y ortopnea, no se
dan en muchos casos, sobre todo si son leves pues se trata de síntomas poco
sensibles; con los signos clínicos pasa otro tanto, los que nos indican
retención de sodio y agua son poco específicos y nos obligan aun diagnostico
diferencial amplio, con otras muchas patologías, por el contrario los signos
más específicos como ingurgitación yugular o latido aplical desplazado, son
difíciles de detectar y muy variables según el observador. Esto se complica aún
más, si se trata de personas obesas, ancianos o pacientes de EPOC.
Se reconoce al ECO y ECG como las dos pruebas fundamentales
para el estudio inicial del paciente, que nos aportaran datos en el primer caso,
de volúmenes de las cavidades, FE, grosor de las paredes y función de las
válvula, en el segundo, nos aportará datos sobre el ritmo, nódulo y conducción
auriculo ventricular y conducción intraventricular. Todos estos datos
confirmaran el diagnostico y serán de gran utilidad para un tratamiento más
correcto.
La guía admite en este punto, la posibilidad de utilizar en un
primer paso diagnostico el estudio analítico de los péptidos natriuréticos, con
el fin de discriminar un nivel por debajo del cual, la posibilidad de estar
ante una insuficiencia cardiaca es nula, y así poder obviar pruebas más complejas
y costosas, “un nivel normal de péptido natriurético en un paciente sin
tratamiento, excluye virtualmente la enfermedad cardiaca significativa, hacerle
un ECO seria innecesario”. Se incluyen en la guía distintos niveles analíticos
de corte para los respectivos péptidos utilizados.
Respecto a la Rx de tórax, la utilidad en el diagnostico se
limita a valorar algunos signos radiológicos como la cardiomegalia y la
congestión vascular, pero la da más
relevancia como método de búsqueda de diagnósticos alternativos.
Después la guía hace
un recorrido pormenorizado respecto a las múltiples pruebas diagnosticas, desde
la ECOcardiografía, hasta pruebas genéticas pasando por el cateterismo o el
PET.
Respecto al tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica
con fracción de eyección reducida (IC
Sistólica), define como objetivo: aliviar los síntomas y los signos, evitar
el ingreso hospitalario y mejorar la supervivencia, reconociendo explícitamente
que esto se acompañará de una remodelación inversa del VI y una disminución de
los niveles de péptidos natriuréticos; la mejora de la calidad de vida y de la
capacidad funcional son deseables y muy importantes para los pacientes, pero no
son variables incluidas en los ensayos clínicos por ser difíciles de medir.
Se mantiene los criterios de manejo para todos los pacientes
de IECAS y Bbloqueantes con recomendación IA como en guías anteriores, haciendo
un resumen de los ensayos que sustentan dichas indicaciones y cómo manejarlos según
unos consejos prácticos.
Respecto a los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides,
llamados habitualmente antialdosterónicos, la nueva guía presenta novedades, el estudio RALES había propiciado
la indicación de la espironolactona en anteriores guías para casos de IC graves
con función sistólica deprimida (clases funcional III-IV de la NYHA), los últimos
estudios con la nueva molécula, Eplerenona, el EPHESUS (en postIM) y el más
reciente el EMPHASIS, han adelantado su indicación aplicándoles categoría IA a
partir de la clase funcional II de la NYHA, es decir en toda IC sistólica con
síntomas, como fármaco inmediatamente a continuación de IECAS y Bbloqueantes desplazando
a los ARAII y antes de la otra gran novedad, la Ivabridina en el tratamiento
escalonado de la IC(no se especifica cuando utilizar Espironolactona o Eplerenona,
admitiendo implícitamente un efecto de clase) .
La Ivabridina es un fármaco que actúa en la IC a través de
una nueva vía, a nivel de las células del nódulo sinusal disminuyendo la
frecuencia si está en ritmo sinusal, (no es útil en caso de Fibrilación
Auricular). Se incorpora al algoritmo terapéutico de la IC Sistólica en
pacientes ya tratados con Bbloqueantes, IECAS, Antialdosteronicos, diuréticos (si
tiene síntomas de congestión), en ritmo sinusal, con una frecuencia mayor de 70
lat/mto y que siguen estando sintomáticos. Su grado de recomendación es IIa
nivel de evidencia B, pero en pacientes con IC sistólica isquémicos, anginosos sintomáticos
con intolerancia a los Bbloqueantes subiría a recomendación IIa A, y en pacientes
con IC sistólica anginosos que se mantiene su angina además del Bbloqueante, su
recomendación en asociación con este sería IA.
Respecto a los ARAII, quedarían desplazados por los
antialdosteronicos manejándose en caso de intolerancia a los IECA o en asociación
con estos cuando no sea posible utilizar los antialdosterónicos, manteniendo en
estos casos una recomendación IA.
Los diuréticos como en guías anteriores aunque no tiene
evidencia de mejorar la mortalidad ni la morbilidad, son útiles para aliviar la
disnea, el edema y la congestión, recomendando su utilización en los pacientes
que presentan estos síntomas a la dosis más baja posible.
La digoxina
, ya se recomendaba en anteriores guías para frenar una frecuencia ventricular rápida,
aunque solo como alternativa a otros fármacos preferidos fundamentalmente Bbloqueantes, en este caso tendría una recomendación IB. Se podría
utilizar en pacientes con ritmo sinusal añadido al tratamiento estándar para
mejorar las tasas de hospitalización según concluyo el estudio DIG, pero no la
supervivencia (controlando efectos indeseables frecuentes, sobre todo si hipopotasemia),
en este caso la recomendación IIb B.
La combinación Hidralazina nitrato de isosorbide mantiene su
recomendación IIb B en el grupo especifico de afroamericanos.
Respecto al manejo de los acidos grasos poliinsaturados
Omega-3, tras el estudio italiano GISS-HF
y GISSI-PREVENCIONE en post-infartados los resultados no fueron concluyentes
Tratamientos con beneficio “no probado” incluyen a las
estatinas, inhibidores de la renina y anticoagulantes orales
Tratamientos “no recomendados” porque pueden causar daño:
las tiazolidinedionas (glitazonas), los antagonistas del calcio a excepción del
amlodipino y felodipino, AINES y COX2 y la asociación de ARAII (o inhibidores
de la renina) a la asociación de IECA más antialdosterónicos.
Enlace a la publicación de la Guía con texto completo,
tablas con recomendaciones completas etc….: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/05/17/eurheartj.ehs104.full
Enlace con la guía traducida por la SEC: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90154894&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=103&accion=L&origen=cardio&web=http://www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v65n10a90154894pdf001.pdf
Pocos días después se ha publicado en la revista española de cardiología la actualizacion de la guia en castellano.
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