Resincronización cardíaca.

En un reciente artículo publicado en la REC,(articulo)  se analiza el estado de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en España, concluyendo  que esta nueva terapia, cada día más utilizada por los cardiólogos en nuestro país, está muy por debajo de objetivos deseables, alcanzándose en Europa una media de 131 TRC por millón de habitantes, mientras en España estamos con 51, en el último lugar de todos los encuestados. Hay diferencias sustanciales entre las distintas comunidades autónomas, y Castilla y León está prácticamente en la media, con una cifra de 52 TRC por millón. En el análisis de conclusiones uno de los motivos que se insinúan, es la escasa derivación que desde Internistas y A. Primaria se hace de los pacientes susceptibles de aplicar esta técnica, motivo por el que intentaremos poner nuestro granito de arena, dedicando unas líneas a dar información sobre este tema. 

La insuficiencia cardiaca de sobra es conocido que supone una verdadera epidemia por su alta prevalencia, creciente  en los últimos años y por el alto coste que supone en recursos económicos y sociales  así como en pérdida de calidad de vida de los pacientes que la sufren,  en estadios avanzados con grados funcionales III y IV, las limitaciones para el paciente son muy importantes , las terapias farmacológica han avanzado de forma considerable y la introducción de IECA y Bbloqueantes como terapia de base en aquellos casos con función sistólica deprimida, han mejorado la esperanza de vida pero aun así las cifras de mortalidad siguen siendo preocupantes así como el deterioro progresivo que sufre la calidad de vida en los estadios III  y IV de la enfermedad. Investigando nuevas alternativas terapéuticas, hace años que se conocía que el retraso de la conducción intraventricular origina  (no siempre) alteraciones segmentarias de la contracción, con un patrón contracción-relajación descoordinado que ocasiona a su vez  mala redistribución del flujo sanguíneo miocardico, y alteraciones  metabólicas  moleculares y de la cinética del Ca+, la  asincronía interventricular ocasiona por su parte cierta incompetencia mitral y problemas de llenado ventricular empeorando todo ello sensiblemente la disfunción sistólica,  se calcula que al menos un 30% de los pacientes con ICC sufren de trastornos de conducción, que se manifiesta con un complejo QRS > 120 ms. Fue en el año 1990 cuando Mower inició la aplicación de un marcapaso con estimulación biventricular  para el tratamiento de la disfunción miocárdica consecuencia del bloqueo de rama izquierda que ocasionaba una asincronía  en la contracción de ambos ventrículos y la correspondiente merma en su capacidad de bomba, desde entonces, el estudio y desarrollo de esta terapia llamada de “Resincronización”, (TRC) que pretende solucionar los problemas derivados de una disfunción electromecánica ha sido incesante. Primero se evidenció su utilidad en mejorar la clase funcional de los pacientes tratados (PATCH-CHF y MUSTIC), posteriormente se demostró en poblaciones más amplias la mejoría efectiva de la TRC sobre la fracción de eyección (estudios MIRACLE), y seria finalmente el estudio COMPANION  en 2004 y CARE en 2005,  los que demostraron la eficacia respecto a hospitalizaciones y disminución de mortalidad.

Todos esto estudios han ido perfilando las indicaciones de la TRC para pacientes con ICC con función sistólica deprimida, algunas de ellas aún en fase de discusión; la que nos debe de interesar por ser la primera, la que tiene indicación IA, la fácilmente identificable en nuestro trabajo en AP  y que comprende además a la mayoría de los pacientes susceptibles de TRC es la siguiente:

-Paciente en ritmo sinusal, con FE<35%, que a pesar de tratamiento farmacológico óptimo, se mantiene en clase III-IV  y presenta en ECG un QRS≥120 ms.

Otras indicaciones:

-Se está discutiendo mucho el caso de pacientes en ACxFA y QRS≥120 con comorbilidades asociadas que no mejora a pesar del tratamiento médico, recomendándose en algunos de estos casos la RSC previa ablación de nódulo AV.

-Los portadores de marcapasos convencionales con electrodos apicales en VD . es evidente que su estimulación cardiaca se realiza a través de vías de conducción lentas con patrón de BCRIH y ocasiona un retraso y probablemente en muchos de ellos cierta  asincronía, esto no está demostrado de forma fehaciente y aunque algunos estudios apuntan a que pudieran ser causa de un remodelado inverso y disminución de la FE , faltan mas estudios que determine la indicación de estimulación biventricular en los portadores de marcapasos convencionales si presentan FE severamente deprimida (<35%), sin mejoría tras correcta terapéutica estándar.

-Hay casos con síntomas leves, en ritmo sinusal con  conducción anómala, QRS ≥150 ms aunque presenten un grado funcional II, las ultimas actualizaciones de la sociedad europea del 2010 consideran la TRC con indicación tipo IA.

-Añadir, que puede observarse casos de disfunción  sistólica y QRS no especialmente ancho, ≤130 ms, que sin embargo  a la exploración ecocardiográfica  presentan claros signos de disincronía mecánica con descoordinación de la contracción de las paredes del VI, en estos casos  se  está estudiando la utilidad de la TRC.

Ampliar información en el siguiente enlace:
http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cardiologia-25/terapia-resincronizacion-cardiaca-indicaciones-contraindicaciones-90150858-arritmias-2012#bib14

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