En el BMJ de la
última semana aparece una “revisión clínica”
sobre el cólico nefrítico escrito por un urólogo y un médico de
familia “britis”, que me ha parecido
interesante por lo sencillo y didáctico, a
continuación os hago un resumen.
Epidemiologia: frecuencia cada vez mayor, incidencia a lo largo de la vida en hombres 12% y
en mujeres 6%, siendo más frecuentes entre los 40 y 60 años,
la incidencia anual es de 3 casos por 1000 habt/, más casos en meses cálidos/verano.
Los cálculos o litiasis renal origen del cólico en la
inmensa mayoría de los casos, contienen
calcio en un 80% de los casos la mayor parte en forma de oxalato cálcico y en
menor cantidad de fosfato cálcico, los de acido úrico son aproximadamente un 7%
de los casos, aumentando este número en los obesos, en presencia de infecciones recurrentes son frecuentes los
cálculos con fosfato amónico-magnésico
¿Quién lo sufre? : Se valoran como factores
precipitantes: el clima calido, que
propicia el cuadro por un aumento de
vitD y mayor deshidratación , la eliminación habitualmente de menos de 1l de orina
diarios por escaso consumo de agua o por eliminación extra, es el caso de trabajadores en ambientes de alta temperatura, se sabe también
que favorecen la aparición de cálculos,
ciertas enfermedades conocidas, como la obesidad, el hiperparatiroidismo primario, la hiperuricemia,
acidosis tubular renal …etc así como
ciertas anomalías anatómicas de las vías urinarias, se reconoce también, la existencia de una
relación familiar (los antecedentes familiares aumentan el riesgo 2,5veces)
¿Qué es ¿: El dolor se origina por el espasmo del uréter alrededor de la
piedra, causando obstrucción y distensión del uréter, el sistema pielocalicial
y la cápsula renal, en raras ocasiones la obstrucción no es un cálculo sino un
coagulo o un desprendimiento de papila calicial ; o puede ser una compresión
extrínseca en cuyo caso el dolor suele ser más insidioso y menos abrupto.
Clínica: el dolor es típicamente de carácter cólico, alternando
momentos prácticamente libres de molestias con otros de dolor muy intenso, localizado en la región lumbar correspondiente
debajo de la 12º costilla y con una irradiación típica a costado, ingle y
testículos o labios mayores, se suelen
asociar síntomas urinarios como la estranguria y con frecuencia nauseas y vómitos
Hacer un buen diagnostico diferencial obliga a descartar un
origen muscular, o intestinal, apendicitis, diverticulitis etc…Se debe de controlar siempre la fiebre descartando
un cuadro infeccioso primario o asociado,
(un riñón obstruido e infectado siempre es temible por el alto riesgo de
sepsis), también pensar en el aneurisma aórtico abdominal en caso de pacientes
con factores de riesgo y si la hematuria es franca no olvidar el infarto renal
Indicaciones de hospitalización seria la incertidumbre
diagnostica en casos de mayores de 60 años con factores de riesgo
cardiovascular, la imposibilidad de
control del dolor, presencia de fiebre elevada (>37,5ºC), paciente
monorrenos o transplantados, sospecha de colico bilateral, fallo renal agudo.
La gestión del cólico renal en el ámbito de la atención
primaria es posible y deseable en los casos que no existan complicaciones, especialmente en aquellos casos recurrentes,
tratando el cuadro doloroso y esperando la resolución espontanea con la eliminación del cálculo, dando un
plazo para esta resolución, que en el articulo admiten no se soporta en
evidencias y solo es consensuado por expertos y que estaría en los 7 días a
partir de los cuales la consulta al urólogo y estudio estaría indicada
Prueba complementaria obligada es la tira reactiva de orina,
la hematuria positiva tiene una sensibilidad del 90% aunque su especificidad es mucho más pobre (un
40ª de hematurias no son debidas a cálculos), sistemático de sangre con formula
y recuento junto con función renal
serian obligados en caso de fiebre o monorrenos. Las pruebas de imagen
en un caso de diagnostico correcto sin complicaciones ni factores de riesgo, se
utilizarían según la disponibilidad del momento y lugar, aceptándose por
consenso que seria a partir de los 7 días sin resolución, cuando estaría
indicado el estudio; La ecografía es un método barato y eficaz de cribado
primario de los diagnósticos, apreciándose cálculos por encima de los 5 mm ,
signos indirectos como la dilatación pielo-calicial son muy útiles y
complementa su eficacia, pero el método reconocido como más eficaz en el
estudio es el TAC sin Contraste, la urografía intravenosa se acepta también como de gran eficacia para
diagnosticar cálculos en las vías urinarias, pero utiliza mayor radiación y carece de la
capacidad para establecer probables
diagnósticos alternativos, La Rx simple tiene escasa sensibilidad 40-70%
y solo como complemento a la ECO o
seguimiento muestra su utilidad.
Tratamiento: son los AINES y los opiáceos los fármacos
utilizados, siendo los primeros los que han demostrado mayor eficacia y menores
efectos secundarios, y entre los AINES, una revisión COCHRANE no estableció cual era
el más indicado, pero la BAUS aconseja
el diclofenaco; los opiáceos se
utilizarian como alternativa en caso de contraindicación de los AINES. Respecto
a la utilización de espasmolíticos no existe evidencia respecto a la Hioscina,
pues tras un estudio versus placebo no
presento beneficios significativos, El calor local si obtuvo beneficios en un
estudio aleatorizado y parece que la acupuntura utilizada en algunas partes del
mundo, puede ser tan eficaz como los analgésicos habituales según estudios revisados; por el contrario la ingesta
forzada de líquidos parece no tener otro resultado útil que rehidratar bien al paciente, sometido a
una terapia de fármacos potencialmente
nefrotóxicos como son los AINES.
En investigaciones prometedoras se encuentran los fármacos que inducen el
proceso expulsivo, relajando el musculo liso ureteral, y en este sentido se han utilizado los
Alfa-Bloqueantes (aunque parece existir
efecto de clase se ha utilizado la Tamsulosina con bastante éxito) y la
Nifedipina, siendo los primeros los más
eficaces en disminuís tanto el periodo de expulsión como los niveles de dolor, sobre todo en cálculos de tamaño medio ente
5-10 mm.
Cuando intervenir: La obstrucción completa por un cálculo de
la vía urinaria (según estudios en animales), comienza a presentar lesiones renales
irreversibles a las dos semanas y la lesión puede ser total a las seis, aunque
las evidencias en humanos no son fuertes.
Afortunadamente las obstrucciones suelen ser parciales y esto no llega a
ocurrir, no obstante a partir de la sexta semana se plantea la intervención, pues la resolución espontanea ya es
improbable.
Las opciones de intervención sobre la piedras que no se eliminan
espontáneamente, son fundamentalmente la litortricia extrracorporea por ondas de choque y la
ureteroscopia, según la disponibilidad,
localización del cálculo y tamaño, se aplicara una u otra, con muy buenos
resultados en los dos casos
Aquí el enlace a la publicación original
Un resumen muy claro y que puede "desterrar" algunas costumbres, como recomendar ingesta abundante de líquidos o utilizar espasmolíticos o metamizol de forma sistemática para el tto.
ResponderEliminarAsí como unas directrices en cuanto al tiempo de espera para solicitar una ecografía o considerar el tto quirúrgico.Muy interesante.