Las cifras del año 2011 hablan de más de 8 millones y medio de nuevos casos de enfermedad activa (13% en
coexistencia con VIH), y cerca de millón y medio de muertes por su causa. Más
de 300.000 casos son resistentes al menos, a isoniacida y rifampicina. El África
subsahariana, tiene las mayores tasas por habitante debido a la coexistencia
con VIH y en números absolutos, son China y la India los países más afectados. Pero
la infección afecta a muchas personas más, pues en el 90% de las infectadas, no
se presenta como enfermedad activa sino con una infección latente asintomática.
El riesgo de llegar a sufrir enfermedad activa entre los infectados, se estima
en el 5% a lo largo de los primeros 18 meses después del contagio inicial, y de
otro 5% a lo largo de toda su vida restante. La aparición de cepas mutantes
resistentes a los antibióticos, esta propiciada por el mal uso de los fármacos,
y estas multirresistencias son más frecuentes en las zonas donde se
coexiste con el VIH.
Las características clínicas son de todos conocidas, la tos crónica,
pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre y hemoptisis, siguen siendo los síntomas
que orientan habitualmente al diagnostico, y su localización extrapulmonar
llega hasta el 40% de los casos según zonas. Cuando se asocia a VIH, las
manifestaciones clínicas pueden llegar a ser muy sutiles, siendo frecuente
encontrar resultados negativos en estudio del esputo y Rx de torax, con cultivo posterior positivo, confirmando la
enfermedad subclínica; la dificultad del diagnostico es tanto mayor cuanto la inmunidad este más afectada, con
niveles de DC4 menores de 75, puede ni siquiera haber manifestaciones pulmonares,
presentándose el caso como una enfermedad febril con compromiso multiorgánico generalizado, y alta mortalidad precoz.
El diagnostico de la infección latente se sigue realizando mediante
la prueba de la tuberculina (PPD), utilizada durante los últimos 100 años, tan
sensible aunque menos especifica, que la nueva prueba de determinación de Interferón Gamma (2001). La enfermedad
activa se diagnosticará mediante la microscopia del esputo y el cultivo en
medio líquido, con posterior antibiograma, subrayando que la prueba de la
tuberculina y del Interferón, no tienen ningún papel en el diagnostico de la
enfermedad activa. Una nueva prueba de base molecular utilizada ya en Europa
para la detección del bacilo, es la llamada Xpert MTB / RIF, siendo su sensibilidad mucho
mayor que la baciloscopia tradicional, con resultados reales en dos horas,
incluye además la determinación de posible resistencia a la rifampicina, resultando
de gran utilidad en casos de comorbilidad con VIH, superando en estos casos difíciles
en sensibilidad a la baciloscopia en un 45%, y dándonos unos datos valiosísimos
respecto a las posibles resistencias.
Respecto al tratamiento en caso de enfermedad latente con
riesgo de sufrir infección activa, los pacientes deben de realizar tratamiento
preventivo con isoniacida durante 9 meses al menos, o más, en caso de VIH en
zonas de alto riesgo. En recientes estudios la rifapentina semanal más la
isoniacida durante doce semanas, ha sido tan eficaz como la isoniacida en 9
meses y con menos efectos secundarios (solo datos de evidencia en casos de
adultos y no VIH).
El tratamiento eficaz de la tuberculosis activa, requiere un
diagnóstico preciso y precoz, la detección de resistencia a los antibioticos y determinación
de la presencia o no del VIH, la administración de regímenes efectivos bajo la
supervisión y el apoyo sociosanitario a
los pacientes para su cumplimiento en todo el curso del tratamiento, es de gran
utilidad. El actual estándar de cuatro fármacos de primera línea (isoniazida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol), logra tasas de curación de más del 95%
en condiciones de ensayo y más del 90%
en el tratamiento bajo la supervisión de los programas de control de la
tuberculosis. El tratamiento requiere un mínimo de 6 meses en dos fases: 2
meses con los cuatro fármacos en la fase intensiva y 4 meses con isoniacida y
rifampicina en la fase de continuación. Están en ensayo tratamientos
sustitutivos con fluoroquinolonas y aumento de dosis de rifamicinas para acortar los periodos de tratamiento.
Cinco clases de fármacos nuevos se están investigando en la
actualidad. De estos medicamentos, dos clases (nitroimidazoles y
oxazolidinonas) y dos fármacos (bedaquiline y SQ 109) tienen nuevos mecanismos
de acción, de gran importancia para su utilización en la temida TB
multirresistente. La combinación de tres fármacos, moxifloxacino, pirazinamida y PA 824-14-día,
tiene actividad bactericida, similar a
la del estándar de los cuatro fármacos, son ejemplos significativos del trabajo
que se está desarrollando en este campo.
Respecto a las vacunas se conoce que la tradicional BCG (M.
bovis bacilo de Calmette-Guérin) que se sigue aplicando a todos los niños de
las zonas donde la tuberculosis es endémica, tiene un porcentaje de éxito en la
prevención de la enfermedad, que ronda el 50% según el ultimo metanalisis
global realizado, y teniendo en cuenta que la BCG, es además potencialmente
generadora de enfermedad diseminada fatal en paciente inmunodeprimidos, no debería
ser administrada en niños portadores de VIH. Esto hace, que se esté trabajando
en la búsqueda de un sustituto que mejore la eficacia de la clásica BCG, sin sus
inconvenientes, y son más de 30 las vacunas en
estudio actualmente.
A pesar de estos avances prometedores, las crisis económicas
mundiales siguen obstaculizando los programas de control de la tuberculosis. Siguen
siendo necesarios fuertes compromisos políticos y financieros a nivel mundial,
para conseguir un control adecuado de esta temible enfermedad y evitar así millones
de muertes innecesarias.Adentrándonos en el siglo XXI, la tuberculosis, la misma enfermedad
que fue azote en siglos pasados, sigue siendo una enfermedad temible y sigue afectando
a millones de enfermos y de muertes en
todo el mundo, localizándose ahora más que nunca en las capas sociales más
pobres y desfavorecidas. Un artículo revisión del NEJM, nos acerca esta semana algunos
conceptos y novedades, en avances sobre
nuevos métodos diagnósticos, medicamentos
y vacunas.
Las cifras del año 2011 hablan de más de 8 millones y medio de nuevos casos de enfermedad activa (13% en
coexistencia con VIH), y cerca de millón y medio de muertes por su causa. Más
de 300.000 casos son resistentes al menos, a isoniacida y rifampicina. El África
subsahariana, tiene las mayores tasas por habitante debido a la coexistencia
con VIH y en números absolutos, son China y la India los países más afectados. Pero
la infección afecta a muchas personas más, pues en el 90% de las infectadas, no
se presenta como enfermedad activa sino con una infección latente asintomática.
El riesgo de llegar a sufrir enfermedad activa entre los infectados, se estima
en el 5% a lo largo de los primeros 18 meses después del contagio inicial, y de
otro 5% a lo largo de toda su vida restante. La aparición de cepas mutantes
resistentes a los antibióticos, esta propiciada por el mal uso de los fármacos,
y estas multirresistencias son más frecuentes en las zonas donde se
coexiste con el VIH.
Las características clínicas son de todos conocidas, la tos crónica,
pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre y hemoptisis, siguen siendo los síntomas
que orientan habitualmente al diagnostico, y su localización extrapulmonar
llega hasta el 40% de los casos según zonas. Cuando se asocia a VIH, las
manifestaciones clínicas pueden llegar a ser muy sutiles, siendo frecuente
encontrar resultados negativos en estudio del esputo y Rx de torax, con cultivo posterior positivo, confirmando la
enfermedad subclínica; la dificultad del diagnostico es tanto mayor cuanto la inmunidad este más afectada, con
niveles de DC4 menores de 75, puede ni siquiera haber manifestaciones pulmonares,
presentándose el caso como una enfermedad febril con compromiso multiorgánico generalizado, y alta mortalidad precoz.
El diagnostico de la infección latente se sigue realizando mediante
la prueba de la tuberculina (PPD), utilizada durante los últimos 100 años, tan
sensible aunque menos especifica, que la nueva prueba de determinación de Interferón Gamma (2001). La enfermedad
activa se diagnosticará mediante la microscopia del esputo y el cultivo en
medio líquido, con posterior antibiograma, subrayando que la prueba de la
tuberculina y del Interferón, no tienen ningún papel en el diagnostico de la
enfermedad activa. Una nueva prueba de base molecular utilizada ya en Europa
para la detección del bacilo, es la llamada Xpert MTB / RIF, siendo su sensibilidad mucho
mayor que la baciloscopia tradicional, con resultados reales en dos horas,
incluye además la determinación de posible resistencia a la rifampicina, resultando
de gran utilidad en casos de comorbilidad con VIH, superando en estos casos difíciles
en sensibilidad a la baciloscopia en un 45%, y dándonos unos datos valiosísimos
respecto a las posibles resistencias.
Respecto al tratamiento en caso de enfermedad latente con
riesgo de sufrir infección activa, los pacientes deben de realizar tratamiento
preventivo con isoniacida durante 9 meses al menos, o más, en caso de VIH en
zonas de alto riesgo. En recientes estudios la rifapentina semanal más la
isoniacida durante doce semanas, ha sido tan eficaz como la isoniacida en 9
meses y con menos efectos secundarios (solo datos de evidencia en casos de
adultos y no VIH).
El tratamiento eficaz de la tuberculosis activa, requiere un
diagnóstico preciso y precoz, la detección de resistencia a los antibioticos y determinación
de la presencia o no del VIH, la administración de regímenes efectivos bajo la
supervisión y el apoyo sociosanitario a
los pacientes para su cumplimiento en todo el curso del tratamiento, es de gran
utilidad. El actual estándar de cuatro fármacos de primera línea (isoniazida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol), logra tasas de curación de más del 95%
en condiciones de ensayo y más del 90%
en el tratamiento bajo la supervisión de los programas de control de la
tuberculosis. El tratamiento requiere un mínimo de 6 meses en dos fases: 2
meses con los cuatro fármacos en la fase intensiva y 4 meses con isoniacida y
rifampicina en la fase de continuación. Están en ensayo tratamientos
sustitutivos con fluoroquinolonas y aumento de dosis de rifamicinas para acortar los periodos de tratamiento.
Cinco clases de fármacos nuevos se están investigando en la
actualidad. De estos medicamentos, dos clases (nitroimidazoles y
oxazolidinonas) y dos fármacos (bedaquiline y SQ 109) tienen nuevos mecanismos
de acción, de gran importancia para su utilización en la temida TB
multirresistente. La combinación de tres fármacos, moxifloxacino, pirazinamida y PA 824-14-día,
tiene actividad bactericida, similar a
la del estándar de los cuatro fármacos, son ejemplos significativos del trabajo
que se está desarrollando en este campo.
Respecto a las vacunas se conoce que la tradicional BCG (M.
bovis bacilo de Calmette-Guérin) que se sigue aplicando a todos los niños de
las zonas donde la tuberculosis es endémica, tiene un porcentaje de éxito en la
prevención de la enfermedad, que ronda el 50% según el ultimo metanalisis
global realizado, y teniendo en cuenta que la BCG, es además potencialmente
generadora de enfermedad diseminada fatal en paciente inmunodeprimidos, no debería
ser administrada en niños portadores de VIH. Esto hace, que se esté trabajando
en la búsqueda de un sustituto que mejore la eficacia de la clásica BCG, sin sus
inconvenientes, y son más de 30 las vacunas en
estudio actualmente.
A pesar de estos avances prometedores, las crisis económicas
mundiales siguen obstaculizando los programas de control de la tuberculosis. Siguen
siendo necesarios fuertes compromisos políticos y financieros a nivel mundial,
para conseguir un control adecuado de esta temible enfermedad y evitar así millones
de muertes innecesarias.
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