Infección urinaria recurrente en mujeres no embarazadas.

La cistitis aguda recurrente es una entidad muy frecuente en la práctica habitual del médico de atención primaria, en una revisión  publicada esta semana  el BMJ, actualiza este problema de una forma sencilla. Se realizaron búsquedas en PubMed, Cochrane  y se mantienen las recomendaciones basadas en la evidencia de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y la Asociación Canadiense de Urología. Las recomendaciones se limitan a las mujeres adultas no embarazadas y sin comorbilidades, sobre pacientes con diabetes los ensayos son escasos y los resultados menos sólidos. Quedan fuera de estas recomendaciones  las niñas prepúberes, los hombres, y pacientes con conocidas anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario.

En primer lugar define como ITU recurrente la aparición de dos episodios o mas en 6 meses o tres o más en un año, pero también considera  desde una perspectiva clínica infección urinaria recurrente,   cualquier segundo episodio de infección del tracto urinario. La mayoría de estas recurrencias se consideran  como reinfecciones. Clínicamente, si se produce recurrencia dentro de las dos semanas de un episodio anterior, se clasifica como una recaída, lo que sugiere el fracaso de la terapia inicial, ya sea debido a resistencia del antibiótico  o presencia de un nicho de infección persistente.

Los datos epidemiológicos nos indican que la cistitis aguda ocurre en el 50-80% de las mujeres en la población general de las cuales un 30-44% tendrán una recurrencia, a menudo dentro de los tres primeros meses.

Los factores de riesgo para la recurrencia en mujeres premenopáusicas,  incluyen el uso de productos espermicidas y ser sexualmente activas. No se relacionaron con la recurrencia la  micción poscoital, las duchas vaginales, el consumo de cafeína, antecedentes de enfermedad crónica o una enfermedad de transmisión sexual, índice de masa corporal, el uso de ropa interior de algodón, y tomar baños de burbujas. La micción después del coito y el aumento de consumo de líquidos no protegen contra la recurrencia. Sin embargo, estos factores de riesgo no se han evaluado con firmeza, y muchos expertos recomiendan la micción poscoital, ya que elimina patógenos urinarios de la uretra. Los factores genéticos también parecen desempeñar un papel en la susceptibilidad de la mujer a la ITU recurrente. Una primera infección urinaria antes de los 15 años de edad y una historia materna de ITU,  son factores de riesgo independientes para la recurrencia. Las variaciones en la respuesta inmune innata, como los polimorfismos en los receptores tipo toll que reconocen los patógenos en el tracto urinario, la secreción  de determinados antigenos  de grupo sanguíneo en el epitelio vesical, y la expresión de ciertos receptores de citoquinas  sobre los neutrófilos  que activan su migración  al sitio de la infección, son ejemplos actualmente en  investigación, de la gran importancia que puede tener nuestra capacidad inmunitaria innata en la susceptibilidad a sufrir  este proceso. Los continuos avances en las técnicas moleculares y estudios genómicos personalizados facilitaran  una mayor comprensión a esta  predisposición genética a la ITU recurrente.

En las mujeres posmenopáusicas, la incontinencia, la historia premenopáusica de la ITU, el estado de no-secretor ya comentado, y la orina residual después de la micción los factores de riesgo  asociados con la enfermedad  IU recurrente en  estudios de casos y controles bien realizados.

El estudio urológico en profundidad estará indicado en casos de ITU recurrente que se asocien a  mujeres con antecedentes de cirugía de las vías urinarias, o que presenten conocidas anormalidades anatómicas, inmunodepresión, cálculos, ureasas o presencia de organismos resistentes a múltiples fármacos, anomalías documentadas de flujo, pneumaturia, fecaluria o hematuria macroscópica persistente o hematuria microscópica asintomática tras el tratamiento de la cistitis aguda. Una vez más, estas recomendaciones se basan principalmente en la opinión de expertos.

Los gérmenes que causan la infecciones recurrentes del  tracto urinario son similares a los de la  infección esporádica, el 68-77% de las recidivas son causadas por E. coli, cepas genéticamente indistinguibles de las que causaron infecciones anteriores. Una reciente hipótesis derivada de los experimentos con animales es que las bacterias invaden y persisten en el epitelio de la vejiga y causar recurrencias por re-emergencia  en la vejiga. Nichos intracelulares de los organismos infecciosos en el epitelio de la vejiga se han demostrado en modelos de infecciones en ratones, pero la importancia de este fenómeno en los seres humanos no está claro.

La clínica de la ITU recurrente es la misma que para la cistitis aguda esporádica. Síntomas  locales de disuria, frecuencia y urgencia miccional, la hematuria y dolor suprapúbico también pueden estar presentes como parte de la cistitis sin complicaciones. Los síntomas suelen ser los mismos que en episodios anteriores, y hay estudios que muestran que las mujeres con infección urinaria recurrente, sin complicaciones  hacen su propio diagnostico con gran precisión. A pesar de que un cultivo de orina generalmente no se necesita para diagnosticar el cuadro,  la opinión de expertos sugiere hacer un cultivo de  orina, sobre todo si hay un cultivo precedente. El propósito del cultivo de orina es confirmar el diagnóstico y ajustar la terapia antibiótica. El tratamiento empírico es aceptable si la respuesta es adecuada, aunque como es lógico son esperables las resistencias a medida que aumenten las recurrencias.

El tratamiento de los episodios recurrentes pueden seguir las mismas pautas de antibióticos que se utilizan para la cistitis esporádica, recomendando utilizar pautas largas de 7 días en pacientes con diabetes por ser  esta un factor de riesgo de complicaciones (pielonefritis). Los fármacos empleados se muestran en la figura adjunta que resume las guías americana, canadiense y europea, aunque remiten a las guías locales elaboradas conforme a resistencias diagnosticadas  y eficacia reconocida de fármacos utilizados en la zona.

En cuanto a la profilaxis antibiótica, se indican varias estrategias, una,  el ya clásico tratamiento con fármaco siguiendo una pauta temporal establecida otras seria la administración temprana del fármaco por la paciente solo cuando esta considere  que sufre el comienzo de una nueva recidiva tras su correcto auto diagnostico. Esta segunda estrategia  realmente no es de carácter preventivo, pero ofrece la ventaja de reducir al mínimo la exposición a antibióticos y da a la paciente un alto nivel de control sobre las recurrencia. Si la paciente relaciona claramente la recurrencia con las relaciones sexuales se aplicara profilaxis antibiótica diaria, tres veces por semana o poscoital en función de la frecuencia de estas relaciones. La duración del tratamiento en los ensayos analizados es de hasta seis meses, y no se encontraron diferencias a favor de ningún antibiótico especifico eligiéndose este en función  de  historial del paciente, resistencias locales conocidas, el costo económico para el paciente, y el objetivo de minimizar los efectos sobre la flora intestinal, (recordar la toxicidad pulmonar de la nitrofurantoina en tratamientos prolongados aunque se utilicen dosis bajas,  toxicidad reversible tras la retirada del fármaco).

Respecto a estrategias preventivas no farmacológicas o no antibióticas se incluyen,  el uso de probióticos vaginales, uso de productos de arándano y reposición de estrógeno. Los ensayos con arándanos han dado resultados contradictorios, encontrando en un metaanalisis  una reducción de la mitad de recurrencias que en otros  donde no se pudieron verificar los beneficios,  además está por esclarecer, dosificación, forma de aplicación y población optima;los lactobacilus orales no ofrecieron diferencias con placebo, pero si mejoraron las recurrencias aplicados en supositorios vaginales, así como también los estrógenos utilizados por via vaginal fueron eficaces en mujeres postmenopausiocas.

En cuanto al tratamiento de la bacteriuria asintomática, ensayos aleatorios bien realizados muestran que la detección y el tratamiento de bacteriuria asintomática, no previene la enfermedad sintomática en mujeres premenopáusicas no embarazadas, (no se incluyeron en esta  revisión las diabéticas). Las mujeres con bacteriuria asintomática sin duda  se encuentran en mayor riesgo de ITU recurrente, pero el tratamiento de la bacteriuria no está indicado pues conduce a la aparición de resistencias  a los antimicrobianos sin obtener disminución de las recurrencias.