HTA, cuando tratar.

Hoy, nos acercamos a un tema espinoso y discutido por todos los que no aceptan las directrices de las  poderosas sociedades científicas,  dictadas en ocasiones por  “popes” aupados por compañías farmacéuticas con intereses muy concretos, que presentan esas directrices  como dogma de fe, siendo rechazadas por esos que buscan mas allá, evidencias científicas que las justifiquen. Uno de los paradigmas  de esta diatriba es sin duda, las cifras recomendadas en tensión arterial, a partir de las cuales se debe de intervenir farmacológicamente. Tema manido y sin resolver  todavía, muy importante y controvertido por  los millones de de personas y de dólares/euros que entran y salen de una situación presuntamente patológica unos y de las cuentas de resultados los otros, cada vez que suben o bajan mínimamente los guarismos.

 Dos artículos sobre el tema encontramos estos días en la literatura médica que podrían complementarse, uno de ellos nos viene de la mano del  “Rincónde Sísifo”. Se trata de un articulo  totalmente crítico y escéptico con cifras de intervención a la baja, lo publica el JAMA Intern Med con el título “Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito” nos describe  como “enredos de la industria farmacéutica” apoyada en expertos “bizcochables” ha conseguido  que se mantengan unas cifras objetivos de tensión arterial que están al margen de las evidencias. El autor va desgranando citas que lo demuestran. La opinión hace ya 20 años de expertos sobre la repercusión de incluir cifras límite  de 140 mm Hg, a partir de las cuales estaría indicada la intervención farmacológica, con incremento exponencial del gasto y escasos beneficios nunca demostrados, salvo en las cuentas de resultados de algunas empresas, La cuestión se ha mantenido viva  y nuevos estudios dan pie a esta permanente desconfianza. La guía NICE sugiere que se oferte tratamiento farmacológico a las personas <80 años con una hipertensión de grado 1 (presión arterial <160 mm Hg/100 mm Hg) sólo si presentan afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal, DM y/o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%. Una revisión de 2012 de la Cochrane sobre Farmacoterapia de la hipertensión leve,  concluyó que los fármacos utilizados en el tratamiento de las personas adultas -por otra parte sanas- con HTA leve (PS 140-159 mm Hg y/o PD 90-99 mm Hg),  es decir en prevención primaria, no habían demostrado disminuir la morbilidad ni la mortalidad en ensayos clínicos aleatorizados. El autor después de ofrecer muchos más ejemplos de desencuentros entre opiniones y consejos de instituciones más o menos independientes y de otras no tanto y con intereses cruzados con la industria farmacéutica  concluye: “a la vista de la montaña de evidencia sobre el despilfarro y los daños ocasionados, es hora de que volvamos al nivel de 160/100 mm Hg para tratar con fármacos la HTA en personas sanas”

El segundo artículo que enlaza con este anterior sobre las cifras de hipertensión, nos lo tae el blog de la SEC “Cardilogia hoy” donde el  Dr.Fácila nos presenta un metaanalisis publicado en la revista Heart con el título: “Los objetivos de presión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica: Observaciones de los efectos tradicionales y bayesiano en un meta-análisisde ensayos aleatorios. El articulo hace una introducción al hilo de lo comentado anteriormente,  reconociendo que las cifras límite marcadas por las directrices actuales del Joint National Committee-7, tiene un nivel de evidencia basado solo en la opinión de los expertos,  140/90 para pacientes sanos y  una meta más agresiva de <130/80 mm Hg en los pacientes con enfermedad coronaria. El metanalisis pretende evaluar los objetivos de presión arterial en pacientes con  enfermedad coronaria a partir de la base de datos PUBMED, EMBASE y CENTRAL , se incluyeron en el análisis a 15 ECA que reclutaron 66.504 participantes,  valorando como resultados de eficacia los siguientes end points: mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, angina de pecho, insuficiencia cardiaca y revascularización. Los resultados obtenidos  sugieren que en los pacientes con enfermedad coronaria, un control estricto de la PA sistólica ≤ a 135 mm Hg y, posiblemente, a ≤ 130 mm Hg se asoció con una reducción modesta en el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca, pero a expensas de la hipotensión frecuente. También tener la PA más baja fue mejor, aunque no tan consistente para el infarto de miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca y angina. Añaden que se necesitan ensayos adicionales para demostrar estos hallazgos.

Si tenemos en cuenta que en muchos de estos paciente se manejaron fármacos como los IECAS que además de efectos sobre la tensión arterial tienen un beneficio directo sobre los end points seleccionados, podríamos subrayar el calificativo de “modestos” que utilizan los autores para definir los resultados de ese control riguroso de la tensión arterial y que aún tratándose de pacientes ya gravemente enfermos, en prevención secundaria siguen siendo resultados poco definitivos y que como indican los autores precisan de mas ensayos.

A partir de aquí cada uno que interprete las evidencias como crea conveniente, o como decía el otro: el que quiera entender, que entienda.