Sospecha de TVP, un reto diagnostico.

   El diagnostico de Trombosis Venosa Profunda (TVP), con sus síntomas y signos en muchos casos muy inespecíficos, supone un reto difícil de resolver para el clínico, puesto que las consecuencias pueden ser graves, tanto si se queda sin un diagnostico que puede acarrear eventos graves al no aplicarse  el tratamiento correcto, como si se diagnostica de forma errónea un proceso inexistente  y se inician unas medidas terapéuticas  innecesarias que pueden ser origen de graves efectos secundarios. Algunos estudios ofrecen datos de solo un  10-15% de prevalencia de trombosis del total de sospechosos estudiados.

   Desde hace años se ha buscado una escala de riesgo que valorando las circunstancias clínicas del paciente estime de forma fiable la probabilidad de sufrir una TVP,  la regla propuesta por Wells hace casi 20 años se ha mostrado como una herramienta útil y asociada a la determinación de niveles de dímero D, proporciona buenos resultados. No pautar tratamiento anticoagulante en los pacientes con una puntuación de bajo riesgo en la escala de Wells ( ≤1) y un dímero D negativo, parece una opción segura que no precisa de mas pruebas diagnosticas, aun así muchos médicos solo confían en la realización de un ECO Doppler para descartar realmente la presencia de una TVP. Algunos estudios avalan esta actitud y han cuestionado la fiabilidad de la escala de Wells que subestima el riesgo para ciertos subgrupos de paciente, en concreto para los varones y para aquellos que por su situación o antecedentes clínicos presentan un mayor riesgo de TVP,  como son los pacientes con cáncer y paciente con antecedentes de trombosis recurrente.

Esta semana BMJ publica el trabajo, “Exclusión de la trombosis venosa profunda usando la regla Wells ensubgrupos clínicamente importantes: meta-análisis de los datos de pacientesindividuales” en el que Geersing y col. evalúan la escala de Wells, como herramienta de ayuda diagnostica en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda (TVP). Se agruparon 13 estudios realizados en Canadá, los Países Bajos, los Estados Unidos, y Suecia que incluyeron 10 002 pacientes  con sospecha de trombosis venosa profunda, con 1.864 casos confirmados.

Los resultados se podrían resumir:

En primer lugar, la regla Wells no puede descartar la TVP con seguridad cuando se utiliza solo, aun con puntuaciones muy bajas. En segundo lugar, la combinación de una puntuación de Wells de1 o menos (baja probabilidad clínica) y un resultado de la prueba del dímero D negativo excluye inequívocamente TVP, con una tasa de fracaso global de aproximadamente un 1,2% salvo en subpoblaciones donde exista antecedente cáncer o de trombosis anterior. En tercer lugar, en pacientes con antecedentes de enfermedad trombóticas se aplicara una versión modificada de la escala de Wells en la que se añade un punto por trombosis previa y esta en combinación de una prueba de D-dímero y permite descartar la TVP. En cuarto lugar en pacientes con cáncer activo los falsos negativos obligan a desaconsejar este método de probabilidad diagnostica

En resumen, este estudio debe tranquilizar a los médicos y los pacientes que la ecografía venosa no es necesario cuando una puntuación de Wells es baja (es decir, <= 1) y un resultado de la prueba del dímero D negativo. Además, ahora tenemos una buena evidencia que ayudará a los médicos a utilizar esta guía de predicción clínica de forma segura en pacientes con sospecha de TVP recurrente mediante la regla de Wells modificada y animarles a evitarla en pacientes con cáncer activo.

Tabla 2. Criterios de Wells
Características clínicas	Valor
Cáncer activo (tratamiento quimioterápico actual o en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo)	1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente de una extremidad	1
Reposo reciente en cama de más de 3 días, o cirugía mayor en el último mes	1
Dolor en trayecto de sistema venoso profundo	1
Tumefacción de toda la extremidad	1
Aumento del perímetro mayor de 3 cm respecto a extremidad asintomática, medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial	1
Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática)	1
Presencia de circulación colateral superficial no varicosa	1
Diagnóstico alternativo al menos tan probable como la TVP	-2
Valores: < 1: probabilidad baja; 1-2: probabilidad moderada; ≥ 3: probabilidad alta.

Dímero-D

Producto de degradación de la fibrina que se detecta en sangre en la fase aguda de la TVP. Es una prueba muy sensible y poco específica y se puede presentar en otros procesos además de en la TVP. Se debe solicitar en los casos de probabilidad baja o moderada según los criterios de Wells (Wells, 1997). Hay otros problemas de salud que producen elevación de dímero D (tabla 3) (Smellie, 2006). No se debe solicitar en pacientes asintomáticos (Agarwal, 2007).

Tabla 3. Procesos que cursan con elevación de dímero D

Infecciones. Neoplasias Insuficiencia cardíaca y renal IAM ACV Coagulación intravascular diseminada Cirugía reciente Enfermedad inflamatoria Embarazo Situaciones graves