En las precauciones, se debe de tener en cuenta que su metabolismo se realiza en el hígado mediante el CYP3A4, y, en menor medida por CYP1A2 y CYP2D6, estando contraindicado en insuficiencia hepática grave y a diferencia del levonorgestrel, el fármaco es embriotóxico estando contraindicado en caso de embarazo por las posibles consecuencia sobre el feto, limitando su uso a la anticoncepción de urgencia durante esos cinco días después de la relación. Tampoco se recomienda su uso en mujeres lactantes por su posible paso a la leche materna.
En las precauciones, se debe de tener en cuenta que su metabolismo se realiza en el hígado mediante el CYP3A4, y, en menor medida por CYP1A2 y CYP2D6, estando contraindicado en insuficiencia hepática grave y a diferencia del levonorgestrel, el fármaco es embriotóxico estando contraindicado en caso de embarazo por las posibles consecuencia sobre el feto, limitando su uso a la anticoncepción de urgencia durante esos cinco días después de la relación. Tampoco se recomienda su uso en mujeres lactantes por su posible paso a la leche materna.
18 de noviembre: Día Europeo para el Uso Prudente de los ANTIBIOTICOS
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Fármacos,
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Como en el pasado año, nuestra compañera Cristina Alberte Perez, farmacéutica de área en nuestra gerencia, nos recuerda el grave problema de la resistencia a los antibióticos, mediante el siguiente post.
Como viene siendo habitual, el 18 de noviembre se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos, cuyo objetivo pretende sensibilizar sobre la amenaza que la resistencia a los antibióticos supone para la salud pública y fomentar su uso prudente.
Este año, se centra en los riesgos de la automedicación con antibióticos; en la sede del Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e igualdad se va a celebrar una jornada informativa con el objetivo de concienciar de los riesgos asociados al uso indebido de los antibióticos y para hacer un llamamiento al consumo responsable, tanto en salud humana como animal.
A raíz de la publicación del primer Informe mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la resistencia a los antibióticos, publicado en abril de este año, se ha puesto de manifiesto la realidad de la grave amenaza que supone para la población la resistencia a los antimicrobianos. El informe se centra en los datos obtenidos de 114 países en cuanto a la resistencia a antibióticos en siete grupos de bacterias elegidos por la OMS responsables de infecciones comunes, tales como septicemias, diarreas, neumonías, infecciones urinarias o gonorrea. Los datos son preocupantes: demuestran la existencia de resistencia a los antimicrobianos, especialmente a los utilizados como último recurso, en todas las regiones del mundo.
Los datos revelan en la región de Europa la existencia de una amplia resistencia del patógeno Klebsiellapneumoniae a las cefalosporinas de 3ª generación, causante de gran parte de infecciones nosocomiales como neumonías, septicemias o infecciones en recién nacidos y en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos; así mismo, se concluye que hasta un 60% de las infecciones por Staphylococcus aureus son meticilin-resistentes, lo que conlleva que el tratamiento con los antibióticos habituales no funciona.
Por ello, la OMS emite unas recomendaciones para los profesionales sanitarios y farmacéuticos, que pueden contribuir:
• mejorando la prevención y el control de las infecciones
• prescribiendo y dispensando antibióticos solo cuando sean verdaderamente necesarios
Cristina Alberte Perez
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de
muerte en el mundo. Los avances en los tratamientos de las enfermedades
cardiovasculares agudas, se han traducido en una alta prevalencia de pacientes
que viven con enfermedades
cardiovasculares crónicas y que están en alto riesgo de recurrencia y mortalidad.
La rehabilitación cardíaca (RC), es un modelo de atención
ambulatoria de la enfermedad crónica para la prevención de ECV secundaria.
Los programas de rehabilitación cardíaca (RC), que implican
intervenciones integrales para adquirir hábitos saludables, son eficaces en los
pacientes que han sufrido un infarto de miocardio (IM) para disminuir la
mortalidad y la morbilidad cardiovascular. Los
estudios han demostrado una disminución del 15-28% de
la mortalidad por cualquier causa. Pero a
pesar de los beneficios demostrados y recomendaciones de las guías, el uso de
RC es escaso, sobre todo en las mujeres, los pacientes de mayor edad y las
minorías étnicas. Estos programas de RC tradicionales, están basados en ejercicios
de grupo que a
modo de clases se organizan y desarrollan en el entorno de los centros sanitarios o similares, suponen un costo económico no desdeñable y no suelen ser bien aceptados por una gran parte de los pacientes por falta de programas de ejercicios
personalizados, incompatibilidad con las exigencias
del trabajo, compromisos
familiares, inaccesibilidad geográfica, y la falta de conciencia
respecto a la naturaleza de la RC y los beneficios asociados, lo que provoca falta de motivación. Los recientes avances en
las tecnologías de la información y la comunicación, como los teléfonos
inteligentes e Internet, han demostrado un
gran potencial para hacer frente a algunos de estas barreras, al poder llevar
estos programas al propio domicilio y facilitar mediante el control remoto la
monitorización clínica personalizada.
En Australia, se ha llevado a cabo el primer ensayo controlado aleatorio (ECA) publicado esta semana en la revista Heart, para valorar si uno de estos modelos (en este caso la llamada Plataforma
de Evaluación de Atención “CAP-CR”) es eficaz para mejorar el uso de RC
en pacientes post-IM en comparación con un programa tradicional, basado en el
centro convencional.
El estudio se llevo a cabo entre 2009 y 2011 en
Queensland, Australia,
el reclutamiento, la asignación al
azar y la revisión clínica, se llevó con las garantías que especifica el
trabajo en su publicación original.
Dieron su consentimiento a participar en el ensayo, 120
pacientes que se repartieron aleatoriamente en dos grupos de 60 pacientes.
Cada grupo se gestionaba de la siguiente manera de forma muy
resumida:
Programa tradicional
realizado en un centro (RCT): El
programa RCT incluía sesiones educativas de ejercicio supervisado una vez por
semana durante 6 semanas y sesiones de ejercicio dos veces por semana. Los
participantes siguieron un programa de ejercicios individualizado. El programa
incluía rutinas para el fortalecimiento cardiovascular, por ejemplo, cinta de correr, remo, bandas elásticas
de resistencia, pesas, sentadillas y flexiones de brazos.
Programa
CAP-CR: La plataforma PAC-CR entrega materiales de motivación y educativos a
los participantes a través de mensajes de texto y archivos de audio y de vídeo
preinstalados (incluyendo la comprensión de la enfermedad cardiovascular (ECV),
los síntomas y la gestión). La plataforma incluye un portal web con datos de
los participantes y los instructores para proporcionar consultas semanales. Cada
participante fue equipado con un smartphone (Nokia N96, Nokia Inc) preinstalado
con el programa para monitorizar la actividad (15 aplicaciones), la presión
arterial, y la escala de peso, la supervisión
de la actividad (número de paso, duración e intensidad) era automática a través
de built-in acelerómetro del teléfono. Todos los participantes recibieron
información detallada del programa y 1h
de formación cara a cara sobre el uso de la tecnología (con el apoyo de un
manual de instrucciones del dispositivo) y soporte técnico telefónico si es
necesario.
Tras la finalización del programa de 6 semanas de duración,
se alentó a los participantes de ambos grupos para mantener los objetivos saludables
alcanzados durante la RC durante al menos 6 meses más. Los participantes
en la CAP-CR mantuvieron sus teléfonos
inteligentes y dispositivos de vigilancia a lo largo de esta fase de la
autogestión como forma de motivación y apoyo.
Los resultados mostraron que la captación fue 1,3 veces mayor
en CAP-CR (80%) que en el TCR (62%)). La adhesión fue del 94%) en el grupo
CAP-CR y el 68% en el grupo de TCR y los participantes del CAP-CR eran 1,4
veces más propensos a adherirse al programa pues terminación la CR en el grupo
de CAP-CR un 33% más que el TCR. Por otra parte la CAP-CR fue tan eficaz como
RCT en la mejora de los resultados de salud, que incluyen aumento de la
capacidad funcional (PM6M), la ingesta alimentaria más saludable (alta en
fibra, baja en grasa y sal) y la disminución de la presión arterial. La CAP-CR
también fue eficaz en la reducción de peso y los niveles de ansiedad, mostrando
una mejoría significativa en el bienestar psicológico y la CVRS. La pérdida
leve pero significativa de peso experimentada por los participantes de la
PAC-CR sugiere que el programa podría ser útil en la lucha contra la obesidad
en los pacientes con ECV.
La prevalencia de ECV ha sido grande en los países de altos
ingresos durante décadas, y ahora está alcanzando proporciones epidémicas en
los países de bajos y medianos ingresos (PIBM) donde por razones de costo económico
e infraestructura sanitaria el acceso a
la CR como herramienta para hacer frente al problema es escaso. El uso de teléfonos
móviles en el mundo aumenta en progresión geométrica, si esta tecnología como
parece se demuestra útil en la implantación de la RC con una eficacia sino
mayor, al menos similar a la de la RCT, es una oportunidad que no se puede perder, pues está en juego la salud de una parte muy importante de la población mundial.
Los pacientes con cáncer de próstata en una etapa temprana
están generalmente asintomáticos, cuando ya se manifiesta al tacto rectal, en
mucha ocasiones el tumor ha superado la cápsula, encontrándose en un estadío
más avanzado de lo deseable. La detección del tumor mediante pruebas sencillas
en una población asintomática y aparentemente sana, siempre fue un objetivo
deseable. La prueba para la detección en sangre del antígeno prostático
específico (PSA) cuando se presentó, hace mas de 20 años, ofrecía un futuro
prometedor, pero aunque esta prueba ha demostrado en ensayos a gran escala reducir
la mortalidad de la enfermedad, también ha supuesto un alto costo en términos
de gran numero de participantes en el screening y sobrediagnóstico: se estima que
por cada muerte por cáncer de próstata evitado durante 11 años de seguimiento, se
necesita realizar el cribado a 1.055 hombres y hacer el diagnostico de 37
cánceres. Teniendo en cuenta el impacto devastador de un diagnóstico de cáncer
innecesario en el paciente y su entorno, y en ocasiones las graves secuelas asociadas al tratamiento, la prueba
de PSA, que se utiliza en la actualidad como screening poblacional podría
decirse que ocasiona más perjuicios que beneficios. Sin embargo, la determinación
del PSA es una prueba arraigada en los
sistemas de salud de todo el mundo, y hasta que no identifiquemos otra prueba
que puede discriminar con precisión los pocos tumores malignos potencialmente
mortales, de los cánceres de próstata no mortales y mucho menos agresivos, la
prueba de PSA probablemente seguirá utilizándose con profusión. Por esto las
estrategias para mejorar el uso de la prueba de PSA son de gran importancia
para limitar los daños. Una posible estrategia para mejorar la relación de
beneficios/daños de la prueba de PSA es centrarse en discriminar a los hombres
con mayor riesgo de sufrir un cáncer de próstata potencialmente mortal.
En esta línea de trabajo, BMJ publicó en el mes de marzo un
estudio sueco en el que se evaluó a través de tasas acumuladas, las incidencias en el screening de cáncer de
próstata, metástasis, y muerte y las diferencias
de riesgo estratificado por nivel de PSA basal analizado a los 60 años. El estudio se realizó mediante la comparación de dos cohortes de base poblacional
en Suecia, uno compuesto por los participantes en el grupo de intervención de Gotemburgo y la otra compuesta de
individuos del Proyecto Preventivo Malmo con niveles de PSA medidos
retrospectivamente en muestras de sangre almacenadas de 1982 . (1.756 y 1.162 hombres respectivamente).
Concluyen los autores que el balance beneficio/riesgo del
resultado de la prueba de determinación de PSA en sangre varia mucho en función
de los valores obtenidos en esta determinación en varones a los 60 años. Los hombres
con una concentración de PSA ≥2 ng/ml, son considerados de alto riesgo l (cerca
de una cuarta parte de la población), y en este grupo los beneficios del
cribado son grandes, mientras que para los hombres con una concentración de PSA
<1 ng/ml a los 60 años, la prueba de detección de PSA dará lugar a un
sobrediagnóstico sin beneficio en la mortalidad. Por lo tanto, para los hombres
con una concentración de PSA a los 60 años, <1 ng/ml no se recomienda
realizar nuevos controles. Los paciente con PSA a los 60 años entre 1 y 2 ng/ml estarían en lo que ellos llaman zona gris sin
datos concluyentes sobre la estrategia a seguir.
Seguro que queda mucho camino por recorrer y que el
descubrimiento de un marcador más especifico del tumor prostático agresivo, metastático
y mortal sería la solución a esta polémica que desde hace años el PSA suscita. Pero hoy
tenemos lo que tenemos, y trabajos como este seguro que con sus defectos sin ser
una guía de practica clínica al uso, nos ayudan un poco más a tomar decisiones
es este controvertido tema.
* Los objetivos de tratamiento de la osteoporosis incluyen la evaluación del
riesgo y también la prevención de la fractura. (IA)
*Una falta de respuesta a la terapia
obliga a revisarla
y modificarla apropiadamente. (IA)
*Identificar adecuadamente los
factores de riesgo de fractura; a saber:
la edad, la densidad mineral ósea,
fractura previa, y tratamientos con glucocorticoides. Estos factores de riesgo
permiten estimar el riesgo de fractura utilizando tablas de probabilidad como en su caso la de la Asociación Canadiense de Radiólogos y
Osteoporosis Canadá. (IA)
* La
Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura de la Organización Mundial de
la Salud (FRAX) es valida e incorpora la
valoración de factores de riesgo: bajo índice de
masa corporal, historia familiar de fractura, el
consumo de tabaco, consumo de alcohol, y la presencia de causas secundarias de osteoporosis. (IA)
* Una fractura previa por fragilidad
aumenta el riesgo de una fractura en el futuro y confirma el diagnóstico de
osteoporosis, independientemente de los resultados de la evaluación de la densidad ósea por densitometría (IA). La presencia de fractura
de una vértebra o cadera por un traumatismo de bajo impacto confirma un alto riesgo de fractura independientemente de la densidad
mineral ósea (IA)
* El tratamiento debe iniciarse de
acuerdo con los resultados funcionales de la evaluación
del riesgo absoluto de fractura a 10 años. (IA)
Recomendaciones
farmacológicas
*El calcio y la vitamina D: la suplementación
adecuada de calcio y vitamina D es la clave para asegurar la prevención de
la pérdida ósea progresiva. Para mujeres posmenopáusicas se recomienda la ingesta diaria total
de 1.200 mg. de Calcio elemento de fuentes
dietéticas y suplementos diarios, con 800 a 2.000 UI de vitamina D. Pero la sola suplementación es
insuficiente para prevenir fracturas en personas con osteoporosis.
*La terapia hormonal: Se valora
la terapia hormonal como la opción más eficaz para alivio de los síntomas de la menopausia (IA) y representa una razonable elección para la prevención de la pérdida ósea y la fractura
en esta población (IA). Los médicos pueden recomendar estrógenos a dosis baja y ultra
bajas para mujeres sintomáticas para el alivio de los síntomas menopáusicos
(IA), pero deben informar a sus pacientes que si
bien la terapia ha demostrado un
efecto beneficioso en la prevención de la osteoporosis (IA), no ha sido así en la reducción del riesgo de fracturas.
*Los bifosfonatos: El
alendronato, risedronato, y ácido zoledrónico son fármacos valiosos en la primera
línea en el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica y se deben considerar para
disminuir el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. (IA).
*El etidronato es un agente
antirresortivo débil y no se recomienda como un
agente de primera línea de elección para el tratamiento de la osteoporosis.
(ID)
Inhibidor de RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand, su
principal función es la activación de los osteoclastos):
El Denosumab es un agente antirresortivo eficaz, que ha
demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales,
no vertebrales, y fracturas de cadera,
(IA) y debe ser considerada como un agente de
primera línea de elección en el tratamiento de
la osteoporosis posmenopáusica en mujeres con un alto el riesgo de fractura. (IA)
*Moduladores Selectivos del receptor de estrógenos: El tratamiento con raloxifeno se puede considerar
para disminuir el riesgo de fracturas
vertebrales, teniendo en cuenta que este agente no ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fractura no
vertebral o de la cadera. (IA)
*Hormona paratiroidea: El
tratamiento con teriparatida se debe considerar para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas,
en las mujeres con osteoporosis grave (IA) y también debe ser considerado en mujeres posmenopáusicas que experimentan
pérdida de masa ósea o una nueva fractura a pesar de tener prescrito tratamiento
antirresortivo. (IA)
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is available online at:
http://www.sogc.org and http://www.jogc.com.
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Las exacerbaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son frecuentes en los pacientes
más avanzados y conducen a un deterioro de la función pulmonar y de
la salud en general de paciente, haciéndole mas vulnerable a otras
comorbilidades El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce
la tasa de exacerbación, sobre todo cuando los fármacos se usan en
combinación con un agonista β-acción prolongada (LABA) por lo que
se recomienda la terapia de combinación con un glucocorticoide
inhalado y un LABA en pacientes con EPOC grave o antecedentes de
exacerbaciones frecuentes. También los antagonistas muscarínicos de
acción prolongada (LAMA) han demostrado ser útiles en prevenir las
exacerbaciones. Sin embargo, el beneficio de los glucocorticoides
inhalados en una pauta que incluya estas dos clases de
broncodilatadores de acción prolongada aún no se ha determinado. En
el estudio WISDOM publicado recientemente en NEJM se plantea la
hipótesis de que en pacientes estables y bien controlados,con la
retirada gradual de los glucocorticoides inhalados, el riesgo de
exacerbación sería similar al el uso continuado de los
glucocorticoides inhalados en pacientes con EPOC grave o muy grave
que estaban recibiendo una combinación de LAMA (tiotropio) y un LABA
(salmeterol).
A partir de febrero de 2009 hasta
julio de 2013, se realizo el estudio, aleatorizado, doble ciego, de
grupos paralelos, con un total de 2.485 pacientes fueron sometidos a
la asignación al azar en 200 centros en 23 países. Todos los
pacientes recibieron 18 g de tiotropio una vez al día (emitido por
un HandiHaler), 50 g de xinafoato de salmeterol dos veces al día y
500 g de propionato de fluticasona (un glucocorticoide inhalado) dos
veces al día (dos accionamientos de 250 mg. Durante la fase doble
ciego del ensayo, los pacientes se sometieron a la asignación al
azar en una proporción de 1: 1 a los dos grupos de estudio. El
primer grupo siguió recibiendo tiotropio, salmeterol y fluticasona a
las mismas dosis que las utilizadas durante el período de ejecución
en la duración del período de estudio de 52 semanas. El segundo
grupo siguió recibiendo tiotropio y salmeterol durante el período
de 52 semanas, pero con una reducción gradual en la dosis de
fluticasona cada 6 semanas, a partir de una dosis diaria total de
1.000 mg a 500 mg, y luego a 200 g, y finalmente a 0 g (placebo) ,.
Los pacientes que discontinuaron prematuramente la terapia fueron
seguidos por el estado vital desde el momento de la interrupción
hasta la finalización de la prueba a las 52 semanas.El criterio de
valoración principal fue el tiempo hasta la primera exacerbación
moderada o grave de la EPOC durante el período de estudio de 12
meses. Estudio completo disponible con el texto completo de este
artículo en NEJM.org
Los resultads que nos ofrecen los
autores literalmente refieren: La razón de riesgo para una primera
exacerbación moderada o severa EPOC fue de 1,06 (95% intervalo de
confianza [IC], 0,94 a 1,19) con la retirada de glucocorticoides en
comparación con glucocorticoides continuación, que indica la no
inferioridad, ya que el límite superior del intervalo de confianza
fue por debajo de la margen de no inferioridad predefinido de 1,20.
Los resultados fueron similares en un análisis de sensibilidad que
incluyó las exacerbaciones que ocurren después de los pacientes
habían interrumpido el tratamiento aleatorizado y en un análisis
post hoc que excluía el FEV 1 a partir del modelo. El tiempo por el
cual el 25% de los pacientes tuvo una primera exacerbación moderada
o grave (primer cuartil) fue de 110 días en el grupo de
glucocorticoides-retiro y 107 días en el grupo que continuó con
glucocorticoides.
Se concluyó que en los pacientes con
EPOC grave, pero estable, que estaban recibiendo terapia de
combinación con tiotropio, salmeterol, y los glucocorticoides, la
retirada gradual de los glucocorticoides no fue inferior a la
continuación de este tipo de tratamiento, con respecto al riesgo de
exacerbaciones moderadas o graves.
El estudio tuvo apoyo de Boehringer
Ingelheim Pharma. (Por si es de interés para interpretar
adecuadamente los resultados).
El objetivo prioritario es mantener las expectativas de vida
libre de discapacidad, con la máxima capacidad funcional y cognitiva, y
asegurar la mejor calidad de vida posible.
Se establece como premisa que la toma de decisiones
terapéuticas en pacientes muy ancianos, debe ser un proceso individualizado basado en
un adecuado juicio clínico y en una valoración geriátrica integral, dado que los
cambios fisiológicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de comorbilidades
y polimedicación incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en
los ancianos, por lo que la indicación de modificaciones en el estilo de vida y
fármacos en esta población debe considerar siempre la relación riesgo/beneficio.
Esta valoración nos lleva a considerar la existencia de dos grupos diferenciados
de pacientes:
*Pacientes ≥ 80 años
con todos los siguientes criterios: expectativa de vida > 3 años; escasa
comorbilidad; buena capacidad funcional; ausencia de trastorno cognitivo
importante; en estos casos se recomienda
Modificación del estilo de vida:
Indicar cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir
recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico) (C).
Hipertensión
arterial: Objetivo general de presión arterial ≤ 150/90 mmHg (A). Objetivo
de presión arterial en pacientes con intolerancia a la medicación
antihipertensiva ≤ 160/90 mmHg (E). El tratamiento antihipertensivo estaría
indicado si no se consiguen alcanzar los objetivos con modificación del estilo
de vida (dieta sin sal, ejercicio, pérdida de peso), siempre que sea bien
tolerado (vigilar ortostatismo, insuficiencia renal y alteraciones
electrolíticas) (A) No hay evidencias de la superioridad de diuréticos,
inhibidores del eje renina-angiotensina o antagonistas del calcio en esta
población (E). Evitar descensos de la presión arterial sistólica y diastólica
< 120 mmHg y < 80 mmHg, respectivamente (C). Valorar siempre la presencia
de ortostatismo (A).Valorar la comorbilidad asociada y los posibles efectos
secundarios del tratamiento antihipertensivo (E)
Dislipidemia: Objetivo de
colesterol de lipoproteínas de baja densidad: prevención primaria < 130
mg/dl; prevención secundaria < 100 mg/dl (< 70 mg/dl en pacientes de muy
alto riesgo) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado en todos los
casos de prevención secundaria si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de
miopatía) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado como prevención
primaria en sujetos de muy alto o alto riesgo (diabetes o > 2 factores de
riesgo) si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) y no se
consiguen objetivos con modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio)
Antiagregación: La antiagregación con AAS a dosis
bajas (75-100 mg) está indicada en todos los casos de prevención secundaria,
siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado (A). La antiagregación con AAS
a dosis bajas (75-100 mg) está indicada como prevención primaria en sujetos de
muy alto riesgo (diabetes, múltiples factores de riesgo, enfermedad vascular
subclínica) (C). La doble antiagregación (AAS más clopidogrel) estaría indicada
durante 6-12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo y/o intervención
coronaria percutánea (A). Clopidogrel
solo estaría indicado en pacientes con intolerancia o contraindicación al AAS
(C)
*Pacientes ≥ 80 años con cualquiera de los siguientes
criterios: expectativa de vida < 3 años; comorbilidad grave (fallo de órgano
avanzado: insuficiencia cardiaca grado funcional NYHA III-IV, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica dependiente de oxígeno, cirrosis hepática,
insuficiencia renal crónica estadio iii-iv, cáncer metastásico); demencia
moderada-grave; deterioro funcional importante, en estos casos se recomienda:
Modificación del estilo de vida: Valorar
el impacto de la modificación del estilo de vida (tabaquismo, dieta, ejercicio)
en la calidad de vida (E).
Hipertensión
arterial: Objetivo general de
presión arterial ≤ 160/90 mmHg (E). Evitar presión arterial sistólica < 120
mmHg y presión arterial diastólica < 80 mmHg (C). Si se indica medicación
antihipertensiva, es prioritario evitar los efectos adversos (ortostatismo,
insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, incontinencia urinaria) (E)
Dislipidemia:
En general, el uso de estatinas no está indicado y debe valorarse su retirada
(E)
Antiagregación:
En general, los antiagregantes no están indicados (E).
(A,B,C,D,E, grados de evidencia de la American Diabetes
Association para las recomendaciones para la práctica clínica)
Se ha excluido de forma intencionada el abordaje de la diabetes, ya que se ha publicado recientemente un consenso español específico. En dicho documento se recomendaba que en ancianos frágiles con diabetes el objetivo prioritario debería ser el mantenimiento de la funcionalidad y de la calidad de vida, y se recomendaban unos objetivos de control glucémico más laxos (HbA1c < 8,5%), remarcándose la importancia de evitar tanto las hipoglucemias como las hiperglucemias sintomáticas.
Paciente varón de 57 años, actual bebedor de 2 cervezas diarias desde hace 30 años, acude a la consulta de urgencias presentando dolor abdominal en epigastrio de 6 meses de evolución aproximadamente,de tipo inespecífico, ha perdido 20 kg de peso en este tiempo. Al examen físico dolor abdominal en epigastrio y en hipocondrio derecho, se pide una ecografía abdominal y el imagenólogo informa masa en cabeza de páncreas sin estenosis del conducto pancreático principal...... Yo sé que hasta aquí tienes un diagnóstico y la gran mayoría coincideremos; sin embargo, al completar el examen físico veo una lesión en región pretibial izquierda, dice el paciente que ya lleva con eso mas de 1 año, que se lo han curado, le han puesto antibióticos, ha sido visto por vascular hace 2 meses y que le dijeron que era por falta de riego y que se siga curando en su ambulatorio, pues el reto viene en la imagen adjunta, a ver si en esta oportunidad pasamos de los 4 comentarios en el blog.......
El estudio muestra un enfoque novedoso para el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca, la inhibición de los receptores de angiotensina y la inhibición
de la neprilisina con el fármaco “LCZ696”, consistente en una
combinación de valsartán y sacubitril , reduciéndose la mortalidad cardiovascular en un 20% y la
mortalidad global en un 16%, comparándolo con el grupo de enalapril.
Algo de historia: la enzima convertidora de angiotensina
(ACE), han sido la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección reducida durante los últimos 25 años, el enalapril ha
demostrado reducir el riesgo de muerte en numerosos ensayos, (CONSENSUS
(1987) y SOLV 1991) El tratamiento a
largo plazo con enalapril disminuyó el riesgo relativo de muerte en un 16%
entre los pacientes con síntomas de leves a moderados. Posteriormente el efecto
de los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) sobre la mortalidad
ha sido inconsistente y por tanto, estos
medicamentos se recomiendan principalmente para los pacientes que sufren efectos
secundarios inaceptables mientras reciben inhibidores de la ECA,
(principalmente la tos). Estudios posteriores, demostraron que el uso de
beta-bloqueantes y antagonistas de los receptores mineralocorticoides, cuando
se añaden a inhibidores de la ECA, dan lugar a disminuciones incrementales en
el riesgo de muerte del 30 al 35% y 22 a 30%, respectivamente.
La NEPRILISINA, (enzima constituyente principal de las
membranas de las vellosidades del riñón y que también está presente, en menor
grado, en el cerebro y otros tejidos; cataliza preferencialmente el
desdoblamiento del grupo amino de los residuos hidrofóbicos de la cadena B de
la insulina, así como péptidos opioides y otros péptidos biológicamente activos,
relacionada con el leucemia linfocitica aguda y la patogenia de la E. de
Alzheimer) es una endopeptidasa neutra, encargada de degradar y desactivar varios
péptidos vasoactivos endógenos, incluyendo péptidos natriuréticos, la bradiquinina,
y adrenomedulina. La inhibición de la Neprilisina aumenta los niveles de estas
sustancias, y disminuye la sobreactivación neurohormonal que contribuye a la
vasoconstricción, retención de sodio, y la remodelación miocardica adaptativa. La
inhibición combinada del sistema renina-angiotensina y de la neprilisina tenía
efectos que eran superiores a las de cualquiera de los enfoques solo en estudios
experimentales, pero en los ensayos
clínicos, la inhibición combinada de la ECA y neprilisina se asoció con
angioedema grave. Quedando pendiente de mejorar estos resultados.
El fármaco LCZ696, que consiste en en la unión del “Sacubitril” inhibidor
neprilisina (AHU377) y el Valsartán, fue diseñado para reducir al mínimo el
riesgo de angioedema grave. Ya estudiado anteriormente en pequeños ensayos con pacientes que tenían
hipertensión o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, el LCZ696 tenía efectos neurohormonales y
hemodinámicos mayores que las de un ARA II solo.
En el estudio se valora si los efectos a largo plazo de
LCZ696 sobre la morbilidad y la mortalidad son superiores a las de inhibición
de la ECA con enalapril en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y una
fracción de eyección reducida .
El estudio era doble ciego,multicentrico e internacional (1.043
centros en 47 países) asignando de manera aleatoria a 8442 pacientes con
insuficiencia cardiaca en clase II, III, o IV y fracción de eyección del 40% o
menor, a recibir bien LCZ696 (a dosis de
200 mg dos veces al día) o bien enalapril (a dosis de 10 mg dos veces al día),
junto con la terapia recomendada estándar en ICC (es decir, los betabloqueantes
y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides). El objetivo
primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares u
hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero el estudio fue diseñado para
detectar diferencias en las tasas de muerte por causas cardiovasculares.
El estudio fue finalizado antes de tiempo, de acuerdo a las
normas pre.-especificadas, tras 27
meses, ya que se superó el límite marcado al apreciarse un beneficio evidente con
el LCZ696.
En conclusión, la inhibición del receptor de la
angiotensina-neprilisina con LCZ696 fue superior a la inhibición de la ECA en
monoterapia para reducir los riesgos de muerte y de hospitalización por
insuficiencia cardiaca. La magnitud del efecto beneficioso de LCZ696, en
comparación con enalapril, en la mortalidad cardiovascular era al menos tan
grande como el de tratamiento a largo plazo con enalapril, en comparación con
el placebo. Este hallazgo proporciona una fuerte evidencia robusta que combina
la inhibición de la angiotensina receptor y neprilisina es superior a la
inhibición del sistema renina-angiotensina sola en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica.
Tras este estudio, el fármaco LCZ696 (pendiente de presentar la solicitud de autorización comercial ante la FDA
estadounidense a finales de 2014, y ante la UE a principios de 2015), puede llegar a ser un elemento de cambio en el tratamiento de
la insuficiencia cardíaca sistólica. El beneficio demostrado, incluso en
pacientes con ICC estable implicaría sustituir el tratamiento con inhibidor de
la ECA en la ICC y la reducción de la
hospitalización, podría resultar ser costo/eficaz para los pacientes con ICC.
Este es un paciente varón de 55 años, portador de sonda vesical por retención urinaria secundaria a HBP, ha sido diagnosticado de TBC pulmonar, le inician tratamiento antituberculostático con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, lleva casi 1 mes de tratamiento, y acude a urgencias porque notó un color naranja en la orina, que opinan ustedes........
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