Prevención del riesgo cardiovascular en el anciano.

El grupo de población que está por encima de 80 años es cada día más numeroso, y obviamente  forman una de las poblaciones que mas demanda genera en nuestras consultas. Los eventos  cardiovasculares son la causa más frecuente de muerte (45% en >de 65 años) y secuelas de grave de discapacidad tanto a nivel físico como cognitivo, que deterioran gravemente la calidad de vida estos  últimos años. No existen estudio de prevención en pacientes de esta edad y las escalas de riesgo  al uso, basadas en la probabilidad de presentar un episodio coronario (Framingham) o en la mortalidad cardiovascular (SCORE) a 10 años, y que no están calibradas en mayores de 75 años (Framingham) o de 65 años (SCORE), no valoran factores pronósticos tan importantes  como el deterioro funcional o la demencia; no existen pues hasta ahora, pautas concretas de tratamiento  de los factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes. En estos días, en la Reunión Anual de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), se presentará el primer "documento de consenso" publicado en Medicina Clínica el pasado mes de Agosto, que cuenta con el aval de las cuatro sociedades médicas implicadas en el manejo de estos pacientes, como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), y cuyo objetivo es proporcionar las directrices sobre el correcto tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la población octogenaria. Un resumen de las aportaciones más significativas y útiles en la práctica clínica de dicho documento lo aportamos a continuación:

El objetivo prioritario es mantener las expectativas de vida libre de discapacidad, con la máxima capacidad funcional y cognitiva, y asegurar la mejor calidad de vida posible.

Se establece como premisa que la toma de decisiones terapéuticas en pacientes muy ancianos,  debe ser un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clínico y en una valoración geriátrica integral, dado que los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de comorbilidades y polimedicación incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en los ancianos, por lo que la indicación de modificaciones en el estilo de vida y fármacos en esta población debe considerar siempre la relación riesgo/beneficio. Esta valoración nos lleva a considerar la existencia de dos grupos diferenciados de pacientes:

 *Pacientes ≥ 80 años con todos los siguientes criterios: expectativa de vida > 3 años; escasa comorbilidad; buena capacidad funcional; ausencia de trastorno cognitivo importante;  en estos casos se recomienda

        Modificación del estilo de vida: Indicar cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico) (C).

        Hipertensión arterial: Objetivo general de presión arterial ≤ 150/90 mmHg (A). Objetivo de presión arterial en pacientes con intolerancia a la medicación antihipertensiva ≤ 160/90 mmHg (E). El tratamiento antihipertensivo estaría indicado si no se consiguen alcanzar los objetivos con modificación del estilo de vida (dieta sin sal, ejercicio, pérdida de peso), siempre que sea bien tolerado (vigilar ortostatismo, insuficiencia renal y alteraciones electrolíticas) (A) No hay evidencias de la superioridad de diuréticos, inhibidores del eje renina-angiotensina o antagonistas del calcio en esta población (E). Evitar descensos de la presión arterial sistólica y diastólica < 120 mmHg y < 80 mmHg, respectivamente (C). Valorar siempre la presencia de ortostatismo (A).Valorar la comorbilidad asociada y los posibles efectos secundarios del tratamiento antihipertensivo (E)

         Dislipidemia: Objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad: prevención primaria < 130 mg/dl; prevención secundaria < 100 mg/dl (< 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado en todos los casos de prevención secundaria si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado como prevención primaria en sujetos de muy alto o alto riesgo (diabetes o > 2 factores de riesgo) si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) y no se consiguen objetivos con modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio)

       Antiagregación: La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada en todos los casos de prevención secundaria, siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado (A). La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada como prevención primaria en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, múltiples factores de riesgo, enfermedad vascular subclínica) (C). La doble antiagregación (AAS más clopidogrel) estaría indicada durante 6-12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo y/o intervención coronaria percutánea (A).       Clopidogrel solo estaría indicado en pacientes con intolerancia o contraindicación al AAS (C)             

*Pacientes ≥ 80 años con cualquiera de los siguientes criterios: expectativa de vida < 3 años; comorbilidad grave (fallo de órgano avanzado: insuficiencia cardiaca grado funcional NYHA III-IV, enfermedad pulmonar obstructiva crónica dependiente de oxígeno, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica estadio iii-iv, cáncer metastásico); demencia moderada-grave; deterioro funcional importante, en estos casos se recomienda:

        Modificación del estilo de vida: Valorar el impacto de la modificación del estilo de vida (tabaquismo, dieta, ejercicio) en la calidad de vida (E).

        Hipertensión arterial:   Objetivo general de presión arterial ≤ 160/90 mmHg (E). Evitar presión arterial sistólica < 120 mmHg y presión arterial diastólica < 80 mmHg (C). Si se indica medicación antihipertensiva, es prioritario evitar los efectos adversos (ortostatismo, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, incontinencia urinaria) (E)

       Dislipidemia: En general, el uso de estatinas no está indicado y debe valorarse su retirada (E)

       Antiagregación: En general, los antiagregantes no están indicados (E).

(A,B,C,D,E, grados de evidencia de la American Diabetes Association para las recomendaciones para la práctica clínica)

Se ha excluido de forma intencionada el abordaje de la diabetes, ya que se ha publicado recientemente un consenso español específico. En dicho documento se recomendaba que en ancianos frágiles con diabetes el objetivo prioritario debería ser el mantenimiento de la funcionalidad y de la calidad de vida, y se recomendaban unos objetivos de control glucémico más laxos (HbA1c < 8,5%), remarcándose la importancia de evitar tanto las hipoglucemias como las hiperglucemias sintomáticas.