La empaglifocina en la guía de IC.

 Ampliamos hoy la información dedicada al la ultima actualización en el manejo de la ICC. En el ultimo párrafo del post referido a las novedades de la guía presentada por la Sociedad Europea de Cardiología el pasado mes de mayo, se hacia referencia a la presentación en la guía de la empaglifocina, un fármaco perteneciente a una nueva familia terapéutica en diabetes, “las glifocinas”, como una de las novedades significativas de la nueva actualización, textualmente la guía dice: “Recientemente, la empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2, ha demostrado una reducción de la hospitalización por IC y la mortalidad, pero no del infarto de miocardio o del accidente cerebrovascular, en pacientes con diabetes de alto riesgo cardiovascular, algunos de los cuales tenía Insuficiencia Cardiaca. En ausencia de otros estudios con fármacos de este grupo, los resultados obtenidos con empaglifozina no pueden considerarse como una prueba de un efecto de clase.

La novedad no es menor, pues los resultados del estudio EMPA-REG muy al contrario, muestran importantes beneficios para los pacientes con alto riesgo cardiovascular como ya se comentó en el anterior post, donde se dió cuenta de la presentación y resultados del estudio, y en el subgrupo de pacientes con ICC, el resultado compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, se produjo en un porcentaje significativamente menor de pacientes tratados con empagliflozina [265/4687 pacientes (5,7%) que el placebo 198/2333 pacientes (8,5%)] [HR: 0,66 (intervalo de confianza del 95%, IC del 95%: 0,55 a 0,79; P <0,001)]; ademas los pacientes con ICC precisaron menos tomas de diuréticos de asa en consonancia con la menor morbilidad y hospitalización sufrida. En cuanto a la seguridad y tolerancia, los eventos adversos que provocaron la interrupción del tratamiento fueron similares en los grupos empagliflozina y placebo, aunque las infecciones genitales fueron más frecuentes en los pacientes tratados con empagliflozina que con placebo.

Es importante destacar que, con anterioridad a estos resultados, ningún fármaco hipoglucemiante había demostrado mejorar los resultados en los pacientes con insuficiencia cardíaca con diabetes tipo 2. De hecho, resumiendo literalmente las recomendaciones de la guía: la insulina utilizada en la diabetes tipo 1 y en algunos de los tipo 2 es un potente hormona que retiene sodio, y cuando se combina con una reducción de glucosuria, puede exacerbar la retención de líquidos, lo que lleva a empeoramiento de la IC. Los derivados de sulfonilurea también se han asociado con un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y deben usarse con precaución. Las tiazolidinedionas (glitazonas) causa retención de sodio y agua y un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y la hospitalización y no se recomienda en pacientes con ICC. No hay datos sobre la seguridad de gliptinas (de hecho la saxa ha tenido ya algún tropezón) y los analogos de la GLP-1 en los pacientes con IC. Por otro lado, la metformina es segura de usar en pacientes con IC-FER, y debe ser el tratamiento de elección en pacientes con ICC pero está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática grave, debido al riesgo de ácido láctico acidosis.

Visto la anterior reconocemos que la empaglifocina puede convertirse en un apoyo importante en el tratamiento de los diabéticos con ICC, pero reconociendo según la propia guía dice, que basada la ecomendación en un solo estudio, por el momento no se puede considerar un efecto de clase y mas aun si comoadmiten los propios investigadores no se conoce realmente el mecanismo fisiopatogenico por el que aparece el beneficio descrito.

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Novedades en la guía ICC 2016

En la nueva guía de  ICC  2016 de la SEC presentada en Florencia recientemente, aparecen algunas novedades interesantes, algunas de las cuales vamos comentar en este post/articulo:

 Una es conceptual pues se describe, además de la preservada y la reducida un nuevo tipo de IC, “intermedia o limítrofe” según la FE, que es la que presenta una FE entre 40 y 50 y se maneja con un tratamiento algo distinto. 

Otra novedad interesante se refiere  al diagnostico, valorando la importancia de los péptidos natriureticos como marcador excluyente, pues tanto el BNP como el NTP pro BNP por debajo de 35 ó 125 pg/ml respectivamente, descartan la IC y no se precisa de otras pruebas de imagen (ECO). 

Pero para nuestro interés lo mas jugoso de las novedades de esta guía está en los fármacos que se implementan de forma decidida en el tratamiento, a este respecto ya habíamos adelantado en un amplio Post en este mismo blog hace dos años, la aparición de un estudio, el  PARADIGME-HF, en el que se había demostrado la utilidad de un nuevo fármaco el  LCZ696, compuesto por  el  Sacubitril un inhibidor de la Neprilisina (endopetidasa  encargada de degradar y desactivar varios péptidos vasoactivos endógenos, incluyendo péptidos natriuréticos anulando así su acción beneficiosa) combinado con el Valsartan; Terminábamos aquel post diciendo “Tras este estudio, el  fármaco LCZ696 ……….puede llegar a  ser un elemento de cambio en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica. El beneficio demostrado, incluso en pacientes con ICC estable implicaría sustituir el tratamiento con inhibidor de la ECA en la ICC y la  reducción de la hospitalización, podría resultar ser costo/eficaz para los pacientes con ICC”. En esta guía recién publicada esta es la novedad terapéutica más llamativa, la incorporación del fármaco LCZ696 con próximo nombre comercial  Entresto®, con recomendación terapéutica IB, está indicado en pacientes con ICC estables, ambulatorios, que presenten un grado funcional II de la NYHA a pesar de hacer tratamiento estándar incluido IECA, BB, BRM, con elevación de péptidos natriuréticos (BNP ≥ 150 pg/mL o NT-proBNP ≥ 600 pg/mL) o si hubo una hospitalización por insuficiencia cardíaca en los últimos 12 meses, los niveles deben de ser para BNP ≥ 100 pg/mL o NT-proBNP ≥ 400 pg/mL, con función renal aceptable (con Filtr.R>30) y la introducción del fármaco se hará tras retirar durante al menos 36 horas el IECA o ARAII previamente pautado en el tratamiento estándar.  La nueva prescripción del LCZ 696 se introducirá de forma gradual para lo que el laboratorio prepara formas con dosificación creciente en sus presentaciones. Efectos indeseables serian, el temido angioedema que ha pulverizado los anteriores famacos probados en esta línea, la hipoension sintomática que limite su uso, y el deterioro de la función renal que debería monitorizarse. 

Mención aparte tiene la indicación la indicación que tiene este fármaco en la guía, en el apartado de prevención de muerte súbita, donde este aparece en primera línea con grado de recomendación IA para pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida y antecedentes de arritmias ventriculares.

Otro novedad teapeutica a nivel de tratamento de comorbilidades es la que incorpora el estunio  EMPA REG  presentando a la empaglifocina como nuevo tratamiento de la diabetes en cardiopatía de alto riesgo.

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La diabetes tipo 2 del adulto en la NICE.

Recientemente, en este mismo mes de diciembre, se ha publicado una actualización de la guía de diabetes 2 en el adulto por parte de la NICE, muy bien estructurada donde reflejan claramente las novedades respecto las guías anteriores, de la que se han hecho eco algunos bloggers, nosotros apreciamos y nos remitimos al resumen y comentarios que se publica en  "Sala de lectura"   agradeciendo su esfuerzo y aquí presentamos su enlace para que los interesados en el tema puedan acceder  de forma sencilla y didáctica al contenido de la misma. Por nuestra parte nos limitamos a transcribir los puntos más elementales.

OBJETIVOS

1.- Pacientes en tratamiento no farmacológico (modificación de hábitos de vida y dieta que se siguen considerando pilares básicos) o tratamiento no farmacológico más monoterapia no hipoglucemiante (metformina, pioglitazona) el objetivo es una HbA1c de 6,5% y de 7,0% si es hipoglucemiante (insulina, sulfonilureas, meglitinidas).

2.- En pacientes no controlados (HbA1c ≥7,5%) se debe reforzar el consejo dietético, la modificación de hábitos de vida y la adherencia al tratamiento e intensificar el tratamiento farmacológico.

3.- Se deben considerar unas cifras objetivo más laxas en pacientes ancianos o frágiles.


TRATAMIENTO INICIAL

1 Comenzar el tratamiento de la DM2 con metformina. En adultos con DM2, se debe revisar la dosis de metformina si la tasa de filtración glomerular estimada es <45 ml/minuto/1,73 m2.
Interrumpir la metformina si la tasa de filtración glomerular es <30 ml/minuto/1,73 m2.
Prescribir metformina con precaución en aquellos pacientes con riesgo de sufrir un deterioro repentino de la función renal y aquéllos en riesgo de que dicha tasa caiga por debajo de 45 ml/min/1,73 m2.

2 Si la metformina está contraindicada o no es tolerada, se debe comenzar el tratamiento con:

Un iDPP4 o
Pioglitazona (con las conocidas restricciones) o
Una sulfonilurea

 3 En adultos con DM2, si el tratamiento inicial con metformina no consigue el objetivo de HbA1c acordado, debe considerarse el tratamiento combinado de:

Metformina y un iDPP4 o
Metformina y pioglitazona o
Metformina y una sulfonilurea

  En adultos con DM2 en los que metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento inicial no consigue unas cifras de HbA1c por debajo de la cifra umbral acordada para la intensificación del mismo, se debe considerar el tratamiento combinado de:

Un iDPP4 y pioglitazona o
Un iDPP4 y una sulfonilurea o
Pioglitazona y una sulfonilurea

   El tratamiento con asociaciones que contengan un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) puede ser apropiado en determinados pacientes. El texto remite a las guías específicas de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.

TRATAMIENTO DE MEJORA

  *Si la doble terapia no resulta efectiva considerar la triple terapia añadiendo otro de los fármacos señalados

Triple terapia oral con:
Metformina, un iDPP4 y una sulfonilurea o
Metformina, pioglitazona y una sulfonilurea o
Comenzar a tratar con insulina.

    *Si la triple terapia con metformina y otros 2 fármacos orales no es efectiva, tolerada o está contraindicada, considerar la combinación de metformina, una sulfonilurea y un análogo de la GLP-1 en pacientes que:

                    -Tienen un IMC ≥35 kg/m2 y problemas psicológicos o de otra índole asociados con la    obesidad o
                     -Tienen un IMC <35 kg/m2 y la  insulinoterapia tuviera para ellos implicaciones ocupacionales significativas o bien la pérdida de peso beneficiaría otras patologías relacionadas con la obesidad.
     -Continuar con análogos del GLP-1 sólo si el paciente con DM2 tiene una respuesta metabólica favorable (una reducción de al menos un 1% de la HbA1c) y una pérdida de peso de al menos un 3% en 6 meses.

¿Y si el paciente no tolera la metformina?

1.- En pacientes adultos con DM2 si la metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento con otros 2 fármacos orales no ha conseguido unas cifras de HbA1c por debajo del objetivo personal acordado, considerar el inicio del tratamiento con insulina.

2.- En adultos con DM2 tratar con un análogo del GLP-1 asociado a insulina sólo con conocimiento del especialista y el apoyo de un equipo multidisciplinario.

3.- En este apartado se vuelve a afirmar que el tratamiento con iSGLT2 puede ser apropiado para determinados pacientes con DM2. Pero no se especifica

RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO CON INSULINA

- Al iniciar el tratamiento con insulina, continuar con metformina en aquellos pacientes en los que no haya contraindicaciones o intolerancia

-Insulina NPH 1 o 2 veces al día en función de las necesidades.

-Considerar comenzar con insulina NPH y una insulina de acción corta, particularmente si la HbA1c ≥9,0% administradas por separado o como un preparado bifásico.

-Como alternativa a la insulina NPH, utilizar insulina detemir o glargina si:
El paciente necesita asistencia de un cuidador o un profesional sanitario para ponerse la insulina y la insulina detemir o glargina puede reducir el número de inyecciones de dos veces al día a uno o
El estilo de vida del paciente está limitado por sucesivos episodios de hipoglucemia o
El paciente necesita insulina NPH 2 veces al día combinada con fármacos hipoglucemiantes.

6.- Hacer un seguimiento de los pacientes con un régimen basal de insulina (NPH, detemir o glargina) para detectar la necesidad de administrar una insulina de acción rápida antes de las comidas (o una bifásica).

Consideraciones de interés general:

-Mantiene la metformina como el fármaco de elección para iniciar el tratamiento, salvo causa de fuerza mayor.
-Eleva al segundo escalón del tratamiento a gliptinas (iDPP4) y pioglitazona, y comparten el privilegiado estatus de las sulfonilureas.
-Deja a los inhibidores del GLP-1 y gliflozinas (iSGLT) como fármacos de uso restringido a la tercera línea de tratamiento, con limitaciones.
-Sigue apostando con la insulina NPH como de elección para la mayoría de los pacientes con DM2.


Además otros apuntes de interés:

No ofrecen tratamiento antiplaquetario (aspirina o clopidogrel) para adultos con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular

No combinar un IECA con un antagonista de angiotensina II‑receptor para tratar la hipertensión.


Añadir tratamiento con fármacos si los consejos de estilo de vida no reducen la presión sanguínea por debajo de 140/80 mmHg (por debajo de 130/80 mmHg si hay lesión en riñón, ojos o daño cerebrovascular

Hablar sobre la disfunción eréctil como parte de su revisión anual. Considerar un inhibidor de la phosphodiesterasa‑5 para tratar la disfunción eréctil problemática en los hombres con diabetes tipo 2, inicialmente elegir la droga con el precio de adquisición más bajo y teniendo en cuenta posibles contraindicaciones.

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La guía de Insuficiencia Cardíaca, sí se cumple.

De  todos es conocido y por muchos aceptado como inexorable, el axioma que dice “las guías de práctica clínica están para no cumplirlas”, pues bien, parece que las cosas están cambiando y en un reciente estudio publicado en la REC sobre la aplicación de la guía de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de la ESC, los objetivos de tratamiento alcanzan valores sorprendentemente elevados  llegándose  a  la conclusión de que el cumplimiento es excelente.

Muchos son los estudios que han intentado valorar la adecuación de los tratamientos reales de nuestros pacientes con insuficiencia cardíaca, a las recomendaciones de las guías de práctica que tan a bombo y platillo se pregonan y que son el paradigma de la llamada “medicina basada en la evidencia”. Actualizaciones periódicas indicando grados de recomendación y adecuación a la experiencia científica conocida, se publican y son ampliamente comentadas en todos los foros del ramo, pero al evaluar su aplicación en el mundo real de nuestros pacientes, los distintos estudios realizados parecían demostrar con sospechosa persistente contumacia, que no se alcanzaban los objetivos razonablemente deseables. Bien es verdad que en la mayoría de los casos en estos estudios no se aplicaba la correspondiente corrección “a la baja”, teniendo en cuenta  aquellos pacientes en los que el tratamiento recomendado no se había  prescrito por una causa justificada. En el estudio que ahora comentamos, sí se ha tenido en cuenta aquellos pacientes que presentaban causas que obligaban a no aplicar el tratamiento recomendado  recogiendo solo  como “infrataratamientos”, aquellos pacientes que sin justificación no lo reciben.

El estudio incluyó a 2.834 pacientes ambulatorios consecutivos, diagnosticados de insuficiencia cardíaca de 27 hospitales españoles pertenecientes al registro de IC a largo plazo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ESC Heart Failure Long-Term Registry, en el que España tiene una participación destacada aportando el 28,4% de todos los pacientes incluidos en Europa. La mitad de la población estudiada es menor de 65 años, mayoritariamente masculina y en la que solo 1 de cada 4 tiene FE conservada (> 45%).

Resultados: .El 92,6% de los pacientes ambulatorios con fracción de eyección reducida recibieron inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II; el 93,3%, bloqueadores beta y el 74,5%, antagonistas del receptor mineralocorticoideo. El infratratamiento real es del 3,4, el 1,8 y el 19,0% respectivamente. Alcanzan dosis objetivo de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina el 16,2% de los pacientes; de antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el 23,3%; de bloqueadores beta, el 13,2% y de antagonistas del receptor mineralocorticoideo, el 23,5%. El 29,1% de los pacientes que podrían beneficiarse de ivabradina la reciben; el 36% cumple criterios para implantar desfibrilador; de ellos, el 90% lo tienen ya implantado o programado; las cifras correspondientes en resincronización son el 19,6 y el 88,0%. Unos resultados en general excelentes, aunque en el caso de los ARM aún queda un margen de mejora amplio, (tengamos en cuenta el largo camino recorrido pues  hace 10 años España estaba en uno de los últimos puestos de Europa en prescripción de IECA y BB en estos pacientes)

Los motivos que justifican la no aplicación de los tratamientos recomendados en las guías para los tres grandes grupos terapéuticos útiles en la IC se muestran en la siguiente figura.

Pero si bien los resultados muestran la indicación correcta de los fármacos recomendados, también muestran que solo una pequeña proporción de los pacientes ambulatorios con baja FE alcanzan las dosis objetivo con los fármacos considerados (el 16,2% con IECA, el 23,3% con ARA- II , el 13,2% con BB y el 23,5% con ARM). En muchos casos existe justificación clínica, (en general son los mismos motivos que las contraindican en casos extremos y que se vieron en la figura anterior) lo que indica que la dosis recibida es la óptima para dicho paciente, pero en al menos 1 de cada 4 pacientes (o 1 de cada 2 en el caso de ARM) no se recoge justificación alguna.

Un buen trabajo el de este registro (ESC Heart Failure Long-Term Registry) que de forma continuada permite monitorizar la calidad del tratamiento de la IC en España y compararnos con el resto de Europa para identificar fortalezas y carencias y diseñar mejoras en su caso.

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El ezetimibe con el estudio IMPROVE IT, saca pecho.

Hace ahora justamente 20 años, el estudio 4S demostró que el descenso del colesterol LDL manejando estatinas,  era de gran utilidad en la prevención de eventos cardiovasculares, mejorando el pronóstico y la mortalidad de los pacientes con alto riesgo cardiovascular, posteriormente el PROVE-IT  (2009) demostró que manejar dosis más altas y estatinas más potentes, mejoraba aun más el pronóstico de estos pacientes. Pero el intento de mejorar ese pronóstico de los pacientes de riesgo, simplemente bajando el colesterol LDL pero utilizando otros fármacos que no fueran las estatinas, no había conseguido resultados, haciendo que la prevención cardiovascular se moviera en la órbita “estatinocentrista” llegando a dar lugar a consecuencias tan llamativos e importantes como las ultimas guías  americanas de la AHA y de la ACC sobre prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, donde las recomendaciones terapéuticas farmacológicas  se limitan a utilizar un tipo y unas dosis determinadas de estatinas  sin tener en cuenta niveles obtenidos de LDL, ni plantearse la posibilidad de utilizar otros fármacos alternativos o asociados que potenciasen su efecto, dado que la evidencias existentes sobre la utilización de fármacos distintos a estatinas (fibratos, ácido nicotínico, resinas de intercambio iónico, ezetimiba etc..) no habían dado beneficios pronósticos en este sentido. Las guías europeas por el contrario siguiendo una teoría más “lipidocentrista” habían sido más prudentes y además de las recomendaciones sobre el manejo obligado de estatinas, mantenían en sus objetivos conseguir niveles óptimos de LDL como referencia, y el apoyo explicito del ezetimibe para conseguirlos si fuera necesario.

A últimos del año pasado, se presento  el estudio IMPROVE-IT, un estudio multicéntrico, aleatorio, a doble ciego, en el que se incluyeron 18.444 pacientes tras un síndrome coronario agudo (SCA), en el que se valora el efecto preventivo de eventos cardiovasculares  de la simvastatina 40 versus simvastatina 40+ezetimiba10 con un seguimiento medio de 57 meses. En los resultados se obtuvo una reducción significativa de colesterol LDL de 95 mg/dl a 54 mg/dl en el grupo ezetimibe, y de 95 mg/dl a 70 mg/dl con simvastatina sin ezetimibe. También se reduce la proteína C reactiva y los triglicéridos. Los beneficios en términos poblacionales fueron los siguientes: El riesgo de infarto de miocardio se redujo un 1,5% (reducción relativa del 13%, p=0,002). El de AVC se reduce un 0,6% absoluto (reducción relativa del 14%, p=0,052). El de AVC isquémico se reduce un 0,7% absoluto (reducción relativa del 21%, p=0,008). La reducción de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y AVC es del 1,8% (reducción relativa del 10%, p=0,003; NNT 56).
Con  el IMPROVE IT finalmente ha aparecido el estudio clínicamente relevante sobre la reducción de los niveles de colesterol con ezetimibe añadido a una estatina (simvastatina, estatina de moderada intensidad según las guías mencionadas), en el que se ha demostrado una mejoría pronostica de los pacientes a pesar de partir con unos niveles LDL basales bajos.
El estudio IMPROVE IT ha supuesto un espaldarazo a la teoría lipídica que mantenía: cuanto más se bajen los niveles de colesterol LDL, mayor mejoría pronostica se obtiene, independientemente de con qué se baje el colesterol LDL y además siguiendo una progresión lineal, que no se estabiliza en los niveles de 70 mg/dl, sino que llega hasta 50 mg/dl progresando en el beneficio conseguido. Los efectos indeseables fueron insignificantes respeto el grupo placebo (litiasis, alteraciones hepáticas, cáncer, rabdomiolisis, mialgias).
   En el análisis de subgrupos, destaca el especial beneficio que tiene en los pacientes diabéticos, que constituyen un 30% de la población estudiada puesto que en no diabéticos el objetivo principal se reduce un 0,6%, mientras que en diabéticos es del 5,5% (el beneficio prácticamente lo capitaliza este grupo de pacientes). Este resultado esta avalado por el propio mecanismo de acción del ezetimibe, que actúa impidiendo la absorción intestinal del colesterol a nivel del tubo digestivo, inhibiendo la proteína transportadora NPC1L1 que se encuentra en las microvellosidades intestinales y es en los pacientes diabéticos en los que esta proteína está sobreexpresada, justificando por tanto que sean los más beneficiados. Pero también se debe de tener en cuenta que el uso crónico de Ezetimibe en animales de experimentación, aumenta los niveles de GLP-1 activo, con aumento de la masa beta pancreática y mejora del control glucémico contrapesando así uno de los efectos más nocivos de las estatinas a altas dosis, que es la disregulación del metabolismo de la glucosa, propiciando la aparición de nuevos casos de diabetes y empeorando de forma franca el pronóstico de estos pacientes. Los resultados pues tan importantes que se obtienen con el grupo de pacientes diabéticos, se deberán valorar en futuros estudios que deben de poner en claro en mecanismo de acción. Pero antes sin duda, estos datos atizan el fuego de la controversia y harán tambalearse los pilares algunas de las actuales guías  trayendo no tardando, cambios importantes. Estaremos al tanto.

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Conocer mejor el SAHS.

El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) ha tenido en su corta historia muchos nombres, (Guilleminault et al. introdujeron en 1976 el término de síndrome de apnea del sueño para definir a los sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el día) se le ha llamado síndrome de hipersommia y respiración periódica (SHRP), maldición de Ondina, y síndrome de Pickwick asociándolo a la obesidad, también OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) en la bibliografía anglosajona o SAOS (síndrome de apneas obstructivas del sueño) o, simplemente SAS (síndrome de apnea del sueño), en los últimos años por consenso de las distintas sociedades implicadas se ha recomendado la denominación de  “síndrome de apneas-hipopneas del sueño” y sus siglas "SAHS",  de esta manera se incluye una referencia específica también a las hipopneas, las cuales se consideran de importancia creciente, tanto en adultos como en niños; evita el término "obstructiva", lo que permite incluir no sólo éstas, sino también las mixtas y las centrales (muchas de las cuales son realmente obstructivas en origen y por eso desaparecen con presión positiva continua por vía nasal [CPAP]) y, finalmente, estas siglas definen tanto la traducción española de "síndrome de apneas-hipopneas del sueño" como a la anglosajona de "sleep apnea-hipopnea y síndrome", lo que facilita su uso.

En la actualidad, el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) se considera como un problema de salud pública por su alta prevalencia, (4-6% de varones y 2-4% de la mujeres  en edad adulta), y es evidente su asociación con problemas cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, incremento de la mortalidad y accidentes de tráfico y laborales. La Atención Primaria, debido a sus características de accesibilidad, cercanía y conocimiento personal de los pacientes y su entorno sociolaboral, comorbilidades y sintomatología que justifique la sospecha clínica,  juega un papel fundamental en su detección y seguimiento.
Se debe tener la sospecha clínica de SAHS en nuestras consultas ante un cuadro clínico caracterizado por los tres síntomas clave: la excesiva somnolencia diurna (ESD), los ronquidos, y las pausas apneicas observadas por el compañero/a de dormitorio
En las siguientes tablas extraídas  del último consenso nacional sobre la SAHOS nos sirven para acercarnos al problema de una manera sencilla.

Algoritmo diagnóstico de un paciente con excesiva somnolencia durna (ESD). PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía convencional; EPW: escala clínica de somnolencia de Epworth; ET: evaluación terapéutica; IMC: índice de masa corporal.

En cuanto al tratamiento, se debería iniciar solucionando el problema concreto que lo origina si este es conocido , pero en la mayoría de los casos o no se conoce o no tiene una solución factible, en estos casos las medidas dirigidas a promover hábitos higiénicos saludables son un primer paso fundamental, evitando la obesidad y el sobrepeso, abandonando el consumo del tabaco en el caso de los fumadores, haciendo una higiene del sueño adecuada en cuanto al regularidad y suficiencia de las horas dedicadas al sueño, evite el alcohol en las horas previas al sueño, así como las bebidas estimulantes, adopte una postura cómoda y adecuada para evitar los ronquidos, duerma de lado, evite fármacos que produzcan somnolencia o sedación, evite cenas copiosas y retrase el sueño más de dos horas después de la cena. Medidas quirúrgicas en caso de alteraciones anatómicas evidentes que de esta forma puedan solucionarse de forma definitiva. Aplicación de instrumentos mecánicos que aporten al paciente un flujo de aire  a presión que impide el colapso de la vía aérea, estos instrumentos son los denominados CEPAP siglas en ingles de “Presión Positiva Continua de la Vía Aérea” (otros dispositivos más sofisticados son los denominados BiPAP que en lugar de ofrecer un flujo a presión constante  lo hace a nivel variable o con dos niveles de presión ya que puede cambiar la presión en función de si el paciente está inhalando o exhalando, aumentando así la comodidad para una persona que tiene dificultades para adaptarse a una CPAP básica). Los componentes de ambos instrumentos son básicamente los mismos .

La SEPAR recientemente ha publicado una guía para pacientes que de manera sencilla informa del concepto, necesidad, utilización y mantenimiento de estas máquinas interesante para ser leída en 10 minutos tanto para los pacientes como para los médicos que tenemos entre nuestros paciente, enfermos que las utilizan.

http://issuu.com/separ/docs/guiapacientes_cpap_2014?e=3049452/10179474

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Actualización sobre hipolipemiantes.

 La consideración del colesterol-LDL en sangre como uno de los factores de riesgo cadiovascular tratable más importante, ha concedido a las estatinas, el fármaco más activo en disminuir esos niveles, un papel preponderante en la prevención tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares. Las diferentes guías de manejo clínico de la prevención del riesgo cardiovascular, han puesto en evidencia contradicciones, lagunas y medias verdades, que en la práctica clínica se traducen en  desconcierto y discrepancia en el modo de actuar de los profesionales, que en muchos casos han entrado en una vorágine prescriptora nada razonable, propiciada por una industria farmacéutica insaciable y por la presión de una población mal informada. 

El último Infac (boletín informativo del centro vasco de información de medicamentos) nos presenta una actualización de su “Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular” en la que partiendo de las últimas evidencias bien referenciadas en la bibliografía, intenta aclarar dudas y discrepancias en forma de recomendaciones y respuestas a unas  sencillas preguntas previas, que resumen algunas de las lagunas y conceptos poco claros sobre el tema.
Los cuadros resúmenes de las recomendaciones las trascribo literalmente a continuación.

Rreguntas 

• ¿Cuáles son las cifras objetivo de Colesterol-LDL en prevención primaria y secundaria?
• ¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en la prevención primaria?
• ¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención secundaria?
• ¿Cuál es la dosis de estatinas que hay que utilizar en prevención secundaria?
• ¿Está indicado el tratamiento combinado de estatinas con otro fármaco en pacientes de riesgo   cardiovascular alto o en prevención secundaria?
• ¿Hay un límite de edad para utilizar tratamiento hipolipemiante?

Recomendaciones

• -Tanto en prevención primaria como en prevención secundaria de eventos cardiovasculares no se recomienda guiar el tratamiento con el objetivo de alcanzar determinados niveles de c-LDL
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario > 15% según la ecuación de REGICOR, se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. La indicación de tratamiento farmacológico debe ir precedida y/o acompañada de recomendaciones en el estilo de vida cardiosaludable.
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre el 10 y el 15% según la ecuación de REGICOR, se recomienda considerar medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. El inicio del tratamiento debe realizarse tras intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre el 10 y el 15% según la ecuación de REGICOR y ante la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arteriosclerosis), se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.
• -En pacientes con cifras aisladas de colesterol superiores a 320 mg/dl y/o a 240 mg/dl de c-LDL, se sugiere establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.
• -En personas con niveles de riesgo coronario < 10% según la ecuación de REGICOR, se recomienda no iniciar tratamiento con estatinas.
• -En los pacientes que teniendo indicación de tratamiento con una estatina en prevención primaria no las toleren, se recomienda insistir en las medidas no farmacológicas y reducir la dosis o cambiar de estatina.


 *En prevención secundaria se recomienda la utilización de estatinas independientemente de las cifras de colesterol.
 *En prevención secundaria se recomienda utilizar estatinas que han demostrado reducción de morbimortalidad cardiovascular: simvastatina, atorvastatina y pravastatina.
 *En pacientes en prevención secundaria y con intolerancia a las estatinas, se recomienda reducir la dosis o cambiar a otra estatina.
 *Si persiste la intolerancia a estatinas a pesar de las medidas anteriores, se recomienda que se utilicen fibratos.


• En pacientes en prevención secundaria, se sugiere la utilización de dosis moderadas de estatinas frente a dosis altas.
• En pacientes con síndrome coronario agudo, se sugiere la utilización de dosis intensivas de estatinas.



 En prevención secundaria en pacientes mayores de 74 años, se recomienda el tratamiento con estatinas. Previamente al inicio del tratamiento deben considerarse otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explícita su opinión sobre el tema.
 En prevención primaria, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular mayores de 74 años, se sugiere considerar la opción de iniciar tratamiento con estatinas. Previamente al inicio del tratamiento deben considerarse otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explícita su opinión sobre el tema.
 Se sugiere considerar periódicamente la opción de suspender el tratamiento con estatinas, valorando la situación clínica del paciente y su pronóstico de vida, para evaluar beneficios y riesgos.

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Algo de osteoporosis.

 Hoy, nuestra R2 Rocio del Pozo, nos trae un resumen sobre la reciente actualización de la “Guía de práctica clínica para la osteoporosis en mujeresposmenopáusicas” consensuada por el Grupo de Trabajo correspondiente a la sociedad  de Ginecología y  Medicina Familiar de Canadá. Interesante, no solo por  responder a los últimos  avances clínicos y científicos (actualiza una última edición de 2009), sino también por presentar los diferentes grados de recomendación según nivel de evidencia.

 * Los objetivos de tratamiento de la osteoporosis incluyen la evaluación del riesgo y también la prevención de la fractura. (IA)

*Una falta de respuesta a la terapia obliga a  revisarla y modificarla apropiadamente. (IA)

*Identificar adecuadamente los factores de riesgo de fractura; a saber:

la edad, la densidad mineral ósea, fractura previa, y tratamientos con glucocorticoides. Estos factores de riesgo permiten estimar el riesgo de fractura utilizando tablas de probabilidad como en su caso la de  la Asociación Canadiense de Radiólogos y

Osteoporosis Canadá. (IA)

* La Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura de la Organización Mundial de la Salud (FRAX) es valida e incorpora la valoración de factores de riesgo: bajo índice de masa corporal, historia familiar de fractura, el consumo de tabaco, consumo de alcohol, y la presencia de causas secundarias de osteoporosis. (IA)

* Una fractura previa por fragilidad aumenta el riesgo de una fractura en el futuro y confirma el diagnóstico de osteoporosis, independientemente de los resultados de la evaluación de la densidad  ósea por densitometría (IA). La presencia de fractura de una vértebra o  cadera  por un traumatismo de bajo impacto confirma un alto riesgo de fractura independientemente de la densidad mineral ósea (IA)

* El tratamiento debe iniciarse de acuerdo con los resultados funcionales de la evaluación del riesgo absoluto de fractura a 10 años. (IA)

Recomendaciones farmacológicas

*El calcio y la vitamina D: la suplementación adecuada de calcio y vitamina D es la clave para asegurar  la prevención de la pérdida ósea progresiva. Para mujeres posmenopáusicas se recomienda la ingesta diaria total de 1.200 mg. de Calcio elemento de fuentes dietéticas y suplementos diarios, con 800 a 2.000 UI de vitamina D. Pero la sola suplementación es insuficiente para prevenir fracturas en personas con osteoporosis.

*La terapia hormonal: Se valora la terapia hormonal como la opción más eficaz para alivio de los síntomas de la menopausia (IA) y representa una razonable elección para la prevención de la pérdida ósea y la fractura en esta población (IA). Los médicos pueden recomendar estrógenos a dosis baja y ultra bajas para mujeres sintomáticas para el alivio de los síntomas menopáusicos (IA), pero deben informar a sus pacientes que si bien  la  terapia ha demostrado un efecto beneficioso en la prevención de la osteoporosis (IA), no ha sido así en la reducción del riesgo de fracturas.

*Los bifosfonatos: El alendronato, risedronato, y ácido zoledrónico son fármacos valiosos en la primera línea en el  tratamiento  de la osteoporosis posmenopáusica y se deben considerar para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. (IA).

*El etidronato es un agente antirresortivo débil y no se recomienda como un agente de primera línea de elección para el tratamiento de la osteoporosis. (ID)

Inhibidor de RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand, su principal función es la activación de los osteoclastos): El Denosumab es un agente antirresortivo eficaz, que ha demostrado reducir el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales, y  fracturas de cadera, (IA) y debe ser considerada como un agente de primera línea de elección en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en mujeres con un alto el riesgo de fractura. (IA)

*Moduladores Selectivos del receptor de estrógenos: El tratamiento con raloxifeno se puede considerar para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales, teniendo en cuenta que este agente no ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fractura no vertebral o de la cadera. (IA)

*Hormona paratiroidea: El tratamiento con teriparatida se debe considerar para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas, en las mujeres con osteoporosis grave (IA) y también debe ser considerado en mujeres posmenopáusicas que experimentan pérdida de masa ósea o una nueva fractura a pesar de tener prescrito tratamiento antirresortivo. (IA)

 The full text of this document
is available online at:
http://www.sogc.org and http://www.jogc.com.

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Sospecha de TVP, un reto diagnostico.

   El diagnostico de Trombosis Venosa Profunda (TVP), con sus síntomas y signos en muchos casos muy inespecíficos, supone un reto difícil de resolver para el clínico, puesto que las consecuencias pueden ser graves, tanto si se queda sin un diagnostico que puede acarrear eventos graves al no aplicarse  el tratamiento correcto, como si se diagnostica de forma errónea un proceso inexistente  y se inician unas medidas terapéuticas  innecesarias que pueden ser origen de graves efectos secundarios. Algunos estudios ofrecen datos de solo un  10-15% de prevalencia de trombosis del total de sospechosos estudiados.

   Desde hace años se ha buscado una escala de riesgo que valorando las circunstancias clínicas del paciente estime de forma fiable la probabilidad de sufrir una TVP,  la regla propuesta por Wells hace casi 20 años se ha mostrado como una herramienta útil y asociada a la determinación de niveles de dímero D, proporciona buenos resultados. No pautar tratamiento anticoagulante en los pacientes con una puntuación de bajo riesgo en la escala de Wells ( ≤1) y un dímero D negativo, parece una opción segura que no precisa de mas pruebas diagnosticas, aun así muchos médicos solo confían en la realización de un ECO Doppler para descartar realmente la presencia de una TVP. Algunos estudios avalan esta actitud y han cuestionado la fiabilidad de la escala de Wells que subestima el riesgo para ciertos subgrupos de paciente, en concreto para los varones y para aquellos que por su situación o antecedentes clínicos presentan un mayor riesgo de TVP,  como son los pacientes con cáncer y paciente con antecedentes de trombosis recurrente.

Esta semana BMJ publica el trabajo, “Exclusión de la trombosis venosa profunda usando la regla Wells ensubgrupos clínicamente importantes: meta-análisis de los datos de pacientesindividuales” en el que Geersing y col. evalúan la escala de Wells, como herramienta de ayuda diagnostica en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda (TVP). Se agruparon 13 estudios realizados en Canadá, los Países Bajos, los Estados Unidos, y Suecia que incluyeron 10 002 pacientes  con sospecha de trombosis venosa profunda, con 1.864 casos confirmados.

Los resultados se podrían resumir:

En primer lugar, la regla Wells no puede descartar la TVP con seguridad cuando se utiliza solo, aun con puntuaciones muy bajas. En segundo lugar, la combinación de una puntuación de Wells de1 o menos (baja probabilidad clínica) y un resultado de la prueba del dímero D negativo excluye inequívocamente TVP, con una tasa de fracaso global de aproximadamente un 1,2% salvo en subpoblaciones donde exista antecedente cáncer o de trombosis anterior. En tercer lugar, en pacientes con antecedentes de enfermedad trombóticas se aplicara una versión modificada de la escala de Wells en la que se añade un punto por trombosis previa y esta en combinación de una prueba de D-dímero y permite descartar la TVP. En cuarto lugar en pacientes con cáncer activo los falsos negativos obligan a desaconsejar este método de probabilidad diagnostica

En resumen, este estudio debe tranquilizar a los médicos y los pacientes que la ecografía venosa no es necesario cuando una puntuación de Wells es baja (es decir, <= 1) y un resultado de la prueba del dímero D negativo. Además, ahora tenemos una buena evidencia que ayudará a los médicos a utilizar esta guía de predicción clínica de forma segura en pacientes con sospecha de TVP recurrente mediante la regla de Wells modificada y animarles a evitarla en pacientes con cáncer activo.

Tabla 2. Criterios de Wells
Características clínicas	Valor
Cáncer activo (tratamiento quimioterápico actual o en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo)	1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente de una extremidad	1
Reposo reciente en cama de más de 3 días, o cirugía mayor en el último mes	1
Dolor en trayecto de sistema venoso profundo	1
Tumefacción de toda la extremidad	1
Aumento del perímetro mayor de 3 cm respecto a extremidad asintomática, medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial	1
Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática)	1
Presencia de circulación colateral superficial no varicosa	1
Diagnóstico alternativo al menos tan probable como la TVP	-2
Valores: < 1: probabilidad baja; 1-2: probabilidad moderada; ≥ 3: probabilidad alta.

Dímero-D

Producto de degradación de la fibrina que se detecta en sangre en la fase aguda de la TVP. Es una prueba muy sensible y poco específica y se puede presentar en otros procesos además de en la TVP. Se debe solicitar en los casos de probabilidad baja o moderada según los criterios de Wells (Wells, 1997). Hay otros problemas de salud que producen elevación de dímero D (tabla 3) (Smellie, 2006). No se debe solicitar en pacientes asintomáticos (Agarwal, 2007).

Tabla 3. Procesos que cursan con elevación de dímero D

Infecciones. Neoplasias Insuficiencia cardíaca y renal IAM ACV Coagulación intravascular diseminada Cirugía reciente Enfermedad inflamatoria Embarazo Situaciones graves

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En Europa el tamaño del colesterol, si importa.

Ya se veía venir y lo anunciamos en una de nuestras recientes anotaciones, que la  nueva  y muy novedosa en planteamientos  guía americana sobre dislipemia para la prevención de la enfermedad cardiovascular, iba a ser polémica y dar  mucho que hablar; criticada por confusa, difusa y profusa, los cardiólogos europeos mantienen y defienden los criterios de tratamiento “por niveles objetivos de LDL colesterol” de la vigente guía europea y critican de falta de evidencia en las recomendaciones de la americana, que basa el tratamiento  en el manejo prácticamente exclusivo de estatinas de alta o moderada potencia según los niveles de riesgo, aplicando una “calculadora de riesgo cardiovascular”  con tablas muy “sui generis”,  que según expertos independientes sobreestima el riesgo y desde luego no es  homologable para la población de nuestro entorno europeo.  Son incluso algunas de las sociedades médicas americanas - hasta ahora lo ha explicitado  la de endocrinología -  las que tampoco suscriben las directrices de esta guía mostrando públicamente su desacuerdo. Algunos artículos de opinión de cardiólogos españoles  nos informan y hacen comentarios al respecto sobre el  tema, uno reciente que además creo es muy acertado al reflejar también la sensación de desconfianza que en los últimos años sentimos respecto a las guías de práctica clínica en general  y que enlaza en parte con la última anotación de nuestro blog , es el articulo del Dr.Eduardo Alegría Ezquerra , un articulo corto, sencillo y sincero e interesante, que creo merece la pena leer completo y que resume de forma clara lo que pensamos muchos médicos.

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Trabajar menos y mejor, es más

Ahora que estamos en plenas fiestas y próximos a iniciar un nuevo año, además de desear a todos los que os acercáis al blog mis mayores deseos de felicidad quiero trasmitiros en esta entrada una información especialmente gratificante de dar, se trata de una serie de consejos para trabajar un poco  menos el próximo año, trabajando un poco mejor. Esto es en resumen lo que significan las medidas que  nuestro Ministerio de Sanidad presenta en un documento de fecha 17 de diciembre pasado, en el que doce sociedades científicas siguiendo el ejemplo de otros países, hacen una serie de recomendaciones a los profesionales de la salud para evitar intervenciones innecesarias. Son 39 las sociedades científicas adheridas a este proyecto que tiene como objetivo disminuir las “intervenciones innecesarias”, entendidas como las que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas.Lo que ahora sale es una primera parte, y será el próximo año 2014 cuando el resto de sociedades participantes completen la lista de consejos.
A continuación paso a desgranar literalmente el resumen de medidas por sociedades o especialidades:
MEDICINA INTERNA
•        No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomático, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos.
•        No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular.
•        No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada.
•        La determinación de los péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica.
•        En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.
 PATOLOGIA DIGESTIVA
•        No programar revisiones, ni colonoscopias antes de 5 años en el seguimiento postpolipectomía de pacientes con uno o dos adenomas menores de un centímetro, sin displasia de alto grado, completamente extirpados en una colonoscopia de alta calidad.
•       No dar profilaxis antibiótica a personas con pancreatitis aguda leve.
•       No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales.
•        No restringir la ingesta de líquidos en los pacientes con ascitis, salvo en presencia de hiponatremia dilucional con natremia inferior a 125 meq/l.
•        No utilizar la detección de anticuerpos IgA, ni IgG anti-gliadina para el diagnóstico de la enfermedad celiaca.

REUMATOLOGIA
•        No usar dos o más antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad.
•        No utilizar sustancias terapéuticas inyectables a nivel local para el dolor lumbar inespecífico.
•        El lavado artroscópico con desbridamiento no está indicado en los pacientes con artrosis de rodilla salvo clara historia de bloqueo mecánico.
•        No se debe utilizar ni la QUS (ultrasonometría cuantitativa) ni la radiografía simple para el diagnóstico de la osteoporosis.
•        No se recomienda la práctica de TAC ni de RMN en la cervicalgia o lumbalgia inespecíficas sin signos de alarma.
ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICIÓN
•        No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca.
•        No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal.
•        No determinar tiroglobulina en la evaluación inicial de la malignidad de un nódulo tiroideo.
•        No repetir la determinación de anticuerpos antitiroideos en los pacientes diagnosticados de disfunción tiroidea en los que ya han sido positivos con anterioridad.
•        No realizar ecografía tiroidea a todo paciente con hipotiroidismo subclínico.
 NEUMOLOGÍA
•        En pacientes EPOC, con presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor de 55 mmHg y sin desaturación por ejercicio, no prescribir tratamiento ambulatorio con oxígeno.
•        En el asma bronquial, no utilizar LABA's (broncodilatadores betamiméticos inhalados de acción prolongada) como único tratamiento
•        No se debe realizar de forma rutinaria resonancia magnética para evaluar el estadio del tumor primario en el cáncer pulmonar de célula no pequeña.
•        No utilizar sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad y con un solo criterio de Antonhisen (que no sea la purulencia de esputo)
•        En pacientes con dificultad para mantener el sueño no utilizar hipnóticos sin tener un diagnóstico etiológico previo.

 PEDIATRIA
•        No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo).
•        No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni estudios de neuroimagen (TAC, RM), en niños y niñas con convulsión febril simple.
•        No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis.
•        No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños y niñas, antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta.
•        No se recomienda el uso rutinario de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda.

NEFROLOGIA
•        No iniciar tratamiento sustitutivo renal con diálisis sin haber hecho previamente una adecuada toma de decisiones en la que participen el paciente, la familia y el médico.
•        En el paciente anciano con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria, no se deberá procurar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 de forma rutinaria.
•        No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII).
•        No prescribir suplementos de ácido fólico, ni vitamina C específicamente para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC).
•        No medir sistemáticamente los niveles de renina plasmática como marcador pronóstico de hipertensión arterial en niños y niñas con daño renal permanente
 
CARDIOLOGÍA
•        No usar como primera línea de tratamiento clopidogrel en monoterapia tras un infarto de miocardio.
•        No prescribir fibratos de forma rutinaria para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.
•        No utilizar de forma rutinaria antagonistas de canales de calcio para reducir el riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio.
•        No usar en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, por sus efectos adversos (empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, proarritmia, muerte) agentes antiarrítmicos (con especial énfasis en los del grupo I-C).
•        En pacientes con fibrilación auricular persistente en los cuales se ha corregido la causa de la misma (ej. infección pulmonar o fiebre) y se ha llevado a cabo con éxito cardioversión, no se recomienda el uso de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal, a no ser que haya factores de riesgo para la recurrencia.

NEUROLOGÍA
•        No repetir estudios de neuroimagen (RM y/o TAC) reiteradamente en pacientes con cefalea primaria (migraña y cefalea tensional) sin cambios en el perfil de la misma.
•        No repetir de forma rutinaria electroencefalogramas en el paciente epiléptico controlado (sin cambios en el perfil de las crisis) salvo que se quiera retirar la medicación.
•        No usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales (antieméticos, antivertiginosos, procinéticos) en pacientes con enfermedad de Parkinson.
•        No usar anticoagulantes de forma rutinaria en el tratamiento del ictus agudo.
•        En pacientes con esclerosis múltiple no usar tratamiento con corticoesteroides de larga duración.

MEDICINA DE FAMILIA (SE Medicina de Familia y Comunitaria, SE de Atención Primaria y SE de Médicos Generales y de Familia)
•        No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo.
•        No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas.
•        No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable.
•        No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
•        No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.

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El tamaño del colesterol, tampoco importa demasiado.

El paradigma de alcanzar unos niveles de colesterol como objetivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular  ha caído, la nueva guía de la ACC/ AHA publicada en Circulation hace tres días, deja  ya de lado los valores de colesterol, para centrarse únicamente en el manejo de estatinas  a dosis adecuadas al nivel de riesgo cardiovascular de los pacientes que quedan clasificados en cuatros grandes  grupos:
*Los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica (ASCVD) deben recibir tratamiento de alta intensidad (los de edad <75años) o de intensidad moderada (los de edad ≥ 75 años), la terapia se hará con estatinas.
*Los pacientes con niveles de colesterol LDL ≥ 190 mg / dl deben recibir también tratamiento con estatinas de alta intensidad.
*Los pacientes diabéticos 40-75 años de edad con niveles de colesterol LDL de 70 a 189 mg / dl y sin ASCVD clínica deben recibir por lo menos la terapia con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente, de alta intensidad cuando el riesgo de ASCVD estimado a 10 años es ≥ 7,5%)
*Los pacientes sin ASCVD clínica o ldiabetes, pero con niveles de colesterol LDL de 70 a 189 mg / dl y un riesgo estimado de ASCVD  a 10 años ≥ 7,5% deben recibir tratamiento con estatinas  de moderada o alta intensidad.
(Las escalas de riesgo se refieren a las definidas por unas tablas especificas de la ACC/AHA que se incluyen en las respectivas páginas web y habría que ajustarlas a las escalas manejadas en nuestro entorno).
Las dosis y fármacos según la referida intensidad queda definida de la siguiente manera:
*Tratamientos de alta intensidad con estatinas son la atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina ( 20-40 mg).
*Terapias de intensidad moderada estatinas incluyen atorvastatina (10-20 mg), rosuvastatina (5-10 mg), simvastatina (20-40 mg), pravastatina (40-80 mg), y otros
El peso de la evidencia acumulada, que demostraba insistentemente con múltiples estudios      que alcanzar unos niveles de colesterol a toda costa no era suficiente para conseguir los objetivos de prevención postulados, ha conseguido dinamitar una forma de actuar, de investigar  y de prescribir,  que aunque  superada por muchos clínicos que no se  llegaron a creer del todo la “idea fuerza” del colesterol como único verdugo implacable, ha marcado toda una época en los últimos diez años. La “cifra de colesterol a alcanzar” da paso como protagonista a la “dosis adecuada de estatina”, idea tampoco exenta de polémica tanto por las sombras que aún quedan por despejar en su forma de actuar, como por los grandes interés económicos en juego.
   Pero esto  son solo avances de un tema que seguirá dando  mucho que hablar en los próximos meses o mejor dicho,  años,

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Guía práctica para cuidadores.

Brujuleando estos días, hemos encontrado una guía muy  interesante sobre cuidadores y cuidados a personal  dependiente, que nos rescata "Primun non nocere" pues es del año 2010, elaborada por el gobierno de Aragón,  que según indica en su  portada se realizó gracias a los presupuestos del  vilipendiado plan E, bueno pues creo que al menos esta vez el dinero sirvió para algo útil (bueno suponiendo que no fuera muy cara).
La guía compuesta por 53 fichas visuales de fácil lectura, nos ofrece un recorrido por toda una serie de posibilidades que se pueden plantear en la atención a pacientes inmovilizados o dependientes en general, nos comenta como se debe realizar el aseo personal de oídos , boca, ojos, área genital, cuidados convenientes en sondaje vesical y colostomía, colocación de colectores peneanos, administración de enemas, recomendaciones sobre nutrición, hidratación, alimentación por sonda y su cuidado, consejos sobre ergonomía, como mover al paciente encamado, movilización de la cama a silla de ruedas y de esta a silla normal, ayuda en la marcha y útiles para facilitarla, prevención de ulceras de decúbito, posturas mas adecuadas, protección de zonas sensibles, actitud ante pacientes agresivos u hostiles, con alucinaciones ...etc en fin todo un compendio de situaciones y consejos para resolver problemas frecuentes, expuesto de forma sencilla y didáctica para que el propio cuidador familiar no profesional lo pueda asimilar y le sirva de guía y asesoramiento.

Guia visual cuidadores from Alberto_76

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