Falsedades en el manejo de la ITU

La infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las patologías mas frecuentes en la consulta del  medico de Atencion Primaria y de los servicios de urgencias.  Hacer  un  diagnóstico preciso y un tratamiento ajustado , indicando si es necesario o no  un antimicrobiano aplicando el mas adecuado, es una labor importante en la consulta habitual de cualquier compañero.  Pero aún siendo una patología frecuente, también es una de las que concita mas falsos mitos y falacias que promueven un manejo inadecuado, dando lugar a  sobretratamiento y abuso en la prescripción de antibióticos.

Esta semana desde el blog “Quid pro quo” el Dr. Mateu Seguí Díaz nos trae un estudio sobre este tema titulado “Top Ten de los mitos sobre el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto urinario” publicado en The Journal of Emergency Medicine que hoy mismo también nos llega vía Medscape, y que paso a presentaros haciendo copia literal del mismo.

FALACIAS:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia.
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado.
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

 La mejora  de la formación de  los médicos de AP y urgencias desmintiendo los mitos comunes que con frecuencia les guían  a tomar una decisión equivocada es un camino largo de recorrer pero necesario para mejorar la atención del paciente y disminuir los costos de la salud.

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¿Profilaxis antibiótica en recambio de sonda urinaria?

 El cambio de sonda urinaria,  nos plantea en ocasiones la duda sobre la conveniencia o no de aplicar profilaxis antibiótica,  pues es conocido  el hecho relativamente frecuente de que tras la intervencion se desencadena un cuadro de infección urinaria que en ocasiones compromete la salud del paciente, en muchos casos  débiles y muy vulnerables. Nuestros compañeros de Murcia Salud han planteado en su PREEVID de esta semana, esa pregunta  -Tras un sondaje vesical, ¿se debe pautar siempre profilaxis antibiótica? - y revisando las distintas guías  tanto europeas como americanas han obtenido los siguientes resultados:

  Ante el cambio de sonda en un paciente, no se recomendaba antibiótico profiláctico de forma habitual y que sería necesario considerar el tratamiento con antibiótico para los pacientes que:

   - Tuviesen antecedentes de ITU después de un cambio de sonda.

    -Hubiesen experimentado un traumatismo durante el cambio de la sonda.

Siendo recomendaciones generales para este tipo de actuaciones las siguientes:

   - El catéter debe introducirse en condiciones asépticas (Grado de recomendación , GR, B)*.

    -Debe reducirse al mínimo el traumatismo uretral con el uso de lubricantes adecuados y un catéter de calibre lo más pequeño posible (GR B)*.

    -El sistema debe permanecer cerrado. (GR A)*.

    -La duración de la cateterización debe ser la mínima (GR A)*.

    -Los beneficios de los antibióticos profilácticos y sustancias antisépticas no han sido establecidos, por lo tanto, no se recomiendan (GR A)*.

    -Hay poca evidencia que sugiera que la profilaxis antibiótica disminuye la bacteriuria en pacientes con sondaje intermitente, por lo tanto, no se recomienda (GR B)*.

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Sesión clínica: Prostatitis

Nueva sesión clínica, impartida la semana pasada  por la Dra. Dayna Ruth Puchetta Galeán, recién nombrada R4. Trata sobre el diagnostico y proceder, ante una sospecha de prostatitis desde el punto de vista de un médico de AP. Muy bien y gracias Dayna.
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Infección urinaria recurrente en mujeres no embarazadas.

La cistitis aguda recurrente es una entidad muy frecuente en la práctica habitual del médico de atención primaria, en una revisión  publicada esta semana  el BMJ, actualiza este problema de una forma sencilla. Se realizaron búsquedas en PubMed, Cochrane  y se mantienen las recomendaciones basadas en la evidencia de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y la Asociación Canadiense de Urología. Las recomendaciones se limitan a las mujeres adultas no embarazadas y sin comorbilidades, sobre pacientes con diabetes los ensayos son escasos y los resultados menos sólidos. Quedan fuera de estas recomendaciones  las niñas prepúberes, los hombres, y pacientes con conocidas anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario.

En primer lugar define como ITU recurrente la aparición de dos episodios o mas en 6 meses o tres o más en un año, pero también considera  desde una perspectiva clínica infección urinaria recurrente,   cualquier segundo episodio de infección del tracto urinario. La mayoría de estas recurrencias se consideran  como reinfecciones. Clínicamente, si se produce recurrencia dentro de las dos semanas de un episodio anterior, se clasifica como una recaída, lo que sugiere el fracaso de la terapia inicial, ya sea debido a resistencia del antibiótico  o presencia de un nicho de infección persistente.

Los datos epidemiológicos nos indican que la cistitis aguda ocurre en el 50-80% de las mujeres en la población general de las cuales un 30-44% tendrán una recurrencia, a menudo dentro de los tres primeros meses.

Los factores de riesgo para la recurrencia en mujeres premenopáusicas,  incluyen el uso de productos espermicidas y ser sexualmente activas. No se relacionaron con la recurrencia la  micción poscoital, las duchas vaginales, el consumo de cafeína, antecedentes de enfermedad crónica o una enfermedad de transmisión sexual, índice de masa corporal, el uso de ropa interior de algodón, y tomar baños de burbujas. La micción después del coito y el aumento de consumo de líquidos no protegen contra la recurrencia. Sin embargo, estos factores de riesgo no se han evaluado con firmeza, y muchos expertos recomiendan la micción poscoital, ya que elimina patógenos urinarios de la uretra. Los factores genéticos también parecen desempeñar un papel en la susceptibilidad de la mujer a la ITU recurrente. Una primera infección urinaria antes de los 15 años de edad y una historia materna de ITU,  son factores de riesgo independientes para la recurrencia. Las variaciones en la respuesta inmune innata, como los polimorfismos en los receptores tipo toll que reconocen los patógenos en el tracto urinario, la secreción  de determinados antigenos  de grupo sanguíneo en el epitelio vesical, y la expresión de ciertos receptores de citoquinas  sobre los neutrófilos  que activan su migración  al sitio de la infección, son ejemplos actualmente en  investigación, de la gran importancia que puede tener nuestra capacidad inmunitaria innata en la susceptibilidad a sufrir  este proceso. Los continuos avances en las técnicas moleculares y estudios genómicos personalizados facilitaran  una mayor comprensión a esta  predisposición genética a la ITU recurrente.

En las mujeres posmenopáusicas, la incontinencia, la historia premenopáusica de la ITU, el estado de no-secretor ya comentado, y la orina residual después de la micción los factores de riesgo  asociados con la enfermedad  IU recurrente en  estudios de casos y controles bien realizados.

El estudio urológico en profundidad estará indicado en casos de ITU recurrente que se asocien a  mujeres con antecedentes de cirugía de las vías urinarias, o que presenten conocidas anormalidades anatómicas, inmunodepresión, cálculos, ureasas o presencia de organismos resistentes a múltiples fármacos, anomalías documentadas de flujo, pneumaturia, fecaluria o hematuria macroscópica persistente o hematuria microscópica asintomática tras el tratamiento de la cistitis aguda. Una vez más, estas recomendaciones se basan principalmente en la opinión de expertos.

Los gérmenes que causan la infecciones recurrentes del  tracto urinario son similares a los de la  infección esporádica, el 68-77% de las recidivas son causadas por E. coli, cepas genéticamente indistinguibles de las que causaron infecciones anteriores. Una reciente hipótesis derivada de los experimentos con animales es que las bacterias invaden y persisten en el epitelio de la vejiga y causar recurrencias por re-emergencia  en la vejiga. Nichos intracelulares de los organismos infecciosos en el epitelio de la vejiga se han demostrado en modelos de infecciones en ratones, pero la importancia de este fenómeno en los seres humanos no está claro.

La clínica de la ITU recurrente es la misma que para la cistitis aguda esporádica. Síntomas  locales de disuria, frecuencia y urgencia miccional, la hematuria y dolor suprapúbico también pueden estar presentes como parte de la cistitis sin complicaciones. Los síntomas suelen ser los mismos que en episodios anteriores, y hay estudios que muestran que las mujeres con infección urinaria recurrente, sin complicaciones  hacen su propio diagnostico con gran precisión. A pesar de que un cultivo de orina generalmente no se necesita para diagnosticar el cuadro,  la opinión de expertos sugiere hacer un cultivo de  orina, sobre todo si hay un cultivo precedente. El propósito del cultivo de orina es confirmar el diagnóstico y ajustar la terapia antibiótica. El tratamiento empírico es aceptable si la respuesta es adecuada, aunque como es lógico son esperables las resistencias a medida que aumenten las recurrencias.

El tratamiento de los episodios recurrentes pueden seguir las mismas pautas de antibióticos que se utilizan para la cistitis esporádica, recomendando utilizar pautas largas de 7 días en pacientes con diabetes por ser  esta un factor de riesgo de complicaciones (pielonefritis). Los fármacos empleados se muestran en la figura adjunta que resume las guías americana, canadiense y europea, aunque remiten a las guías locales elaboradas conforme a resistencias diagnosticadas  y eficacia reconocida de fármacos utilizados en la zona.

En cuanto a la profilaxis antibiótica, se indican varias estrategias, una,  el ya clásico tratamiento con fármaco siguiendo una pauta temporal establecida otras seria la administración temprana del fármaco por la paciente solo cuando esta considere  que sufre el comienzo de una nueva recidiva tras su correcto auto diagnostico. Esta segunda estrategia  realmente no es de carácter preventivo, pero ofrece la ventaja de reducir al mínimo la exposición a antibióticos y da a la paciente un alto nivel de control sobre las recurrencia. Si la paciente relaciona claramente la recurrencia con las relaciones sexuales se aplicara profilaxis antibiótica diaria, tres veces por semana o poscoital en función de la frecuencia de estas relaciones. La duración del tratamiento en los ensayos analizados es de hasta seis meses, y no se encontraron diferencias a favor de ningún antibiótico especifico eligiéndose este en función  de  historial del paciente, resistencias locales conocidas, el costo económico para el paciente, y el objetivo de minimizar los efectos sobre la flora intestinal, (recordar la toxicidad pulmonar de la nitrofurantoina en tratamientos prolongados aunque se utilicen dosis bajas,  toxicidad reversible tras la retirada del fármaco).

Respecto a estrategias preventivas no farmacológicas o no antibióticas se incluyen,  el uso de probióticos vaginales, uso de productos de arándano y reposición de estrógeno. Los ensayos con arándanos han dado resultados contradictorios, encontrando en un metaanalisis  una reducción de la mitad de recurrencias que en otros  donde no se pudieron verificar los beneficios,  además está por esclarecer, dosificación, forma de aplicación y población optima;los lactobacilus orales no ofrecieron diferencias con placebo, pero si mejoraron las recurrencias aplicados en supositorios vaginales, así como también los estrógenos utilizados por via vaginal fueron eficaces en mujeres postmenopausiocas.

En cuanto al tratamiento de la bacteriuria asintomática, ensayos aleatorios bien realizados muestran que la detección y el tratamiento de bacteriuria asintomática, no previene la enfermedad sintomática en mujeres premenopáusicas no embarazadas, (no se incluyeron en esta  revisión las diabéticas). Las mujeres con bacteriuria asintomática sin duda  se encuentran en mayor riesgo de ITU recurrente, pero el tratamiento de la bacteriuria no está indicado pues conduce a la aparición de resistencias  a los antimicrobianos sin obtener disminución de las recurrencias.

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La vasectomía en el BMJ .... nada nuevo.

En esta semana la revista BMJ,  presenta un articulo con una pequeña revisión sobre las indicaciones y preguntas mas frecuentes respecto al tema de la vasectomía, no hay nada nuevo sobre lo ya conocido, este es el enlace al articulo original y a continuación un resumen de lo más interesante.

La vasectomía es un método efectivo, fiable y permanente de esterilización masculina sin graves efectos secundarios a largo plazo. Por lo general se realiza bajo anestesia local y muy de vez en cuando bajo anestesia general. En la técnica de incisión convencional una o dos pequeñas incisiones se hacen con un bisturí en el escroto y sedescubren ambos conductos deferentes . El método sin bisturí implica inyectar bajo  la piel con un potente hemostático . Un pequeño segmento de conducto deferente se elimina de ambos lados y los extremos se ligan mediante sutura. Tejido blando quedará interpuesto entre los dos extremos del conducto para prevenir la recanalización.
Complicaciones
La vasectomía tiene una tasa baja de complicaciones asociadas, los pacientes deben ser informados sobre las siguientes complicaciones.
Frecuentes:
Hematoma escrotal, equimosis.
Dolor testicular crónico que afecta a la calidad de vida (1-2%) y granuloma de esperma
Ocasionales:
El sangrado que obligue a  cirugía adicional
Raras:
La infección de testículo o epidídimo que requiere a antibioticos.
Recanalización temprana que de lugar a la persistencia de espermatozoides móviles en el eyaculado que obligaria a repetir la vasectomía (0,2 a 5.3%)
Hay riesgo de alrededor de 1 en 2000 de los embarazos resultantes de recanalización tardía después de la intervenció anterior

Cuidados postoperatorios
Después del procedimiento por lo general hay un cierto malestar y hematomas por unos días, que se puede mejorar con el uso de ropa interior ajustada. Los pacientes se les aconseja no trabajar el día después de la operación y que el retorno a la actividad normal es usual en una semana. Tres meses después de la vasectomía un análisis de semen es necesario. Si no se detectan los espermatozoides en el eyaculado, dar la autorización del paciente para dejar de usar otros métodos anticonceptivos. Si persisten los espermatozoides móviles en los seis meses de seguimiento, repetir la vasectomía es aconsejable. Otros métodos anticonceptivos debe continuarse hasta la ausencia total de espermatozoides.

PREGUNTAS DE INTERES

P: ¿Qué tan efectiva es la vasectomía?
R: La vasectomía es un procedimiento seguro y fiable. Sin embargo, 1 de cada 2000 hombres pueden llegar a ser fértil otra vez debido a la recanalización de los dos extremos de los conductos, por lo que la vasectomía no es 100% efectiva.
P: ¿Puedo dejar de usar métodos anticonceptivos inmediatamente después del procedimiento?
R: No. espermatozoides todavía puede estar presente por algunos meses,  por lo que un análisis del semen se hace tres meses después de la vasectomía. Si está libre de espermatozoides usted puede dejar de usar anticonceptivos.
P: ¿Afectará a mi deseo sexual?
A: No. Las hormonas sexuales se producen igualmente  por los testículos por lo que la libido y la función eréctil no se ven afectados.
P: ¿Qué pasará con los espermatozoides?
A:  Estos todavía será producidos por los testículos pero se disuelven en el cuerpo.
P: ¿Qué pasa si cambio de opinión después de la operación?
A: Usted debe considerar la vasectomía como un procedimiento permanente. La tasa de éxito de reversión de la vasectomía es sólo un 30-60%, con una tasa de éxito menor en los hombres que tienen una reversión posterior.
P: ¿La operación duele?
A: Se realiza bajo anestesia local. Usted puede experimentar alguna molestia durante la inyección y el procedimiento, pero el dolor no es grave.
P: ¿Cuánto tiempo después de la operación para tener relaciones sexuales?
R: Usted puede reanudar la actividad sexual tan pronto como le sea cómodo. Usted tiene que usar otros métodos anticonceptivos hasta que el análisis de semen revele ausencia de espermatozoides en la muestra.
P: ¿Hay algún riesgo de cáncer de próstata o testículo después de la vasectomía?
R: No. Los estudios han demostrado varios ninguna relación entre la vasectomía y el cáncer.

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El cólico renal en el BMJ

 En el BMJ de la última semana aparece una “revisión clínica”  sobre el cólico nefrítico escrito por un urólogo y un médico de familia  “britis”, que me ha parecido interesante por lo sencillo y didáctico, a continuación os hago un resumen.

Epidemiologia: frecuencia cada vez mayor,  incidencia a lo largo de la vida en hombres  12%  y en mujeres  6%,  siendo más frecuentes entre los 40 y 60 años, la incidencia anual es de 3 casos por 1000 habt/, más casos en meses cálidos/verano.

Los cálculos o litiasis renal origen del cólico en la inmensa mayoría de los casos,  contienen calcio en un 80% de los casos la mayor parte en forma de oxalato cálcico y en menor cantidad de fosfato cálcico, los de acido úrico son aproximadamente un 7% de los casos, aumentando este número en los obesos, en presencia de  infecciones recurrentes son frecuentes los cálculos con fosfato amónico-magnésico

¿Quién lo sufre? : Se valoran como factores precipitantes:  el clima calido, que propicia  el cuadro por un aumento de vitD y mayor deshidratación , la eliminación habitualmente de menos de 1l de orina diarios por escaso consumo de agua o por eliminación extra, es el caso de trabajadores  en ambientes de alta temperatura, se sabe también que favorecen la aparición de cálculos,  ciertas enfermedades conocidas, como la obesidad, el  hiperparatiroidismo primario, la hiperuricemia, acidosis tubular renal …etc  así como ciertas anomalías anatómicas de las vías urinarias,  se reconoce también, la existencia de una relación familiar (los antecedentes familiares aumentan el riesgo 2,5veces)

¿Qué es ¿: El dolor se origina por el espasmo del uréter alrededor de la piedra, causando obstrucción y distensión del uréter, el sistema pielocalicial y la cápsula renal, en raras ocasiones la obstrucción no es un cálculo sino un coagulo o un desprendimiento de papila calicial ; o puede ser una compresión extrínseca en cuyo caso el dolor suele ser más insidioso y menos abrupto.

Clínica: el dolor es típicamente de carácter cólico, alternando momentos prácticamente libres de molestias  con otros de dolor muy intenso,  localizado en la región lumbar correspondiente debajo de la 12º costilla y con una irradiación típica a costado, ingle y testículos o labios mayores,  se suelen asociar síntomas urinarios como la estranguria y con frecuencia  nauseas y vómitos

Hacer un buen diagnostico diferencial obliga a descartar un origen muscular, o intestinal, apendicitis, diverticulitis  etc…Se debe de controlar siempre la fiebre descartando un cuadro infeccioso primario o asociado,  (un riñón obstruido e infectado siempre es temible por el alto riesgo de sepsis), también pensar en el aneurisma aórtico abdominal en caso de pacientes con factores de riesgo y si la hematuria es franca no olvidar el infarto renal

Indicaciones de hospitalización seria la incertidumbre diagnostica en casos de mayores de 60 años con factores de riesgo cardiovascular, la imposibilidad  de control del dolor, presencia de fiebre elevada (>37,5ºC), paciente monorrenos o transplantados, sospecha de colico bilateral, fallo renal agudo.

La gestión del cólico renal en el ámbito de la atención primaria es posible y deseable en los casos que no existan complicaciones,  especialmente en aquellos casos recurrentes, tratando el cuadro doloroso y esperando la resolución espontanea  con la eliminación del cálculo, dando un plazo para esta resolución, que en el articulo admiten no se soporta en evidencias y solo es consensuado por expertos y que estaría en los 7 días a partir de los cuales la consulta al urólogo y estudio  estaría indicada

Prueba complementaria obligada es la tira reactiva de orina, la hematuria positiva tiene una sensibilidad del 90%  aunque su especificidad es mucho más pobre (un 40ª de hematurias no son debidas a cálculos), sistemático de sangre con formula y recuento junto con función renal  serian obligados en caso de fiebre o monorrenos. Las pruebas de imagen en un caso de diagnostico correcto sin complicaciones ni factores de riesgo, se utilizarían según la disponibilidad del momento y lugar, aceptándose por consenso que seria a partir de los 7 días sin resolución, cuando estaría indicado el estudio; La ecografía es un método barato y eficaz de cribado primario de los diagnósticos, apreciándose cálculos por encima de los 5 mm , signos indirectos como la dilatación pielo-calicial son muy útiles y complementa su eficacia, pero el método reconocido como más eficaz en el estudio es el TAC sin Contraste, la urografía intravenosa  se acepta también como de gran eficacia para diagnosticar cálculos en las vías urinarias,  pero utiliza mayor radiación y carece de la capacidad para establecer probables  diagnósticos alternativos, La Rx simple tiene escasa sensibilidad 40-70% y solo como complemento  a la ECO o seguimiento muestra su utilidad.

Tratamiento: son los AINES y los opiáceos los fármacos utilizados, siendo los primeros los que han demostrado mayor eficacia y menores efectos secundarios, y entre  los AINES,  una revisión COCHRANE no estableció cual era el más indicado,  pero la BAUS aconseja el diclofenaco; los opiáceos  se utilizarian como alternativa en caso de contraindicación de los AINES. Respecto a la utilización de espasmolíticos no existe evidencia respecto a la Hioscina, pues  tras un estudio versus placebo no presento beneficios significativos, El calor local si obtuvo beneficios en un estudio aleatorizado y parece que la acupuntura utilizada en algunas partes del mundo, puede ser tan eficaz como los analgésicos habituales según estudios  revisados; por el contrario la ingesta forzada de líquidos parece no tener otro resultado útil  que rehidratar bien al paciente, sometido a una terapia de fármacos  potencialmente nefrotóxicos como son los AINES.

En investigaciones prometedoras  se encuentran los fármacos que inducen el proceso expulsivo, relajando el musculo liso ureteral,  y en este sentido se han utilizado los Alfa-Bloqueantes  (aunque parece existir efecto de clase se ha utilizado la Tamsulosina con bastante éxito) y la Nifedipina,  siendo los primeros los más eficaces en disminuís tanto el periodo de expulsión como los niveles de dolor,  sobre todo en cálculos de tamaño medio ente 5-10 mm.

Cuando intervenir: La obstrucción completa por un cálculo de la vía urinaria (según estudios en animales),  comienza a presentar lesiones renales irreversibles a las dos semanas y la lesión puede ser total a las seis, aunque las evidencias  en humanos no son fuertes. Afortunadamente las obstrucciones suelen ser parciales y esto no llega a ocurrir, no obstante a partir de la sexta semana se plantea la intervención,  pues la resolución espontanea ya es improbable.

Las opciones de intervención sobre la piedras que no se eliminan espontáneamente, son fundamentalmente la litortricia  extrracorporea por ondas de choque y la ureteroscopia,  según la disponibilidad, localización del cálculo y tamaño, se aplicara una u otra, con muy buenos resultados en los dos casos

Aquí el enlace a la publicación original

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5499#

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