El estudio SPRINT resultados preliminares.

La hipertensión es un problema de salud pública muy frecuente, como factor de riesgo cardiovascular importante, incrementa las enfermedades del corazón, especialmente la isquemia coronaria,  insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica, y la disminución de la función cognitiva.

Sus limites normales en pacientes con otros factores de riesgo asociados siempre han sido motivo de controversia. El conocido fenómeno de la curva en J que indica una relación no lineal con los eventos cardiovasculares e IC derivados del descenso de la PA, por el cual a partir de cierto punto de descenso de la presión, el riesgo vuelve a incrementarse, es un fenómeno estudiado y puesto en evidencia en múltiples ensayos (no en todos) que ha dado mucho que hablar y del que aún no se conoce de forma detallada su causa, de hecho dentro de las variables estudiadas en relación con el control y descenso de la presión arterial diastólica PD, sistólica PS, presión del pulso (PP) y presión arterial media (MAP) solo la PD es la que realmente se asoció al fenómeno de curva en J.  Es muy conocido y relativamente reciente la polémica que suscitó el estudio ACCORD (2009) concluyendo que el tratamiento intensivo de la presión arterial en el paciente diabético de alto riesgo no reduce la tasa de eventos en comparación con un tratamiento estándar con un objetivo de menos de 140 mmHg. cuestionando el objetivo de presión arterial en el paciente diabético, establecido entonces tanto por las guías europeas como por las americanas en 130/80 mmHg, sin que existieran ensayos clínicos que lo respalden.
En este clima de controversia e incertidumbre ante la falta de evidencias se pone en marcha el Estudio de Intervención de la Presión Arterial Sistólica ((Systolic Blood Pressure Intervention Trial o SPRINT)  que es un estudio multicéntrico de 2 brazos, aleatorizado diseñado con el objetivo de  probar si un programa de tratamiento destinado a reducir la presión arterial sistólica (PAS) a una meta más baja de lo recomendado actualmente, también reducirá el riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV).
Variables primarias:
Primera aparición de un infarto de miocardio (IM), síndrome coronario agudo (SCA), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca (IC), o la muerte de ECV [Plazo: 6 años] [Designado como problema de seguridad: No]

Variables secundarias:
Todas las causas de mortalidad
Disminución de la función renal [
Desarrollo de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
La aparición de demencia .
Disminución de la función cognitiva.
Enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso.
Fecha de Inicio: Octubre 2010
Fecha estimada de finalización del estudio: 12 2018
Fecha estimada de finalización de primaria: 10 2018 (fecha de la recogida de datos final para la medida de resultado primario)
Dos brazos
Brazo Experimental: tratamiento intensivo
Los participantes asignados al azar en el brazo intensivo tendrán un objetivo de PAS <120 mm Hg. ; puede comenzar con 1 droga, además de añadir fármacos en visitas sucesivas para lograr la PAS <120 mm Hg;
Brazo Comparador activo: tratamiento Estándar
Los participantes asignados al azar en el brazo estándar tendrán un objetivo de PAS <140 mm Hg. Aplicando terapias en visitas sucesivas hasta alcanzar este objetivo.
El estudio SPRINT seleccionó aleatoriamente unos 9.250 participantes con unas condiciones que se especifican en el siguiente enlace de los U.S.National Institutes of Health. El ensayo compara los efectos de la asignación al azar a los brazos con distintos objetivos de PS antes comentados. La hipótesis principal es que las tasas de eventos de ECV serán menores en el brazo intensivo.

El grupo estándar recibió medicamentos para la presión arterial para lograr un objetivo por debajo de 140 mm Hg. Estos participantes recibieron un promedio de dos medicamentos diferentes para la presión arterial. El grupo de tratamiento intensivo recibió medicamentos para lograr un objetivo por debajo de 120 mm Hg y recibió un promedio de tres medicamentos.
Los resultados preliminares han sido francamente espectaculares obligando a suspender la continuación del estudio según anuncian sus propios patrocinadores y apuntan que el objetivo de lograr una presión sistólica de 120 milímetros de mercurio (mm Hg), redujo tanto las tasas de eventos cardiovasculares, como ataque cardíaco e insuficiencia cardíaca, así como accidente cerebrovascular en casi una tercera parte, y redujo el riesgo de muerte en casi una cuarta parte, en comparación con el objetivo de mantener una presión sistólica de 140 mm Hg.  En espera de la publicación completa y análisis de los resultados, nos quedamos con las informaciones del propio doctor Gary H. Gibbons, director del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), el patrocinador principal de SPRINT. "Nos complace haber logrado este importante hito en el estudio SPRINT antes de la fecha de cierre prevista del mismo y esperamos poder comunicar rápidamente los resultados para ayudar a aportar información sobre la atención del paciente y para el futuro diseño de guías clínicas basadas en evidencia científica.”

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En Hipertensión, los diuréticos en primera linea de tratamiento.

Al final tantas vueltas para esto. Que los diuréticos son unos antihipertensivos excelentes ya se ha dicho, aunque hace tiempo, pero que sea uno de los mas antiguos, la espironolactona, con mas de 60 años en el mercado, el fármaco que en el último  congreso europeo de cardiología celebrado recientemente en Londres, se ha demostrado como de gran utilidad en controlar la hipertensión refractaria, que lleva años resistiéndose a las drogas mas sofisticadas, y superando en eficacia incluso a métodos tan agresivos como la denervación renal, nos debe dar qué pensar. Quizás viéndolo por el lado bueno, de alguna manera esto nos hace reflexionar sobre la necesaria y obligada humildad que debe acompañar siempre al buen médico. Pues sí, el ensayo clínico Pathway-2, presentado en el Congreso, demuestra que la adición de este fármaco a los que ya están tomando los pacientes con HTA refractaria ofrece mejores resultados, (una reducción de 8.70 mmHg, p<0,001) que añadir doxazosina (reducción de 4.03 mmHg, p<0,001) o bisoprolol (reducción de 4.48 mmHg, p<0,001) e incluso que la adición de ambas moléculas (reducción de 4,26 mmHg, p<0,001). Tal y como se detalla en el estudio, el tratamiento con espironolactona logró controlar la presión arterial en casi el 60 por ciento de los pacientes, observándose mejoras en casi las tres cuartas partes de la muestra. Tan importante es este resultado que algunas voces cualificadas, están pidiendo que deben de servir para modificar las recomendaciones de las guías de practica clínica en un futuro inmediato, según dijo el propio presidente del comité organizador del programa del Congreso “A partir de ahora, la espironalactona debería estar en la primera línea para pacientes con hipertensión refractaria”

Pero cuando hablaba anteriormente de humildad necesaria y conveniente, no me refería tanto a lo comentado antes sino a lo que viene a continuación. También en este mismo congreso en Londres investigadores de la Sociedad Británica de Hipertensión, de la Universidad de Cambridge, han presentado el estudio Pathway-3 demostrando que la combinación de hidroclorotiazida y amiloride a dosis bajas es mejor que otras combinaciones actualmente en uso. Como explica González-Juanatey. Presidente de la S. Española de Cardiología, esto ocurre porque "ambos diuréticos a dosis bajas potencian su efecto y porque los efectos antihipertensivos de amiloride impiden los cambios en el metabolismo de la glucosa y el potasio que induce hidroclorotiazida". consiguiendo mejorar el efecto antihipertensivo de los fármacos en solitario y elimina los riesgos metabólicos asociados a la terapia. Estos datos señala González-Juanatey. "van a obligar a reposicionar los diuréticos en primera línea en todos los casos de HTA " y añade "este trabajo hace necesario revisar las guías de práctica clínica actuales".

Humildad y sentido común siempre, que aún queda mucho por investigar. Cuantos “Amerides” han quedado por el camino en aras de una medicina mas moderna y formulas menos “anticuadas” y por supuesto mas caras, a pesar de tener la sensación de que era un fármaco que no iba nada mal, todavía lo puede decir algún octogenario (la verdad ya muy pocos) que aún queda por ahí tomando su pastilla de siempre. Pero así es la vida, la industria farmacéutica, los médicos y así la medicina basada en la evidencia, las cosas hay que demostrarlas y si es en Cambridge mucho mejor.

¡¡¡ Si mi amigo Don Jerónimo levantara la cabeza !!!

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Prevención del riesgo cardiovascular en el anciano.

El grupo de población que está por encima de 80 años es cada día más numeroso, y obviamente  forman una de las poblaciones que mas demanda genera en nuestras consultas. Los eventos  cardiovasculares son la causa más frecuente de muerte (45% en >de 65 años) y secuelas de grave de discapacidad tanto a nivel físico como cognitivo, que deterioran gravemente la calidad de vida estos  últimos años. No existen estudio de prevención en pacientes de esta edad y las escalas de riesgo  al uso, basadas en la probabilidad de presentar un episodio coronario (Framingham) o en la mortalidad cardiovascular (SCORE) a 10 años, y que no están calibradas en mayores de 75 años (Framingham) o de 65 años (SCORE), no valoran factores pronósticos tan importantes  como el deterioro funcional o la demencia; no existen pues hasta ahora, pautas concretas de tratamiento  de los factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes. En estos días, en la Reunión Anual de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), se presentará el primer "documento de consenso" publicado en Medicina Clínica el pasado mes de Agosto, que cuenta con el aval de las cuatro sociedades médicas implicadas en el manejo de estos pacientes, como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), y cuyo objetivo es proporcionar las directrices sobre el correcto tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la población octogenaria. Un resumen de las aportaciones más significativas y útiles en la práctica clínica de dicho documento lo aportamos a continuación:

El objetivo prioritario es mantener las expectativas de vida libre de discapacidad, con la máxima capacidad funcional y cognitiva, y asegurar la mejor calidad de vida posible.

Se establece como premisa que la toma de decisiones terapéuticas en pacientes muy ancianos,  debe ser un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clínico y en una valoración geriátrica integral, dado que los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de comorbilidades y polimedicación incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en los ancianos, por lo que la indicación de modificaciones en el estilo de vida y fármacos en esta población debe considerar siempre la relación riesgo/beneficio. Esta valoración nos lleva a considerar la existencia de dos grupos diferenciados de pacientes:

 *Pacientes ≥ 80 años con todos los siguientes criterios: expectativa de vida > 3 años; escasa comorbilidad; buena capacidad funcional; ausencia de trastorno cognitivo importante;  en estos casos se recomienda

        Modificación del estilo de vida: Indicar cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio físico) (C).

        Hipertensión arterial: Objetivo general de presión arterial ≤ 150/90 mmHg (A). Objetivo de presión arterial en pacientes con intolerancia a la medicación antihipertensiva ≤ 160/90 mmHg (E). El tratamiento antihipertensivo estaría indicado si no se consiguen alcanzar los objetivos con modificación del estilo de vida (dieta sin sal, ejercicio, pérdida de peso), siempre que sea bien tolerado (vigilar ortostatismo, insuficiencia renal y alteraciones electrolíticas) (A) No hay evidencias de la superioridad de diuréticos, inhibidores del eje renina-angiotensina o antagonistas del calcio en esta población (E). Evitar descensos de la presión arterial sistólica y diastólica < 120 mmHg y < 80 mmHg, respectivamente (C). Valorar siempre la presencia de ortostatismo (A).Valorar la comorbilidad asociada y los posibles efectos secundarios del tratamiento antihipertensivo (E)

         Dislipidemia: Objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad: prevención primaria < 130 mg/dl; prevención secundaria < 100 mg/dl (< 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado en todos los casos de prevención secundaria si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) (A). El tratamiento con estatinas estaría indicado como prevención primaria en sujetos de muy alto o alto riesgo (diabetes o > 2 factores de riesgo) si la tolerancia es buena (vigilar síntomas de miopatía) y no se consiguen objetivos con modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio)

       Antiagregación: La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada en todos los casos de prevención secundaria, siempre que el riesgo hemorrágico no sea elevado (A). La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada como prevención primaria en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, múltiples factores de riesgo, enfermedad vascular subclínica) (C). La doble antiagregación (AAS más clopidogrel) estaría indicada durante 6-12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo y/o intervención coronaria percutánea (A).       Clopidogrel solo estaría indicado en pacientes con intolerancia o contraindicación al AAS (C)             

*Pacientes ≥ 80 años con cualquiera de los siguientes criterios: expectativa de vida < 3 años; comorbilidad grave (fallo de órgano avanzado: insuficiencia cardiaca grado funcional NYHA III-IV, enfermedad pulmonar obstructiva crónica dependiente de oxígeno, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica estadio iii-iv, cáncer metastásico); demencia moderada-grave; deterioro funcional importante, en estos casos se recomienda:

        Modificación del estilo de vida: Valorar el impacto de la modificación del estilo de vida (tabaquismo, dieta, ejercicio) en la calidad de vida (E).

        Hipertensión arterial:   Objetivo general de presión arterial ≤ 160/90 mmHg (E). Evitar presión arterial sistólica < 120 mmHg y presión arterial diastólica < 80 mmHg (C). Si se indica medicación antihipertensiva, es prioritario evitar los efectos adversos (ortostatismo, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, incontinencia urinaria) (E)

       Dislipidemia: En general, el uso de estatinas no está indicado y debe valorarse su retirada (E)

       Antiagregación: En general, los antiagregantes no están indicados (E).

(A,B,C,D,E, grados de evidencia de la American Diabetes Association para las recomendaciones para la práctica clínica)

Se ha excluido de forma intencionada el abordaje de la diabetes, ya que se ha publicado recientemente un consenso español específico. En dicho documento se recomendaba que en ancianos frágiles con diabetes el objetivo prioritario debería ser el mantenimiento de la funcionalidad y de la calidad de vida, y se recomendaban unos objetivos de control glucémico más laxos (HbA1c < 8,5%), remarcándose la importancia de evitar tanto las hipoglucemias como las hiperglucemias sintomáticas.

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Café para todos.

El consumo de café, es un motivo frecuente de consulta por parte de los pacientes con riesgo cardiovascular,  dado que su consumo  es frecuente y se  ha asociado tradicionalmente a nivel popular con el aumento de presión arterial y por lo tanto del riesgo cardiovascular, ¿está justificada esta preocupación?

Para resolver este interrogante se han realizado múltiples estudios, en ocasiones con resultados contradictorios. Esta semana en la revista Circulatión se publica un metanalisis con el objetivo de clarificar la relación existente entre la ingesta habitual de café y el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Los autores (Departamento de Nutrición de la Escuela de Harvard de Salud Pública) realizaron una búsqueda en Pubmed y EMBASE de estudios de cohorte prospectivos en los que se analizara la relación entre el consumo de café y el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Se incluyeron 36 estudios con un total de 1.279.804 participantes y 36.352 casos de enfermedades cardiovasculares. Se consideraron diferentes niveles de consumo que iban desde un consumo nulo ,0 tazas al día hasta un consumo alto con una media de  5 tazas al día pasando por niveles intermedios de 1 taza y media y 3 tazas y media respectivamente. Los resultados muestran  lo que los autores definen como una relación no lineal entre el consumo de café y los eventos cardiovasculares tanto enfermedad coronaria como accidente cardiovascular, y van más allá al concluir literalmente que “el consumo moderado de café, se asoció inversamente con el riesgo de ECV, siendo  el riesgo de enfermedad cardiovascular más baja en  los que toman 3 a 5 tazas / día, y el consumo excesivo de café no se asoció con el riesgo de enfermedad cardiovascular elevado”. 
Es por tanto seguro según este estudio, mantener el habito del consumo del café en aquellos pacientes que así lo disfruten.

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Nueva guía de HTA

Recientemente se ha publicado la nueva guía de la HTA elaborada conjuntamente por la SEH y la SEC que viene a sustituir y renovar las ultimas publicadas en 2007 añadiendo todas las evidencias acumuladas en los estudios de los últimos 5 años. Factor de riesgo de primer orden,  la HTA es considerada el mayor de todos si de accidente cerbrovascular hablamos; presenta una dimensión epidémica y se asocia a situaciones particulares muy heterogéneas. En la guía se contemplan muchas de estas situaciones particulares con recomendaciones específicas.

Una gran parte de  las recomendaciones de la guía del 2007 lógicamente se mantienen.
Presentamos una síntesis de los aspectos más novedosos:
En todas sus recomendaciones se añaden como ya es costumbre en  este tipo de documentos el grado y nivel de evidencia que la justifican.
Se da también una gran importancia a la monitorización de la tensión fuera de la consulta mediante el AMPA y MAPA.
Se simplifican los objetivos presentando para la gran mayoría de los pacientes el <140/90 como cifra a conseguir.
Se pone en valor la importancia de las últimamente poco consideradas HTA de bata blanca y HTA enmascarada.
Se hacen consideraciones específicas para la HTA del joven y del anciano.
Se actualizan tablas de riesgo y el organigrama de intervención farmacológica
Se actualizan las recomendaciones terapéuticas en general y en las situaciones particulares que se consideran.
Se presentan tablas de valoración pronostica de los marcadores de lesión de órgano diana.

Enfoque de las nuevas guías
Divididas en tres partes, una primera dedicada a la iintroduccion, aspectos epidemiológicos y de metodología diagnostica, la segunda  dedicada a estrategia terapéuticas en general y en  situaciones  especiales así como el tratamiento de los diferentes factores de riesgo asociados  y la tercera dedicada al manejo, seguimiento y control, con una  especie de compendio final sobre situaciones novedosas  (sobre todo de intervencionismo) con escasa o nula evidencia que orientan hacia donde se podría encaminar futuras líneas de investigación


Desde el punto de vista epidemiológico la  prevalencia de la hipertensión está  alrededor de 30-45% de la población general, sufriendo un fuerte incremento  con la edad. Los niveles deseables se mantienen en <140/90 mmHg  y los considerados óptimos en 120/80 mmHg.


Se sigue manteniendo la tablas de estratificación del riesgo como apoyo a la acción terapéutica
Se pone gran interés en el valor pronostico de  los marcadores de daño orgánico (microalbuminuria, tasa de filtrado glomerular,  ECG HVI, etc )
Se da gran importancia  al control de la tensión arterial fuera de la consulta.
La auto medición  del TA por parte del  paciente (AMPA) cada vez cobra más auge, en ocasiones depreciada por los médicos por falta de rigor, por el contrario es fácil de utilizar y muy accesible. En la guía se dan consejos de cómo se debe hacer la medición, recomendando los dispositivos de compresión en brazo, más fiables y evitando los de muñeca, solo aconsejables en obesos donde los otros son imposibles de manejar.
Se aconseja seguir una metodología sistemática y  comenzar tomándola dos veces al día, 7 días consecutivos y anotándola para después informar al médico.
 Respecto a la monitorización ambulatoria  (MAPA), el registro mínimo será de 24 h y con la misma frecuencia en día y noche. Indicaciones de esta técnica, mas cara, (MAPA), serán cuando existan grandes diferencias en consulta y en auto medición , si existe marcada variabilidad, ante sospechas de  hipertensiones de predominio nocturno, y que buscar en el mapa, pues curvas de presión diaria, PA media, PA media diurna y nocturna y cociente PA noche/día
La medición de la TA fuera de la consulta, versus TA en  consulta,  está demostrado que se asocia mejor con la lesión de órganos diana,   y con  la estimación de  morbimortalidad,  los dos métodos AMPA y MAPA se relacionan  por igual con el daño orgánico,  aunque esto no significa de dejar de tomar la tensión en consulta.
Se llama la atención sobre las poco consideradas HTA de bata blanca y la HTA  enmascarada (normal en consulta y alta fuera) con prevalencias ambas importantes pues tanto una como la otra  alcanzan el 13% de la población, con un pronóstico cardiovascular en el caso de la enmascarada que es el mismo que la sostenida si no se trata.
Los niveles han cambiado poco en consulta y fuera de consultase resumen en la tabla, 140/90 en consulta, en la ambulatoria (MAPA),  la diurna 135/85 y durmiendo 120/70 y en 24h  130/80 y  en domicilio 135/85



todo se presenta con nivel de evidencia C pues responde a un acuerdo de expertos.

Se indica cuando buscar causas de hipertensión arterial secundaria, se hará en casos de HTA severa, de inicio brusco, refractaria al tratamiento y  con lesión de órgano diana precoz.
Objetivo general en el tratamiento será conseguir tensiones inferiores a 140/90 independientemente del nivel de riesgo con algunas excepciones y particularidades que se especifican.

En diabéticos se recomiendan PAD inferiores a 85.
En ancianos no hay suficiente evidencia para recomendar la reducción menor a 150 de sistólica, salvo en casos de buena forma física y mental es decir, con calidad de vida muy buena.




Objetivos de PAS de menos de 130 mmHg, en pacientes con riesgo elevado no hay suficiente evidencia ni la que se conoce es consistente, tampoco en enfermos renales con nefropatía importante se han demostrado efectos beneficiosos por reducir debajo de esas cifras la tensión arterial, muy al contrario existen evidencias negativas con un posible fenómeno de curva en  J.
En pacientes jóvenes no complicados,  tal vez los objetivos deberían ser menores pero no hay evidencias disponibles que lo justifiquen.
Respecto al tratamiento con medidas no farmacológicas, los consejos son los de siempre, reducir sal, alcohol, tabaco, ejercicio, control del peso IMC<25 y cintura 88cm mujeres y 102cm en hombres.

¿Cuándo iniciar el de tratamiento farmacológico? pues se aconseja pronto  en pacientes con grado de hipertensión 2-3, y también en los  de grado 1 pero con riesgo cardiovascular elevado, en los grado 1 con riesgo cardiovascular bajo se deben tomar medidas higiénicas y el tratamiento farmacológico considerarse posteriormente en el cso de no conseguirse objetivos; en ancianos  ya se comentó anteriormente, iniciar fármacos a partir de 160 y entre 140 y 150 en casos de ancianos con muy buen estado calidad de vida sin condiciones  de fragilidad.

En casos de presiones normales en limites altos, en el 2007 se recomendaba en casos de riesgo elevado o muy elevado aplicar fármacos para reducirla, las evidencias son escasas y en varios ensayos no se han encontrado beneficios.
¿Qué fármacos? En cuanto a los fármacos más adecuados, lo importante no es el fármaco, sino conseguir el objetivo de bajar la tensión, cualquier fármaco puede iniciar el tratamiento, no se debe prioriza ninguna familia de fármacos pues todos tienen en según que pacientes ventajas e inconvenientes.

No hay evidencias de recomendación de ranking en este sentido, diuréticos ( tiazidas clortalidona e indapamida), betabloqueantes, IECAS, ARAII y antagonistas del Ca+, son todos adecuados tanto en monoterapia, como en asociación para tratar la HTA. Algunos tendrían alguna preferencia si existen ensayos clínicos con ellos, que han demostrado su efectividad en determinada circunstancias de daño orgánico. El inicio con una asociación estaría indicado en casos de HTA marcadamente elevada o con riesgo CV elevado.
La guía presenta tablas con los efectos secundarios o contraindicaciones más destacables de cada grupo terapéutico y otras donde figuran su recomendación en función de daño orgánico preestablecido.
Se desaconseja la asociación de doble bloqueo del sistema renina angiotensina SRA (nunca IECAS y ARAII juntos) y se apoya la asociación de varios fármacos en un solo comprimido para favorecer la adherencia terapéutica tan baja en estos pacientes.
Presentamos la tabla de combinaciones de fármacos recomendada.

Respecto a la actitud terapéutica en la hipertensión de bata blanca y enmascarada, aconsejan en el primer caso si no se acompaña de factores de riesgo CV, manejar solamente estrategias de cambio de estilos de vida y con un seguimiento exhaustivo, si por el contrario se asocia a factores de riesgo, alteraciones metabólicas o  presenta ya lesiones en órganos diana, se aconseja además de hábitos higiénicos, intervenir farmacológicamente. En la HTA enmascarada recomiendan su tratamiento igual que en la hipertensión de consulta, En casos de hipertensión resistente, tras asociar los diversos fármacos, se retiraran aquellos que no demuestren eficacia o esta sea mínima y es aquí donde se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, amiloride y alfa bloqueantes, si no existen contraindicaciones particulares de uso.
La aplicación de métodos invasivos(denervación renal o estimulación de baroreceptores) para la HTA resistente no ha demostrado evidencias suficientes y solo se reservara para casos muy concretos valorados en Unidades de Hipertensión.
En pacientes cardiópatas se mantiene el nivel límite de 140/80 recomendándose por razones de interés fisiopatológico el manejo de Bbloqueantes en cardiopatía isquémica y en insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida además de los BBloqueantes también  IECA, ARAII, diuréticos y antagonistas de los mineralocarticoides con el fin de conseguir reducción de mortalidad y hospitalizaciones. En la IC con función sistólica preservada, no hay evidencias de beneficios en la utilización de fármacos concretos pero se mantiene los mismos criterios de manejo que en la anterior. En caso de HVI, todos los pacientes deberán ser tratados con agentes antihipertensivos.
En antecedentes de ictus se evitaran los antihipertensivos en la primera semana tras el evento independientemente de los niveles de TA, salvo que el juicio clínico del médico si la TA fuera muy elevada aconseje tratarla, el objetivo en estos paciente  serán niveles de PAS inferiores a 140 mmHg, salvo en acianos frágiles que se permitirán cifras más elevadas.
En enfermedad arterial periférica, se priorizara el uso de antagonistas del Ca+ e IECA que han mostrado evidencias de mayor beneficio sobre los Bbloqueantes y diuréticos, sin llegar a desaconsejar estos totalmente.
En nefropatía el objetivo de PAS es también <140 mmHg bajando este objetivo a <130 mmHg  solo en caso de proteinuria manifiesta y vigilando estrechamente los niveles de Filtrado glomerular. Los bloqueantes del SRA (IECA, ARA II) han demostrado ser los más efectivos en caso de albuminuria o proteinuria franca. Se desaconseja el manejo simultáneo de dos bloqueantes SRA así como también el manejo en estos pacientes de bloqueantes de la aldosterona muy especialmente en combinación con un bloqueante del SRA.
En caso de diabetes se recomienda como objetivo PS <140 a partir de la cual se recomienda utilizar terapia farmacológica  y en diabéticos también se recomienda una PAD <85. Todas las familias de fármacos se pueden utilizar, recomendándose en caso de daño renal y albuminuria por lo dicho anteriormente los bloqueantes de SRA.
Tambien ya comentado anteriormente, en ancianos si su forma física y mental es muy buena se buscaran objetivos  de PAS < 140 mmHg, en los más frágiles y delicados no hay evidencias que justifiquen la búsqueda de esos niveles, dejando en manos del medico la valoración del tratamiento más adecuado según los efectos obtenidos. Todos los fármacos pueden estar indicados, en casos de Hipertensión sistólica aislada serán los diuréticos y antagonistas del Ca+ los más adecuados.
En hipertensos jóvenes será la TA Diastólica aislada la que presenten generalmente y esta se relaciona más directamente  con el posible riesgo CV. Se recomiendan
 buscar objetivos de <140/90, no hay de momento evidencias para bajar estas cifras.
También se dan recomendaciones en embarazadas, con  o sin eclampsia y se aconseja el manejo y tratamiento de los distintos factores d riesgo CV.
Seguimiento  del hipertenso: tras el inicio del tratamiento a las 2-4 semanas se debe hacer una revision y control, una vez alcanzado el objetivo las visitas se realizaran cada pocos meses, 3-6 y estas las podrá  realizar en función de la necesidades organizativas personal no médico,  en paciente estables la monitorización en domicilio mediante autocontrol y comunicación telemática con el médico es valida.
Se aconsejan evaluar lesiones de Daño Orgánico al menos cada dos años.
Se presentan unas tablas de sensibilidad de los marcadores de daño orgánico, tiempo hasta la aparición del cambio  y del valor pronostico de los cambios que van encontrando.
También se dedica un apartado a métodos para mejorar la adherencia terapéutica.
Presentación completa extraída de la web de la Sociedad Española de Cardiología en archivo .pdf

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HTA, cuando tratar.

Hoy, nos acercamos a un tema espinoso y discutido por todos los que no aceptan las directrices de las  poderosas sociedades científicas,  dictadas en ocasiones por  “popes” aupados por compañías farmacéuticas con intereses muy concretos, que presentan esas directrices  como dogma de fe, siendo rechazadas por esos que buscan mas allá, evidencias científicas que las justifiquen. Uno de los paradigmas  de esta diatriba es sin duda, las cifras recomendadas en tensión arterial, a partir de las cuales se debe de intervenir farmacológicamente. Tema manido y sin resolver  todavía, muy importante y controvertido por  los millones de de personas y de dólares/euros que entran y salen de una situación presuntamente patológica unos y de las cuentas de resultados los otros, cada vez que suben o bajan mínimamente los guarismos.

 Dos artículos sobre el tema encontramos estos días en la literatura médica que podrían complementarse, uno de ellos nos viene de la mano del  “Rincónde Sísifo”. Se trata de un articulo  totalmente crítico y escéptico con cifras de intervención a la baja, lo publica el JAMA Intern Med con el título “Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito” nos describe  como “enredos de la industria farmacéutica” apoyada en expertos “bizcochables” ha conseguido  que se mantengan unas cifras objetivos de tensión arterial que están al margen de las evidencias. El autor va desgranando citas que lo demuestran. La opinión hace ya 20 años de expertos sobre la repercusión de incluir cifras límite  de 140 mm Hg, a partir de las cuales estaría indicada la intervención farmacológica, con incremento exponencial del gasto y escasos beneficios nunca demostrados, salvo en las cuentas de resultados de algunas empresas, La cuestión se ha mantenido viva  y nuevos estudios dan pie a esta permanente desconfianza. La guía NICE sugiere que se oferte tratamiento farmacológico a las personas <80 años con una hipertensión de grado 1 (presión arterial <160 mm Hg/100 mm Hg) sólo si presentan afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal, DM y/o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%. Una revisión de 2012 de la Cochrane sobre Farmacoterapia de la hipertensión leve,  concluyó que los fármacos utilizados en el tratamiento de las personas adultas -por otra parte sanas- con HTA leve (PS 140-159 mm Hg y/o PD 90-99 mm Hg),  es decir en prevención primaria, no habían demostrado disminuir la morbilidad ni la mortalidad en ensayos clínicos aleatorizados. El autor después de ofrecer muchos más ejemplos de desencuentros entre opiniones y consejos de instituciones más o menos independientes y de otras no tanto y con intereses cruzados con la industria farmacéutica  concluye: “a la vista de la montaña de evidencia sobre el despilfarro y los daños ocasionados, es hora de que volvamos al nivel de 160/100 mm Hg para tratar con fármacos la HTA en personas sanas”

El segundo artículo que enlaza con este anterior sobre las cifras de hipertensión, nos lo tae el blog de la SEC “Cardilogia hoy” donde el  Dr.Fácila nos presenta un metaanalisis publicado en la revista Heart con el título: “Los objetivos de presión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica: Observaciones de los efectos tradicionales y bayesiano en un meta-análisisde ensayos aleatorios. El articulo hace una introducción al hilo de lo comentado anteriormente,  reconociendo que las cifras límite marcadas por las directrices actuales del Joint National Committee-7, tiene un nivel de evidencia basado solo en la opinión de los expertos,  140/90 para pacientes sanos y  una meta más agresiva de <130/80 mm Hg en los pacientes con enfermedad coronaria. El metanalisis pretende evaluar los objetivos de presión arterial en pacientes con  enfermedad coronaria a partir de la base de datos PUBMED, EMBASE y CENTRAL , se incluyeron en el análisis a 15 ECA que reclutaron 66.504 participantes,  valorando como resultados de eficacia los siguientes end points: mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, angina de pecho, insuficiencia cardiaca y revascularización. Los resultados obtenidos  sugieren que en los pacientes con enfermedad coronaria, un control estricto de la PA sistólica ≤ a 135 mm Hg y, posiblemente, a ≤ 130 mm Hg se asoció con una reducción modesta en el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca, pero a expensas de la hipotensión frecuente. También tener la PA más baja fue mejor, aunque no tan consistente para el infarto de miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca y angina. Añaden que se necesitan ensayos adicionales para demostrar estos hallazgos.

Si tenemos en cuenta que en muchos de estos paciente se manejaron fármacos como los IECAS que además de efectos sobre la tensión arterial tienen un beneficio directo sobre los end points seleccionados, podríamos subrayar el calificativo de “modestos” que utilizan los autores para definir los resultados de ese control riguroso de la tensión arterial y que aún tratándose de pacientes ya gravemente enfermos, en prevención secundaria siguen siendo resultados poco definitivos y que como indican los autores precisan de mas ensayos.

A partir de aquí cada uno que interprete las evidencias como crea conveniente, o como decía el otro: el que quiera entender, que entienda.

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Los ARAII no son mejores que los IECA.

El verdadero papel de los ARAII como antihipertensivos de primera línea y su supuesta superioridad sobre los IECA, lleva discutiéndose años sin que por el momento se consiga dilucidar la verdadera posición en las recomendaciones de la guías terapéuticas. El inconveniente de la tos que producen los IECA, al parecer no tan frecuente como desde algunos ámbitos nos quieren convencer, aunque tampoco es tan nimio como desde otros insinúan, y unos efectos beneficiosos cardiovasculares añadidos que supuestamente tienen los ARRAII, les han llevado poco a poco a posicionarse en un lugar privilegiado. Recientemente desde el grupo BMJ se ha publicado un articulo bastante contundente desmintiendo con un sinfín de ensayos, la supuesta superioridad de los ARAII  del que transcribimos literalmente su Abstract . Además para quien le interese el tema, desde “Sala de lectura” el pasado mes de Abril, se hacen eco de este interesante articulo y nos ilustran en un "post", un comentario completo del mismo,  mostrándose partidarios del autor cuando en un párrafo le parafrasean y resumen de forma clara: “los efectos pleiotrópicos de los ARA-II parecen, a la luz de los resultados de la investigación clínica, fruto de la actividad promocional antes que de las evidencias”.

 Abstract (The role of angiotensin receptor blockers in the prevention of cardiovascular and renal disease: time for reassessment?). Los Bloqueadores del receptor de angiotensina (ARAII) se han recomendado como una primera opción para el tratamiento de la hipertensión por las dierectrices, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular. La preferencia por el ARAII en estas condiciones se basa en sus efectos metabólicos neutros, y los efectos de protección cardiaca y renal directos independientes de su efecto reductor de la presión arterial (efectos pleiotrópicos). Sin embargo, seis grandes ensayos clínicos diseñados para demostrar tales efectos en pacientes con alto riesgo cardiovascular, comparando ARAII con placebo, no pudieron demostrar ninguna protección cardiovascular. En dos ensayos hubo una mayor mortalidad cardiovascular en los pacientes tratados con ARA II. Su supuesto efecto beneficioso en la prevención de la fibrilación auricular no se confirmó en cuatro grandes ensayos clínicos específicamente diseñados para investigar este efecto. Por otra parte, en varios ensayos recientes, el tratamiento con ARAII llevó a peores resultados renales, tales como un aumento de la incidencia de la microalbuminuria, insuficiencia renal y la disminución de la tasa de filtración glomerular. El papel de la ARAII para la prevención de la enfermedad cardiovascular y renal debe ser reexaminada.

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Tratar la HTA en diabeticos

La RedGDPS nos comenta esta semana una nueva revisión clínica sobre el tratamiento mas adecuado de la HTA en diabéticos, insistiendo en la necesidad de ser rigurosos con estos  pacientes, que tienen multiplicado por cuatro su riesgo cardiovascular; no hay ninguna novedad destacada y en resumen lo ya sabido, dieta, ejercicio y hábitos de vida adecuados, se mantienen  los limites establecidos tras el ACCORD de 140/90, salvo en prevención secundaria o alto riesgo donde se ajustan a 130-135/85, respecto a los fármacos, los de primera elección son los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona IECA o ARA2  si no tienen contraindicación, asociando si es necesario en primer lugar los calcio-antagonistas, dejando la asociación con diuréticos y los Bbloqueantes como opciones secundarias.

Información completa con nombres de estudios y link al trabajo original, aquí:

http://redgedaps.blogspot.com.es/2012/09/disquisiciones-sobre-cual-es-el-mejor.html

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