En un reciente artículo publicado en la REC,(articulo) se analiza el
estado de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en España, concluyendo que esta nueva terapia, cada día más utilizada
por los cardiólogos en nuestro país, está muy por debajo de objetivos
deseables, alcanzándose en Europa una media de 131 TRC por millón de
habitantes, mientras en España estamos con 51, en el último lugar de todos los
encuestados. Hay diferencias sustanciales entre las distintas comunidades
autónomas, y Castilla y León está prácticamente en la media, con una cifra de
52 TRC por millón. En el análisis de conclusiones uno de los motivos que se
insinúan, es la escasa derivación que desde Internistas y A. Primaria se hace
de los pacientes susceptibles de aplicar esta técnica, motivo por el que
intentaremos poner nuestro granito de arena, dedicando unas líneas a dar
información sobre este tema.
La insuficiencia cardiaca de sobra es conocido que supone
una verdadera epidemia por su alta prevalencia, creciente en los últimos años y por el alto coste que
supone en recursos económicos y sociales
así como en pérdida de calidad de vida de los pacientes que la sufren, en estadios avanzados con grados funcionales
III y IV, las limitaciones para el paciente son muy importantes , las terapias
farmacológica han avanzado de forma considerable y la introducción de IECA y
Bbloqueantes como terapia de base en aquellos casos con función sistólica
deprimida, han mejorado la esperanza de vida pero aun así las cifras de
mortalidad siguen siendo preocupantes así como el deterioro progresivo que
sufre la calidad de vida en los estadios III
y IV de la enfermedad. Investigando nuevas alternativas terapéuticas,
hace años que se conocía que el retraso de la conducción intraventricular origina (no siempre) alteraciones segmentarias de la
contracción, con un patrón contracción-relajación descoordinado que ocasiona a
su vez mala redistribución del flujo
sanguíneo miocardico, y alteraciones
metabólicas moleculares y de la cinética
del Ca+, la asincronía interventricular
ocasiona por su parte cierta incompetencia mitral y problemas de llenado ventricular
empeorando todo ello sensiblemente la disfunción sistólica, se calcula que al menos un 30% de los
pacientes con ICC sufren de trastornos de conducción, que se manifiesta con un
complejo QRS > 120 ms. Fue en el año 1990 cuando Mower inició la aplicación
de un marcapaso con estimulación biventricular para el tratamiento de la disfunción miocárdica
consecuencia del bloqueo de rama izquierda que ocasionaba una asincronía en la contracción de ambos ventrículos y la
correspondiente merma en su capacidad de bomba, desde entonces, el estudio y
desarrollo de esta terapia llamada de “Resincronización”, (TRC) que pretende
solucionar los problemas derivados de una disfunción electromecánica ha sido
incesante. Primero se evidenció su utilidad en mejorar la clase funcional de
los pacientes tratados (PATCH-CHF y MUSTIC), posteriormente se demostró en
poblaciones más amplias la mejoría efectiva de la TRC sobre la fracción de
eyección (estudios MIRACLE), y seria finalmente el estudio COMPANION en 2004 y CARE en 2005, los que demostraron la eficacia respecto a
hospitalizaciones y disminución de mortalidad.
Todos esto estudios han ido perfilando las indicaciones de
la TRC para pacientes con ICC con función sistólica deprimida, algunas de ellas
aún en fase de discusión; la que nos debe de interesar por ser la primera, la
que tiene indicación IA, la
fácilmente identificable en nuestro trabajo en AP y que comprende además a la mayoría de los pacientes
susceptibles de TRC es la siguiente:
-Paciente en ritmo sinusal, con
FE<35%, que a pesar de tratamiento farmacológico óptimo, se mantiene en
clase III-IV y presenta en ECG un QRS≥120
ms.
Otras
indicaciones:
-Se está discutiendo mucho el caso de pacientes en ACxFA y
QRS≥120 con comorbilidades asociadas que no mejora a pesar del tratamiento médico,
recomendándose en algunos de estos casos la RSC previa ablación de nódulo AV.
-Los portadores de marcapasos convencionales con electrodos
apicales en VD . es evidente que su estimulación cardiaca se realiza a través
de vías de conducción lentas con patrón de BCRIH y ocasiona un retraso y
probablemente en muchos de ellos cierta
asincronía, esto no está demostrado de forma fehaciente y aunque algunos
estudios apuntan a que pudieran ser causa de un remodelado inverso y
disminución de la FE , faltan mas estudios que determine la indicación de estimulación
biventricular en los portadores de marcapasos convencionales si presentan FE
severamente deprimida (<35%), sin mejoría tras correcta terapéutica
estándar.
-Hay casos con síntomas leves, en ritmo sinusal con conducción anómala, QRS ≥150 ms aunque
presenten un grado funcional II, las ultimas actualizaciones de la sociedad
europea del 2010 consideran la TRC con indicación tipo IA.
-Añadir, que puede observarse casos de disfunción sistólica y QRS no especialmente ancho, ≤130
ms, que sin embargo a la exploración ecocardiográfica
presentan claros signos de disincronía
mecánica con descoordinación de la contracción de las paredes del VI, en estos
casos se
está estudiando la utilidad de la TRC.
Ampliar información en el siguiente enlace:
http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cardiologia-25/terapia-resincronizacion-cardiaca-indicaciones-contraindicaciones-90150858-arritmias-2012#bib14
http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cardiologia-25/terapia-resincronizacion-cardiaca-indicaciones-contraindicaciones-90150858-arritmias-2012#bib14
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