El aumento de la edad media de la población, así como la
mejora en el pronostico de los enfermos con cardiopatía, ha supuesto aun
aumento importante de la prevalencia de una arritmia tan frecuente en la
población de edad, como es la Fibrilación Auricular, propiciando que cada vez más
se aplique tratamiento preventivo
anticoagulante, según las recomendaciones de las guías clínicas
correspondientes al uso.
La necesidad de realizar una intervención diagnostica o
terapéutica con riesgo hemorrágico en un
paciente anticoagulado supone un
problema, en el que se enfrenta el supuesto riesgo a la hemorragia durante el proceso si se mantiene el
tratamiento, con el temor a sufrir un
evento tromboembolico mientras dure la supresión del tratamiento preventivo si
esto es lo que se decide. Equilibrar ambos riesgos es una misión que el clínico
debe de gestionar en estos casos.
Durante muchos años y aún ahora, la actitud ante estas situaciones, ha sido
motivo de controversia frecuente y las
recomendaciones se han ido afinando al ajustarse según el tipo de intervención
y el riesgo hemorrágico inherente a la misma, admitiéndose en la actualidad que
si este riesgo es realmente bajo o las complicaciones hemorrágicas son
fácilmente tratables, se debería mantener el tratamiento anticoagulante evitando
su retirada o siendo esta temporal de muy corta duración (un día o unas horas),
así se recomienda en extracciones dentales y actuaciones odontológicas menores,
endoscopias, cirugía dermatológica, …etc. En las actuaciones con riesgo
moderado o grave, las recomendaciones de las distintas guías de práctica
clínica, se realizan advirtiendo que las evidencias al respecto son bajas y
apoyadas en pocos y pequeños estudios clínicos. Durante muchos años, se ha recomendado
y practicado la “terapia puente” a la hora de considerar un procedimiento
intervencionista, interrumpiendo los anticoagulantes orales y continuando con
heparina parenteral, generalmente de Bajo Peso Molecular. Esta es una cuestión
frecuente pues cada año, este problema afecta
aproximadamente a uno de cada seis pacientes tratados preventivamente
con anticoagulantes por
fibrilación auricular.
Varios estudios observacionales han evaluado el momento y la
dosificación de la terapia puente peroperatoria con heparina de BPM. Sin
embargo, muchas voces últimamente apoyan la idea de que esa terapia puente está
basada en criterios puramente empíricos, o abalados por estudios que en
ocasiones, cuando estos se ha hecho no han demostrado la inferioridad de
resultados en el grupo de los no tratados con terapia puente, y los escasos
estudios realizados que apoyan una u otra recomendación, son observacionales
retrospectivos de baja calidad, donde grupos heterogéneos de pacientes han sido
sometidos a una variedad de procedimientos invasivos. En resumen la cuestión
fundamental de si la reducción de la anticoagulación es necesaria durante la
interrupción peroperatoria de los
anticoagulantes ha quedado sin respuesta clara. Debido a esta falta de pruebas,
las guías de práctica clínica como ya hemos dicho, siempre han proporcionado
recomendaciones débiles e inconsistentes en cuanto a la necesidad de salvar la
anticoagulación.
Hasta ahora ha sido en el año 2012 cuando se publicó el mayor estudio, un metaanalisis que englobaba 34 ensayos clínicos
al respecto, donde de valoró la utilidad y eficacia del terapia puente y
Circulation fue la revista que mostro
los resultados y en el propio editorial, ya afirmaba que curiosamente, el uso
de una dosis terapéutica de bajo peso molecular puente con heparina de BPM se asoció con un mayor riesgo de sangrado en
comparación con la dosis media utilizada de anticoagulante, a pesar de que las tasas de eventos tromboembólicos no
difirieron significativamente. Limitaciones inherentes al propio metanalisis,
como la heterogeneidad de los datos, distintas pautas puentes utilizadas en los
distintos ensayos, dispersión de los eventos considerados bajo el termino
sangrado o tromboembolismo, etc …. dificultó la aplicación de los resultados a
las distintas guías en sus recomendaciones.
En esa línea, recientemente se acaba de publicar en el NEJM el estudio BRIDGE (Puente) “Perioperative Bridging
Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation” que intentaba dar
respuesta a la pregunta: en pacientes con fibrilación auricular, ¿es necesaria la terapia puente con heparina durante
la interrupción del tratamiento con warfarina antes y después de una operación
u otro procedimiento invasivo? Siendo la respuesta la hipótesis de trabajo, de
que la renuncia a la terapia puente completamente, sería no inferior a la
terapia puente tradicional con heparina BPM para la prevención de
tromboembolismo arterial perioperatoria y además sería superior en cuanto que
se evitarían episodios de hemorragia
mayor.
Se incluyeron 1884 pacientes 18 años de edad o más en fibrilación
auricular, asociada con la enfermedad valvular, incluyendo la enfermedad de la
válvula mitral, había recibido tratamiento con warfarina durante 3 meses o más,
con (INR) en rango terapéutico de 2,0 a 3,0; fueron sometidos a una operación
electiva u otro procedimiento invasivo que requirió la interrupción del tratamiento
con warfarina; y tenía al menos una de las siguientes factores de riesgo de
accidente cerebrovascular: insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción
ventricular izquierda, hipertensión, edad de 75 años o mayores de esa edad, la
diabetes mellitus, o accidente cerebrovascular isquémico previo, embolia
sistémica, o ataque isquémico transitorio. Se descartaron a pacientes si tenían
una válvula cardíaca mecánica; apoplejía, embolia sistémica, o ataque isquémico
transitorio dentro de las 12 semanas anteriores; sangrado importante dentro de
las 6 semanas anteriores; aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml por
minuto; recuento de plaquetas de menos de 100 × 10 3 por milímetro cúbico; o
previstas cardiaca, intracraneal o cirugía intramedular. Se repartieron en dos grupos
aproximadamente iguales en número que recibieron o no, terapia puente con s
dalteparina sódica (100 UI por kilogramo de peso corporal administrada por vía
subcutánea dos veces al día) o no recibieron ninguna terapia puente (es decir,
un placebo por vía subcutánea a juego) desde 3 días antes del procedimiento,
hasta 24 horas antes del procedimiento y luego durante 5 a 10 días después del
procedimiento.
Loa resultados
obtenidos confirmaron la hipótesis de trabajo concluyendo que los pacientes con
fibrilación auricular que requieren la interrupción temporal del tratamiento
con warfarina para una operación electiva u otro procedimiento invasivo, la estrategia
de renunciar a la anticoagulación puente
no fue inferior a la de aplicar terapia puente con heparina BPM para la
prevención del tromboembolismo arterial. Además la estrategia de renunciar a la
terapia puente también disminuyó el riesgo de hemorragia mayor.
Limitaciones del estudio BRIDGE que debemos destacar y que
son necesarios conocer para saber en la práctica clínica que casos quedan fuera
de estas conclusiones:
En primer lugar, a pesar de que tuvo como objetivo reclutar
una muestra representativa de los pacientes con fibrilación auricular para
quienes la anticoagulación puente se considera normalmente, ciertos grupos
estaban subrepresentados.
*Pocos pacientes tenían un CHADS 2 altos con puntuación de 5
o 6, la puntuación media era de 2,3.
* Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos
mayores asociados con altas tasas de tromboembolismo arterial y sangrado (por
ejemplo, la endarterectomía carotídea, cirugía mayor de cáncer, la cirugía
cardíaca, o neurocirugía) no estaban
representados.
*Los procedimientos realizados fueron representativas de los
que se realizan de forma más frecuente, la mayoría de los cuales son
procedimientos de bajo riesgo, como la cirugía o la colonoscopia ambulatoria.
*Además, los hallazgos no deben aplicarse a los pacientes con
válvulas cardíacas mecánicas, que fueron específicamente no incluidos en el
ensayo.
* Por último, podríamos afirmar que los resultados de estos
ensayos han disminuido relevancia debido al uso decreciente de la warfarina y dicumarinicos
en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular, dada la
disponibilidad de los anticoagulantes orales directos más nuevos. Sin embargo, los
antiVitam K sigue siendo ampliamente
utilizado en la gran mayoría de los pacientes con fibrilación auricular . Además,
los resultados de los ensayos también pueden aplicarse a los nuevos agentes. En
el subestudio del ensayo RE-LY, los pacientes tratados con dabigatrán que
tuvieron la interrupción del tratamiento para un procedimiento electivo,
tuvieron sangrado más importante con la reducción de la terapia que sin la
reducción de la terapia, y no había ningún efecto significativo en el
tromboembolismo arterial lo que abalaría la propia hipótesis del estudio.
Esperemos que estas conclusiones sirvan como apoyo a la evidencia para modificar las recomendaciones de la guías
de práctica clínica.
