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En esta semana desde la revista NEJM en su apartado Practica Clínica nos traen un monográfico sobre “Prurito crónico” a propósito de un caso, un tema difícil y no tan raro en consulta, que aprovecharemos
para repasar y actualizarnos. A continuación hacemos un resumen de las ideas más
relevantes.
EL PROBLEMA CLÍNICO
Prurito crónico, se define como picor que persiste por más
de 6 semanas, es un cuadro clínico bastante frecuente. Puede implicar a la piel
entera (Prurito generalizado) o sólo a áreas particulares, como el cuero
cabelludo, espalda superior, brazos, o en la ingle (prurito localizado). La
incidencia de prurito crónico aumenta con la edad. La condición es más común en
mujeres que en hombres y se diagnostica con más frecuencia en los asiáticos que
en blancos. Prurito crónico se asocia muchas veces con una perdida de calidad
de vida. El prurito crónico ocasiona frecuentemente trastornos del sueño y alteraciones de humor,
incluyendo ansiedad y depresión, que pueden a su vez agravar el prurito.
Prurito crónico es característico de varias enfermedades
dermatológicas (p. ej., eczema atópico, psoriasis, liquen plano y sarna) pero
también ocurre en una variedad de otros trastornos no dermatológicos. Las
causas de prurito crónico pueden dividirse ampliamente en cuatro grandes
grupos: *causas dermatológicas, *causas sistémicas (p. ej., colestasis,
insuficiencia renal crónica, trastornos mieloproliferativos y Tirotoxicosis), *neuropáticos
(por ejemplo, notalgia parestesica, [un picor característico de la espalda
superior] y braquioradial [un picor
característico de los brazos, probablemente causado por el choque del nervio
espinal13,14]) y *causa psicógena. Prurito de cualquier tipo puede acabar provocando
cambios secundarios de la piel como
resultado de rascarse y frotarse, así la presencia de lesiones de la piel no
descarta una causa sistémica.
Los mecanismos subyacentes a los diversos tipos de prurito
crónico son complejos. Un número de mediadores está involucrado en la sensación
de picor (figura 1FIGURA 1
Vías de picor de la piel al cerebro.
De la fisiopatogenia del prurito aún es mucho lo que se
desconoce. La señal de picor es transmitida principalmente por pequeñas fibras
nerviosas C originarias de la piel. Neuronas activadas por histamina y
nonhistaminergicas pueden estar involucradas. Forman sinapsis con las neuronas
secundarias que cruza hacia el tracto espinotalamico contralateral y ascender a
múltiples áreas del cerebro. Estas áreas se superponen con las activadas por el
dolor.. En ocasiones se produce una interpretación errónea de estímulos nocivos
tal como el tacto que puede percibirse como prurito. No es inusual para los
pacientes de informar que sólo tocar la ropa de cama, desencadena una intensa
picazón. Síntomas extraños como esto, combinado con la angustia extrema de
prurito crónico, dificultades para conciliar el sueño y visitas repetidas a
muchos médicos, puede llevar al diagnóstico a veces erróneo de prurito
psicógeno.
Estrategias y pruebas
El primer paso en la evaluación de prurito crónico es
determinar si el prurito puede ser atribuido a una enfermedad dermatológica o
si existe una causa subyacente. La evaluación debería comenzar con la historia
médica clínica y examen físico. Una revisión detallada de sistemas (con
atención a los síntomas constitucionales que puede apuntar a una enfermedad
sistémica subyacente y obtener una historia cuidadosa de la medicación (con
atención a los agentes que causan prurito, como los analgésicos opiáceos). Ese
examen debe repetirse en las visitas de seguimiento si el diagnóstico sigue
siendo desconocido; El prurito es a veces la primera manifestación de una
enfermedad sistémica, como la enfermedad de Hodgkin o cirrosis biliar primaria
Además de una historia clínica y la exploración física,
numerosas pruebas de laboratorio y estudios de imagen son obligados (figura
3FIGURA 3
Tratamiento
Tratamiento del prurito crónico debe orientarse a la causa
subyacente siempre que sea posible. Picazón causada por hipertiroidismo o
linfoma cutáneo de células T, por ejemplo, se resuelve con tratamiento efectivo
de estas condiciones. En la ausencia de un diagnóstico definitivo, se requiere
tratamiento sintomático. Datos de ensayos controlados aleatorios de los agentes
para el tratamiento del prurito son escasos, y en la práctica, los tratamientos
que se utilizan tienen variable y a menudo subóptima efectividad
Medicamentos tópicos y sistémicos comúnmente utilizados para
el prurito crónico.
Terapia tópica
Emolientes y jabones
Para la picazón leve o localizada y xerosis (p. ej., prurito
de invierno), los emolientes tópicos son
la terapia de primera línea. Tales agentes probablemente reducen prurito por el
reblandecimiento de la capa más externa de la piel seca (capa córnea) y
mejorando la función de barrera de la piel.
Soluciones con un pH alto como jabones alcalinos aumentan la
secreción de proteasas de serina que puede provocar picor, su uso debe evitarse
en favor de cremas hidratantes y limpiadores con un pH bajo (4.5 a 6.0).
Anestésicos
Capsaicina, que actúa localmente por la desensibilización de
las fibras de nervio periféric, se ha utilizado como agente antipruriginoso en notalgia
parasthetica. La experiencia clínica sugiere que altas concentraciones de
capsaicina (hasta 0,1%) puede ser más eficaz que menores.
Preparaciones de anestésicos tópicos tales como pramoxina
crema 1% o 2.5% y la mezcla de lidocaína y prilocaína 2,5% se han utilizado pruritoneuropático,
facial y anogenital . Aunque los datos provenientes de ensayos aleatorios que
apoyen su uso son limitados. En prurito causado por insuficiencia renal
crónica, crema al 1% pramoxina redujo significativamente prurito, en
comparación con el vehículo solamente.Se desconoce la seguridad del uso
prolongado de estos agentes o uso en una gran superficie de la piel.
Refrigerantes
Mentol tópico alivia el picor activando las fibras A delta aferentes,
que transmiten la sensación de, la sensación de fría parece reducir el prurito.
La experiencia clínica sugiere que el mentol tópico puede ser efectivo en
concentraciones bajas (1 a 5%); las concentraciones más altas tienden a causar
irritación. No se ha estudiado el uso a largo plazo de este agente para el
prurito crónico.
Glucocorticoides
Aunque los glucocorticoides tópicos no tienen efectos
directos antipruriginosos, son antiinflamatorios. En ensayos controlados
aleatorios, los glucocorticoides (los de alta potencia) y los de potencia
moderada han demostrado eficacia en condiciones inflamatorias de la piel, como
eczema atópico, psoriasis, liquen plano y Liquen genital escleroso. Potentes
glucocorticoides se utilizan también para manifestaciones secundarias de
prurito crónico, como prurigo nodularis y Liquen simple crónico, aunque dicha
terapia se basa en la experiencia clínica no hay estudios controlados.
Otros agentes en
estudio.
Ensayos clínicos aleatorios han demostrado la eficacia del
pimecrolimus y tacrolimus, inhibidores tópicos de la calcineurina en reducir el
prurito en lesiones inflamatorias de la piel, incluyendo varios tipos de eccema dermatitis seborreica y psoriasis. En un pequeño estudio controlado,
tacrolimus era eficaz para prurito anogenital resistente. Un efecto adverso
frecuente de inhibidores tópicos de la calcineurina es una sensación de ardor
que se desvanece después de unos días de aplicaciones repetidas.
En un ensayo controlado, doxepina 5% en crema, un
antidepresivo tricíclico con potente propiedades anti-H1, alivia el picor
localizado en pacientes con eccema atópico y dermatitis de contacto. Sin
embargo, no ha demostrado eficacia en otras condiciones que causan prurito
crónico. Efectos adversos son la somnolencia (de absorción por la piel) y
dermatitis alérgica de contacto.
Terapia sistémica
Antihistamínicos
En la práctica clínica, antihistamínicos sedantes (por
ejemplo, hidroxicina, doxepina y difenhidramina) a menudo se utilizan como
tratamiento de primera línea para el prurito. Sin embargo, se carecen de datos
provenientes de ensayos aleatorios para apoyar la eficacia de los
antihistamínicos en pruritos distintos a los de la urticaria. En la práctica los
beneficios observados pueden ser debido a las propiedades soporíferas que consigue conciliar el sueño y hacer más llevadero el cuadro.
Medicamentos
neuroactivos
Gabapentina y pregabalina, análogos estructurales del neurotransmisorácido
γ-aminobutírico, son eficaces para varios tipos de prurito. En ensayos
controlados que incluían pacientes con prurito causado por insuficiencia renal
crónica, dosis bajas de gabapentina (100 a 300 mg tres veces por semana) fueron
significativamente más eficaces para reducir el prurito que el placebo. Informes
del caso han descrito el uso de estos fármacos en la práctica para reducir el
prurito neuropático (por ejemplo, posherpético, prurito braquioradial y prurigo
nodularis), aunque no existen datos de estudios controlados de estas
condiciones. Los mecanismos de acción no son claros. Los efectos adversos más
frecuentes son estreñimiento, aumento de peso, somnolencia, ataxia y visión
borrosa.
Antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por
ejemplo, paroxetina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina) se han indicado para
reducir el prurito generalizado de varios tipos, no solo el psicogeno, un ensayo
aleatorio pequeño mostró un modesto efecto antipruriginoso de paroxetina, en comparación con placebo.
Un pequeño ensayo de doble ciego demostraron la eficacia de sertralina (en una dosis diaria de 100
mg) para el prurito colestásico Informes del caso han sugerido también que la mirtazapina oral antidepresivo
serotoninérgico noradrenérgico (en una dosis diaria de 15 mg) puede aliviar el
picor nocturno de varios tipos, incluyendo prurito relacionado con el cáncer. Mejora en el prurito intratable en una serie
de casos de pacientes con linfoma cutáneo de células T que fueron tratados con
una combinación de dosis bajas mirtazapina y gabapentina o pregabalina.41 Los
antidepresivos tricíclicos como amitriptilina,
también de vez en cuando se usan para tratar el prurito crónico (por ejemplo,
formas neuropáticos o psicógenos), Aunque estos agentes no han sido estudiados
para este uso en ensayos aleatorios.
Antagonistas y
agonistas opiáceos
Ensayos controlados aleatorios han mostrado efectos
antipruriginosos de antagonistas de los receptores mu-opioides (por ejemplo,
naltrexona, nalmefene y naloxona) en pacientes con urticaria, eccema
atópico y colestasis crónicos que concuerdan con la supuesta implicación de
activación endógena de los receptores mu-opioides
en la mediación de prurito crónico (especialmente en las enfermedades
sistémicas como la enfermedad renal crónica y colestasis). Sin embargo, los
resultados de los estudios de estos agentes para el tratamiento del prurito en
pacientes con enfermedad renal crónica han sido inconsistentes. Su uso esta muy
limitado por importantes efectos
adversos iniciales, tales como náuseas, pérdida de apetito, calambres
abdominales y diarrea.
El butorfanol, un agonista opioide kappa y antagonista mu-opioides
que se administra por vía intranasal y ha sido aprobado por la F D A para el
tratamiento de la jaqueca, reduce el prurito intratable asociada a linfoma no
Hodgkin, colestasis y uso de opioides.
Fototerapia
Estudios observacionales han sugerido que la banda ancha B
(UVB) de la radiación ultravioleta, sola o combinada con la radiación
ultravioleta A (UVA), reduce el prurito causado por insuficiencia renal crónica
y mejora el prurito en enfermedades de la piel tales como psoriasis, eczema
atópico y linfoma de células T cutáneo.
Terapia conductual
Terapias de modificación de conducta, incluida la educación
del paciente sobre mecanismos y técnicas de reducción del estrés, pueden
complementar el tratamiento farmacológico. Sin embargo, los datos provenientes
de ensayos aleatorios de tales terapias son limitados. En un ensayo aleatorio
que evaluaron la adición de terapia conductual cognitiva y educación del
paciente a la terapia dermatológica convencional en pacientes con prurito
crónico, hubo beneficios a corto plazo en algunos resultados, incluyendo una
reducción significativas en la frecuencia de picor y rascado (pero no en
intensidad) y una mejoría significativa en el uso de mecanismos de
afrontamiento.
ÁREAS DE
INCERTIDUMBRE
La patofisiología del prurito es entendida sólo
parcialmente. No se ha determinado la estrategia de evaluación óptima en cuanto
a rendimiento y rentabilidad. Escasean los datos de ensayos controlados
aleatorios de tratamientos farmacológicos y no farmacológicas para el prurito
crónico.
DIRECTRICES
Se han publicado las guías europeas para el tratamiento del
prurito crónico. Las recomendaciones en este artículo son en gran parte
concordantes con estas pautas.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El paciente con prurito crónico debe tener un historial
médico completo, y se le debe realizar un examen físico y pruebas de
laboratorio básicas para buscar evidencia de causas sistémicas, como la
enfermedad renal crónica, colestasis, hipertiroidismo o linfoma. Reevaluar periódicamente
si la causa no se ha identificado.
Puesto que la sequedad de la piel puede ser sutil, y porque puede
agravar el prurito de cualquier causa, los emolientes deben recomendarse; puede
usarse limpiadores suaves para evitar una mayor irritación. Factores
desencadenantes como sobrecalentamiento por el uso de excesiva ropa de cama deben
evitarse. Agentes antipruriginosos tópicos (p. ej., pramoxina) pueden ser
útiles.
En pacientes con prurito severo que no se pueden eliminar
mediante la identificación y el tratamiento de una causa subyacente, se deben
utilizar tratamientos tópicos, también
valorar cambios de estilo de vida aunque es poco probable que sean suficiente, y se debe
considerar la terapia sistémica. Dada la escasez de datos de ensayos aleatorios
las opciones terapéuticas se basan en gran parte en informes anecdóticos y
experiencia clínicade expertos . Los Antihistamínicos
sedantes se usan como terapia de primera línea pero suelen tener sólo
eficacia moderada en la práctica (en gran parte atribuible a sus propiedades
soporíferas). Valorar utilización (fuera
de indicación del laboratorio) de tratamiento con gabapentina, a partir de una
dosis baja (p. ej., 300 mg y aumentar hasta 2400 mg diarios en dosis
divididas). Si esta terapia no es adecuada para controlar el prurito,
consideraríamos agregar (también fuera de indicación del laboratorio)
tratamiento con dosis bajas de mirtazapina (7.5 a 15.0 mg en la noche), aunque
se carecen de datos de ensayos aleatorios importantes que apoyen esta opción.
Resumiendo
• Prurito crónico (picazón que persiste por más de 6
semanas) puede ser causada por enfermedades inflamatorias de la piel,
enfermedades sistémicas, afecciones neuropáticas y Trastornos psicógenos.
• La presencia de una erupción no indica necesariamente una
enfermedad primaria de la piel; liquenificación, nódulos de prurigo, placas de dermatitis
y excoriaciones pueden derivar simplemente del frotamiento y el rascado y el
prurito no tener una causa dermatológica..
• La evaluación inicial de un paciente con prurito de origen
indeterminado debe incluir un hemograma completo con un recuento diferencial,
una radiografía de tórax y pruebas de función hepática, renal y de la tiroides.
Pacientes con prurito de origen indeterminado deben ser reevaluados
periódicamente.
• En el tratamiento inicial de los síntomas, el uso de
limpiadores suaves, emolientes, anestésicos tópicos y refrigerantes puede ser
útil.
• Antihistamínicos sedantes pueden utilizarse principalmente
para ayudar al sueño del paciente.
• Anticonvulsivos, antidepresivos y antagonistas mu-opioides parecen ser útiles en
algunas formas de prurito crónico.
Efectivamente se trata de un Penfigoide Ampolloso, para quien esté interesado os dejamos un pequeño resumen de esta enfermedad.
Se trata de una enfermedad ampollosa crónica
autoinmune causada por la unión de autoanticuerpos tipo IgG y complemento C3 al
antígeno del penfigoide, una glucoproteina transmembrana situada en los
hemidesmosomas del queratinocito basal, a nivel de la lámina lúcida. Aunque se
había dicho que el penfigoide podía ser paraneoplásico, existen estudios
epidemiológicos que demuestran que el incremento de carcinomas asociados se
debe unicamente a que ambas patologías, el penfigoide y el cáncer, se dan con
mayor frecuencia al mismo grupo de edad, ya que casi siempre afecta a personas
mayores de 60 años.
Se caracteriza por lesiones ampollosas grandes y
tensas de contenido seroso o serohemático, localizadas o generalizadas, con
distribución preferente en flexuras y que curan sin dejar cicatriz residual. La
aparición de ampollas puede ir precedida de un cuadro urticarial o eczematoso.
Pueden ser o no pruriginosas. En cerca del 30% de los casos existe afectación
mucosa (generalmente oral). Analíticamente podemos encontrar un aumento de IgE , así como eosinofilia periférica.
El
diagnóstico se establece por criterios clínicos, histológicos e
inmunopatológicos.
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La mayoría
de expertos recomiendan el uso de corticoides sistémicos como tratamiento
inicial de un penfigoide extenso. Se recomienda prednisona (Dacortin),
empezando por una dosis de 0.5 mg/kg/d. Esta dosis se incrementa de un 20 a un
50% cada 5-7 días hasta que se consigue detener la aparición de nuevas
lesiones. A partir de este momento la dosis se reduce de forma paulatina, a
razón de unos 10 mg semanales hasta conseguir la dosis mínima suficiente de
mantenimiento. Muchos dermatólogos empiezan con corticoides tópicos en los
casos de penfigoide localizado o poco extenso de propionato de clobetasol al
0.05% (Clovate) dos veces al día
Si no se
obtiene respuesta en 2 o 3 semanas, se añaden inmunosupresores. El más
utilizado es la azatioprina (Imurel). Suele utilizarse como adyuvante de los
corticoides sistémicos, aunque también se ha descrito su utilización en
monoterapia en algunas series
Se puede confundir con el pénfigo vulgar, es la forma clínica más común de pénfigo y representa
un 85% del total. Se presenta
como una erupción de vesículas y ampollas flácidas, que se rompen fácilmente,
lo que origina áreas denudadas, erosionadas, dolorosas, con tendencia a
sobreinfección. Las lesiones suelen iniciarse en mucosa oral, luego aparecen en
cuero cabelludo y cara y progresan hacia cuello y parte superior de tronco.
Pueden haber erosiones en boca, nariz, laringe, faringe, vagina o cérvix. Es
característico el signo de Nikolsky positivo. También es frecuente la afectación ungueal. El diagnóstico diferencial se establece con enfermedades
ampollares subepidérmicas: penfigoide gestacional, penfigoide cicatricial,
epidermolisis ampollar adquirida, dermatitis herpetiforme fundamentalmente.
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