Sospechar, prevenir y tratar la anemia megaloblástica.

La anemia megaloblástica suele ser resultado de una carencia  de vitamina B 12 (cobalamina) o ácido fólico, o una deficiencia en su metabolismo, pero no es la única causa, pues cualquier interferencia con la síntesis de purinas,  pirimidinas, o de proteínas puede dar lugar a  megaloblastosis. El sello distintivo de esta megaloblastosis es la disociación nuclear-citoplasmática; el núcleo permanece inmaduro en apariencia, mientras que el citoplasma ha madurado más normalmente, y esto es el  resultado del retraso de la  síntesis de ADN con respecto al RNA normal y la síntesis de proteínas, se manifiesta en la médula ósea y otros tejidos que proliferan en el cuerpo y se reconocen  por presentar células grandes que contienen un núcleo grande de aspecto  inmaduro, rodeado de un citoplasma de apariencia normal. Sin embargo, un volumen corpuscular medio alto no implica necesariamente un diagnóstico de anemia megaloblástica. Un volumen corpuscular medio alto se observa también en los casos de abuso de alcohol, hipotiroidismo, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico y cualquier condición en la que la presencia de reticulocitos es elevada (como en la anemia hemolítica); también puede ser un hallazgo congénito. La mayor parte de las anemias megaloblasticas diagnosticadas hace años, eran debidas a déficit alimenticios o nutricionales asociados a patologías digestivas, pero el conocimiento amplio de estas causa y su corrección, ha hecho que la causa iatrogénica por interferencia medicamentosa sea ahora la más frecuente, pues las producen  medicamentos de uso común cuyo efecto colateral suele ser subestimado.

A continuación un resumen de los fármacos más frecuentemente manejados en AP extraído de una revisión  reciente del NEJM.

-Fármacos que alteran el metabolismo de las purinas: azatiophrina, methotrexate, alopurinol y otros utilizados como antineoplásicos y antirechazo de huésped en trasplantes.

-Fármacos que alteran la síntesis de pirimidinas: methotrexate, mercaptopurina, trimethoprim, leflunomida  y otros inmunomoduladores y antineoplásicos.

-Fármacos que alteran la absorción de acido fólico: acido aminosalicilico (utilizado como fármaco antituberculoso), anovulatorios orales, estrógenos, tetraciclinas, ampicilinas, nitrofurantoina, cloranfenicol, eritromicina, fenobarbital, fenitoina, quinina, cloroquina, primaquina y otros antipalúdicos.

-Fármacos análogos del acido fólico: methotrexate, trimethoprim y otros antineoplasicos

-Fármacos que disminuyen la absorcion de vit B12: isoniacida, metformina, acido aminosalicilico, colchicina, neomicina, anti H2, inhibidores bomba protones.

La gestión de la anemia megaloblástica se debe de realizar como es lógico, identificando el agente causal y valorando si este es imprescindible en el tratamiento  que precise al paciente, o por el contrario existe una alternativa válida que soslaye el efecto indeseado. Después de conocido el fármaco causal si no existe alternativa, se deberá conocer la causa fisiopatogenica que provoca la anemia, si el déficit de absorción está en el origen, se deberá suplementar el acido fólico o vitamina B12 por la vía más adecuada y efectiva, pero si la megaloblastosis no está relacionada con un déficit  sino con una interferencia en el metabolismo o síntesis del ADN, el problema solo se corregirá eliminando el fármaco causante del tratamiento del paciente.

Una complicación importante del déficit de de la vitamina B y de folato es la hiperhomocisteinemia. La homocisteína es un aminoácido neurotóxico que se ha implicado en muchas condiciones patológicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, defectos del tubo neural fetal, y quizás en otras más cuestionables,  como en varios trastornos neurodegenerativos tales como apoplejía, enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer. El catabolismo y eliminación de la homocisteína es regulado por el ácido fólico, y la vitamina B 12. La homocisteína también parece jugar un papel importante en la regulación de la neurogénesis y la apoptosis, también  cierto retraso del crecimiento intrauterino, defectos cerebrales postnatales a largo plazo e incluso la depresión  son otros de los procesos que pueden verse afectada por la deficiencia de folato  y Vit B12 debido a los efectos sobre la síntesis de ciertos neurotransmisores.

Por lo tanto, las consecuencias de los cambios inducidos por algunas   drogas  de uso bastante común en la absorción,  metabolismo y fisiología del  ácido fólico y vitamina B 12 pueden ser de gran importancia y en ocasiones hasta hace no mucho tiempo se han minusvalorado.

 El conocimiento y reconocimiento precoz, es pues fundamental para la prevención de estos y otros problemas de consecuencias irreversibles.