En
la ultima revista del NEJM se presentan los resultados de un estudio
realizado con uno de ellos, el “Andexanet alfa (andexanet)”
basado el la nueva tecnología
genética recombinante creando una molécula de factor Xa modificado
con una mutación en el sitio catalítico que suprime la actividad
procoagulante del factor Xa, pero conserva la estructura nativa
permitiendo su unión a los inhibidores del factor Xa con una gran
gran afinidad y neutralizando así eficazmente su actividad
anticoagulante, es una especie de señuelo de factorX inactivo, que
seduce, atrae e inutiliza a los inhibidores circulantes. Ademas,
tiene la capacidad de unirse tanto a los inhibidores directos del
factor Xa , tales como rivaroxaban, apixaban, y edoxabán, como a los
inhibidores del factor Xa que actúan a través de la antitrombina –
hepainas de bajo peso molecular y fondaparinux. En este caso el
estudio se ralizó frente a la accion del apixaban y rivaroxaban. El
Andexanet se asoció con reducciones rápidas y significativas tanto
del bloqueo de la actividad del factor Xa, como de la media de las
concentraciones plasmáticas de apixaban libre y rivaroxaban dentro
de 2 a 5 minutos después de su administración intravenosa. Esta
rapidez de acción, junto con la facilidad y flexibilidad de uso y su
ausencia de efectos secundarios trombóticos hacen del Andesanet un
antídoto ideal en un futuro inmediato. Recordemos que actualmente se encuentra en fase de investigación 3b-4.
Recientemente, en este mismo mes de diciembre, se ha publicado una actualización de la guía de diabetes 2 en el adulto por parte de la NICE, muy bien estructurada donde reflejan claramente las novedades respecto las guías anteriores, de la que se han hecho eco algunos bloggers, nosotros apreciamos y nos remitimos al resumen y comentarios que se publica en "Sala de lectura" agradeciendo su esfuerzo y aquí presentamos su enlace para que los interesados en el tema puedan acceder de forma sencilla y didáctica al contenido de la misma. Por nuestra parte nos limitamos a transcribir los puntos más elementales.OBJETIVOS
1.- Pacientes en tratamiento no farmacológico (modificación de hábitos de vida y dieta que se siguen considerando pilares básicos) o tratamiento no farmacológico más monoterapia no hipoglucemiante (metformina, pioglitazona) el objetivo es una HbA1c de 6,5% y de 7,0% si es hipoglucemiante (insulina, sulfonilureas, meglitinidas).
2.- En pacientes no controlados (HbA1c ≥7,5%) se debe reforzar el consejo dietético, la modificación de hábitos de vida y la adherencia al tratamiento e intensificar el tratamiento farmacológico.
3.- Se deben considerar unas cifras objetivo más laxas en pacientes ancianos o frágiles.
TRATAMIENTO INICIAL
1 Comenzar el tratamiento de la DM2 con metformina. En adultos con DM2, se debe revisar la dosis de metformina si la tasa de filtración glomerular estimada es <45 ml/minuto/1,73 m2.
Interrumpir la metformina si la tasa de filtración glomerular es <30 ml/minuto/1,73 m2.
Prescribir metformina con precaución en aquellos pacientes con riesgo de sufrir un deterioro repentino de la función renal y aquéllos en riesgo de que dicha tasa caiga por debajo de 45 ml/min/1,73 m2.
2 Si la metformina está contraindicada o no es tolerada, se debe comenzar el tratamiento con:
Un iDPP4 o
Pioglitazona (con las conocidas restricciones) o
Una sulfonilurea
3 En adultos con DM2, si el tratamiento inicial con metformina no consigue el objetivo de HbA1c acordado, debe considerarse el tratamiento combinado de:
Metformina y un iDPP4 o
Metformina y pioglitazona o
Metformina y una sulfonilurea
En adultos con DM2 en los que metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento inicial no consigue unas cifras de HbA1c por debajo de la cifra umbral acordada para la intensificación del mismo, se debe considerar el tratamiento combinado de:
Un iDPP4 y pioglitazona o
Un iDPP4 y una sulfonilurea o
Pioglitazona y una sulfonilurea
El tratamiento con asociaciones que contengan un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) puede ser apropiado en determinados pacientes. El texto remite a las guías específicas de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.
TRATAMIENTO DE MEJORA
*Si la doble terapia no resulta efectiva considerar la triple terapia añadiendo otro de los fármacos señalados
Triple terapia oral con:
Metformina, un iDPP4 y una sulfonilurea o
Metformina, pioglitazona y una sulfonilurea o
Comenzar a tratar con insulina.
*Si la triple terapia con metformina y otros 2 fármacos orales no es efectiva, tolerada o está contraindicada, considerar la combinación de metformina, una sulfonilurea y un análogo de la GLP-1 en pacientes que:
-Tienen un IMC ≥35 kg/m2 y problemas psicológicos o de otra índole asociados con la obesidad o
-Tienen un IMC <35 kg/m2 y la insulinoterapia tuviera para ellos implicaciones ocupacionales significativas o bien la pérdida de peso beneficiaría otras patologías relacionadas con la obesidad.
-Continuar con análogos del GLP-1 sólo si el paciente con DM2 tiene una respuesta metabólica favorable (una reducción de al menos un 1% de la HbA1c) y una pérdida de peso de al menos un 3% en 6 meses.
¿Y si el paciente no tolera la metformina?
1.- En pacientes adultos con DM2 si la metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento con otros 2 fármacos orales no ha conseguido unas cifras de HbA1c por debajo del objetivo personal acordado, considerar el inicio del tratamiento con insulina.
2.- En adultos con DM2 tratar con un análogo del GLP-1 asociado a insulina sólo con conocimiento del especialista y el apoyo de un equipo multidisciplinario.
3.- En este apartado se vuelve a afirmar que el tratamiento con iSGLT2 puede ser apropiado para determinados pacientes con DM2. Pero no se especifica
RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO CON INSULINA
- Al iniciar el tratamiento con insulina, continuar con metformina en aquellos pacientes en los que no haya contraindicaciones o intolerancia
-Insulina NPH 1 o 2 veces al día en función de las necesidades.
-Considerar comenzar con insulina NPH y una insulina de acción corta, particularmente si la HbA1c ≥9,0% administradas por separado o como un preparado bifásico.
-Como alternativa a la insulina NPH, utilizar insulina detemir o glargina si:
El paciente necesita asistencia de un cuidador o un profesional sanitario para ponerse la insulina y la insulina detemir o glargina puede reducir el número de inyecciones de dos veces al día a uno o
El estilo de vida del paciente está limitado por sucesivos episodios de hipoglucemia o
El paciente necesita insulina NPH 2 veces al día combinada con fármacos hipoglucemiantes.
6.- Hacer un seguimiento de los pacientes con un régimen basal de insulina (NPH, detemir o glargina) para detectar la necesidad de administrar una insulina de acción rápida antes de las comidas (o una bifásica).
Consideraciones de interés general:
-Mantiene la metformina como el fármaco de elección para iniciar el tratamiento, salvo causa de fuerza mayor.
-Eleva al segundo escalón del tratamiento a gliptinas (iDPP4) y pioglitazona, y comparten el privilegiado estatus de las sulfonilureas.
-Deja a los inhibidores del GLP-1 y gliflozinas (iSGLT) como fármacos de uso restringido a la tercera línea de tratamiento, con limitaciones.
-Sigue apostando con la insulina NPH como de elección para la mayoría de los pacientes con DM2.
Además otros apuntes de interés:
No ofrecen tratamiento antiplaquetario (aspirina o clopidogrel) para adultos con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular
No combinar un IECA con un antagonista de angiotensina II‑receptor para tratar la hipertensión.
Añadir tratamiento con fármacos si los consejos de estilo de vida no reducen la presión sanguínea por debajo de 140/80 mmHg (por debajo de 130/80 mmHg si hay lesión en riñón, ojos o daño cerebrovascular
Hablar sobre la disfunción eréctil como parte de su revisión anual. Considerar un inhibidor de la phosphodiesterasa‑5 para tratar la disfunción eréctil problemática en los hombres con diabetes tipo 2, inicialmente elegir la droga con el precio de adquisición más bajo y teniendo en cuenta posibles contraindicaciones.
La anemia
megaloblástica suele ser resultado de una carencia de vitamina B 12 (cobalamina) o ácido fólico, o una
deficiencia en su metabolismo, pero no es la única causa, pues cualquier
interferencia con la síntesis de purinas, pirimidinas, o de proteínas puede dar lugar a megaloblastosis. El sello distintivo de esta
megaloblastosis es la disociación nuclear-citoplasmática; el núcleo
permanece inmaduro en apariencia, mientras que el citoplasma ha madurado más
normalmente, y esto es el resultado
del retraso de la síntesis de ADN con
respecto al RNA normal y la síntesis de proteínas, se manifiesta en la médula
ósea y otros tejidos que proliferan en el cuerpo y se reconocen por presentar células grandes que contienen un
núcleo grande de aspecto inmaduro,
rodeado de un citoplasma de apariencia normal. Sin embargo, un volumen
corpuscular medio alto no implica necesariamente un diagnóstico de anemia
megaloblástica. Un volumen corpuscular medio alto se observa también en
los casos de abuso de alcohol, hipotiroidismo, anemia aplásica, síndrome mielodisplásico
y cualquier condición en la que la presencia de reticulocitos es elevada (como
en la anemia hemolítica); también puede ser un hallazgo congénito.
La mayor parte de las anemias megaloblasticas diagnosticadas hace años, eran debidas
a déficit alimenticios o nutricionales asociados a patologías digestivas, pero
el conocimiento amplio de estas causa y su corrección, ha hecho que la causa iatrogénica
por interferencia medicamentosa sea ahora la más frecuente, pues las producen medicamentos de uso común cuyo efecto
colateral suele ser subestimado.
A continuación
un resumen de los fármacos más frecuentemente manejados en AP extraído de una
revisión reciente del NEJM.
-Fármacos que alteran el metabolismo de las purinas: azatiophrina, methotrexate, alopurinol y otros utilizados como antineoplásicos y antirechazo
de huésped en trasplantes.
-Fármacos que alteran la síntesis de pirimidinas: methotrexate,
mercaptopurina, trimethoprim, leflunomida
y otros inmunomoduladores y antineoplásicos.
-Fármacos que alteran la absorción de acido fólico: acido
aminosalicilico (utilizado como fármaco antituberculoso), anovulatorios orales,
estrógenos, tetraciclinas, ampicilinas, nitrofurantoina, cloranfenicol, eritromicina,
fenobarbital, fenitoina, quinina, cloroquina, primaquina y otros antipalúdicos.
-Fármacos análogos del acido fólico: methotrexate, trimethoprim y
otros antineoplasicos
-Fármacos que disminuyen la absorcion de vit B12: isoniacida,
metformina, acido aminosalicilico, colchicina, neomicina, anti H2, inhibidores
bomba protones.
La gestión
de la anemia megaloblástica se debe de realizar como es lógico, identificando
el agente causal y valorando si este es imprescindible en el tratamiento que precise al paciente, o por el contrario
existe una alternativa válida que soslaye el efecto indeseado. Después de conocido
el fármaco causal si no existe alternativa, se deberá conocer la causa
fisiopatogenica que provoca la anemia, si el déficit de absorción está en el
origen, se deberá suplementar el acido fólico o vitamina B12 por la vía más adecuada
y efectiva, pero si la megaloblastosis no está relacionada con un déficit sino con una interferencia en el metabolismo o
síntesis del ADN, el problema solo se corregirá eliminando el fármaco causante
del tratamiento del paciente.
Una complicación importante del déficit de de la vitamina B y de folato es la hiperhomocisteinemia. La homocisteína es un aminoácido
neurotóxico que se ha implicado en muchas condiciones patológicas, incluyendo
enfermedades cardiovasculares, defectos del tubo neural fetal, y quizás en
otras más cuestionables, como en varios
trastornos neurodegenerativos tales como apoplejía, enfermedad de Parkinson y
la enfermedad de Alzheimer. El catabolismo y eliminación de la homocisteína es
regulado por el ácido fólico, y la vitamina B 12. La homocisteína también parece jugar
un papel importante en la regulación de la neurogénesis y la apoptosis, también cierto retraso del crecimiento
intrauterino, defectos cerebrales postnatales a largo plazo e incluso la
depresión son otros de los procesos que pueden
verse afectada por la deficiencia de folato y Vit B12 debido a los efectos sobre la
síntesis de ciertos neurotransmisores.
Por lo tanto, las consecuencias de los cambios inducidos por algunas drogas
de uso bastante común en la absorción, metabolismo y fisiología del ácido fólico y vitamina B 12 pueden ser de
gran importancia y en ocasiones hasta hace no mucho tiempo se han minusvalorado.
El conocimiento
y reconocimiento precoz, es pues fundamental para la prevención de estos y otros
problemas de consecuencias irreversibles.
La
hipertensión es un problema de salud pública muy frecuente, como
factor de riesgo cardiovascular importante, incrementa las
enfermedades del corazón, especialmente la isquemia coronaria,
insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad renal
crónica, y la disminución de la función cognitiva.
Sus
limites normales en pacientes con otros factores de riesgo asociados
siempre han sido motivo de controversia. El conocido fenómeno de la
curva en J que indica una relación no lineal con los eventos
cardiovasculares e IC derivados del descenso de la PA, por el cual a
partir de cierto punto de descenso de la presión, el riesgo vuelve a
incrementarse, es un fenómeno estudiado y puesto en evidencia en
múltiples ensayos (no en todos) que ha dado mucho que hablar y del
que aún no se conoce de forma detallada su causa, de
hecho
dentro de las variables estudiadas en relación con el control y
descenso de la presión arterial diastólica PD, sistólica PS,
presión del pulso (PP) y presión arterial media (MAP) solo la PD es
la que realmente se asoció al fenómeno de curva en J. Es
muy conocido y relativamente reciente la polémica que suscitó el
estudio ACCORD (2009) concluyendo que el tratamiento intensivo de la
presión arterial en el paciente diabético de alto riesgo no reduce
la tasa de eventos en comparación con un tratamiento estándar con
un objetivo de menos de 140 mmHg. cuestionando el objetivo de
presión arterial en el paciente diabético, establecido entonces
tanto por las guías europeas como por las americanas en 130/80 mmHg,
sin que existieran ensayos clínicos que lo respalden.
En este clima de controversia e incertidumbre ante la falta de evidencias se pone en marcha el Estudio de Intervención de la Presión Arterial Sistólica ((Systolic Blood Pressure Intervention Trial o SPRINT) que es un estudio multicéntrico de 2 brazos, aleatorizado diseñado con el objetivo de probar si un programa de tratamiento destinado a reducir la presión arterial sistólica (PAS) a una meta más baja de lo recomendado actualmente, también reducirá el riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV).
Variables primarias:
Primera aparición de un infarto de miocardio (IM), síndrome coronario agudo (SCA), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca (IC), o la muerte de ECV [Plazo: 6 años] [Designado como problema de seguridad: No]
En este clima de controversia e incertidumbre ante la falta de evidencias se pone en marcha el Estudio de Intervención de la Presión Arterial Sistólica ((Systolic Blood Pressure Intervention Trial o SPRINT) que es un estudio multicéntrico de 2 brazos, aleatorizado diseñado con el objetivo de probar si un programa de tratamiento destinado a reducir la presión arterial sistólica (PAS) a una meta más baja de lo recomendado actualmente, también reducirá el riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV).
Variables primarias:
Primera aparición de un infarto de miocardio (IM), síndrome coronario agudo (SCA), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca (IC), o la muerte de ECV [Plazo: 6 años] [Designado como problema de seguridad: No]
Variables
secundarias:
Todas las causas de mortalidad
Disminución de la función renal [
Desarrollo de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
La aparición de demencia .
Disminución de la función cognitiva.
Enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso.
Fecha de Inicio: Octubre 2010
Fecha estimada de finalización del estudio: 12 2018
Fecha estimada de finalización de primaria: 10 2018 (fecha de la recogida de datos final para la medida de resultado primario)
Dos brazos
Brazo Experimental: tratamiento intensivo
Los participantes asignados al azar en el brazo intensivo tendrán un objetivo de PAS <120 mm Hg. ; puede comenzar con 1 droga, además de añadir fármacos en visitas sucesivas para lograr la PAS <120 mm Hg;
Brazo Comparador activo: tratamiento Estándar
Los participantes asignados al azar en el brazo estándar tendrán un objetivo de PAS <140 mm Hg. Aplicando terapias en visitas sucesivas hasta alcanzar este objetivo.
El estudio SPRINT seleccionó aleatoriamente unos 9.250 participantes con unas condiciones que se especifican en el siguiente enlace de los U.S.National Institutes of Health. El ensayo compara los efectos de la asignación al azar a los brazos con distintos objetivos de PS antes comentados. La hipótesis principal es que las tasas de eventos de ECV serán menores en el brazo intensivo.
Todas las causas de mortalidad
Disminución de la función renal [
Desarrollo de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
La aparición de demencia .
Disminución de la función cognitiva.
Enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso.
Fecha de Inicio: Octubre 2010
Fecha estimada de finalización del estudio: 12 2018
Fecha estimada de finalización de primaria: 10 2018 (fecha de la recogida de datos final para la medida de resultado primario)
Dos brazos
Brazo Experimental: tratamiento intensivo
Los participantes asignados al azar en el brazo intensivo tendrán un objetivo de PAS <120 mm Hg. ; puede comenzar con 1 droga, además de añadir fármacos en visitas sucesivas para lograr la PAS <120 mm Hg;
Brazo Comparador activo: tratamiento Estándar
Los participantes asignados al azar en el brazo estándar tendrán un objetivo de PAS <140 mm Hg. Aplicando terapias en visitas sucesivas hasta alcanzar este objetivo.
El estudio SPRINT seleccionó aleatoriamente unos 9.250 participantes con unas condiciones que se especifican en el siguiente enlace de los U.S.National Institutes of Health. El ensayo compara los efectos de la asignación al azar a los brazos con distintos objetivos de PS antes comentados. La hipótesis principal es que las tasas de eventos de ECV serán menores en el brazo intensivo.
El
grupo estándar recibió medicamentos para la presión arterial para
lograr un objetivo por debajo de 140 mm Hg. Estos participantes
recibieron un promedio de dos medicamentos diferentes para la presión
arterial. El grupo de tratamiento intensivo recibió medicamentos
para lograr un objetivo por debajo de 120 mm Hg y recibió un
promedio de tres medicamentos.
Los resultados preliminares han sido francamente espectaculares obligando a suspender la continuación del estudio según anuncian sus propios patrocinadores y apuntan que el objetivo de lograr una presión sistólica de 120 milímetros de mercurio (mm Hg), redujo tanto las tasas de eventos cardiovasculares, como ataque cardíaco e insuficiencia cardíaca, así como accidente cerebrovascular en casi una tercera parte, y redujo el riesgo de muerte en casi una cuarta parte, en comparación con el objetivo de mantener una presión sistólica de 140 mm Hg. En espera de la publicación completa y análisis de los resultados, nos quedamos con las informaciones del propio doctor Gary H. Gibbons, director del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), el patrocinador principal de SPRINT. "Nos complace haber logrado este importante hito en el estudio SPRINT antes de la fecha de cierre prevista del mismo y esperamos poder comunicar rápidamente los resultados para ayudar a aportar información sobre la atención del paciente y para el futuro diseño de guías clínicas basadas en evidencia científica.”
Los resultados preliminares han sido francamente espectaculares obligando a suspender la continuación del estudio según anuncian sus propios patrocinadores y apuntan que el objetivo de lograr una presión sistólica de 120 milímetros de mercurio (mm Hg), redujo tanto las tasas de eventos cardiovasculares, como ataque cardíaco e insuficiencia cardíaca, así como accidente cerebrovascular en casi una tercera parte, y redujo el riesgo de muerte en casi una cuarta parte, en comparación con el objetivo de mantener una presión sistólica de 140 mm Hg. En espera de la publicación completa y análisis de los resultados, nos quedamos con las informaciones del propio doctor Gary H. Gibbons, director del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), el patrocinador principal de SPRINT. "Nos complace haber logrado este importante hito en el estudio SPRINT antes de la fecha de cierre prevista del mismo y esperamos poder comunicar rápidamente los resultados para ayudar a aportar información sobre la atención del paciente y para el futuro diseño de guías clínicas basadas en evidencia científica.”
En los ultimos 15 dias, no hay blog sanitario que se precie, que no presente a bombo y platillo la EMPAGLIFOCINA como la molecula del año, tras haberse alumbrado en la 51ª Reunión Anualde la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes en Estocolmo (Suecia) el estudio EMPA-REG OUTCOME (estudio preceptivo de seguridad cardiovascular, tambien publicado en el NEJM), en el que la susodicha molecula, ha obtenido unos resultados extraordinarios, en gran parte por lo inesperados, pues concluyen los autores a la vista de los resultados que la Empaglifocina, reduce significativamente la mortalidad causada por enfermedad cardiovascular (disminución de un 38%), la mortalidad total, es decir, por cualquier causa (32%) y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (35%) en personas con diabetes de tipo 2 (DM2) y riesgo elevado de padecer acontecimientos cardiovasculares (CV). En palabras del investigador principal del estudio el doctor Bernard Zinman, director del Centro de Diabetes del Hospital Mount Sinai e investigador en el Instituto de Investigación Lunenfeld Tanenbaum “Hasta la fecha, ninguna medicación para la diabetes se había asociado, por sí sola, a una reducción de la mortalidad. En este estudio, empagliflozina ha demostrado su capacidad para evitar una de cada tres muertes cardiovasculares” .Esto logicamente llama mucho la atencion, porque a la reducción de mortalidad cardiovascular y mortalidad total, se añade la reducción importante de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, que tiene una implicación pronóstica, económica y sanitaria muy importante, lo que hace lanzar las campanas al vuelo y frotarse las manos del laboratorio que ya habla de "hito" en lo que a pronostico de ECV se refiere.
Pero en estos casos tan extraordinarios nos parece que debemos ser un poco prudentes e incluso escepticos, y más, si como reconocen desde el propio estudio sus investigadores, se deconoce exactamente el mecanismo fisiopatologico por el cual ocurren esas cosas, la discreta bajada de peso, el ligerísimo descenso de la tension arterial, la mejoría de la ICC o todas ellas juntas pueden estar en la justificacion del efecto ..... o ninguna, no se sabe. Pero digo que debenmos ser un poco escepticos y hacer de abogado del diablo y ha sido en nuestro admirado "Rincon de Sisifo" en su Sala de Lectura donde hemos encontrado el contrapunto ajustado a tanta euforia que merece la pena "repostear" y del que solo trascribo literalmente sus objeciones, pero que os aconsejo leerlo entero en su blog.
........... dejamos 6 notas que desafinan para la discusión de este ensayo clínico:
**No nos han gustado el intervencionismo de los empleados de uno de los patrocinadores (Boehringer) los cuales, amén de participar en el diseño, supervisaron su desarrollo y -lo que es peor- tuvieron acceso a los datos y al análisis de los mismos.
**Los resultados de las dosis de empagliflozina ensayadas se dan de forma conjunta. Y conjuntamente obtienen en la resultado de la variable principal una significación estadística marginal que, sin embargo, no alcanzan por separado lo que, según los autores, se debe al bajo número de eventos registrado.
**Hay una discordancia entre el resultado de la variable combinada y sus componentes, ya que los IAM (HR: 0,87; IC95% 0,70-1,09) y ACV (HR: 1,24; IC95% 0,92-1,67) no mortales, no alcanzan la significación estadística.
**La magnitud del resultado es pequeña e imprecisa. El NNT calculado es de 62 (IC95% entre 21 y 2.151).
**El resultado sobre la mortalidad por cualquier causa (HR: 0,68; 0,57-0,82) corresponde a una variable secundaria y no es, propiamente dicha, un resultado del estudio sino que genera una hipótesis que deberá ser refutada o confirmada en un ensayo clínico ad hoc.
**Los estrictos y extensos criterios de inclusión y, sobre todo, de exclusión (cuya lectura rogamos a los clínicos; página 18 del apéndice) merman la validez externa del ensayo, dejando la tierra prometida al alcance de un reducido subgrupo de diabéticos con múltiples condicionantes (haber sufrido un evento cardiovascular, no tener una glucemia fuera de control, >240 mg/dl en ayunas, no padecer una hepatopatía, ni una IRC grave, no ser paciente oncológico, etc, etc).
Gracias al Rincon ...
En Hipertensión, los diuréticos en primera linea de tratamiento.
Etiquetas:
Cardiología,
Fármacos,
HTA
Al final tantas vueltas para esto. Que
los diuréticos son unos antihipertensivos excelentes ya se ha dicho,
aunque hace tiempo, pero que sea uno de los mas antiguos, la
espironolactona, con mas de 60 años en el mercado, el fármaco que en el último congreso europeo de cardiología celebrado recientemente en
Londres, se ha demostrado como de gran utilidad en controlar la hipertensión refractaria, que lleva años resistiéndose a las
drogas mas sofisticadas, y superando en eficacia incluso a métodos tan agresivos
como la denervación renal, nos debe dar qué pensar. Quizás
viéndolo por el lado bueno, de alguna manera esto nos hace
reflexionar sobre la necesaria y obligada humildad que debe acompañar
siempre al buen médico. Pues sí, el ensayo clínico Pathway-2,
presentado en el Congreso, demuestra que la adición de este fármaco
a los que ya están tomando los pacientes con HTA refractaria ofrece
mejores resultados, (una reducción de 8.70 mmHg, p<0,001) que
añadir doxazosina (reducción de 4.03 mmHg, p<0,001) o bisoprolol
(reducción de 4.48 mmHg, p<0,001) e incluso que la adición de
ambas moléculas (reducción de 4,26 mmHg, p<0,001). Tal y como se
detalla en el estudio, el tratamiento con espironolactona logró
controlar la presión arterial en casi el 60 por ciento de los
pacientes, observándose mejoras en casi las tres cuartas partes de
la muestra. Tan importante es este resultado que algunas voces
cualificadas, están pidiendo que deben de servir para modificar las
recomendaciones de las guías de practica clínica en un futuro
inmediato, según dijo el propio presidente del comité organizador
del programa del Congreso “A partir de ahora, la espironalactona
debería estar en la primera línea para pacientes con hipertensión
refractaria”
Pero cuando hablaba anteriormente de
humildad necesaria y conveniente, no me refería tanto a lo comentado
antes sino a lo que viene a continuación. También en este mismo
congreso en Londres investigadores de la Sociedad Británica de
Hipertensión, de la Universidad de Cambridge, han presentado el
estudio Pathway-3 demostrando que la combinación de
hidroclorotiazida y amiloride a dosis bajas es mejor que otras
combinaciones actualmente en uso. Como explica González-Juanatey.
Presidente de la S. Española de Cardiología, esto ocurre porque
"ambos diuréticos a dosis bajas potencian su efecto y porque
los efectos antihipertensivos de amiloride impiden los cambios en el
metabolismo de la glucosa y el potasio que induce hidroclorotiazida".
consiguiendo mejorar el efecto antihipertensivo de los fármacos en
solitario y elimina los riesgos metabólicos asociados a la terapia.
Estos datos señala González-Juanatey. "van a obligar a
reposicionar los diuréticos en primera línea en todos los casos de
HTA " y añade "este trabajo hace necesario revisar las
guías de práctica clínica actuales".
Humildad y sentido común siempre, que
aún queda mucho por investigar. Cuantos “Amerides” han quedado
por el camino en aras de una medicina mas moderna y formulas menos
“anticuadas” y por supuesto mas caras, a pesar de tener la
sensación de que era un fármaco que no iba nada mal, todavía lo
puede decir algún octogenario (la verdad ya muy pocos) que aún
queda por ahí tomando su pastilla de siempre. Pero así es la vida,
la industria farmacéutica, los médicos y así la medicina basada en
la evidencia, las cosas hay que demostrarlas y si es en Cambridge
mucho mejor.
¡¡¡ Si mi amigo Don Jerónimo
levantara la cabeza !!!
De todos es conocido y por muchos aceptado como inexorable, el axioma
que dice “las guías de práctica clínica están para no cumplirlas”, pues bien,
parece que las cosas están cambiando y en un reciente estudio publicado en la REC sobre la aplicación
de la guía de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de la ESC, los objetivos
de tratamiento alcanzan valores sorprendentemente elevados llegándose
a la conclusión de que el
cumplimiento es excelente.
Muchos son los estudios que han intentado valorar la
adecuación de los tratamientos reales de nuestros pacientes con insuficiencia
cardíaca, a las recomendaciones de las guías de práctica que tan a bombo y
platillo se pregonan y que son el paradigma de la llamada “medicina basada en
la evidencia”. Actualizaciones periódicas indicando grados de recomendación y
adecuación a la experiencia científica conocida, se publican y son ampliamente
comentadas en todos los foros del ramo, pero al evaluar su aplicación en el mundo real
de nuestros pacientes, los distintos estudios realizados parecían demostrar con sospechosa persistente contumacia, que no se alcanzaban los objetivos razonablemente
deseables. Bien es verdad que en la mayoría de los casos en estos estudios no
se aplicaba la correspondiente corrección “a la baja”, teniendo en cuenta aquellos pacientes en los que el tratamiento
recomendado no se había prescrito por
una causa justificada. En el estudio que ahora comentamos, sí se ha tenido en cuenta aquellos pacientes
que presentaban causas que obligaban a no aplicar el tratamiento recomendado recogiendo solo como “infrataratamientos”, aquellos pacientes
que sin justificación no lo reciben.
El estudio incluyó a 2.834 pacientes ambulatorios
consecutivos, diagnosticados de insuficiencia cardíaca de 27 hospitales
españoles pertenecientes al registro de IC a largo plazo de la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC) ESC Heart Failure Long-Term Registry, en el que España
tiene una participación destacada aportando el 28,4% de todos los pacientes
incluidos en Europa. La mitad de la población estudiada es menor de 65 años,
mayoritariamente masculina y en la que solo 1 de cada 4 tiene FE conservada
(> 45%).
Resultados: .El 92,6% de los pacientes ambulatorios
con fracción de eyección reducida recibieron inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina
II; el 93,3%, bloqueadores beta y el 74,5%, antagonistas del receptor
mineralocorticoideo. El infratratamiento real es del 3,4, el 1,8 y el 19,0%
respectivamente. Alcanzan dosis objetivo de inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina el 16,2% de los pacientes; de antagonistas de los
receptores de la angiotensina II, el 23,3%; de bloqueadores beta, el 13,2% y de
antagonistas del receptor mineralocorticoideo, el 23,5%. El 29,1% de los
pacientes que podrían beneficiarse de ivabradina la reciben; el 36% cumple
criterios para implantar desfibrilador; de ellos, el 90% lo tienen ya
implantado o programado; las cifras correspondientes en resincronización son el
19,6 y el 88,0%. Unos resultados en general excelentes, aunque en el caso de los ARM aún queda un margen
de mejora amplio, (tengamos en cuenta el largo camino recorrido pues hace 10 años España estaba en uno de los últimos
puestos de Europa en prescripción de IECA y BB en estos pacientes)
Los motivos que justifican la no aplicación de los
tratamientos recomendados en las guías para los tres grandes grupos terapéuticos
útiles en la IC se muestran en la siguiente figura.
Pero si bien los resultados muestran la indicación correcta de los
fármacos recomendados, también muestran que solo una pequeña proporción de los
pacientes ambulatorios con baja FE alcanzan las dosis objetivo con los fármacos
considerados (el 16,2% con IECA, el 23,3% con ARA- II , el 13,2% con BB y el
23,5% con ARM). En muchos casos existe justificación clínica, (en general son los
mismos motivos que las contraindican en casos extremos y que se vieron en la
figura anterior) lo que indica que la dosis recibida es la óptima para dicho
paciente, pero en al menos 1 de cada 4 pacientes (o 1 de cada 2 en el caso de
ARM) no se recoge justificación alguna.
Un buen trabajo el de este registro (ESC Heart Failure Long-Term Registry) que de forma continuada permite monitorizar la
calidad del tratamiento de la IC en España y compararnos con el resto de Europa
para identificar fortalezas y carencias y diseñar mejoras en su caso.
Sólo 2 casos de la enfermedad del
virus del Ébola se han reportaron en la semana del 05 de agosto, la
incidencia de casos semanal más bajo desde marzo de 2014. El número
total de casos de la epidemia actual, a 02 de agosto fue de 27 862,
incluyendo 11 281 muertes reportadas.
¿Que ha ocurrido con ese grupo de
pacientes que ha sobrevivido a la enfermedad? ¿cual es su estado
actualmente? ¿cual ha sido su evolución?
En el BMJ de esta semana, un articulo
comenta las declaraciones que uno de los médicos pertenecientes a
los equipos de atención clínica de la Organización Mundial de la
Salud ha realizado desde Siwerra Leona, según Daniel Bausch,
alrededor de la mitad de las personas que han sobrevivido a la
infección del Ébola, (13000 aproximadamente), presentan cuadros
crónicos de dolores articulares “graves e incapacitantes” que
les impide realizar trabajos e incorporarse a su vida habitual. Cerca
de un cuarto de los sobrevivientes también experimentó problemas en
los ojos, incluyendo uveítis, una enfermedad inflamatoria que si no
se trata puede conducir a la ceguera. Bausch dijo que había habido
informes sobre casos de personas que efectivamente habían quedado
ciegas al no haber tenido tratamiento. Otros problemas experimentados
por los sobrevivientes de Ébola incluyen fatiga severa, dolores de
cabeza, falta de concentración y problemas de salud mental como el
trastorno de estrés postraumático y depresión. Los supervivientes
de la infeccion por Ébola nunca han sido tan numerosos como ha
ocurrido ahora y cada vez son más, este tipo de complicaciones tras
sufrir la enfermedad es algo novedoso y con lo que hay que contar
para seguir manteniendo la ayuda e estos países que tras la epidemia
siguen presentando unas necesidades sanitarias muy graves, ha dicho
Daniel Bausch.
Desde el punto de vista de la
fisiopatología de la enfermedad, también informó que las ultimas
investigaciones han puesto en evidencia la persistencia del virus en
el líquido del ojo y en el semen, aunque ha habido muy pocos casos
de transmisión sexual de la enfermedad reportada. Un estudio llevado
a cabo por la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades está cuantificando la persistencia del virus en el
semen de 100 pacientes, y los resultados preliminares indican que
puede persistir durante cientos de días, según dijo Bausch.
Estudio BRIDGE : En algunos anticoagulados por FA, mejor no hacer terapia puente peroperatoria..
Etiquetas:
Cardiología,
Fármacos,
Fibrilación auricular
El aumento de la edad media de la población, así como la
mejora en el pronostico de los enfermos con cardiopatía, ha supuesto aun
aumento importante de la prevalencia de una arritmia tan frecuente en la
población de edad, como es la Fibrilación Auricular, propiciando que cada vez más
se aplique tratamiento preventivo
anticoagulante, según las recomendaciones de las guías clínicas
correspondientes al uso.
La necesidad de realizar una intervención diagnostica o
terapéutica con riesgo hemorrágico en un
paciente anticoagulado supone un
problema, en el que se enfrenta el supuesto riesgo a la hemorragia durante el proceso si se mantiene el
tratamiento, con el temor a sufrir un
evento tromboembolico mientras dure la supresión del tratamiento preventivo si
esto es lo que se decide. Equilibrar ambos riesgos es una misión que el clínico
debe de gestionar en estos casos.
Durante muchos años y aún ahora, la actitud ante estas situaciones, ha sido
motivo de controversia frecuente y las
recomendaciones se han ido afinando al ajustarse según el tipo de intervención
y el riesgo hemorrágico inherente a la misma, admitiéndose en la actualidad que
si este riesgo es realmente bajo o las complicaciones hemorrágicas son
fácilmente tratables, se debería mantener el tratamiento anticoagulante evitando
su retirada o siendo esta temporal de muy corta duración (un día o unas horas),
así se recomienda en extracciones dentales y actuaciones odontológicas menores,
endoscopias, cirugía dermatológica, …etc. En las actuaciones con riesgo
moderado o grave, las recomendaciones de las distintas guías de práctica
clínica, se realizan advirtiendo que las evidencias al respecto son bajas y
apoyadas en pocos y pequeños estudios clínicos. Durante muchos años, se ha recomendado
y practicado la “terapia puente” a la hora de considerar un procedimiento
intervencionista, interrumpiendo los anticoagulantes orales y continuando con
heparina parenteral, generalmente de Bajo Peso Molecular. Esta es una cuestión
frecuente pues cada año, este problema afecta
aproximadamente a uno de cada seis pacientes tratados preventivamente
con anticoagulantes por
fibrilación auricular.
Varios estudios observacionales han evaluado el momento y la
dosificación de la terapia puente peroperatoria con heparina de BPM. Sin
embargo, muchas voces últimamente apoyan la idea de que esa terapia puente está
basada en criterios puramente empíricos, o abalados por estudios que en
ocasiones, cuando estos se ha hecho no han demostrado la inferioridad de
resultados en el grupo de los no tratados con terapia puente, y los escasos
estudios realizados que apoyan una u otra recomendación, son observacionales
retrospectivos de baja calidad, donde grupos heterogéneos de pacientes han sido
sometidos a una variedad de procedimientos invasivos. En resumen la cuestión
fundamental de si la reducción de la anticoagulación es necesaria durante la
interrupción peroperatoria de los
anticoagulantes ha quedado sin respuesta clara. Debido a esta falta de pruebas,
las guías de práctica clínica como ya hemos dicho, siempre han proporcionado
recomendaciones débiles e inconsistentes en cuanto a la necesidad de salvar la
anticoagulación.
Hasta ahora ha sido en el año 2012 cuando se publicó el mayor estudio, un metaanalisis que englobaba 34 ensayos clínicos
al respecto, donde de valoró la utilidad y eficacia del terapia puente y
Circulation fue la revista que mostro
los resultados y en el propio editorial, ya afirmaba que curiosamente, el uso
de una dosis terapéutica de bajo peso molecular puente con heparina de BPM se asoció con un mayor riesgo de sangrado en
comparación con la dosis media utilizada de anticoagulante, a pesar de que las tasas de eventos tromboembólicos no
difirieron significativamente. Limitaciones inherentes al propio metanalisis,
como la heterogeneidad de los datos, distintas pautas puentes utilizadas en los
distintos ensayos, dispersión de los eventos considerados bajo el termino
sangrado o tromboembolismo, etc …. dificultó la aplicación de los resultados a
las distintas guías en sus recomendaciones.
En esa línea, recientemente se acaba de publicar en el NEJM el estudio BRIDGE (Puente) “Perioperative Bridging
Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation” que intentaba dar
respuesta a la pregunta: en pacientes con fibrilación auricular, ¿es necesaria la terapia puente con heparina durante
la interrupción del tratamiento con warfarina antes y después de una operación
u otro procedimiento invasivo? Siendo la respuesta la hipótesis de trabajo, de
que la renuncia a la terapia puente completamente, sería no inferior a la
terapia puente tradicional con heparina BPM para la prevención de
tromboembolismo arterial perioperatoria y además sería superior en cuanto que
se evitarían episodios de hemorragia
mayor.
Se incluyeron 1884 pacientes 18 años de edad o más en fibrilación
auricular, asociada con la enfermedad valvular, incluyendo la enfermedad de la
válvula mitral, había recibido tratamiento con warfarina durante 3 meses o más,
con (INR) en rango terapéutico de 2,0 a 3,0; fueron sometidos a una operación
electiva u otro procedimiento invasivo que requirió la interrupción del tratamiento
con warfarina; y tenía al menos una de las siguientes factores de riesgo de
accidente cerebrovascular: insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción
ventricular izquierda, hipertensión, edad de 75 años o mayores de esa edad, la
diabetes mellitus, o accidente cerebrovascular isquémico previo, embolia
sistémica, o ataque isquémico transitorio. Se descartaron a pacientes si tenían
una válvula cardíaca mecánica; apoplejía, embolia sistémica, o ataque isquémico
transitorio dentro de las 12 semanas anteriores; sangrado importante dentro de
las 6 semanas anteriores; aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml por
minuto; recuento de plaquetas de menos de 100 × 10 3 por milímetro cúbico; o
previstas cardiaca, intracraneal o cirugía intramedular. Se repartieron en dos grupos
aproximadamente iguales en número que recibieron o no, terapia puente con s
dalteparina sódica (100 UI por kilogramo de peso corporal administrada por vía
subcutánea dos veces al día) o no recibieron ninguna terapia puente (es decir,
un placebo por vía subcutánea a juego) desde 3 días antes del procedimiento,
hasta 24 horas antes del procedimiento y luego durante 5 a 10 días después del
procedimiento.
Loa resultados
obtenidos confirmaron la hipótesis de trabajo concluyendo que los pacientes con
fibrilación auricular que requieren la interrupción temporal del tratamiento
con warfarina para una operación electiva u otro procedimiento invasivo, la estrategia
de renunciar a la anticoagulación puente
no fue inferior a la de aplicar terapia puente con heparina BPM para la
prevención del tromboembolismo arterial. Además la estrategia de renunciar a la
terapia puente también disminuyó el riesgo de hemorragia mayor.
Limitaciones del estudio BRIDGE que debemos destacar y que
son necesarios conocer para saber en la práctica clínica que casos quedan fuera
de estas conclusiones:
En primer lugar, a pesar de que tuvo como objetivo reclutar
una muestra representativa de los pacientes con fibrilación auricular para
quienes la anticoagulación puente se considera normalmente, ciertos grupos
estaban subrepresentados.
*Pocos pacientes tenían un CHADS 2 altos con puntuación de 5
o 6, la puntuación media era de 2,3.
* Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos
mayores asociados con altas tasas de tromboembolismo arterial y sangrado (por
ejemplo, la endarterectomía carotídea, cirugía mayor de cáncer, la cirugía
cardíaca, o neurocirugía) no estaban
representados.
*Los procedimientos realizados fueron representativas de los
que se realizan de forma más frecuente, la mayoría de los cuales son
procedimientos de bajo riesgo, como la cirugía o la colonoscopia ambulatoria.
*Además, los hallazgos no deben aplicarse a los pacientes con
válvulas cardíacas mecánicas, que fueron específicamente no incluidos en el
ensayo.
* Por último, podríamos afirmar que los resultados de estos
ensayos han disminuido relevancia debido al uso decreciente de la warfarina y dicumarinicos
en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular, dada la
disponibilidad de los anticoagulantes orales directos más nuevos. Sin embargo, los
antiVitam K sigue siendo ampliamente
utilizado en la gran mayoría de los pacientes con fibrilación auricular . Además,
los resultados de los ensayos también pueden aplicarse a los nuevos agentes. En
el subestudio del ensayo RE-LY, los pacientes tratados con dabigatrán que
tuvieron la interrupción del tratamiento para un procedimiento electivo,
tuvieron sangrado más importante con la reducción de la terapia que sin la
reducción de la terapia, y no había ningún efecto significativo en el
tromboembolismo arterial lo que abalaría la propia hipótesis del estudio.
Esperemos que estas conclusiones sirvan como apoyo a la evidencia para modificar las recomendaciones de la guías
de práctica clínica.
Hace un mes, se ha publicado por parte de la semFYC, un nuevo documento sobre "Recomendaciones de NO HACER" que es una continuación del que se publicó hace un año, en la línea de evitar actuaciones clínicas o pruebas diagnósticas consideradas innecesarias, tanto porque no han demostrado eficacia, o porque tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas. Creo que son de gran interés porque son prácticas y actuaciones habituales en la clínica diaria que merece la pena reflexionar sobre su escasa u nula evidencia científica y que este documento nos viene a refrendar ofreciéndonos un apoyo documental para evitarlas.El resumen de todas ellas las del año 2014 y las ultimas de este año a continuación con enlaces a los documentos de la semFYC donde se justifican.
Las 15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC año 2014.
1. No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo que exista rinorrea purulenta y dolor maxilofacial o dental durante más de 7 días, o cuando los síntomas hayan empeorado después de una mejoría clínica inicial.
2. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo que exista una alta sospecha de etiología estreptocócica y/o que el resultado del Strep A sea positivo.
3. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos en los que clínicamente no se sospecha neumonía.
4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas de los siguientes grupos de población: mujeres premenopáusicas no embarazadas, pacientes diabéticos, ancianos, ancianos institucionalizados, pacientes con lesión medular espinal y pacientes con catéteres urinarios.
5. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad cardiovascular, la demencia o el deterioro de la función cognitiva, en mujeres posmenopáusicas.
6. No prescribir antinflamatorios no esteroideos a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, y en caso necesario prescribirlos con mucha precaución.
7. No prescribir benzodiacepinas (e hipnóticos no benzodiacepínicos) a largo plazo en el paciente que consulta por insomnio.
8. No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años.
9. No prescribir de forma sistemática protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones a los pacientes que consumen AINE que no presentan un riesgo aumentado de sangrado.
10. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (aspirina y clopidogrel u otro inhibidor del receptor P2Y12) durante más de 12 meses después de una angioplastia con implantación de stent.
11. No indicar el autoanálisis de la glucosa en pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados, salvo en situaciones de control glucémico inestable.
12. No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico (cribado PSA) en individuos asintomáticos.
13. No solicitar densitometría ósea de forma sistemática en mujeres posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores de riesgo que lo justifique.
14. No realizar estudios de imagen como prueba diagnóstica en los pacientes con baja probabilidad pretest de tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar.
15. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma antes de 6 semanas.
Autores
Introducción
Otras 15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC 2015.
1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.
8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.
El estudio IMPROVE-IT
del que se adelantaron resultados a últimos del año pasado, durante las
sesiones científicas de la American Heart Association, celebradas en Chicago
(EE. UU.) y que levantaron tantas expectativas respecto al tratamiento y prevención de los pacientes con alto riesgo
cardiovascular, ha sido presentado de forma definitiva esta semana en la
revista NEJM.
De la importancia y primeras controversias surgidas tras la
primera toma de contacto con los resultados del trabajo, ya nos hicimos eco en
el blog hace unos meses, ahora con su publicación, suponemos que se reactivará
de nuevo la polémica, centrando las críticas de sus detractores, partidarios de
la teoría estatinocentrista, en las limitaciones del estudio que reconocidas
por los propios autores, hay que aceptar que no son baladí y permiten
cuestionar razonablemente los
resultados, por lo que suponemos que las
espadas se mantendrán en alto y ninguna de las partes cederá en sus pretensiones, y las guías de practica clínicas no variaran sus
recomendaciones manteniéndose las diferencias dependiendo de las afinidades de las asociaciones
patrocinadoras.
Esta son las limitaciones que los propios autores reconocen
y que según parece, hacen que sus conclusiones no se puedan admitir como
definitivas:
_En primer lugar, se evaluaron los pacientes que
habían sufrido un síndrome coronario agudo, y los resultados son más relevantes
para esa población. Sin embargo, el período de tratamiento se extendió durante
un promedio de 6 años, y las diferencias entre los dos grupos de tratamiento surgieron
después de 1 año, momento en el cual la mayoría de los datos eran de pacientes
en la fase crónica de la enfermedad.
‑En segundo lugar, se han utilizado 40 mg y 80 mg de
simvastatina como tratamiento de base de estatinas (clasificado como terapia
"moderado" e "intensiva", respectivamente) con un límite
superior para el nivel de colesterol LDL al inicio del estudio para asegurarse
de que este régimen de estatinas sería probable para reducir los niveles de colesterol
LDL a menos de 70 mg por decilitro (en promedio), como se recomienda en el
momento de la inscripción de pacientes en el ensayo. Aunque estudió solamente este régimen, los
datos actuales indican que la misma relación entre la reducción de LDL los
niveles de colesterol y el beneficio clínico se ve a través de diferentes estatinas
y dosis de estatinas. Es posible, como
otros han sugerido, que podrían haberse visto mayores beneficios de ezetimiba, si
los niveles de colesterol LDL basal hubieran sido mayores.
‑Por último, el 42% de los pacientes interrumpió la
medicación del estudio por cualquier razón antes de tiempo, con una proporción
igual en los dos grupos. Esta tasa de aproximadamente un 7% por año es similar
o mejor que la que se consigue en algunos estudios previos, pero este ensayo tuvo una muy larga duración
de seguimiento. No obstante, nos encontramos con un beneficio significativo; si
la adhesión hubiera sido mayor, se podría anticipar que elbeneficio clínico podría
haber sido mayor también.
Sin duda la utilización de simvastatina, estatina
considerada en la actualidad de potencia moderada en lugar de compararlo con
las más potentes atorva o rosuvastatina es un hándicap insuperable que pesará negativamente a la hora de valorar los
resultados.
También el abandono
de de un 42% de los participantes, causa una merma importante en la potencia estadísticas
que seguramente desde un análisis crítico, dejara al descubierto sesgos que servirán
de argumentos para no abalar los resultados.
El propio NEJM editorializa sobre el tema, reconociendolo como el
primer ensayo clínico que demuestra un
beneficio con la adición de un agente modificador de los lípidos sumado a la
terapia con estatinas y aceptando que estos resultados ofrecen
importantes esperanzas a los pacientes
que tienen efectos secundarios inaceptables con las estatinas y para aquellos
que no pueden lograr la reducción suficiente de LDL con un tratamiento adecuado
con estatinas.
Estaremos al tanto de los próximos comentarios sobre este
importante estudio y sus repercusiones.
El Oxígeno se administra comúnmente
en la fase pre-hospitalaria y temprana en el hospital a todos los
pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI)
esten hipóxicos o normóxicos, a pesar de que hay estudios que
sugieren un posible aumento de la lesión miocárdica debido a la
vasoconstricción coronaria por un estrés oxidativo aumentado.
Efectivamente tras el primer informe
sobre la utilidad del oxígeno suplementario para la angina, allá por
el año 1900, la oxigenoterapia ha sido de uso común en el
tratamiento inicial de los pacientes con infarto de
miocardio con elevación del ST (STEMI) aunque su saturación en sangre sea correcta. Esto
se basa en la creencia de que el oxígeno suplementario puede
aumentar el aporte de oxígeno al miocardio isquémico y por lo tanto
reducir la lesión miocárdica, avalado por estudios de laboratorio
que demostraban el aparente beneficio de oxígeno hiperbárico,
mediante análisis de sus niveles intracoronarios. Distintos
ensayos clínicos no concluyentes han mostrado resultados
discordantes respecto a la supuesta bondad del Oxigeno utilizado en
pacientes con STEMI normoxomicos.
Recordemos que las guías de práctica clínica actualmente recomiendan la oxigenoterapia en pacientes con STEMI sin complicaciones y con saturación de oxígeno inferior al 90-95% (según guías) pero no existen recomendaciones en pacientes normóxicos ya que la evidencia como comentamos es escasa y contradictoria (ESC 2012: Se debe administrar oxígeno (mediante mascarilla o gafas nasales) a los pacientes que tengan disnea, que estén hipóxicos SaO2<95, o a los que tengan insuficiencia cardiaca. Sigue siendo controvertido si es conveniente administrar oxígeno sistemáticamente a los pacientes sin insuficiencia cardiaca o disnea. Es de gran ayuda la monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno a la hora de decidir la necesidad de administrar oxígeno o asistencia respiratoria), (ACCF/AHA 2013: Existen pocos datos para apoyar o refutar el valor del uso rutinario de oxígeno en la fase aguda de STEMI, y se necesitan más investigaciónes. Un análisis Cochrane combinado de 3 ensayos mostró a 3 veces más riesgo de muerte en pacientes con IM agudo confirmado tratados con oxígeno que para los pacientes con infarto agudo de miocardio que respiraron el aire ambiente. La terapia de oxígeno es adecuada para los pacientes que son hipoxémica (saturación de oxígeno <90%) y pueden tener un efecto placebo saludable en otros. El Oxígeno suplementario puede, sin embargo, aumentar la resistencia vascular coronaria. El oxígeno se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y retención de dióxido de carbono). A pesar de sus potenciales efectos fisiológicos adversos, oxígeno suplementario se sigue administrando a casi 90% de los pacientes con sospecha de IAM estén o no bien saturados.
Esta semana pasada la revista Circulation en linea con esta controversia, publica un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado comparando resultados de pacientes a los que se les aplico oxígeno (8 L / min) y otros pacientes tratados sin oxígeno suplementario, todos ellos con STEMI diagnosticado con electrocardiograma de 12 derivaciones. De 638 pacientes asignados al azar, 441 fueron STEMI confirmados. El objetivo primario fue valorar la evolución del tamaño del infarto medido por enzimas cardiacas, troponina (TnI) y creatinkinasa (CK). Los objetivos secundarios incluyeron reinfarto, arritmias cardiacas y tamaño del infarto medido por resonancia magnética (RM) a los 6 meses.
Recordemos que las guías de práctica clínica actualmente recomiendan la oxigenoterapia en pacientes con STEMI sin complicaciones y con saturación de oxígeno inferior al 90-95% (según guías) pero no existen recomendaciones en pacientes normóxicos ya que la evidencia como comentamos es escasa y contradictoria (ESC 2012: Se debe administrar oxígeno (mediante mascarilla o gafas nasales) a los pacientes que tengan disnea, que estén hipóxicos SaO2<95, o a los que tengan insuficiencia cardiaca. Sigue siendo controvertido si es conveniente administrar oxígeno sistemáticamente a los pacientes sin insuficiencia cardiaca o disnea. Es de gran ayuda la monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno a la hora de decidir la necesidad de administrar oxígeno o asistencia respiratoria), (ACCF/AHA 2013: Existen pocos datos para apoyar o refutar el valor del uso rutinario de oxígeno en la fase aguda de STEMI, y se necesitan más investigaciónes. Un análisis Cochrane combinado de 3 ensayos mostró a 3 veces más riesgo de muerte en pacientes con IM agudo confirmado tratados con oxígeno que para los pacientes con infarto agudo de miocardio que respiraron el aire ambiente. La terapia de oxígeno es adecuada para los pacientes que son hipoxémica (saturación de oxígeno <90%) y pueden tener un efecto placebo saludable en otros. El Oxígeno suplementario puede, sin embargo, aumentar la resistencia vascular coronaria. El oxígeno se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y retención de dióxido de carbono). A pesar de sus potenciales efectos fisiológicos adversos, oxígeno suplementario se sigue administrando a casi 90% de los pacientes con sospecha de IAM estén o no bien saturados.
Esta semana pasada la revista Circulation en linea con esta controversia, publica un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado comparando resultados de pacientes a los que se les aplico oxígeno (8 L / min) y otros pacientes tratados sin oxígeno suplementario, todos ellos con STEMI diagnosticado con electrocardiograma de 12 derivaciones. De 638 pacientes asignados al azar, 441 fueron STEMI confirmados. El objetivo primario fue valorar la evolución del tamaño del infarto medido por enzimas cardiacas, troponina (TnI) y creatinkinasa (CK). Los objetivos secundarios incluyeron reinfarto, arritmias cardiacas y tamaño del infarto medido por resonancia magnética (RM) a los 6 meses.
Resultados: Respecto a la Troponina el
pico medio fue similar en los dos grupos. No obstante hubo un aumento
significativo en el pico medio de CK en el grupo de los tratados con
oxígeno en comparación con el grupo sin oxígeno (1.948 U / L vs.
1.543 U / L; significa ratio,1,27; 95% CI, 1,04 a 1,52; P = 0,01).
También hubo un aumento en la tasa de infarto recurrente en el
grupo de oxígeno en comparación con el grupo sin oxígeno (5,5%
vs.0.9%, P = 0,006) y una aumento de la frecuencia de arritmias
cardiacas (40,4% vs. 31,4%; P = 0,05). A los 6 meses el grupo
tratado con oxigeno tenía un aumento en el tamaño del infarto de
miocardio en CMR (n = 139; 20,3 gramos vs. 13,1 gramos; P =
0,04).
Conclusiones
La terapia de oxígeno suplementario en pacientes con STEMI, pero sin hipoxia puede aumentar la lesión miocárdica temprana y se asoció con un mayor tamaño del infarto de miocardio evaluados
a los seis meses.
Conclusiones
La terapia de oxígeno suplementario en pacientes con STEMI, pero sin hipoxia puede aumentar la lesión miocárdica temprana y se asoció con un mayor tamaño del infarto de miocardio evaluados
a los seis meses.
El estudio tiene limitaciones y
alguna paradoja ( se valora la elevacion de las CK a pesar de que la
troponina, enzima más sensible de necrosis no aumenta) y sera
necesario como siempre en estos casos aumentar el numero de ensayos y
de pacientes, y que la evidencia sea lo suficientemente fuerte para
que las sus conclusiones se eleven a definitivas.
Desde hace poco más de un año una nueva familia de fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2, “los Inhibidores de SGLT2” comúnmente llamados glifocinas, ha entrado con fuerza a formar parte del cada vez más amplio arsenal terapéutico para esta enfermedad, levantando tantas expectativas como reservas. Estos días toca hablar de reservas.En las últimas fechas, la FDA ha publicado una alerta referida a las glifocinas, al haberse denunciado varios casos de cetoacidosis en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con estos fármacos, haciendo las siguientes puntualizaciones que pasamos a resumir.
• Los Inhibidores de SGLT2 son fármacos que se utilizan junto con la dieta y el ejercicio para bajar el azúcar en la sangre en adultos con diabetes tipo 2 haciendo que los riñones disminuyan la reabsorción de glucosa a nivel del túbulo proximal y así aumenten la eliminación del azúcar del cuerpo a través de la orina.
• La seguridad y eficacia de los inhibidores de SGLT2 no han sido establecidas en pacientes con diabetes tipo 1 por lo que no tiene indicación en esta patología.
• Los inhibidores de SGLT2 incluyen canaglifozina, dapagliflozina y empagliflozin. Están disponibles solos y también en combinación con otros medicamentos para la diabetes como la metformina
• Los efectos secundarios de los inhibidores de SGLT2 incluyen deshidratación, hipotensión, elevación de la creatinina y problemas renales, episodios de hipoglucemia sintomática cuando esta clase de medicamentos se combina con otros medicamentos, aumento del colesterol en la sangre, y de las infecciones urinarias así como micosis del área genital propiciadas todas estas por la propia glucosuria. Desconociéndose su seguridad a largo plazo.
• Recordamos los signos y síntomas de la acidosis metabólica, como la taquipnea o hiperventilación, anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, letargo, o cambios en el estado mental y se alerta ante su aparición en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con glifocinas, advirtiendo que los niveles de glucemia tienen por qué ser demasiado altos como si ocurre en la cetoacidosis de la diabetes tipo 1.
• La cetoacidosis diabética (CAD), un subconjunto de cetoacidosis o cetosis que sufren los pacientes diabéticos, que generalmente se desarrolla cuando los niveles de insulina son demasiado bajos o durante el ayuno prolongado. CAD se produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 y por lo general se acompaña de niveles muy altos de azúcar en sangre. Los casos FAERS no eran típicas de la CAD, porque la mayoría de los pacientes tenían diabetes tipo 2 y sus niveles de azúcar en la sangre, cuando se informó, fueron sólo ligeramente mayor en comparación a los casos típicos de la CAD. Los factores identificados en algunos informes como tener potencialmente desencadenaron la cetoacidosis incluyó las principales enfermedades, comida reducida y la ingesta de líquidos, y la dosis de insulina.
• La FDA en su base de datos (FAERS) identificó 20 casos de acidosis reportados como cetoacidosis diabética (CAD), cetoacidosis, o cetosis, en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 a partir de marzo de 2013 hasta el 06 de junio 2014 (ver Resumen de datos).Todos los pacientes precisaron tratamiento de urgencia u hospitalización. Desde junio de 2014, se han seguido recibiendo informes FAERS adicionales de CAD y cetoacidosis en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2.
• Algunos de los posibles factores desencadenantes de la CAD que se identificaron en algunos casos fueron enfermedades agudas o cambios recientes importantes, tales como infecciones, urosepsis, traumatismos, aporte calórico o hídrico reducido, y dosis de insulina reducidas. Otros factores que podrían haber contribuido a provocar la acidosis metabólica con un elevado desequilibrio aniónico en los casos también fueron la hipovolemia, la insuficiencia renal aguda, la hipoxemia, un aporte oral reducido y antecedentes de consumo de alcohol. En la mitad de los casos no se identificó un factor desencadenante de la CAD.
• Se insta a los profesionales a que estén atentos a la aparición de este cuadro potencialmente grave en los enfermos tratados con dichos fármacos, afín de comunicarlos y poder valorar la importancia real del problema y tomar si fuera preciso las medidas más convenientes.
En diarrea post-antibióticos ¿están indicados los probióticos?
Etiquetas:
Digestivo,
Fármacos,
Infecciosas
La diarrea, es un trastorno muy frecuente que puede ser producido por numerosas causas, entre las cuales se encuentra el uso de antibióticos. Entre un 5 y un 20% de los pacientes tienen un cuadro diarreico después de haberlos tomado.Las diarreas mas leves secundarias a tratamiento antibiótico, son un problema frecuente en las consultas en y desde hace años se viene recomendando sin poca base científica fármacos probióticos que muchos laboratorios promocionan como panaceas con dudosa evidencia científica. Esa es la pregunta que Preevid incluye esta semana en el banco de preguntas en su reconocido blog con el titulo "Paciente con diarrea secundaria a la toma de antibióticos. ¿Hayevidencia para el uso de probióticos como tratamiento de la diarrea?"
Resumimos solamente las conclusiones
de la documentación encontrada en las distintas bases de datos
estudiadas:
-Una evaluación de tecnologías
sanitarias presentó dos ensayos clínicos randomizados, los resultados de los
probióticos en cuanto a la evolución de la diarrea, fueron
similares a placebo.
-En una revisión sistemática
publicada en 2012 solo dos ensayos clínicos evaluaron el empleo de
probióticos como tratamiento. Los ensayos fueron de una muestra
pequeña, menor de 50 casos, con un tiempo de seguimiento reducido limitaciones estas que impiden establecer unas recomendaciones clínicas para su empleo.
-En la otra revisión sistemática,
publicada en 2013, tras revisar la evidencia para la DAA, los
expertos establecieron un grado alto consenso en señalar a los
probióticos como de utilidad para prevenir la aparición de DAA y
para reducir su intensidad y duración. Sin embargo tan solo aporta
información concreta de un ensayo en el que, comparado con placebo,
en el grupo de probióticos la diarrea tuvo una duración menor en
días, pero no hubo diferencia en la frecuencia de los episodios
diarreicos.
Buceando más en la literatura encontramos especialmente en el mundo de la investigación pediátrica más información interesante pero poco concluyente sobre el tema, que redunda en la necesidad de mas ensayos y de mejor calidad, como el trabajo del que pasamos a poner sus conclusiones procedente de un articulo de la Unidad de Gastroenterología-Nutrición (Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid), Probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos.
CONCLUSIONES
*La toma de organismos probióticos ha demostrado su utilidad en la prevención de la
diarrea asociada a antibióticos y en disminuir el número y mejorar las características de
las deposiciones cuando estas se producen.
*Así mismo, son útiles para contrarrestar el sobre-desarrollo bacteriano de gérmenes
anaerobios oportunistas en particular de Cl. difficile y E.coli.
*Desconocemos cuál es el probiótico ideal y la dosis adecuada, pero las mezclas de
lactobacilos y bifidobacterias han resultado más eficaces, que la toma de un solo organismo
probiótico.
*Se han comunicado mejores resultados, cuando se dan dosis elevadas de bacterias
probióticas que deben estar entre 5-10 billones de UFC.
*Los probióticos han demostrado su seguridad, pero deben usarse con precaución en
pacientes inmunodeprimidos, con alteraciones en la integridad de la mucosa intestinal o
que sean portadores de una vía central.
Buceando más en la literatura encontramos especialmente en el mundo de la investigación pediátrica más información interesante pero poco concluyente sobre el tema, que redunda en la necesidad de mas ensayos y de mejor calidad, como el trabajo del que pasamos a poner sus conclusiones procedente de un articulo de la Unidad de Gastroenterología-Nutrición (Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid), Probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos.
CONCLUSIONES
*La toma de organismos probióticos ha demostrado su utilidad en la prevención de la
diarrea asociada a antibióticos y en disminuir el número y mejorar las características de
las deposiciones cuando estas se producen.
*Así mismo, son útiles para contrarrestar el sobre-desarrollo bacteriano de gérmenes
anaerobios oportunistas en particular de Cl. difficile y E.coli.
*Desconocemos cuál es el probiótico ideal y la dosis adecuada, pero las mezclas de
lactobacilos y bifidobacterias han resultado más eficaces, que la toma de un solo organismo
probiótico.
*Se han comunicado mejores resultados, cuando se dan dosis elevadas de bacterias
probióticas que deben estar entre 5-10 billones de UFC.
*Los probióticos han demostrado su seguridad, pero deben usarse con precaución en
pacientes inmunodeprimidos, con alteraciones en la integridad de la mucosa intestinal o
que sean portadores de una vía central.
El manejo de los corticoides tópicos por vía nasal aparece en el último número del Infac en unartículo sencillo y didáctico que a continuación presentamos.RINITIS ALÉRGICA. Es la patología en la que se utilizan con mayor frecuencia y gran efectividad demostrada, constituyen el tratamiento de primera línea en pacientes con síntomas intensos o persistentes, siendo particularmente eficaces en el alivio de la congestión nasal. Su principal inconveniente es que su efecto no es inmediato y el máximo alivio puede tardar días o semanas en producirse, motivo por el que muchos pacientes abandonan el tratamiento antes de alcanzar el efecto deseado y reniegan del producto. Por ello, en el control inicial de los síntomas, así como en el caso de pacientes con síntomas leves o episódicos, se pueden utilizar Antihistaminicos orales de 2* generación (como loratadina y cetirizina) o intranasales, debido a su rápido comienzo de acción. En los casos en que no haya respuesta a la terapia con antihistamínicos, se puede administrar un CN de forma regular o a demanda. Apropósito encontrareis un excelente resumen sobre rinitis alérgica en SACYLITE de 2012.
Los CN también han demostrado ser útiles en la prevención de la rinitis alérgica, iniciando el tratamiento una o dos semanas antes de la exposición al alergeno.
POLIPOSIS NASAL. Son útiles (fluticasona propionato, budesonida y mometasona), tanto para reducir el tamaño de los pólipos como para prevenir la recidiva después de su eliminación quirúrgica (esto solo la budesonida tiene evidencias).
La instilación de gotas nasales puede ser una opción mejor que en spray en la poliposis, porque pueden alcanzar mejor el meato medio, donde a menudo se forman los pólipos y donde los aerosoles nasales generalmente no llegan. En España solo fluticasona propionato está formulada en forma de gotas.
RINITIS CRÓNICA NO ALÉRGICA. Estos pacientes responden en menor medida a la terapia farmacológica; sin embargo, dado su gran componente inflamatorio, los CN pueden ser útiles para tratar el conjunto de síntomas de esta patología especialmente aquellos que presentan poliposis añadida.
SINUSITIS AGUDA. Aunque la evidencia es limitada, los CN podrían acelerar la resolución de la sinusitis aguda al reducir la inflamación de la mucosa nasal, lo que permite el mejor drenaje de los senos.
PAUTAS A SEGUIR: En la rinitis se debe iniciar el tratamiento con la dosis máxima recomendada para cada CN y para cada edad. Una vez que los síntomas se controlan adecuadamente (normalmente al cabo de 1-2 semanas), se debe reducir a intervalos de una se- mana hasta la dosis eficaz más baja.
Si el tratamiento es efectivo,los pacientes deben continuar el tratamiento hasta que termine la exposición al alérgeno; si los síntomas persisten a lo largo de todo el año, el tratamiento deberá ser continuo. Como tratamiento profiláctico en rinitis alérgica se debe recomendar iniciar el tratamiento una semana antes de la exposición al alergeno.
En la poliposis seguiremos la pauta recomendada en la ficha técnica, aumentando la dosis si tras 5-6 semanas de tratamiento los síntomas no son controlados adecuadamente (ver tablas).
PERFIL DE SEGURIDAD.
Los efectos adversos son fundamentalmente locales y poco frecuentes a las dosis recomendadas y con la técnica de aplicación correcta, (irritación nasal, epistaxis, costras nasales, raramente perforación del tabique nasal), aunque en ocasiones pueden ser motivo de abandono del tratamiento.
Los efectos sistema os han sido motivo de controversia, aunque se reconoce su escasa biodisponibilidad sistemica a las dosis recomendadas, no se han encontrado efectos clinicos indeseables de interés en estudios a un año vista, no obstante se sigue investigando especialmente los efectos sobre la mineralización ósea, tensión intraocular, cataratas y en bloqueo del eje hipotalamo hipofisario y crecimiento, siendo en estos últimos efectos donde la beclometasona a mostrado un perfil menos tranquilizador que el resto de los CN utilizados habitualmente.
No existen datos de seguridad del uso de CN durante el embarazo y lactancia en mujeres con rinitis alérgica, pero su uso en embarazadas y lactantes con asma parece seguro; se recomiendan en la rinitis moderada-grave (especialmente budesonida por su mayor experiencia de uso).
Algunas de las figuras que ilustran el tema.
El Evolocumab, anticuerpos monoclonales también contra el colesterol.
Etiquetas:
Estatinas,
Fármacos,
Prevención
El descenso de los niveles de colesterol de baja densidad -
lipoproteínas LDL-, ha demostrado ser muy eficaz en la reducción de las tasas de
eventos cardiovasculares graves en numerosos ensayos en los últimos 20 años.
Por esta razón, la reducción del colesterol LDL se ha incorporado en las guías
de práctica, como medio fundamental de reducir la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Las estatinas se han mostrado como los fármacos con mayor
eficacia en conseguir el descenso de LDL, consiguiendo además reducir de forma
consistente, los eventos cardiovasculares mayores, pero el resto de fármacos
modificadores de los niveles de lípidos mantiene una tenaz lucha por demostrar
una eficacia significativa en la prevención de dichos eventos. Tanto es así que
en las últimas guías de práctica clínica de la American College of Cardiology,
la American Heart Association, (no así en las europeas), se redujo el papel de
estos fármacos modificadores de lípidos, en comparación con las pautas de
guías anteriores, quedando las estatinas
como únicos fármacos recomendados y desapareciendo los niveles plasmáticos de
lípidos como objetivos deseables a conseguir, dando a entender que solo la
prescripción de estatinas en dosis y potencia adecuadas eran los únicos
referentes a tener en cuenta para conseguir una prevención adecuada y eficaz.
Recientemente ha sido el Ezetimibe el fármaco que mediante
el estudio IMPROVE-IT, ha comenzado a abrir una brecha en la teoría
estatinocentrista, demostrando la mejora del pronóstico de los pacientes a los
que se añadía este fármaco, a un tratamiento estándar de estatina disminuyendo
aun más los niveles de LDL y consiguiendo mejorar los resultados sin presentar además efecto suelo, según
comentamos en nuestro blog en fechas recientes.
Es ahora un nuevo fármaco reductor de los niveles de LDL
colesterol, el Evolocumab, aún en fase de estudio, el que sale a la palestra
presentándose en estos días en NEJM, los estudios
en fase 2 y fase 3 (OSLER-1 y OSLER-2 respectivamente) consiguiendo
resultados espectaculares en reducción de niveles de LDL colesterol, nada menos
que del 61% cuando se añade a una terapia estándar.
El Evolocumab es un anticuerpo monoclonal
que inhibe la convertasa subtilisina-pro-proteína Kexin tipo 9 (PCSK9),
pertenece a una familia de fármacos actualmente en plena investigación que han surgido con mucha
fuerza en los últimos 3 años, por conseguir una disminución muy eficaz en los
niveles de colesterol LDL.
Los estudios OSLER-1 y OSLER-2, tenían como objetivo
principal la recolección de datos a largo plazo sobre la seguridad, perfil de
efectos secundarios, y la reducción del colesterol LDL y también incluyeron un
pequeño análisis exploratorio sobre resultados de prevención de eventos
cardiovasculares.
Ambos estudios se realizaron en multiples centros (OSLER-1
en 190 centros y OSLER-2 en 305).
El fármaco Evolocumab se administró por vía subcutánea a una dosis de
420 mg una vez al mes en Osler-1 y,
según la elección del paciente,
en una dosis de 140 mg cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes en Osler-2. El
tratamiento aleatorizado concluía en la semana 56 en OSLER-1 y en la semana 48
en OSLER-2. Desde octubre de 2011 hasta junio de 2014, se reclutó a un total de
4.465 pacientes en el programa OSLER (1.324 pacientes en Osler-1 y 3.141 pacientes
en Osler-2)
El Evolocumab, en comparación con el tratamiento estándar,
redujo el nivel de colesterol LDL en un 61%, y eleva los niveles de colesterol
HDL y la apolipoproteína A1 un 7,0% y 4,2%, respectivamente. Los eventos adversos graves se produjeron en
222 pacientes (7,5%) similares porcentajes que en el grupo de terapia
estándar. Las elevaciones en los niveles
de transaminasas o creatina quinasa ocurrieron a una tasa también similar en
los dos grupos. La tasa de eventos adversos neurocognitivos, aunque fue baja
(<1%), se registraron este tipo de eventos con mayor frecuencia en el grupo
Evolocumab (un subestudio dedicado a este efecto neurocognitivo está en curso
para proporcionar evaluaciones más definitivas de la seguridad a más largo plazo. Respecto a los eventos
cardiovasculares los pacientes del grupo
Evolocumab tuvieron una tasa significativamente más baja de todos los eventos
cardiovasculares que los pacientes en el grupo de terapia estándar.
Evolocumab, a diferencia de otros fármacos modificadores de
lípidos, reduce los niveles de colesterol LDL tanto, si no más, que las dosis
altas de estatinas. Además, los inhibidores de PCSK9, tienen el mismo mecanismo
final para la reducción de LDL que las
estatinas, mediante el aumento de la actividad del receptor de LDL en la
superficie de los hepatocitos, lo que
sugiere que los inhibidores de PCSK9 pueden tener un efecto beneficioso sobre
los resultados cardiovasculares. Un apoyo adicional en cierto modo teórico que
refuerza esta opinión, es que las variantes genéticas que conducen a
reducciones en la actividad PCSK9 se han asociado con tasas significativamente
menores de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, la reducción de eventos
cardiovasculares visto en los ensayos OSLER dentro del primer año de terapia
con Evolocumab, a pesar de que el
análisis era solo exploratorio y en base a un número relativamente pequeño de
los acontecimientos, es coherente con la gran reducción en los niveles de
colesterol LDL, el mecanismo de acción, y la PCSK9 genética datos.
Esperemos nuevos
estudios que confirmen las expectativas creadas y que la nueva familia de
fármacos se convierta en una nueva y potente herramienta para la lucha contra
las enfermedades cardiovasculares en aquellos casos en los que las estatinas no
sean suficientes.
Con frecuencia manejamos en la consulta fármacos que, o son
reconocidos anticolinergicos o bien tienen
algunas de las propiedades de estos.
Desde “Hemos leído” nos acercan
ayer mismo a un estudio publicado por JAMA Medicina Interna, que tiene por objetivo valorar la relación del
uso continuado de fármacos anticolinergicos con un mayor riesgo de padecer una demencia.
La justificación del estudio es consecuencia del conocido el
deterioro cognitivo inducido por los anticolinérgicos, pero este se considera reversible al suspender
el fármaco . Sin embargo, algunos estudios sugieren que los anticolinérgicos como
tratamiento mantenido pueden estar en el origen de algunas demencias.
Participaron en el estudio prospectivo 3.434 pacientes de 65 años o mayores sin
demencia al inicio del estudio, que fueron seguidos durante un periodo medio de
7,3 años. Los anticolinérgicos más comunes utilizados fueron los antidepresivos
tricíclicos, antihistamínicos de primera generación, y antimuscarínicos con
efecto vesical, nada se comenta de los anticolinergicos inhalados tan en boga
en la actualidad. Se informatizaron los datos de farmacia, para determinar la
exposición acumulativa de fármaco anticolinérgico,
que se definió, como las dosis totales diarias estandarizadas (TSDDs) suministradas
en los últimos 10 años. La incidencia de
demencia y enfermedad de Alzheimer se valoró utilizando criterios de
diagnóstico estándar.
Durante un seguimiento medio de 7,3 años, 797 participantes
(23,2%) desarrollaron demencia (637 de éstos [79,9%] enfermedad de Alzheimer ).
Se observó una relación dosis-respuesta para la demencia y la enfermedad de Alzheimer.
Siendo los resultados estadísticamente significativos, muestran que el uso de fármacos con efecto anticolinérgico de forma mantenida,
se asocia con un mayor riesgo de demencia, alertando sobre este potencial
riesgo relacionado con unos fármacos con frecuencia manejados en personas
mayores, para optimizar su manejo en los casos que sean estrictamente necesarios, a la menor dosis efectiva posible
y durante un tiempo limitado.
El ezetimibe con el estudio IMPROVE IT, saca pecho.
Etiquetas:
Cardiología,
Estatinas,
Guías clínicas,
Prevención
Hace ahora justamente 20 años, el estudio 4S demostró que el descenso del colesterol LDL manejando estatinas, era de gran utilidad en la prevención de eventos cardiovasculares, mejorando el pronóstico y la mortalidad de los pacientes con alto riesgo cardiovascular, posteriormente el PROVE-IT (2009) demostró que manejar dosis más altas y estatinas más potentes, mejoraba aun más el pronóstico de estos pacientes. Pero el intento de mejorar ese pronóstico de los pacientes de riesgo, simplemente bajando el colesterol LDL pero utilizando otros fármacos que no fueran las estatinas, no había conseguido resultados, haciendo que la prevención cardiovascular se moviera en la órbita “estatinocentrista” llegando a dar lugar a consecuencias tan llamativos e importantes como las ultimas guías americanas de la AHA y de la ACC sobre prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, donde las recomendaciones terapéuticas farmacológicas se limitan a utilizar un tipo y unas dosis determinadas de estatinas sin tener en cuenta niveles obtenidos de LDL, ni plantearse la posibilidad de utilizar otros fármacos alternativos o asociados que potenciasen su efecto, dado que la evidencias existentes sobre la utilización de fármacos distintos a estatinas (fibratos, ácido nicotínico, resinas de intercambio iónico, ezetimiba etc..) no habían dado beneficios pronósticos en este sentido. Las guías europeas por el contrario siguiendo una teoría más “lipidocentrista” habían sido más prudentes y además de las recomendaciones sobre el manejo obligado de estatinas, mantenían en sus objetivos conseguir niveles óptimos de LDL como referencia, y el apoyo explicito del ezetimibe para conseguirlos si fuera necesario.A últimos del año pasado, se presento el estudio IMPROVE-IT, un estudio multicéntrico, aleatorio, a doble ciego, en el que se incluyeron 18.444 pacientes tras un síndrome coronario agudo (SCA), en el que se valora el efecto preventivo de eventos cardiovasculares de la simvastatina 40 versus simvastatina 40+ezetimiba10 con un seguimiento medio de 57 meses. En los resultados se obtuvo una reducción significativa de colesterol LDL de 95 mg/dl a 54 mg/dl en el grupo ezetimibe, y de 95 mg/dl a 70 mg/dl con simvastatina sin ezetimibe. También se reduce la proteína C reactiva y los triglicéridos. Los beneficios en términos poblacionales fueron los siguientes: El riesgo de infarto de miocardio se redujo un 1,5% (reducción relativa del 13%, p=0,002). El de AVC se reduce un 0,6% absoluto (reducción relativa del 14%, p=0,052). El de AVC isquémico se reduce un 0,7% absoluto (reducción relativa del 21%, p=0,008). La reducción de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y AVC es del 1,8% (reducción relativa del 10%, p=0,003; NNT 56).
Con el IMPROVE IT finalmente ha aparecido el estudio clínicamente relevante sobre la reducción de los niveles de colesterol con ezetimibe añadido a una estatina (simvastatina, estatina de moderada intensidad según las guías mencionadas), en el que se ha demostrado una mejoría pronostica de los pacientes a pesar de partir con unos niveles LDL basales bajos.
El estudio IMPROVE IT ha supuesto un espaldarazo a la teoría lipídica que mantenía: cuanto más se bajen los niveles de colesterol LDL, mayor mejoría pronostica se obtiene, independientemente de con qué se baje el colesterol LDL y además siguiendo una progresión lineal, que no se estabiliza en los niveles de 70 mg/dl, sino que llega hasta 50 mg/dl progresando en el beneficio conseguido. Los efectos indeseables fueron insignificantes respeto el grupo placebo (litiasis, alteraciones hepáticas, cáncer, rabdomiolisis, mialgias).
En el análisis de subgrupos, destaca el especial beneficio que tiene en los pacientes diabéticos, que constituyen un 30% de la población estudiada puesto que en no diabéticos el objetivo principal se reduce un 0,6%, mientras que en diabéticos es del 5,5% (el beneficio prácticamente lo capitaliza este grupo de pacientes). Este resultado esta avalado por el propio mecanismo de acción del ezetimibe, que actúa impidiendo la absorción intestinal del colesterol a nivel del tubo digestivo, inhibiendo la proteína transportadora NPC1L1 que se encuentra en las microvellosidades intestinales y es en los pacientes diabéticos en los que esta proteína está sobreexpresada, justificando por tanto que sean los más beneficiados. Pero también se debe de tener en cuenta que el uso crónico de Ezetimibe en animales de experimentación, aumenta los niveles de GLP-1 activo, con aumento de la masa beta pancreática y mejora del control glucémico contrapesando así uno de los efectos más nocivos de las estatinas a altas dosis, que es la disregulación del metabolismo de la glucosa, propiciando la aparición de nuevos casos de diabetes y empeorando de forma franca el pronóstico de estos pacientes. Los resultados pues tan importantes que se obtienen con el grupo de pacientes diabéticos, se deberán valorar en futuros estudios que deben de poner en claro en mecanismo de acción. Pero antes sin duda, estos datos atizan el fuego de la controversia y harán tambalearse los pilares algunas de las actuales guías trayendo no tardando, cambios importantes. Estaremos al tanto.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)