Las exacerbaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son frecuentes en los pacientes
más avanzados y conducen a un deterioro de la función pulmonar y de
la salud en general de paciente, haciéndole mas vulnerable a otras
comorbilidades El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce
la tasa de exacerbación, sobre todo cuando los fármacos se usan en
combinación con un agonista β-acción prolongada (LABA) por lo que
se recomienda la terapia de combinación con un glucocorticoide
inhalado y un LABA en pacientes con EPOC grave o antecedentes de
exacerbaciones frecuentes. También los antagonistas muscarínicos de
acción prolongada (LAMA) han demostrado ser útiles en prevenir las
exacerbaciones. Sin embargo, el beneficio de los glucocorticoides
inhalados en una pauta que incluya estas dos clases de
broncodilatadores de acción prolongada aún no se ha determinado. En
el estudio WISDOM publicado recientemente en NEJM se plantea la
hipótesis de que en pacientes estables y bien controlados,con la
retirada gradual de los glucocorticoides inhalados, el riesgo de
exacerbación sería similar al el uso continuado de los
glucocorticoides inhalados en pacientes con EPOC grave o muy grave
que estaban recibiendo una combinación de LAMA (tiotropio) y un LABA
(salmeterol).
A partir de febrero de 2009 hasta
julio de 2013, se realizo el estudio, aleatorizado, doble ciego, de
grupos paralelos, con un total de 2.485 pacientes fueron sometidos a
la asignación al azar en 200 centros en 23 países. Todos los
pacientes recibieron 18 g de tiotropio una vez al día (emitido por
un HandiHaler), 50 g de xinafoato de salmeterol dos veces al día y
500 g de propionato de fluticasona (un glucocorticoide inhalado) dos
veces al día (dos accionamientos de 250 mg. Durante la fase doble
ciego del ensayo, los pacientes se sometieron a la asignación al
azar en una proporción de 1: 1 a los dos grupos de estudio. El
primer grupo siguió recibiendo tiotropio, salmeterol y fluticasona a
las mismas dosis que las utilizadas durante el período de ejecución
en la duración del período de estudio de 52 semanas. El segundo
grupo siguió recibiendo tiotropio y salmeterol durante el período
de 52 semanas, pero con una reducción gradual en la dosis de
fluticasona cada 6 semanas, a partir de una dosis diaria total de
1.000 mg a 500 mg, y luego a 200 g, y finalmente a 0 g (placebo) ,.
Los pacientes que discontinuaron prematuramente la terapia fueron
seguidos por el estado vital desde el momento de la interrupción
hasta la finalización de la prueba a las 52 semanas.El criterio de
valoración principal fue el tiempo hasta la primera exacerbación
moderada o grave de la EPOC durante el período de estudio de 12
meses. Estudio completo disponible con el texto completo de este
artículo en NEJM.org
Los resultads que nos ofrecen los
autores literalmente refieren: La razón de riesgo para una primera
exacerbación moderada o severa EPOC fue de 1,06 (95% intervalo de
confianza [IC], 0,94 a 1,19) con la retirada de glucocorticoides en
comparación con glucocorticoides continuación, que indica la no
inferioridad, ya que el límite superior del intervalo de confianza
fue por debajo de la margen de no inferioridad predefinido de 1,20.
Los resultados fueron similares en un análisis de sensibilidad que
incluyó las exacerbaciones que ocurren después de los pacientes
habían interrumpido el tratamiento aleatorizado y en un análisis
post hoc que excluía el FEV 1 a partir del modelo. El tiempo por el
cual el 25% de los pacientes tuvo una primera exacerbación moderada
o grave (primer cuartil) fue de 110 días en el grupo de
glucocorticoides-retiro y 107 días en el grupo que continuó con
glucocorticoides.
Se concluyó que en los pacientes con
EPOC grave, pero estable, que estaban recibiendo terapia de
combinación con tiotropio, salmeterol, y los glucocorticoides, la
retirada gradual de los glucocorticoides no fue inferior a la
continuación de este tipo de tratamiento, con respecto al riesgo de
exacerbaciones moderadas o graves.
El estudio tuvo apoyo de Boehringer
Ingelheim Pharma. (Por si es de interés para interpretar
adecuadamente los resultados).
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