El antígeno CA125, biomarcador en IC.

Hoy, hablamos de un estudio español publicado en el  JACC en el mes de agosto, donde se  aborda el interesante tema de  los biomarcadores en la Insuficiencia cardíaca, concretamente uno de los últimos en ser estudiado, el CA 125 como indicador de edemas y sobrecarga hídrica en el paciente con insuficiencia cardíaca aguda.

El tema del manejo de marcadores  en la IC como ayuda al diagnostico, pronostico y herramienta de seguimiento y control del tratamiento es viejo, pero cada día  van incorporándose nuevas moléculas que los diferentes estudios evidencias si son útiles, fiables, coste-efectivas, etc … Hasta ahora son  los péptidos natriureticos los que se manejan de forma habitual en la clínica para el diagnostico, y los intentos de utilizarlos como marcadores de tratamiento no han sido concluyentes. En los últimos  años le ha tocado el turno al conocido habitualmente como marcador tumoral, el Antígeno  Carbohidrato (CA 125).

El CA 125 es un glicoproteína compleja de elevado peso molecular que se produce en diversos tejidos epiteliales serosos entre los que se encuentran: trompas de Falopio, endometrio,  peritoneo, pleura etc …se ha utilizado y se utiliza como marcador tumoral para el seguimiento del Ca de ovario tras remisión total para control de recidivas, pero su elevación se produce también por otras enfermedades malignas (digestivas, tiroides , pleura etc…) y no malignas (ascitis, derrame pleural y pericárdico, peritonitis, endometriosis etc…). Allá por el año 1999 un estudio alemán sobre tumores en trasplantados cardíacos, descubrió la relación entre este marcador tumoral y la severidad de la insuficiencia cardíaca de los pacientes y desde entonces se comenzó a especular su uso como biomarcador. En distintos estudios  se ha encontrado  una correlación significativa entre los valores séricos elevados de CA125,  la clase funcional avanzada y distintos parámetros hemodinámicos relacionados con la severidad, así como la asociación  de su elevación con un peor pronóstico a corto plazo; muy consistente su relación con la presencia de edema periférico y derrames serosos.  Una propiedad interesante  del CA125, es su modificación en el tiempo acorde con la situación clínica, descendiendo linealmente a medida que el paciente mejora en su situación clínica. Además, a diferencia de los péptidos natriuréticos, que tienen una vida media de minutos, el CA125 tiene una vida media superior a 1 semana, lo que permite la monitorización evolutiva e y su posible uso como herramienta para guiar el tratamiento.

El trabajo presentado hoy, analiza precisamente esa propiedad de marcador de sobrecarga hídrica. En palabras del propio autor del trabajo Dr. Núñez que comenta: “La sobrecarga hídrica desarrolla un papel fundamental en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca aguda. Tradicionalmente se evalúa a través de los síntomas y signos, pero su capacidad diagnóstica es limitada”. El objetivo del  estudio trata de evaluar el efecto pronóstico del antígeno carbohidrato 125 (CA125),  utilizándolo como biomarcador guía de la terapia (estrategia CA125), frente al tratamiento de cuidados standar (SOC) después de una hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda (ICA). “Nuestro objetivo con la estrategia guiada por CA125 fue adaptar, entre otros, la dosis de diuréticos y la frecuencia de visitas tras el alta, según los valores evolutivos de este biomarcador”, aclara el Dr NUñez.

Es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, formado por 380 pacientes dados de alta por insuficiencia cardíaca aguda y CA125 elevado (>35U/ml). Fueron asignados aleatoriamente a la  estrategia de CA125 (n = 187) o SOC (n = 193). El objetivo de la estrategia era reducir CA125 CA125 a ≤ 35 U / ml por arriba o abajo de la dosis de diuréticos, imponiendo el uso de las estatinas, y rigorizando la monitorización del paciente. El criterio principal de valoración fue de 1 año compuesto de muerte o reingreso AHF.

Los resultados la terapia guiada mediante el CA125 llevó a un mayor cambio en el ajuste de la dosis de diuréticos a lo largo del seguimiento y a un cambio en la frecuencia de las visitas. Además, esta estrategia terapéutica, se asoció a una reducción significativa del riesgo de episodios adversos clínicos a un año, especialmente una reducción del cincuenta por ciento del riesgo de nuevos ingresos por insuficiencia cardiaca aguda.

A juicio de los investigadores, los datos suponen un gran avance en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, dado que ofrecen una nueva herramienta objetiva que ayuda en la valoración de la sobrecarga hídrica y por ende afinar el tratamiento diurético de una manera más apropiada. Además, al tener un coste reducido y amplia disponibilidad, la implementación en práctica clínica diaria no debería ser complicado.

Esperemos que se inicien futuros estudios proporcionaran  más información sobre los mecanismos fisiopatológicos no aclarados hasta el momento e implicados en la elevación de este biomarcador y pondrán de manifiesto más claramente  su potencial utilidad para guiar el tratamiento.

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La empaglifocina en la guía de IC.

 Ampliamos hoy la información dedicada al la ultima actualización en el manejo de la ICC. En el ultimo párrafo del post referido a las novedades de la guía presentada por la Sociedad Europea de Cardiología el pasado mes de mayo, se hacia referencia a la presentación en la guía de la empaglifocina, un fármaco perteneciente a una nueva familia terapéutica en diabetes, “las glifocinas”, como una de las novedades significativas de la nueva actualización, textualmente la guía dice: “Recientemente, la empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2, ha demostrado una reducción de la hospitalización por IC y la mortalidad, pero no del infarto de miocardio o del accidente cerebrovascular, en pacientes con diabetes de alto riesgo cardiovascular, algunos de los cuales tenía Insuficiencia Cardiaca. En ausencia de otros estudios con fármacos de este grupo, los resultados obtenidos con empaglifozina no pueden considerarse como una prueba de un efecto de clase.

La novedad no es menor, pues los resultados del estudio EMPA-REG muy al contrario, muestran importantes beneficios para los pacientes con alto riesgo cardiovascular como ya se comentó en el anterior post, donde se dió cuenta de la presentación y resultados del estudio, y en el subgrupo de pacientes con ICC, el resultado compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, se produjo en un porcentaje significativamente menor de pacientes tratados con empagliflozina [265/4687 pacientes (5,7%) que el placebo 198/2333 pacientes (8,5%)] [HR: 0,66 (intervalo de confianza del 95%, IC del 95%: 0,55 a 0,79; P <0,001)]; ademas los pacientes con ICC precisaron menos tomas de diuréticos de asa en consonancia con la menor morbilidad y hospitalización sufrida. En cuanto a la seguridad y tolerancia, los eventos adversos que provocaron la interrupción del tratamiento fueron similares en los grupos empagliflozina y placebo, aunque las infecciones genitales fueron más frecuentes en los pacientes tratados con empagliflozina que con placebo.

Es importante destacar que, con anterioridad a estos resultados, ningún fármaco hipoglucemiante había demostrado mejorar los resultados en los pacientes con insuficiencia cardíaca con diabetes tipo 2. De hecho, resumiendo literalmente las recomendaciones de la guía: la insulina utilizada en la diabetes tipo 1 y en algunos de los tipo 2 es un potente hormona que retiene sodio, y cuando se combina con una reducción de glucosuria, puede exacerbar la retención de líquidos, lo que lleva a empeoramiento de la IC. Los derivados de sulfonilurea también se han asociado con un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y deben usarse con precaución. Las tiazolidinedionas (glitazonas) causa retención de sodio y agua y un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y la hospitalización y no se recomienda en pacientes con ICC. No hay datos sobre la seguridad de gliptinas (de hecho la saxa ha tenido ya algún tropezón) y los analogos de la GLP-1 en los pacientes con IC. Por otro lado, la metformina es segura de usar en pacientes con IC-FER, y debe ser el tratamiento de elección en pacientes con ICC pero está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática grave, debido al riesgo de ácido láctico acidosis.

Visto la anterior reconocemos que la empaglifocina puede convertirse en un apoyo importante en el tratamiento de los diabéticos con ICC, pero reconociendo según la propia guía dice, que basada la ecomendación en un solo estudio, por el momento no se puede considerar un efecto de clase y mas aun si comoadmiten los propios investigadores no se conoce realmente el mecanismo fisiopatogenico por el que aparece el beneficio descrito.

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Novedades en la guía ICC 2016

En la nueva guía de  ICC  2016 de la SEC presentada en Florencia recientemente, aparecen algunas novedades interesantes, algunas de las cuales vamos comentar en este post/articulo:

 Una es conceptual pues se describe, además de la preservada y la reducida un nuevo tipo de IC, “intermedia o limítrofe” según la FE, que es la que presenta una FE entre 40 y 50 y se maneja con un tratamiento algo distinto. 

Otra novedad interesante se refiere  al diagnostico, valorando la importancia de los péptidos natriureticos como marcador excluyente, pues tanto el BNP como el NTP pro BNP por debajo de 35 ó 125 pg/ml respectivamente, descartan la IC y no se precisa de otras pruebas de imagen (ECO). 

Pero para nuestro interés lo mas jugoso de las novedades de esta guía está en los fármacos que se implementan de forma decidida en el tratamiento, a este respecto ya habíamos adelantado en un amplio Post en este mismo blog hace dos años, la aparición de un estudio, el  PARADIGME-HF, en el que se había demostrado la utilidad de un nuevo fármaco el  LCZ696, compuesto por  el  Sacubitril un inhibidor de la Neprilisina (endopetidasa  encargada de degradar y desactivar varios péptidos vasoactivos endógenos, incluyendo péptidos natriuréticos anulando así su acción beneficiosa) combinado con el Valsartan; Terminábamos aquel post diciendo “Tras este estudio, el  fármaco LCZ696 ……….puede llegar a  ser un elemento de cambio en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica. El beneficio demostrado, incluso en pacientes con ICC estable implicaría sustituir el tratamiento con inhibidor de la ECA en la ICC y la  reducción de la hospitalización, podría resultar ser costo/eficaz para los pacientes con ICC”. En esta guía recién publicada esta es la novedad terapéutica más llamativa, la incorporación del fármaco LCZ696 con próximo nombre comercial  Entresto®, con recomendación terapéutica IB, está indicado en pacientes con ICC estables, ambulatorios, que presenten un grado funcional II de la NYHA a pesar de hacer tratamiento estándar incluido IECA, BB, BRM, con elevación de péptidos natriuréticos (BNP ≥ 150 pg/mL o NT-proBNP ≥ 600 pg/mL) o si hubo una hospitalización por insuficiencia cardíaca en los últimos 12 meses, los niveles deben de ser para BNP ≥ 100 pg/mL o NT-proBNP ≥ 400 pg/mL, con función renal aceptable (con Filtr.R>30) y la introducción del fármaco se hará tras retirar durante al menos 36 horas el IECA o ARAII previamente pautado en el tratamiento estándar.  La nueva prescripción del LCZ 696 se introducirá de forma gradual para lo que el laboratorio prepara formas con dosificación creciente en sus presentaciones. Efectos indeseables serian, el temido angioedema que ha pulverizado los anteriores famacos probados en esta línea, la hipoension sintomática que limite su uso, y el deterioro de la función renal que debería monitorizarse. 

Mención aparte tiene la indicación la indicación que tiene este fármaco en la guía, en el apartado de prevención de muerte súbita, donde este aparece en primera línea con grado de recomendación IA para pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección reducida y antecedentes de arritmias ventriculares.

Otro novedad teapeutica a nivel de tratamento de comorbilidades es la que incorpora el estunio  EMPA REG  presentando a la empaglifocina como nuevo tratamiento de la diabetes en cardiopatía de alto riesgo.

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El Aliskiren tampoco funciona en la INSUFICIENCIA CARDIACA.

El tan esperado inhibidor directo de la renina, supuesto fármaco que rompería de una vez por todas el circulo maldito renina-angiotensina-aldosterona considerado durante muchos años como la madre de todas las batallas en hipertensión, riesgo cardiovascular y más. Aprobada por la FDA allá por 2007 poco a poco ha ido perdiendo todas sus expectativas potenciales desinflándose rápida y progresivamente a medida que se fueron realizando estudios (Astronaut y Altitude)en los que se añadía al resto del los ya conocidos actores en ese circulo maldito (IECA; ARA II y BRM) pues los beneficios supuestos no eran tales y por el contrario las evidentes reacciones adversas concluían un balance negativo cuando se añadía el inhibidor directo de la renina, el esperado Aliskiren

Hace ahora dos años que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios emitió una nota informativa de seguridad dirigida a los profesionales sanitarios sobre el uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema Renina-Angiotensina (IECA/ARA II):

Restricciones de uso. Tras la evaluación del balance beneficio-riesgo del uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA), el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha concluido lo siguiente:

• No se recomienda el uso de la terapia combinada de IECA con ARA II, en particular en pacientes con nefropatía diabética. En los casos en los que se considerase imprescindible, debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un especialista, con una estrecha monitorización de la función renal, balance hidroelectrolítico y tensión arterial.

• La combinación de aliskiren con IECA o ARA II en pacientes con alteración de la función renal o diabetes esta contraindicada.

• Candesartan y valsartan se mantienen autorizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en combinación con un IECA únicamente en aquellos pacientes que no pueden utilizar antagonistas de los mineralcorticoides.

La semana pasada se publica en el NEJM otro estudio en el que se ensayaba si la combinación de aliskiren, el inhibidor de la renina unido con el inhibidor de ACE, enalapril fue superior al enalapril solo, y si aliskiren fue al menos no inferior al enalapril en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Sistólica, el llamado "estudio Atmosphere".

Tras la selección rigurosa de los pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA con marcadores humorales de peptidos natriureticos lo suficientemente elevados que asegurasen el diagnostico. También los participantes deben haber sido tratados con dosis estables de un inhibidor de la ECA (equivalente a por lo menos 10 mg de enalapril al día) y de un bloqueador beta en el momento de la inscripción.

Los criterios de exclusión fueron hipotensión sintomática, una presión arterial sistólica inferior a 95 mm Hg en el cribado, una tasa estimada de filtración glomerular (TFG) inferior a 40 ml por minuto, una concentración de potasio sérico de 5,0 mmol o más por litro y una historia de incapacidad de tomar inhibidores de la ECA.

El objetivo primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Del total, 2340 pacientes fueron asignados al azar a la terapia de combinación de enalapril más aliskiren, 2340 al aliskiren solo, y 2336 al enalapril solo.
Tras un seguimiento medio de 36,6 meses, no hubo diferencias significativas en el objetivo primario (32,9% en grupo con terapia combinada vs 34,6% con enalapril HR 0,93 IC95% 0,85-1,03 ).

Los resultados del estudio concluyeron que en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, no se encuentra ningún beneficio con la adición de Aliskiren a una dosis de enalapril del tratamiento standar. Los resultados tampoco apoyan el uso del inhibidor de la renina como una alternativa a un inhibidor de la ECA, porque el criterio predefinido para la no inferioridad no se cumplió. por el contrario aumentaron los efectos adversos de hipotensión, disfunción renal e hiperkaliemia, en el grupo de terapia combinada versus enalapril.

Con esta nueva evidencia, el Aliskiren sufre un nuevo tropiezo en sus expectativas de posicionarse como un fármaco útil en un área como el de la insuficiencia cardíaca, donde desde el plano teórico debería haber hecho un buen papel.

Representación de la estructura de la renina humana, dos lóbulos homogéneos con una cavidad en la que encuentra el sitio activo al que se une el angiotensinógeno. El aliskiren ocupa su lugar e impide la formación de angiotensina I.

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La guía de Insuficiencia Cardíaca, sí se cumple.

De  todos es conocido y por muchos aceptado como inexorable, el axioma que dice “las guías de práctica clínica están para no cumplirlas”, pues bien, parece que las cosas están cambiando y en un reciente estudio publicado en la REC sobre la aplicación de la guía de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de la ESC, los objetivos de tratamiento alcanzan valores sorprendentemente elevados  llegándose  a  la conclusión de que el cumplimiento es excelente.

Muchos son los estudios que han intentado valorar la adecuación de los tratamientos reales de nuestros pacientes con insuficiencia cardíaca, a las recomendaciones de las guías de práctica que tan a bombo y platillo se pregonan y que son el paradigma de la llamada “medicina basada en la evidencia”. Actualizaciones periódicas indicando grados de recomendación y adecuación a la experiencia científica conocida, se publican y son ampliamente comentadas en todos los foros del ramo, pero al evaluar su aplicación en el mundo real de nuestros pacientes, los distintos estudios realizados parecían demostrar con sospechosa persistente contumacia, que no se alcanzaban los objetivos razonablemente deseables. Bien es verdad que en la mayoría de los casos en estos estudios no se aplicaba la correspondiente corrección “a la baja”, teniendo en cuenta  aquellos pacientes en los que el tratamiento recomendado no se había  prescrito por una causa justificada. En el estudio que ahora comentamos, sí se ha tenido en cuenta aquellos pacientes que presentaban causas que obligaban a no aplicar el tratamiento recomendado  recogiendo solo  como “infrataratamientos”, aquellos pacientes que sin justificación no lo reciben.

El estudio incluyó a 2.834 pacientes ambulatorios consecutivos, diagnosticados de insuficiencia cardíaca de 27 hospitales españoles pertenecientes al registro de IC a largo plazo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ESC Heart Failure Long-Term Registry, en el que España tiene una participación destacada aportando el 28,4% de todos los pacientes incluidos en Europa. La mitad de la población estudiada es menor de 65 años, mayoritariamente masculina y en la que solo 1 de cada 4 tiene FE conservada (> 45%).

Resultados: .El 92,6% de los pacientes ambulatorios con fracción de eyección reducida recibieron inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II; el 93,3%, bloqueadores beta y el 74,5%, antagonistas del receptor mineralocorticoideo. El infratratamiento real es del 3,4, el 1,8 y el 19,0% respectivamente. Alcanzan dosis objetivo de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina el 16,2% de los pacientes; de antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el 23,3%; de bloqueadores beta, el 13,2% y de antagonistas del receptor mineralocorticoideo, el 23,5%. El 29,1% de los pacientes que podrían beneficiarse de ivabradina la reciben; el 36% cumple criterios para implantar desfibrilador; de ellos, el 90% lo tienen ya implantado o programado; las cifras correspondientes en resincronización son el 19,6 y el 88,0%. Unos resultados en general excelentes, aunque en el caso de los ARM aún queda un margen de mejora amplio, (tengamos en cuenta el largo camino recorrido pues  hace 10 años España estaba en uno de los últimos puestos de Europa en prescripción de IECA y BB en estos pacientes)

Los motivos que justifican la no aplicación de los tratamientos recomendados en las guías para los tres grandes grupos terapéuticos útiles en la IC se muestran en la siguiente figura.

Pero si bien los resultados muestran la indicación correcta de los fármacos recomendados, también muestran que solo una pequeña proporción de los pacientes ambulatorios con baja FE alcanzan las dosis objetivo con los fármacos considerados (el 16,2% con IECA, el 23,3% con ARA- II , el 13,2% con BB y el 23,5% con ARM). En muchos casos existe justificación clínica, (en general son los mismos motivos que las contraindican en casos extremos y que se vieron en la figura anterior) lo que indica que la dosis recibida es la óptima para dicho paciente, pero en al menos 1 de cada 4 pacientes (o 1 de cada 2 en el caso de ARM) no se recoge justificación alguna.

Un buen trabajo el de este registro (ESC Heart Failure Long-Term Registry) que de forma continuada permite monitorizar la calidad del tratamiento de la IC en España y compararnos con el resto de Europa para identificar fortalezas y carencias y diseñar mejoras en su caso.

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Nuevo avance en Insuficiencia Cardiaca.

La reciente publicación del ensayo “PARADIGM-HF” en el  NEJM, puede marcar un hito e introducirnos en una nueva era en el tratamiento de  la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

El estudio muestra un enfoque novedoso para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la inhibición  de los receptores de angiotensina y la inhibición de la neprilisina con el fármaco “LCZ696”, consistente en una combinación de valsartán y sacubitril , reduciéndose la  mortalidad cardiovascular en un 20% y la mortalidad global en un 16%, comparándolo con el grupo de enalapril.

Algo de historia: la enzima convertidora de angiotensina (ACE), han sido la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida durante los últimos 25 años, el enalapril ha demostrado reducir el riesgo de muerte en numerosos ensayos, (CONSENSUS (1987)  y SOLV 1991) El tratamiento a largo plazo con enalapril disminuyó el riesgo relativo de muerte en un 16% entre los pacientes con síntomas de leves a moderados. Posteriormente el efecto de los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) sobre la mortalidad ha sido inconsistente y  por tanto, estos medicamentos se recomiendan principalmente para los pacientes que sufren efectos secundarios inaceptables mientras reciben inhibidores de la ECA, (principalmente la tos). Estudios posteriores, demostraron que el uso de beta-bloqueantes y antagonistas de los receptores mineralocorticoides, cuando se añaden a inhibidores de la ECA, dan lugar a disminuciones incrementales en el riesgo de muerte del 30 al 35% y 22 a 30%, respectivamente.

La NEPRILISINA, (enzima constituyente principal de las membranas de las vellosidades del riñón y que también está presente, en menor grado, en el cerebro y otros tejidos; cataliza preferencialmente el desdoblamiento del grupo amino de los residuos hidrofóbicos de la cadena B de la insulina, así como péptidos opioides y otros péptidos biológicamente activos, relacionada con el leucemia linfocitica aguda y la patogenia de la E. de Alzheimer) es una endopeptidasa neutra, encargada de degradar y desactivar varios péptidos vasoactivos endógenos, incluyendo péptidos natriuréticos, la bradiquinina, y adrenomedulina. La inhibición de la Neprilisina aumenta los niveles de estas sustancias, y disminuye la sobreactivación  neurohormonal que contribuye a la vasoconstricción, retención de sodio, y la remodelación miocardica adaptativa. La inhibición combinada del sistema renina-angiotensina y de la neprilisina tenía efectos que eran superiores a las de cualquiera de los enfoques solo en estudios experimentales,  pero en los ensayos clínicos, la inhibición combinada de la ECA y neprilisina se asoció con angioedema grave. Quedando pendiente de mejorar estos resultados.

El fármaco LCZ696, que consiste en en la unión del “Sacubitril” inhibidor neprilisina (AHU377) y el Valsartán, fue diseñado para reducir al mínimo el riesgo de angioedema grave. Ya estudiado anteriormente  en pequeños ensayos con pacientes que tenían hipertensión o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada,  el LCZ696 tenía efectos neurohormonales y hemodinámicos mayores que las de un ARA II solo.

En el estudio se valora si los efectos a largo plazo de LCZ696 sobre la morbilidad y la mortalidad son superiores a las de inhibición de la ECA con enalapril en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y una fracción de eyección reducida .

El estudio era doble ciego,multicentrico e internacional (1.043 centros en 47 países)  asignando de  manera aleatoria a 8442 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase II, III, o IV y fracción de eyección del 40% o menor,  a recibir bien LCZ696 (a dosis de 200 mg dos veces al día) o bien enalapril (a dosis de 10 mg dos veces al día), junto con la terapia recomendada estándar en ICC (es decir, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides). El objetivo primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero el estudio fue diseñado para detectar diferencias en las tasas de muerte por causas cardiovasculares.

El estudio fue finalizado antes de tiempo, de acuerdo a las normas pre.-especificadas, tras  27 meses, ya que se superó el límite marcado al apreciarse un beneficio evidente con el LCZ696.

En conclusión, la inhibición del receptor de la angiotensina-neprilisina con LCZ696 fue superior a la inhibición de la ECA en monoterapia para reducir los riesgos de muerte y de hospitalización por insuficiencia cardiaca. La magnitud del efecto beneficioso de LCZ696, en comparación con enalapril, en la mortalidad cardiovascular era al menos tan grande como el de tratamiento a largo plazo con enalapril, en comparación con el placebo. Este hallazgo proporciona una fuerte evidencia robusta que combina la inhibición de la angiotensina receptor y neprilisina es superior a la inhibición del sistema renina-angiotensina sola en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Tras este estudio, el  fármaco LCZ696 (pendiente de presentar la solicitud de autorización comercial ante la FDA estadounidense a finales de 2014, y ante la UE a principios de 2015), puede llegar a  ser un elemento de cambio en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica. El beneficio demostrado, incluso en pacientes con ICC estable implicaría sustituir el tratamiento con inhibidor de la ECA en la ICC y la  reducción de la hospitalización, podría resultar ser costo/eficaz para los pacientes con ICC. 

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 La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección  conservada, es un trastorno de alta prevalencia, ya que se estima que afecta en torno a la mitad de los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca. Su terapéutica se basa fundamentalmente en el control adecuado  de los factores de riesgo que la provocan  y del resto de las comobilidades, tan  frecuentes en los pacientes ancianos que la sufren. La dificultad de llenado ventricular está en la base de su fisiopatología y el control de la frecuencia cardíaca, que permita unos tiempos de llenado suficientes, es uno de los pilares  del tratamiento que ha conseguido disminución de la disnea y mejor capacidad para el ejercicio. 

La Ivabradina, es un fármaco inhibidor selectivo de los canales If que actúa sobre el automatismo del nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardíaca sin efectos inotrópicos negativos y  ha sido introducido  en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida en las últimas guías clínicas publicadas. Está pendiente de valorar  su efecto en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada y existen esperanzas de su eficacia, debido a ese efecto bradicardizante de la frecuencia cardiaca sin efecto inotrópico negativo (que si tienen los bbloqueantes).
El blog de la SEC, nos comenta un ensayo aleatorizado, doble ciego recientemente publicado en el JACC, que evalúa el efecto de la ivabradina sobre la capacidad funcional y los parámetros de llenado ventricular izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Los autores concluyen que en estos pacientes,  el tratamiento con ivabradina durante un corto periodo de tiempo, incrementó la capacidad funcional apreciándose en los resultados una mejoría en los parámetros ecocardiográficos de función diastólica durante el ejercicio físico. El trabajo presenta limitaciones importantes en su tamaño muestral, pues solo agrupa a 114 pacientes y en su tiempo de duración,  pues se limita a valorar el efecto de la droga durante solo una semana, también se limita solamente a analizar parámetros hemodinámicos de llenado ventricular izquierdo, valorados mediante ergometría con consumo de gases y ecocardiografía en reposo y tras el ejercicio físico, no permitiendo el escaso tiempo de duración, estudiar el efecto sobre calidad de vida, hospitalizaciones , aparición de nuevos eventos …etc. Sin duda un trabajo del que no pueden sacarse conclusiones aun para la práctica clínica, pero puede constituir un punto de partida para el diseño de ensayos clínicos más ambiciosos desde el punto de vista clínico, que evalúen el efecto de este fármaco a más largo plazo y sobre end points duros como mortalidad o ingresos hospitalarios,  en un campo como el del tratamiento  de  la insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada en el que tan necesitados estamos de evidencias.

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La Digoxina ... .el Dr Gachet parece que se lo temía.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la población general. Además del tratamiento preventivo de los posibles riesgos tromboembólicos, el manejo de pacientes con FA implica una de estas dos estrategias: “el recuperar el ritmo”, devolviéndole su ritmo sinusal (RS), o “el control de la frecuencia” permitiendo la arritmia, en esta ultima se utilizan los betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, y la digoxina. Hace tiempo, múltiples estudios demostraron que los pacientes con AF tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes en RS. Basándose en esta información, devolver y  mantener el SR ha sido un objetivo a conseguir durante muchos años. Sin embargo, los estudios han demostrado que la estrategia de controlar el ritmo, no pudo mejorar la supervivencia en comparación con la estrategia de control de la frecuencia.. Basándose en estos resultados, actualmente, muchos médicos optan por el control  de la frecuencia manteniendo la arritmia, especialmente en pacientes asintomáticos, debido a la simplicidad de la estrategia, menores costos, y menos efectos secundarios de los medicamentos utilizados en esta estrategia.

La digoxina se ha utilizado en todo el mundo durante décadas para lograr control de la frecuencia en los pacientes con FA establecida. También su uso en la insuficiencia cardíaca (IC) se remonta a siglos atrás, pero sigue siendo controvertido debido a su estrecho margen terapéutico y la capacidad  de ocasionar taquiarritmias ventriculares, potencialmente mortales y bradiarritmias severas, las concentraciones séricas en los  limites superiores se han correlacionado con una mayor mortalidad en poblaciones de mas edad. Sin embargo, varios estudios aleatorios entre los pacientes con IC sin FA han demostrado beneficios clínicos. En el mayor ensayo de este tipo (DIG), la digoxina tuvo un efecto neutro sobre la mortalidad con una mejoría en la morbilidad, y la disminución de los reingresos de los pacientes, pero sólo manteniendo una vigilancia estricta de los niveles de fármaco en suero. En contraste, grandes estudios observacionales han sugerido que la digoxina fue un predictor importante de mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.

 En una reciente publicación del Eur Heart J. órgano de expresión de la Sociedad Europea de Cardiología que nos presenta esta semana “Hemos leido …” se recupera un antiguo estudio  el “AFFIRM” donde sobre algo mas de 4.000 pacientes seguidos una media de 3,5 años, se investiga la relación del tratamiento con digoxina y la mortalidad, en pacientes que sufren una FA tengan o no insuficiencia cardiaca.

Los resultados no dejan de sorprendernos dado los años que lleva la digoxina en primera línea de tratamiento de la FA y la frecuencia con la que aún se utiliza en nuestros pacientes. La conclusión es rotunda: “La digoxina, se asoció con un aumento de la mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares y arritmias, en pacientes con Fibrilación Auricular (FA) tengan o no insuficiencia cardiaca, e independientemente de su genero”.

Esta conclusión, cuestiona los consejos sobre tratamiento de las guías de práctica clínica de la propia SEC, tanto de la FA del 2010 corregida en 2011 (donde se valora la digital junto con los demás fármacos, Bloqueantes, y antagonistas del calcio no dihidropiridinicos  en el manejo a largo plazo de la frecuencia con recomendación IB), tampoco nada se dice al respecto en la actualización del 2012, que se dedica íntegramente a las indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores del factor Xa), indicaciones de la oclusión/cierre de lo orejuela izquierda, indicaciones y manejo del vernakalant en la cardioversion, y las nuevas contraindicaciones de la dronedarona, tras los problemas encontrados en el estudio PALLAS; sí mismo en  la Guía  de práctica clínica de la  Insuficiencia Cardiaca  recientemente publicada en mayo de 2012 en esta misma revista científica “Eur Heart J.” donde la digital tiene recomendación IB en la “Recomendaciones para controlar el frecuencia ventricular en pacientes con IC sintomática (clase funcional II-IV de la NYHA), disfunción sistólica ventricular izquierda, FA permanente/persistente y ninguna prueba de descompensación aguda” como alternativa a  los Bbloqueantes en caso de intolerancia a estos o añadida, en caso de respuesta inadecuada. Esto exige un esfuerzo por parte de la SEC, que de confirmar estos resultados obligan a una corrección inmediata de esas guías dada la repercusión poblacional tan importante. 

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Score de supervivencia en la Insuficiencia Cardíaca Crónica

De nuevo dedicamos una de nuestras anotaciones a la insuficiencia cardíaca crónica, su alta prevalencia en crecimiento (4% en mayores de 40 años), su elevada presencia en nuestra consultas, (de media cada paciente acude 1 vez al mes), y su elevado consumo de recursos (5%  de todas las hospitalizaciones) justifican nuestra insistencia. En este caso, nos acercamos a esta patología de la que fallecen muchos de nuestros pacientes, presentando una escala pronostica de supervivencia.

El pronóstico vital de estos pacientes siempre se ha considerado sombrío, con gran variabilidad individual para cada caso. Hasta ahora, los estudios de supervivencia siempre se basaron en grupos de pacientes cardiópatas severos, con fracción de eyección deprimida y tratados con fármacos con nulos efectos sobre la mortalidad. En la última década, hemos conocido que son muchos también, al menos la mitad, los pacientes que sufren insuficiencia cardíaca pero presentan una fracción de eyección conservada que sabemos, tiene un pronóstico mejor que la deprimida y además, los tratamientos actuales han conseguido según múltiples estudios, un efecto protector al disminuir la mortalidad de los pacientes, por lo tanto, el infausto pronostico esperado se ha modificado  considerablemente, y aquel axioma médico de que  – la mitad de los pacientes que sufrían de insuficiencia cardíaca habían fallecido a los 5 años de su diagnostico –  se puede decir que ya pasó a la historia.

La búsqueda de una escala que simplifique y objetive al máximo el pronóstico de estos pacientes, se ha obtenido tras el estudio “ Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC)”, que incluye cerca de 40.000 pacientes; se ha elaborado un Score de riesgo de supervivencia (aparte de otros resultados), en la que se puntúan unas variables predictivas negativas de riesgo ( edad, sexo, IMC, tabaquismo, diabetes, EPOC, tiempo del diagnostico mayor de 18 meses e insuficiencia renal) y unos factores protectores del riesgo (grado funcional NYHA I, tensión arterial sistólica, tratamiento farmacológico con Bbloqueantes, e IECA o ARAII). El dato obtenido, nos indicara una probabilidad de muerte de paciente al año y a los tres años, lo que nos servirá como en todas las tablas de este tipo, para poner más énfasis en la actuación, tanto interviniendo sobre las variables negativas susceptibles de tratar y corregir, como en la aplicación rigurosa de los fármacos “protectores” (BBloqueantes, IECA) muy conocidos por todos, pero como se ha visto en múltiples estudios no lo suficientemente aplicados.  

La tabla de cálculo está disponible por Internet y opera de forma Online en la siguiente dirección www.heartfailurerisk.org.

Esta información procede de un articulo más completo publicado recientemente en la pagina de la SEC:  http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/european-heart-journal/4447-prediccion-supervivencia-insuficiencia-cardiaca?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+sec-cardiologia+%28SEC%3A+Actualidad+en+Cardiolog%C3%ADa%29

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Novedades en la guía de Insuficiencia Cadíaca 2012

Este año 2012, la Sociedad Europea de Cardiología ha actualizado entre otras (fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio, enfermedad valvular del corazón …), su guía de insuficiencia cardíaca publicada en el European  Heart  Journal de últimos de Mayo, incluyendo las novedades que han aparecido sobre el tema desde la última edición del año 2008. Resumimos aquí algunos de esas novedades que desde la atención primaria más nos afectan.

Como en otras guías y ocasiones, se sigue manteniendo los grados de indicación y de evidencia que figuran adjuntos al procedimiento, consejo o prescripción correspondiente.

En cuanto a la terminología según la Fracción de Eyección (FE) que en la actualidad es la más manejada, distingue como en otras ocasiones la IC con función sistólica deprimida (FSR) la que presenta síntomas y signos propios de IC además de una (FE) por debajo del 35%, ( en la actualizacion del 2010 hablaban de < o = 40-50% y de la falta de consenso en las cifras); los principales ensayos se han realizado sobre este tipo de pacientes y es en los que se ha demostrado la utilidad de los fármacos que se recomiendan, se la reconoce como de peor pronóstico que la otra IC,  denominada con función sistólica preservada (FEP), en la que la fracción de eyección  (FE) estaría muy cercana o por encima de 50% y luego hablan de aquellas IC que tienen una FE  en el intervalo entre 35-50%, que denominan "zona gris" en tierra de nadie que son los que tienen solo una leve reducción de la función sistólica sin aclarar muy bien donde incluirlos. Al diagnostico de la primera nos ayuda el conocimiento previo y la evidencia de una cardiopatía que justifique  en la ecografía la disminución de la FE , pero en el caso de la IC con función sistólica preservada el diagnostico es más difícil, el corazón no suele estar dilatado, la cardiopatía no es tan evidente y precisa realizar un diagnostico diferencial con otras patologías que ocasionan síntomas similares ( anemia, enfermedad pulmonar ..etc.), y la ecografía evidenciar alteraciones estructurales que justifiquen  el cuadro, como unas paredes engrosadas del corazón y una dilatación de la aurícula izquierda así como una alteración del llenado ventricular.

En cuanto al diagnostico  se reconoce la dificultad del diagnostico clínico, puesto que los síntomas más específicos como la disnea paroxística nocturna y ortopnea, no se dan en muchos casos, sobre todo si son leves pues se trata de síntomas poco sensibles; con los signos clínicos pasa otro tanto, los que nos indican retención de sodio y agua son poco específicos y nos obligan aun diagnostico diferencial amplio, con otras muchas patologías, por el contrario los signos más específicos como ingurgitación yugular o latido aplical desplazado, son difíciles de detectar y muy variables según el observador. Esto se complica aún más, si se trata de personas obesas, ancianos o pacientes de EPOC.

Se reconoce al ECO y ECG como las dos pruebas fundamentales para el estudio inicial del paciente, que nos aportaran datos en el primer caso, de volúmenes de las cavidades, FE, grosor de las paredes y función de las válvula, en el segundo, nos aportará datos sobre el ritmo, nódulo y conducción auriculo ventricular y conducción intraventricular. Todos estos datos confirmaran el diagnostico y serán de gran utilidad para un tratamiento más correcto.

La guía admite en este punto, la posibilidad de utilizar en un primer paso diagnostico el estudio analítico de los péptidos natriuréticos, con el fin de discriminar un nivel por debajo del cual, la posibilidad de estar ante una insuficiencia cardiaca es nula, y así poder obviar pruebas más complejas y costosas, “un nivel normal de péptido natriurético en un paciente sin tratamiento, excluye virtualmente la enfermedad cardiaca significativa, hacerle un ECO seria innecesario”. Se incluyen en la guía distintos niveles analíticos de corte para los respectivos péptidos utilizados.

Respecto a la Rx de tórax, la utilidad en el diagnostico se limita a valorar algunos signos radiológicos como la cardiomegalia y la congestión vascular,  pero la da más relevancia como método de búsqueda de diagnósticos alternativos.

Después  la guía hace un recorrido pormenorizado respecto a las múltiples pruebas diagnosticas, desde la ECOcardiografía, hasta pruebas genéticas pasando por el cateterismo o el PET.

Respecto al tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección reducida  (IC Sistólica), define como objetivo: aliviar los síntomas y los signos, evitar el ingreso hospitalario y mejorar la supervivencia, reconociendo explícitamente que esto se acompañará de una remodelación inversa del VI y una disminución de los niveles de péptidos natriuréticos; la mejora de la calidad de vida y de la capacidad funcional son deseables y muy importantes para los pacientes, pero no son variables incluidas en los ensayos clínicos por ser difíciles de medir.

Se mantiene los criterios de manejo para todos los pacientes de IECAS y Bbloqueantes con recomendación IA como en guías anteriores, haciendo un resumen de los ensayos que sustentan dichas indicaciones y cómo manejarlos según unos consejos prácticos.

Respecto a los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, llamados habitualmente antialdosterónicos, la nueva guía  presenta novedades, el estudio RALES había propiciado la indicación de la espironolactona en anteriores guías para casos de IC graves con función sistólica deprimida (clases funcional III-IV de la NYHA), los últimos estudios con la nueva molécula, Eplerenona, el EPHESUS (en postIM) y el más reciente el EMPHASIS,  han adelantado  su indicación aplicándoles categoría IA a partir de la clase funcional II de la NYHA, es decir en toda IC sistólica con síntomas, como fármaco inmediatamente a continuación de IECAS y Bbloqueantes desplazando a los ARAII y antes de la otra gran novedad, la Ivabridina en el tratamiento escalonado de la IC(no se especifica cuando utilizar Espironolactona o Eplerenona, admitiendo implícitamente un efecto de clase) .

La Ivabridina es un fármaco que actúa en la IC a través de una nueva vía, a nivel de las células del nódulo sinusal disminuyendo la frecuencia si está en ritmo sinusal, (no es útil en caso de Fibrilación Auricular). Se incorpora al algoritmo terapéutico de la IC Sistólica en pacientes ya tratados con Bbloqueantes, IECAS, Antialdosteronicos, diuréticos (si tiene síntomas de congestión), en ritmo sinusal, con una frecuencia mayor de 70 lat/mto y que siguen estando sintomáticos. Su grado de recomendación es IIa nivel de evidencia B, pero en pacientes  con IC sistólica isquémicos, anginosos sintomáticos con intolerancia a los Bbloqueantes subiría a recomendación IIa A, y en pacientes con IC sistólica anginosos que se mantiene su angina además del Bbloqueante, su recomendación en asociación con este sería IA.

Respecto a los ARAII, quedarían desplazados por los antialdosteronicos manejándose en caso de intolerancia a los IECA o en asociación con estos cuando no sea posible utilizar los antialdosterónicos, manteniendo en estos casos una recomendación IA.

Los diuréticos como en guías anteriores aunque no tiene evidencia de mejorar la mortalidad ni la morbilidad, son útiles para aliviar la disnea, el edema y la congestión, recomendando su utilización en los pacientes que presentan estos síntomas a la dosis más baja posible.

La digoxina , ya se recomendaba en anteriores guías para frenar una frecuencia ventricular rápida, aunque solo como alternativa a otros fármacos preferidos fundamentalmente Bbloqueantes, en este caso tendría una recomendación IB. Se podría utilizar en pacientes con ritmo sinusal añadido al tratamiento estándar para mejorar las tasas de hospitalización según concluyo el estudio DIG, pero no la supervivencia (controlando efectos indeseables frecuentes, sobre todo si hipopotasemia), en este caso la recomendación IIb B.

La combinación Hidralazina nitrato de isosorbide mantiene su recomendación IIb B en el grupo especifico de afroamericanos.

Respecto al manejo de los acidos grasos poliinsaturados Omega-3, tras el estudio italiano  GISS-HF y GISSI-PREVENCIONE en post-infartados los resultados no fueron concluyentes

Tratamientos con beneficio “no probado” incluyen a las estatinas, inhibidores de la renina y anticoagulantes orales

Tratamientos “no recomendados” porque pueden causar daño: las tiazolidinedionas (glitazonas), los antagonistas del calcio a excepción del amlodipino y felodipino, AINES y COX2 y la asociación de ARAII (o inhibidores de la renina) a la asociación de IECA más antialdosterónicos.

Enlace a la publicación de la Guía con texto completo, tablas con recomendaciones completas etc….: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/05/17/eurheartj.ehs104.full

Enlace con la guía traducida por la SEC: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90154894&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=103&accion=L&origen=cardio&web=http://www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v65n10a90154894pdf001.pdf

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Resincronización cardíaca.

En un reciente artículo publicado en la REC,(articulo)  se analiza el estado de la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en España, concluyendo  que esta nueva terapia, cada día más utilizada por los cardiólogos en nuestro país, está muy por debajo de objetivos deseables, alcanzándose en Europa una media de 131 TRC por millón de habitantes, mientras en España estamos con 51, en el último lugar de todos los encuestados. Hay diferencias sustanciales entre las distintas comunidades autónomas, y Castilla y León está prácticamente en la media, con una cifra de 52 TRC por millón. En el análisis de conclusiones uno de los motivos que se insinúan, es la escasa derivación que desde Internistas y A. Primaria se hace de los pacientes susceptibles de aplicar esta técnica, motivo por el que intentaremos poner nuestro granito de arena, dedicando unas líneas a dar información sobre este tema. 

La insuficiencia cardiaca de sobra es conocido que supone una verdadera epidemia por su alta prevalencia, creciente  en los últimos años y por el alto coste que supone en recursos económicos y sociales  así como en pérdida de calidad de vida de los pacientes que la sufren,  en estadios avanzados con grados funcionales III y IV, las limitaciones para el paciente son muy importantes , las terapias farmacológica han avanzado de forma considerable y la introducción de IECA y Bbloqueantes como terapia de base en aquellos casos con función sistólica deprimida, han mejorado la esperanza de vida pero aun así las cifras de mortalidad siguen siendo preocupantes así como el deterioro progresivo que sufre la calidad de vida en los estadios III  y IV de la enfermedad. Investigando nuevas alternativas terapéuticas, hace años que se conocía que el retraso de la conducción intraventricular origina  (no siempre) alteraciones segmentarias de la contracción, con un patrón contracción-relajación descoordinado que ocasiona a su vez  mala redistribución del flujo sanguíneo miocardico, y alteraciones  metabólicas  moleculares y de la cinética del Ca+, la  asincronía interventricular ocasiona por su parte cierta incompetencia mitral y problemas de llenado ventricular empeorando todo ello sensiblemente la disfunción sistólica,  se calcula que al menos un 30% de los pacientes con ICC sufren de trastornos de conducción, que se manifiesta con un complejo QRS > 120 ms. Fue en el año 1990 cuando Mower inició la aplicación de un marcapaso con estimulación biventricular  para el tratamiento de la disfunción miocárdica consecuencia del bloqueo de rama izquierda que ocasionaba una asincronía  en la contracción de ambos ventrículos y la correspondiente merma en su capacidad de bomba, desde entonces, el estudio y desarrollo de esta terapia llamada de “Resincronización”, (TRC) que pretende solucionar los problemas derivados de una disfunción electromecánica ha sido incesante. Primero se evidenció su utilidad en mejorar la clase funcional de los pacientes tratados (PATCH-CHF y MUSTIC), posteriormente se demostró en poblaciones más amplias la mejoría efectiva de la TRC sobre la fracción de eyección (estudios MIRACLE), y seria finalmente el estudio COMPANION  en 2004 y CARE en 2005,  los que demostraron la eficacia respecto a hospitalizaciones y disminución de mortalidad.

Todos esto estudios han ido perfilando las indicaciones de la TRC para pacientes con ICC con función sistólica deprimida, algunas de ellas aún en fase de discusión; la que nos debe de interesar por ser la primera, la que tiene indicación IA, la fácilmente identificable en nuestro trabajo en AP  y que comprende además a la mayoría de los pacientes susceptibles de TRC es la siguiente:

-Paciente en ritmo sinusal, con FE<35%, que a pesar de tratamiento farmacológico óptimo, se mantiene en clase III-IV  y presenta en ECG un QRS≥120 ms.

Otras indicaciones:

-Se está discutiendo mucho el caso de pacientes en ACxFA y QRS≥120 con comorbilidades asociadas que no mejora a pesar del tratamiento médico, recomendándose en algunos de estos casos la RSC previa ablación de nódulo AV.

-Los portadores de marcapasos convencionales con electrodos apicales en VD . es evidente que su estimulación cardiaca se realiza a través de vías de conducción lentas con patrón de BCRIH y ocasiona un retraso y probablemente en muchos de ellos cierta  asincronía, esto no está demostrado de forma fehaciente y aunque algunos estudios apuntan a que pudieran ser causa de un remodelado inverso y disminución de la FE , faltan mas estudios que determine la indicación de estimulación biventricular en los portadores de marcapasos convencionales si presentan FE severamente deprimida (<35%), sin mejoría tras correcta terapéutica estándar.

-Hay casos con síntomas leves, en ritmo sinusal con  conducción anómala, QRS ≥150 ms aunque presenten un grado funcional II, las ultimas actualizaciones de la sociedad europea del 2010 consideran la TRC con indicación tipo IA.

-Añadir, que puede observarse casos de disfunción  sistólica y QRS no especialmente ancho, ≤130 ms, que sin embargo  a la exploración ecocardiográfica  presentan claros signos de disincronía mecánica con descoordinación de la contracción de las paredes del VI, en estos casos  se  está estudiando la utilidad de la TRC.

Ampliar información en el siguiente enlace:
http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cardiologia-25/terapia-resincronizacion-cardiaca-indicaciones-contraindicaciones-90150858-arritmias-2012#bib14

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Supervivencia de la insuficiencia cardiaca segun fracción de eyeccion

En este articulo, la SEC nos comenta un estudio reciente del grupo MÁGICC, un metaanalisis  en el que se han incluido  datos de prestigiosos ensayos conocidos como el CHARM y registros como Euro HF Survey, reuniendo a mas de 40.000 pacientes diagnosticados de ICC, tanto con función sistólica preservada (IC-FEP), como deprimida (IC-FER), aportando y confirmando datos epidemiológicos muy interesantes ya conocidos sobre edad, etiología, sexo ...etc que caracterizan a cada una de ellas y concluyendo, que  los pacientes con IC-FEP tienen un menor riesgo de muerte que los pacientes con IC-FER, y esta diferencia se produce ajustando por edad, sexo y etiología de la IC. Además, se da un paso importante en la eterna discusión sobre el punto de corte para considerar la FE como preservada o  reducida, donde los expertos no se ponen nunca de acuerdo sobre el porcentaje a considerar; en el estudio, se aplicó como punto de corte el  50%, pero en los resultados se observó que es a partir del 40% cuando realmente la mortalidad empieza a variar sensiblemente, sugiriendo los autores ese porcentaje como punto de consenso.

http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia-hoy/european-heart-journal/4260-supervivencia-insuficiencia-cardiaca-segun-fraccion-eyeccion-metaanalisis-grupo-magicc

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