La diabetes tipo 2 del adulto en la NICE.

Recientemente, en este mismo mes de diciembre, se ha publicado una actualización de la guía de diabetes 2 en el adulto por parte de la NICE, muy bien estructurada donde reflejan claramente las novedades respecto las guías anteriores, de la que se han hecho eco algunos bloggers, nosotros apreciamos y nos remitimos al resumen y comentarios que se publica en  "Sala de lectura"   agradeciendo su esfuerzo y aquí presentamos su enlace para que los interesados en el tema puedan acceder  de forma sencilla y didáctica al contenido de la misma. Por nuestra parte nos limitamos a transcribir los puntos más elementales.

OBJETIVOS

1.- Pacientes en tratamiento no farmacológico (modificación de hábitos de vida y dieta que se siguen considerando pilares básicos) o tratamiento no farmacológico más monoterapia no hipoglucemiante (metformina, pioglitazona) el objetivo es una HbA1c de 6,5% y de 7,0% si es hipoglucemiante (insulina, sulfonilureas, meglitinidas).

2.- En pacientes no controlados (HbA1c ≥7,5%) se debe reforzar el consejo dietético, la modificación de hábitos de vida y la adherencia al tratamiento e intensificar el tratamiento farmacológico.

3.- Se deben considerar unas cifras objetivo más laxas en pacientes ancianos o frágiles.


TRATAMIENTO INICIAL

1 Comenzar el tratamiento de la DM2 con metformina. En adultos con DM2, se debe revisar la dosis de metformina si la tasa de filtración glomerular estimada es <45 ml/minuto/1,73 m2.
Interrumpir la metformina si la tasa de filtración glomerular es <30 ml/minuto/1,73 m2.
Prescribir metformina con precaución en aquellos pacientes con riesgo de sufrir un deterioro repentino de la función renal y aquéllos en riesgo de que dicha tasa caiga por debajo de 45 ml/min/1,73 m2.

2 Si la metformina está contraindicada o no es tolerada, se debe comenzar el tratamiento con:

Un iDPP4 o
Pioglitazona (con las conocidas restricciones) o
Una sulfonilurea

 3 En adultos con DM2, si el tratamiento inicial con metformina no consigue el objetivo de HbA1c acordado, debe considerarse el tratamiento combinado de:

Metformina y un iDPP4 o
Metformina y pioglitazona o
Metformina y una sulfonilurea

  En adultos con DM2 en los que metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento inicial no consigue unas cifras de HbA1c por debajo de la cifra umbral acordada para la intensificación del mismo, se debe considerar el tratamiento combinado de:

Un iDPP4 y pioglitazona o
Un iDPP4 y una sulfonilurea o
Pioglitazona y una sulfonilurea

   El tratamiento con asociaciones que contengan un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) puede ser apropiado en determinados pacientes. El texto remite a las guías específicas de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.

TRATAMIENTO DE MEJORA

  *Si la doble terapia no resulta efectiva considerar la triple terapia añadiendo otro de los fármacos señalados

Triple terapia oral con:
Metformina, un iDPP4 y una sulfonilurea o
Metformina, pioglitazona y una sulfonilurea o
Comenzar a tratar con insulina.

    *Si la triple terapia con metformina y otros 2 fármacos orales no es efectiva, tolerada o está contraindicada, considerar la combinación de metformina, una sulfonilurea y un análogo de la GLP-1 en pacientes que:

                    -Tienen un IMC ≥35 kg/m2 y problemas psicológicos o de otra índole asociados con la    obesidad o
                     -Tienen un IMC <35 kg/m2 y la  insulinoterapia tuviera para ellos implicaciones ocupacionales significativas o bien la pérdida de peso beneficiaría otras patologías relacionadas con la obesidad.
     -Continuar con análogos del GLP-1 sólo si el paciente con DM2 tiene una respuesta metabólica favorable (una reducción de al menos un 1% de la HbA1c) y una pérdida de peso de al menos un 3% en 6 meses.

¿Y si el paciente no tolera la metformina?

1.- En pacientes adultos con DM2 si la metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento con otros 2 fármacos orales no ha conseguido unas cifras de HbA1c por debajo del objetivo personal acordado, considerar el inicio del tratamiento con insulina.

2.- En adultos con DM2 tratar con un análogo del GLP-1 asociado a insulina sólo con conocimiento del especialista y el apoyo de un equipo multidisciplinario.

3.- En este apartado se vuelve a afirmar que el tratamiento con iSGLT2 puede ser apropiado para determinados pacientes con DM2. Pero no se especifica

RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO CON INSULINA

- Al iniciar el tratamiento con insulina, continuar con metformina en aquellos pacientes en los que no haya contraindicaciones o intolerancia

-Insulina NPH 1 o 2 veces al día en función de las necesidades.

-Considerar comenzar con insulina NPH y una insulina de acción corta, particularmente si la HbA1c ≥9,0% administradas por separado o como un preparado bifásico.

-Como alternativa a la insulina NPH, utilizar insulina detemir o glargina si:
El paciente necesita asistencia de un cuidador o un profesional sanitario para ponerse la insulina y la insulina detemir o glargina puede reducir el número de inyecciones de dos veces al día a uno o
El estilo de vida del paciente está limitado por sucesivos episodios de hipoglucemia o
El paciente necesita insulina NPH 2 veces al día combinada con fármacos hipoglucemiantes.

6.- Hacer un seguimiento de los pacientes con un régimen basal de insulina (NPH, detemir o glargina) para detectar la necesidad de administrar una insulina de acción rápida antes de las comidas (o una bifásica).

Consideraciones de interés general:

-Mantiene la metformina como el fármaco de elección para iniciar el tratamiento, salvo causa de fuerza mayor.
-Eleva al segundo escalón del tratamiento a gliptinas (iDPP4) y pioglitazona, y comparten el privilegiado estatus de las sulfonilureas.
-Deja a los inhibidores del GLP-1 y gliflozinas (iSGLT) como fármacos de uso restringido a la tercera línea de tratamiento, con limitaciones.
-Sigue apostando con la insulina NPH como de elección para la mayoría de los pacientes con DM2.


Además otros apuntes de interés:

No ofrecen tratamiento antiplaquetario (aspirina o clopidogrel) para adultos con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular

No combinar un IECA con un antagonista de angiotensina II‑receptor para tratar la hipertensión.


Añadir tratamiento con fármacos si los consejos de estilo de vida no reducen la presión sanguínea por debajo de 140/80 mmHg (por debajo de 130/80 mmHg si hay lesión en riñón, ojos o daño cerebrovascular

Hablar sobre la disfunción eréctil como parte de su revisión anual. Considerar un inhibidor de la phosphodiesterasa‑5 para tratar la disfunción eréctil problemática en los hombres con diabetes tipo 2, inicialmente elegir la droga con el precio de adquisición más bajo y teniendo en cuenta posibles contraindicaciones.