De todos es conocido y por muchos aceptado como inexorable, el axioma
que dice “las guías de práctica clínica están para no cumplirlas”, pues bien,
parece que las cosas están cambiando y en un reciente estudio publicado en la REC sobre la aplicación
de la guía de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de la ESC, los objetivos
de tratamiento alcanzan valores sorprendentemente elevados llegándose
a la conclusión de que el
cumplimiento es excelente.
Muchos son los estudios que han intentado valorar la
adecuación de los tratamientos reales de nuestros pacientes con insuficiencia
cardíaca, a las recomendaciones de las guías de práctica que tan a bombo y
platillo se pregonan y que son el paradigma de la llamada “medicina basada en
la evidencia”. Actualizaciones periódicas indicando grados de recomendación y
adecuación a la experiencia científica conocida, se publican y son ampliamente
comentadas en todos los foros del ramo, pero al evaluar su aplicación en el mundo real
de nuestros pacientes, los distintos estudios realizados parecían demostrar con sospechosa persistente contumacia, que no se alcanzaban los objetivos razonablemente
deseables. Bien es verdad que en la mayoría de los casos en estos estudios no
se aplicaba la correspondiente corrección “a la baja”, teniendo en cuenta aquellos pacientes en los que el tratamiento
recomendado no se había prescrito por
una causa justificada. En el estudio que ahora comentamos, sí se ha tenido en cuenta aquellos pacientes
que presentaban causas que obligaban a no aplicar el tratamiento recomendado recogiendo solo como “infrataratamientos”, aquellos pacientes
que sin justificación no lo reciben.
El estudio incluyó a 2.834 pacientes ambulatorios
consecutivos, diagnosticados de insuficiencia cardíaca de 27 hospitales
españoles pertenecientes al registro de IC a largo plazo de la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC) ESC Heart Failure Long-Term Registry, en el que España
tiene una participación destacada aportando el 28,4% de todos los pacientes
incluidos en Europa. La mitad de la población estudiada es menor de 65 años,
mayoritariamente masculina y en la que solo 1 de cada 4 tiene FE conservada
(> 45%).
Resultados: .El 92,6% de los pacientes ambulatorios
con fracción de eyección reducida recibieron inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina
II; el 93,3%, bloqueadores beta y el 74,5%, antagonistas del receptor
mineralocorticoideo. El infratratamiento real es del 3,4, el 1,8 y el 19,0%
respectivamente. Alcanzan dosis objetivo de inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina el 16,2% de los pacientes; de antagonistas de los
receptores de la angiotensina II, el 23,3%; de bloqueadores beta, el 13,2% y de
antagonistas del receptor mineralocorticoideo, el 23,5%. El 29,1% de los
pacientes que podrían beneficiarse de ivabradina la reciben; el 36% cumple
criterios para implantar desfibrilador; de ellos, el 90% lo tienen ya
implantado o programado; las cifras correspondientes en resincronización son el
19,6 y el 88,0%. Unos resultados en general excelentes, aunque en el caso de los ARM aún queda un margen
de mejora amplio, (tengamos en cuenta el largo camino recorrido pues hace 10 años España estaba en uno de los últimos
puestos de Europa en prescripción de IECA y BB en estos pacientes)
Los motivos que justifican la no aplicación de los
tratamientos recomendados en las guías para los tres grandes grupos terapéuticos
útiles en la IC se muestran en la siguiente figura.
Pero si bien los resultados muestran la indicación correcta de los
fármacos recomendados, también muestran que solo una pequeña proporción de los
pacientes ambulatorios con baja FE alcanzan las dosis objetivo con los fármacos
considerados (el 16,2% con IECA, el 23,3% con ARA- II , el 13,2% con BB y el
23,5% con ARM). En muchos casos existe justificación clínica, (en general son los
mismos motivos que las contraindican en casos extremos y que se vieron en la
figura anterior) lo que indica que la dosis recibida es la óptima para dicho
paciente, pero en al menos 1 de cada 4 pacientes (o 1 de cada 2 en el caso de
ARM) no se recoge justificación alguna.
Un buen trabajo el de este registro (ESC Heart Failure Long-Term Registry) que de forma continuada permite monitorizar la
calidad del tratamiento de la IC en España y compararnos con el resto de Europa
para identificar fortalezas y carencias y diseñar mejoras en su caso.
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