Actualización sobre hipolipemiantes.

 La consideración del colesterol-LDL en sangre como uno de los factores de riesgo cadiovascular tratable más importante, ha concedido a las estatinas, el fármaco más activo en disminuir esos niveles, un papel preponderante en la prevención tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares. Las diferentes guías de manejo clínico de la prevención del riesgo cardiovascular, han puesto en evidencia contradicciones, lagunas y medias verdades, que en la práctica clínica se traducen en  desconcierto y discrepancia en el modo de actuar de los profesionales, que en muchos casos han entrado en una vorágine prescriptora nada razonable, propiciada por una industria farmacéutica insaciable y por la presión de una población mal informada. 

El último Infac (boletín informativo del centro vasco de información de medicamentos) nos presenta una actualización de su “Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular” en la que partiendo de las últimas evidencias bien referenciadas en la bibliografía, intenta aclarar dudas y discrepancias en forma de recomendaciones y respuestas a unas  sencillas preguntas previas, que resumen algunas de las lagunas y conceptos poco claros sobre el tema.
Los cuadros resúmenes de las recomendaciones las trascribo literalmente a continuación.

Rreguntas 

• ¿Cuáles son las cifras objetivo de Colesterol-LDL en prevención primaria y secundaria?
• ¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en la prevención primaria?
• ¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención secundaria?
• ¿Cuál es la dosis de estatinas que hay que utilizar en prevención secundaria?
• ¿Está indicado el tratamiento combinado de estatinas con otro fármaco en pacientes de riesgo   cardiovascular alto o en prevención secundaria?
• ¿Hay un límite de edad para utilizar tratamiento hipolipemiante?

Recomendaciones

• -Tanto en prevención primaria como en prevención secundaria de eventos cardiovasculares no se recomienda guiar el tratamiento con el objetivo de alcanzar determinados niveles de c-LDL
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario > 15% según la ecuación de REGICOR, se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. La indicación de tratamiento farmacológico debe ir precedida y/o acompañada de recomendaciones en el estilo de vida cardiosaludable.
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre el 10 y el 15% según la ecuación de REGICOR, se recomienda considerar medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas. El inicio del tratamiento debe realizarse tras intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
• -En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario entre el 10 y el 15% según la ecuación de REGICOR y ante la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arteriosclerosis), se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.
• -En pacientes con cifras aisladas de colesterol superiores a 320 mg/dl y/o a 240 mg/dl de c-LDL, se sugiere establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.
• -En personas con niveles de riesgo coronario < 10% según la ecuación de REGICOR, se recomienda no iniciar tratamiento con estatinas.
• -En los pacientes que teniendo indicación de tratamiento con una estatina en prevención primaria no las toleren, se recomienda insistir en las medidas no farmacológicas y reducir la dosis o cambiar de estatina.


 *En prevención secundaria se recomienda la utilización de estatinas independientemente de las cifras de colesterol.
 *En prevención secundaria se recomienda utilizar estatinas que han demostrado reducción de morbimortalidad cardiovascular: simvastatina, atorvastatina y pravastatina.
 *En pacientes en prevención secundaria y con intolerancia a las estatinas, se recomienda reducir la dosis o cambiar a otra estatina.
 *Si persiste la intolerancia a estatinas a pesar de las medidas anteriores, se recomienda que se utilicen fibratos.


• En pacientes en prevención secundaria, se sugiere la utilización de dosis moderadas de estatinas frente a dosis altas.
• En pacientes con síndrome coronario agudo, se sugiere la utilización de dosis intensivas de estatinas.



 En prevención secundaria en pacientes mayores de 74 años, se recomienda el tratamiento con estatinas. Previamente al inicio del tratamiento deben considerarse otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explícita su opinión sobre el tema.
 En prevención primaria, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular mayores de 74 años, se sugiere considerar la opción de iniciar tratamiento con estatinas. Previamente al inicio del tratamiento deben considerarse otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explícita su opinión sobre el tema.
 Se sugiere considerar periódicamente la opción de suspender el tratamiento con estatinas, valorando la situación clínica del paciente y su pronóstico de vida, para evaluar beneficios y riesgos.