Manejo de los corticoides por vía nasal.

El manejo de los corticoides tópicos por vía nasal aparece en el último número del Infac en unartículo sencillo y didáctico que a continuación presentamos.

Indicaciones:
RINITIS ALÉRGICA. Es la patología en la que se utilizan con mayor frecuencia y gran efectividad demostrada, constituyen el tratamiento de primera línea en pacientes con síntomas intensos o persistentes, siendo particularmente eficaces en el alivio de la congestión nasal. Su principal inconveniente es que su efecto no es inmediato y el máximo alivio puede tardar días o semanas en producirse, motivo por el que muchos pacientes abandonan el tratamiento antes de alcanzar el efecto deseado y reniegan del producto. Por ello, en el control inicial de los síntomas, así como en el caso de pacientes con síntomas leves o episódicos, se pueden utilizar Antihistaminicos orales de 2* generación (como loratadina y cetirizina) o intranasales, debido a su rápido comienzo de acción. En los casos en que no haya respuesta a la terapia con antihistamínicos, se puede administrar un CN de forma regular o a demanda. Apropósito encontrareis  un excelente resumen sobre rinitis alérgica en SACYLITE de 2012.
Los CN también han demostrado ser útiles en la prevención de la rinitis alérgica, iniciando el tratamiento una o dos semanas antes de la exposición al alergeno.
POLIPOSIS  NASAL. Son útiles (fluticasona propionato, budesonida y mometasona), tanto para reducir el tamaño de los pólipos como para prevenir la recidiva después de su eliminación quirúrgica (esto solo la budesonida tiene evidencias).
La instilación de gotas nasales puede ser una opción mejor que en spray en la poliposis, porque  pueden alcanzar mejor el meato medio, donde a menudo se forman los pólipos y donde los aerosoles nasales generalmente no llegan. En España solo fluticasona propionato está formulada en forma de gotas.
RINITIS CRÓNICA NO ALÉRGICA. Estos pacientes responden en menor medida a la terapia farmacológica; sin embargo, dado su gran componente inflamatorio, los CN pueden ser útiles para tratar el conjunto de síntomas de esta patología especialmente aquellos que presentan poliposis añadida.
SINUSITIS AGUDA. Aunque la evidencia es limitada, los CN podrían acelerar la resolución de la sinusitis aguda al reducir la inflamación de la mucosa nasal, lo que permite el mejor drenaje de los senos.
PAUTAS A SEGUIR: En la rinitis se debe iniciar el tratamiento con la dosis máxima recomendada para cada CN y para cada edad. Una vez que los síntomas se controlan adecuadamente (normalmente al cabo de 1-2 semanas), se debe reducir a intervalos de una se- mana hasta la dosis eficaz más baja.
Si el tratamiento es efectivo,los pacientes deben continuar el tratamiento hasta que termine la exposición al alérgeno; si los síntomas persisten a lo largo de todo el año, el tratamiento deberá ser continuo. Como tratamiento profiláctico en rinitis alérgica se debe recomendar iniciar el tratamiento una semana antes de la exposición al alergeno.
En la poliposis seguiremos la pauta recomendada en la ficha técnica, aumentando la dosis si tras 5-6 semanas de tratamiento los síntomas no son controlados adecuadamente (ver tablas).

PERFIL DE SEGURIDAD.
Los efectos adversos son fundamentalmente locales y poco frecuentes a las dosis recomendadas y con la técnica de aplicación correcta, (irritación nasal, epistaxis, costras nasales, raramente perforación del tabique nasal), aunque en ocasiones pueden ser motivo de abandono del tratamiento.
Los efectos sistema os han sido motivo de controversia, aunque se reconoce su escasa biodisponibilidad sistemica a las dosis recomendadas, no se han encontrado efectos clinicos indeseables de interés en estudios a un año vista, no obstante se sigue investigando especialmente los efectos sobre la mineralización  ósea, tensión intraocular, cataratas y en bloqueo del eje hipotalamo hipofisario y crecimiento, siendo en estos últimos efectos donde la beclometasona a mostrado un perfil menos tranquilizador que el resto de los CN utilizados habitualmente.
No existen datos de seguridad del uso de CN durante el embarazo y lactancia en mujeres con rinitis alérgica, pero su uso en embarazadas y lactantes con asma parece seguro; se recomiendan en la rinitis moderada-grave (especialmente budesonida por su mayor experiencia de uso).
Algunas de las figuras que ilustran el tema.

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El Evolocumab, anticuerpos monoclonales también contra el colesterol.

El descenso de los niveles de colesterol de baja densidad - lipoproteínas LDL-, ha demostrado ser muy eficaz en la reducción de las tasas de eventos cardiovasculares graves en numerosos ensayos en los últimos 20 años. Por esta razón, la reducción del colesterol LDL se ha incorporado en las guías de práctica, como medio fundamental de reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Las estatinas se han mostrado como los fármacos con mayor eficacia en conseguir el descenso de LDL, consiguiendo además reducir de forma consistente, los eventos cardiovasculares mayores, pero el resto de fármacos modificadores de los niveles de lípidos mantiene una tenaz lucha por demostrar una eficacia significativa en la prevención de dichos eventos. Tanto es así que en las últimas  guías de práctica  clínica de la American College of Cardiology, la American Heart Association, (no así en las europeas), se redujo el papel de estos fármacos modificadores de lípidos, en comparación con las pautas de guías  anteriores, quedando las estatinas como únicos fármacos recomendados y desapareciendo los niveles plasmáticos de lípidos como objetivos deseables a conseguir, dando a entender que solo la prescripción de estatinas en dosis y potencia adecuadas eran los únicos referentes a tener en cuenta para conseguir una prevención adecuada y eficaz.

Recientemente ha sido el Ezetimibe el fármaco que mediante el estudio IMPROVE-IT, ha comenzado a abrir una brecha en la teoría estatinocentrista, demostrando la mejora del pronóstico de los pacientes a los que se añadía este fármaco, a un tratamiento estándar de estatina disminuyendo aun más los niveles de LDL y consiguiendo mejorar los resultados sin  presentar además efecto suelo, según comentamos en nuestro blog en fechas recientes.

Es ahora un nuevo fármaco reductor de los niveles de LDL colesterol, el Evolocumab, aún en fase de estudio, el que sale a la palestra presentándose en estos días en NEJM, los estudios  en fase 2 y fase 3 (OSLER-1 y OSLER-2 respectivamente) consiguiendo resultados espectaculares en reducción de niveles de LDL colesterol, nada menos que del 61% cuando se añade a una terapia estándar.

 El Evolocumab  es un anticuerpo  monoclonal  que inhibe la convertasa subtilisina-pro-proteína Kexin tipo 9 (PCSK9), pertenece a una familia de fármacos actualmente en plena  investigación que han surgido con mucha fuerza en los últimos 3 años, por conseguir una disminución muy eficaz  en  los niveles de colesterol LDL.

Los estudios OSLER-1 y OSLER-2, tenían como objetivo principal la recolección de datos a largo plazo sobre la seguridad, perfil de efectos secundarios, y la reducción del colesterol LDL y también incluyeron un pequeño análisis exploratorio sobre resultados de prevención de eventos cardiovasculares.

Ambos estudios se realizaron en multiples centros  (OSLER-1  en 190 centros y OSLER-2 en 305).  El fármaco Evolocumab se administró por vía subcutánea a una dosis de 420 mg una vez al mes en Osler-1 y,  según  la elección del paciente, en una dosis de 140 mg cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes en Osler-2. El tratamiento aleatorizado concluía en la semana 56 en OSLER-1 y en la semana 48 en OSLER-2. Desde octubre de 2011 hasta junio de 2014, se reclutó a un total de 4.465 pacientes en el programa OSLER (1.324 pacientes en Osler-1 y 3.141 pacientes en Osler-2)

El Evolocumab, en comparación con el tratamiento estándar, redujo el nivel de colesterol LDL en un 61%, y eleva los niveles de colesterol HDL y la apolipoproteína A1 un 7,0% y 4,2%, respectivamente.  Los eventos adversos graves se produjeron en 222 pacientes (7,5%) similares porcentajes que en el grupo de terapia estándar.  Las elevaciones en los niveles de transaminasas o creatina quinasa ocurrieron a una tasa también similar en los dos grupos. La tasa de eventos adversos neurocognitivos, aunque fue baja (<1%), se registraron este tipo de eventos con mayor frecuencia en el grupo Evolocumab (un subestudio dedicado a este efecto neurocognitivo está en curso para proporcionar evaluaciones más definitivas de la seguridad  a más largo plazo. Respecto a los eventos cardiovasculares  los pacientes del grupo Evolocumab tuvieron una tasa significativamente más baja de todos los eventos cardiovasculares que los pacientes en el grupo de terapia estándar.

Evolocumab, a diferencia de otros fármacos modificadores de lípidos, reduce los niveles de colesterol LDL tanto, si no más, que las dosis altas de estatinas. Además, los inhibidores de PCSK9, tienen el mismo mecanismo final para la reducción de LDL que las  estatinas, mediante el aumento de la actividad del receptor de LDL en la superficie de los hepatocitos,  lo que sugiere que los inhibidores de PCSK9 pueden tener un efecto beneficioso sobre los resultados cardiovasculares. Un apoyo adicional en cierto modo teórico que refuerza esta opinión, es que las variantes genéticas que conducen a reducciones en la actividad PCSK9 se han asociado con tasas significativamente menores de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, la reducción de eventos cardiovasculares visto en los ensayos OSLER dentro del primer año de terapia con  Evolocumab, a pesar de que el análisis era solo exploratorio y en base a un número relativamente pequeño de los acontecimientos, es coherente con la gran reducción en los niveles de colesterol LDL, el mecanismo de acción, y la PCSK9 genética datos.

  Esperemos nuevos estudios que confirmen las expectativas creadas y que la nueva familia de fármacos se convierta en una nueva y potente herramienta para la lucha contra las enfermedades cardiovasculares en aquellos casos en los que las estatinas no sean suficientes.

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¿Fármacos anticolinergicos en el origen de algunas demencias?.

Con frecuencia manejamos en la consulta fármacos que, o son reconocidos anticolinergicos o bien tienen  algunas de las propiedades de estos.  Desde “Hemos leído” nos acercan  ayer mismo a un estudio publicado por JAMA Medicina Interna, que tiene por objetivo valorar la relación del uso continuado de fármacos anticolinergicos con un mayor riesgo de padecer  una demencia.

La justificación del estudio es consecuencia del conocido el deterioro cognitivo inducido por los anticolinérgicos,  pero este se considera reversible al suspender el fármaco . Sin embargo, algunos estudios sugieren que los anticolinérgicos como tratamiento mantenido pueden estar en el origen de algunas demencias.

Participaron en el estudio prospectivo  3.434 pacientes de 65 años o mayores sin demencia al inicio del estudio, que fueron seguidos durante un periodo medio de 7,3 años. Los anticolinérgicos más comunes utilizados fueron los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación, y antimuscarínicos con efecto vesical, nada se comenta de los anticolinergicos inhalados tan en boga en la actualidad. Se informatizaron los datos de farmacia, para determinar la exposición acumulativa  de fármaco anticolinérgico, que se definió, como las dosis totales diarias estandarizadas (TSDDs) suministradas  en los últimos 10 años. La incidencia de demencia y enfermedad de Alzheimer se valoró utilizando criterios de diagnóstico estándar.

Durante un seguimiento medio de 7,3 años, 797 participantes (23,2%) desarrollaron demencia (637 de éstos [79,9%] enfermedad de Alzheimer ). Se observó una relación dosis-respuesta para la demencia y la enfermedad de Alzheimer.

Siendo los resultados estadísticamente significativos,  muestran que el uso de fármacos  con efecto anticolinérgico de forma mantenida, se asocia con un mayor riesgo de demencia, alertando sobre este potencial riesgo relacionado con unos fármacos con frecuencia manejados en personas mayores, para optimizar su manejo en los casos que sean estrictamente  necesarios, a la menor dosis efectiva posible y durante un tiempo limitado.

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El ezetimibe con el estudio IMPROVE IT, saca pecho.

Hace ahora justamente 20 años, el estudio 4S demostró que el descenso del colesterol LDL manejando estatinas,  era de gran utilidad en la prevención de eventos cardiovasculares, mejorando el pronóstico y la mortalidad de los pacientes con alto riesgo cardiovascular, posteriormente el PROVE-IT  (2009) demostró que manejar dosis más altas y estatinas más potentes, mejoraba aun más el pronóstico de estos pacientes. Pero el intento de mejorar ese pronóstico de los pacientes de riesgo, simplemente bajando el colesterol LDL pero utilizando otros fármacos que no fueran las estatinas, no había conseguido resultados, haciendo que la prevención cardiovascular se moviera en la órbita “estatinocentrista” llegando a dar lugar a consecuencias tan llamativos e importantes como las ultimas guías  americanas de la AHA y de la ACC sobre prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, donde las recomendaciones terapéuticas farmacológicas  se limitan a utilizar un tipo y unas dosis determinadas de estatinas  sin tener en cuenta niveles obtenidos de LDL, ni plantearse la posibilidad de utilizar otros fármacos alternativos o asociados que potenciasen su efecto, dado que la evidencias existentes sobre la utilización de fármacos distintos a estatinas (fibratos, ácido nicotínico, resinas de intercambio iónico, ezetimiba etc..) no habían dado beneficios pronósticos en este sentido. Las guías europeas por el contrario siguiendo una teoría más “lipidocentrista” habían sido más prudentes y además de las recomendaciones sobre el manejo obligado de estatinas, mantenían en sus objetivos conseguir niveles óptimos de LDL como referencia, y el apoyo explicito del ezetimibe para conseguirlos si fuera necesario.

A últimos del año pasado, se presento  el estudio IMPROVE-IT, un estudio multicéntrico, aleatorio, a doble ciego, en el que se incluyeron 18.444 pacientes tras un síndrome coronario agudo (SCA), en el que se valora el efecto preventivo de eventos cardiovasculares  de la simvastatina 40 versus simvastatina 40+ezetimiba10 con un seguimiento medio de 57 meses. En los resultados se obtuvo una reducción significativa de colesterol LDL de 95 mg/dl a 54 mg/dl en el grupo ezetimibe, y de 95 mg/dl a 70 mg/dl con simvastatina sin ezetimibe. También se reduce la proteína C reactiva y los triglicéridos. Los beneficios en términos poblacionales fueron los siguientes: El riesgo de infarto de miocardio se redujo un 1,5% (reducción relativa del 13%, p=0,002). El de AVC se reduce un 0,6% absoluto (reducción relativa del 14%, p=0,052). El de AVC isquémico se reduce un 0,7% absoluto (reducción relativa del 21%, p=0,008). La reducción de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y AVC es del 1,8% (reducción relativa del 10%, p=0,003; NNT 56).
Con  el IMPROVE IT finalmente ha aparecido el estudio clínicamente relevante sobre la reducción de los niveles de colesterol con ezetimibe añadido a una estatina (simvastatina, estatina de moderada intensidad según las guías mencionadas), en el que se ha demostrado una mejoría pronostica de los pacientes a pesar de partir con unos niveles LDL basales bajos.
El estudio IMPROVE IT ha supuesto un espaldarazo a la teoría lipídica que mantenía: cuanto más se bajen los niveles de colesterol LDL, mayor mejoría pronostica se obtiene, independientemente de con qué se baje el colesterol LDL y además siguiendo una progresión lineal, que no se estabiliza en los niveles de 70 mg/dl, sino que llega hasta 50 mg/dl progresando en el beneficio conseguido. Los efectos indeseables fueron insignificantes respeto el grupo placebo (litiasis, alteraciones hepáticas, cáncer, rabdomiolisis, mialgias).
   En el análisis de subgrupos, destaca el especial beneficio que tiene en los pacientes diabéticos, que constituyen un 30% de la población estudiada puesto que en no diabéticos el objetivo principal se reduce un 0,6%, mientras que en diabéticos es del 5,5% (el beneficio prácticamente lo capitaliza este grupo de pacientes). Este resultado esta avalado por el propio mecanismo de acción del ezetimibe, que actúa impidiendo la absorción intestinal del colesterol a nivel del tubo digestivo, inhibiendo la proteína transportadora NPC1L1 que se encuentra en las microvellosidades intestinales y es en los pacientes diabéticos en los que esta proteína está sobreexpresada, justificando por tanto que sean los más beneficiados. Pero también se debe de tener en cuenta que el uso crónico de Ezetimibe en animales de experimentación, aumenta los niveles de GLP-1 activo, con aumento de la masa beta pancreática y mejora del control glucémico contrapesando así uno de los efectos más nocivos de las estatinas a altas dosis, que es la disregulación del metabolismo de la glucosa, propiciando la aparición de nuevos casos de diabetes y empeorando de forma franca el pronóstico de estos pacientes. Los resultados pues tan importantes que se obtienen con el grupo de pacientes diabéticos, se deberán valorar en futuros estudios que deben de poner en claro en mecanismo de acción. Pero antes sin duda, estos datos atizan el fuego de la controversia y harán tambalearse los pilares algunas de las actuales guías  trayendo no tardando, cambios importantes. Estaremos al tanto.

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A propósito del las hernias inguinales.

La hernia inguinal es uno de los problemas clínicos con los que nos encontramos con cierta frecuencia en las consulta, que con una derivación al cirujano de cupo correspondiente solemos resolver de forma rápida y eficaz, aunque en ocasiones surge la duda sobre si conviene mantener una actitud conservadora y expectante y esta es la cuestión que en ocasiones nos plantean pacientes y familiares. En el último numero del NEJM actualiza el tema de forma sencilla.  A los que no estén interesados en el artículo original completo, a continuación les presento el siguiente resumen.

Conceptos clínicos a tener en cuenta en las Hernias Inguinales de los adultos:

*Las hernias de la ingle son mucho más frecuentes en hombres que en mujeres.El riesgo de desarrollo de una hernia inguinal se ha estimado en un 27% para los hombres y el 3% para las mujeres, aumentando considerablemente  con la edad, de 0,25 % a los 18 años de edad hasta el 4,2% a los 75 y 80 años de edad. Se considera como factor de riesgo para padecerla, una historia familiar de hernias inguinal, que multiplica  por ocho veces el riesgo.
*Los pacientes con síntomas agudos de  incarceración y estrangulación requieren cirugía urgente.
*El tratamiento conservador vigilante es un método seguro para pacientes varones asintomáticos con hernia inguinal, aunque los datos provenientes de ensayos aleatorios sugieren que la mayoría de los hombres en última instancia Terminaran solicitando cirugía, principalmente a causa del dolor en un plazo de 10 años.
*Para una hernia inguinal unilateral sin complicaciones, la reparación abierta tiene las ventajas de potencialmente ser realizada bajo anestesia local y presentar unos  gastos iniciales más bajos; la reparación laparoscópica presenta un postoperatorio menos doloroso y rápido regresando el paciente antes a sus actividades normales, pero en cambio requiere anestesia general rutinariamente y conlleva un pequeño riesgo de lesión intraabdominal importante.
*Las hernias femorales ocurren más a menudo en mujeres que en hombres, están asociados con un riesgo mucho mayor de estrangulamiento y pueden ser difíciles de distinguir de hernias inguinales; el tratamiento conservador vigilante no se recomienda en las mujeres.

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Clinical KEY, un estupendo buscador clínico.

En la entrada de hoy, quiero presentaros una herramienta de búsqueda de contenidos clínicos que a mi entender es muy útil, sencilla de manejar y completa, se llama ClinicalKey. La he encontrado buscando el desaparecido -(creo)- Harrison online, está dentro de los recursos bibliográficos que nos ofrece el SACYL a través de la página http://www.saludcastillayleon.es en su biblioteca virtual, área de recursos electrónicos, en el apartado de “libros electronicos” aquí se alberga ClinicalKey, un buscador de recursos bibliográficos muy poco conocido  por la mayoría de los profesionales -al menos con los que yo he hablado- donde están almacenados todas las publicaciones médicas de la editorial ElSevier. Los usuarios de ClinicalKey tienen acceso al texto completo de más de 500 revistas, 1000 libros, y 9.000 vídeos médicos y de procedimiento en inglés y en español. La mejor definición de la utilidad nos la da el propio editor: "Si lo que buscas, es una repuesta clínica inmediata basada en la evidencia más reciente y las fuentes más fiables, ClinicalKey te ofrece acceso a las  páginas temáticas sobre las  patologías más frecuentes sus manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento o factores de riesgo asociados entre otros. Además, ofrece acceso a resultados más específicos por especialidad y medicamentos relacionados.Al empezar a teclear las primeras letras, el sistema de búsqueda inteligente, ya comienza a sugerir temas, contenido relacionado, libros y revistas y autores relevantes.

  El sistema de búsqueda de ClinicalKey, se ha diseñado para pensar como un médico y por eso, al presentar los resultados, sitúa los de mayor relevancia en primer lugar."
   De los más de 1000 libros, 150 estan en español, algunos muy conocidos y prestigiosos como el Murillo de urgencias, el Branwald de cardiología, el Farreras o el Cecil de MI, el Balcells etc, entre las revistas están la Revista Española de Cardiología, revista Clínica Española, Medicine, FMC etc...
Explorarla y manejarla, creo que merece la pena y puede acabar siendo una herramienta imprescindible que facilite y mejore la calidad de nuestro trabajo, si la Junta además de seguir pagando la suscripción, nos pone los ordenadores y las líneas de internet que nos permita utilizarla.  

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Conocer mejor el SAHS.

El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) ha tenido en su corta historia muchos nombres, (Guilleminault et al. introdujeron en 1976 el término de síndrome de apnea del sueño para definir a los sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el día) se le ha llamado síndrome de hipersommia y respiración periódica (SHRP), maldición de Ondina, y síndrome de Pickwick asociándolo a la obesidad, también OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) en la bibliografía anglosajona o SAOS (síndrome de apneas obstructivas del sueño) o, simplemente SAS (síndrome de apnea del sueño), en los últimos años por consenso de las distintas sociedades implicadas se ha recomendado la denominación de  “síndrome de apneas-hipopneas del sueño” y sus siglas "SAHS",  de esta manera se incluye una referencia específica también a las hipopneas, las cuales se consideran de importancia creciente, tanto en adultos como en niños; evita el término "obstructiva", lo que permite incluir no sólo éstas, sino también las mixtas y las centrales (muchas de las cuales son realmente obstructivas en origen y por eso desaparecen con presión positiva continua por vía nasal [CPAP]) y, finalmente, estas siglas definen tanto la traducción española de "síndrome de apneas-hipopneas del sueño" como a la anglosajona de "sleep apnea-hipopnea y síndrome", lo que facilita su uso.

En la actualidad, el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) se considera como un problema de salud pública por su alta prevalencia, (4-6% de varones y 2-4% de la mujeres  en edad adulta), y es evidente su asociación con problemas cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, incremento de la mortalidad y accidentes de tráfico y laborales. La Atención Primaria, debido a sus características de accesibilidad, cercanía y conocimiento personal de los pacientes y su entorno sociolaboral, comorbilidades y sintomatología que justifique la sospecha clínica,  juega un papel fundamental en su detección y seguimiento.
Se debe tener la sospecha clínica de SAHS en nuestras consultas ante un cuadro clínico caracterizado por los tres síntomas clave: la excesiva somnolencia diurna (ESD), los ronquidos, y las pausas apneicas observadas por el compañero/a de dormitorio
En las siguientes tablas extraídas  del último consenso nacional sobre la SAHOS nos sirven para acercarnos al problema de una manera sencilla.

Algoritmo diagnóstico de un paciente con excesiva somnolencia durna (ESD). PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía convencional; EPW: escala clínica de somnolencia de Epworth; ET: evaluación terapéutica; IMC: índice de masa corporal.

En cuanto al tratamiento, se debería iniciar solucionando el problema concreto que lo origina si este es conocido , pero en la mayoría de los casos o no se conoce o no tiene una solución factible, en estos casos las medidas dirigidas a promover hábitos higiénicos saludables son un primer paso fundamental, evitando la obesidad y el sobrepeso, abandonando el consumo del tabaco en el caso de los fumadores, haciendo una higiene del sueño adecuada en cuanto al regularidad y suficiencia de las horas dedicadas al sueño, evite el alcohol en las horas previas al sueño, así como las bebidas estimulantes, adopte una postura cómoda y adecuada para evitar los ronquidos, duerma de lado, evite fármacos que produzcan somnolencia o sedación, evite cenas copiosas y retrase el sueño más de dos horas después de la cena. Medidas quirúrgicas en caso de alteraciones anatómicas evidentes que de esta forma puedan solucionarse de forma definitiva. Aplicación de instrumentos mecánicos que aporten al paciente un flujo de aire  a presión que impide el colapso de la vía aérea, estos instrumentos son los denominados CEPAP siglas en ingles de “Presión Positiva Continua de la Vía Aérea” (otros dispositivos más sofisticados son los denominados BiPAP que en lugar de ofrecer un flujo a presión constante  lo hace a nivel variable o con dos niveles de presión ya que puede cambiar la presión en función de si el paciente está inhalando o exhalando, aumentando así la comodidad para una persona que tiene dificultades para adaptarse a una CPAP básica). Los componentes de ambos instrumentos son básicamente los mismos .

La SEPAR recientemente ha publicado una guía para pacientes que de manera sencilla informa del concepto, necesidad, utilización y mantenimiento de estas máquinas interesante para ser leída en 10 minutos tanto para los pacientes como para los médicos que tenemos entre nuestros paciente, enfermos que las utilizan.

http://issuu.com/separ/docs/guiapacientes_cpap_2014?e=3049452/10179474

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Cáncer de esófago, factores de riesgo.

  En el ultimo número del NEJM ,se presenta una actualización sobre el cáncer de esófago que paso a resumir en aquellos aspectos más interesantes desde la perspectiva clínica de la Atención Primaria.

  El cáncer de esófago es un cáncer poco frecuente en jóvenes y su incidencia aumenta con la edad, apareciendo la mayoría de los casos a partir de los 70 años. Se conocen dos subtipos principales, el “carcinoma de células escamosas” que es el cáncer de esófago mas frecuente en todo el mundo y supone mas del 90% del total de casos, y es el predominante en Asia, África y América del Sur y también entre los afroamericanos de América del Norte; el alcohol y el tabaco son sus principales factores de riesgo, y la displasia escamosa esofágica es la lesión precursora. Y el “adenocarcinoma” cuya incidencia ha aumentado en las ultimas décadas hasta convertirse en el tipo predominante de cáncer de esófago en América del Norte y Europa, en este, la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) y la obesidad son los principales factores de riesgo. El esófago de Barrett, es la lesión precursora reconocida, puede ser detectado por medio de la endoscopia, y seguido para realizar  tratamiento de las lesiones precancerosas que pudieran aparecer.
Las probabilidades de desarrollar un adenocarcinoma esofágico se multiplican por cinco para las personas con síntomas de ERGE semanales, y por siete para las personas con síntomas de ERGE diarias, en comparación con aquellas que sufren con episodios esporádicos. El riesgo absoluto de desarrollar adenocarcinoma de esófago en una persona de 50 años de edad o más, es de aproximadamente 0,04% por año, no obstante es interesante conocer que hasta un 40% de todos los pacientes con cáncer de esófago no refieren síntomas de ERGE.
El carcinoma de células escamosas de esófago es de tres a cinco veces más probable entre las personas que consumen alcohol (tres o más bebidas al día), y el riesgo aumenta de forma sinérgica con el hábito de fumar. Para en adenocarcinoma, los estudios han demostrado que el hábito de fumar multiplica solo por dos el riesgo y el alcohol en los estudios no presenta asociación. La dieta rica en carnes, grasas y alimentos procesados rojos, se asocia con un mayor riesgo de ambos tipos de cáncer de esófago, mientras que el alto consumo de fibra, fruta fresca y verduras se asocia con un menor riesgo. La obesidad se asocia con un riesgo de adenocarcinoma de esófago que se incrementa por un factor de 2.4 a 2.8. La obesidad abdominal, en particular, se asocia con un mayor riesgo de cáncer de esófago y de Barrett, posiblemente porque el aumento de la presión intragástrica relaja el esfínter esofágico inferior y conduce a la hernia de hiato, y estos factores juntos pueden promover y agravar la ERGE. La adiposidad abdominal es más común en los hombres, lo que   también   ha llevado a especular que tal adiposidad explica algunas diferencias relacionadas con el sexo en el riesgo de cáncer, mas frecuente en varones.
La infección por H.pylori parece disminuir el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Un meta-análisis de 15 estudios observacionales mostró que el riesgo de adenocarcinoma disminuyó un 41% entre las personas portadoras de infección H. pylori. La patogenia lo justificaría por conducir a una gastritis, que en última instancia, reduciría la producción de ácido a través de atrofia gástrica, disminuyendo así la exposición del epitelio esofágico al contenido ácido y reducir el riesgo de esófago de Barrett y adenocarcinoma. Sin embargo, el tratamiento y la erradicación de H. pylori en pacientes infectados ni causa ni exacerba la ERGE en la mayoría de los casos. En general, tampoco se ha encontrado ninguna asociación entre H. pylori y el carcinoma de células escamosa.
  El padecer trastornos severos de la motilidad esofágica tipo acalasia también se ha relacionado con un incremento del riesgo de sufrir  carcinoma de células escamosas multiplicándolo por 10.
  La asociación sugerida del consumo de Bifosfonatos con el adenocarcinoma  no ha sido concluyente.       Tampoco los estudios han sido concluyentes en relacionar a presencia de oncogenes del Papiloma Humano con el aumento de riesgo de  carcinoma de células escamosas.
  Como factores protectores se han demostrado útiles los Inhibidores de la Bomba de Protones  disminuyendo el riesgo de displasia de alto grado y adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett. Por el contrario varios estudios de cohortes retrospectivos no han mostrado reducción en el riesgo de adenocarcinoma en pacientes con ERGE o del esófago de Barrett después de la Cirugía Antirreflujo, por lo que no se recomienda para el único propósito de la prevención del cáncer.
Estudios observacionales también demuestran una reducción del 40 al 50% en el riesgo de adenocarcinomas de esófago y carcinoma de células escamosas en pacientes tratados con Aspirina o AINES cásicos. Sin embargo, un ensayo aleatorizado de tratamiento con Celecoxib diario no mostraron una reducción en el riesgo de cáncer entre los pacientes con esófago de Barrett con bajo o alto grado de displasia.
Un meta-análisis de 13 estudios  mostró una reducción del 28% en el riesgo de adenocarcinoma de esófago entre los usuarios de Estatinas en general, en comparación con los no usuarios, y una reducción del 41% en el riesgo de adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Barrett. Sin embargo, hubo una considerable falta de coherencia en estos estudios y no hay asociaciones claras con dosis, duración o tipo de estatina.
La detección endoscópica permite la identificación del esófago de Barrett, que a su vez permite la vigilancia periódica para la detección de la displasia y adenocarcinoma en etapas tempranas. La terapia ablativa endoscópica ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la displasia y puede tener un papel importante en el tratamiento de adenocarcinoma intramucoso
La tasa de supervivencia global a 5 años para los pacientes con adenocarcinoma de esófago en los Estados Unidos es de aproximadamente 17%, que es ligeramente más alta que la tasa para los pacientes con carcinoma de células escamosa. A pesar del hecho de que la capacidad de detectar las primeras etapas de adenocarcinoma de esófago ha mejorado, la mayoría de los tumores se encuentran cuando están presentes metástasis regionales (en el 30% de los casos) o metástasis a distancia (en el 40% de los casos), y en ese momento la tasa de supervivencia  a los 5 años baja del 39% en los casos de enfermedad localizada al 4% en los casos con metástasis a distancia.
Conocer por lo tanto los factores de riesgo y aplicar estrategias preventivas y de detección temprana es fundamental para mejorar en el futuro el pronostico de esta grave enfermedad.

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Repasando patología del pericardio.

   A propósito de un caso de pericarditis visto recientemente en urgencias, presento un trabajo resumen de "patología del pericardio", no frecuente pero tampoco tan rara, pues en el caso de las pericarditis se reconoce que una gran parte pasan desapercibidas sin diagnosticar por falta de perspicacia del clínico.

Introducción
El pericardio se define como una bolsa fibrosa resistente que envuelve el  corazón y el nacimiento de los grandes vasos. Adherido firmemente a la adventicia de estos y anclado al esternón y xifoides por delante, columna vertebral por detrás y diafragma por debajo. Está inervado fundamentalmente por el vago, aunque los impulsos aferentes del dolor se transmiten por los nervios frénicos que en dirección al diafragma avanzan a los dos lados sobre el pericardio. Compuesto por dos capas, una fibrosa y externa llamada parietal y otra serosa adherida a la superficie del corazón que se denomina visceral, este es la fuente del llamado liquido pericárdico que en pequeña cantidad (normalmente no supera los 50ml) sobrenada, humedece y lubrica las capas en contacto de ambas superficies pericárdicas. Las funciones atribuidas al pericardio son anclar anatómicamente el corazón evitando el bamboleo excesivo en su latir y con los cambios posturales del cuerpo, reducir la fricción del corazón con los órganos y estructuras que lo rodean, servir de barrera de protección de este órgano vital contra la agresión de infecciones, neoplasias…etc desde órganos vecinos más vulnerables. Algunos autores insisten en una función relevante en la dinámica cardiaca que otros no reconocen puesto que su ausencia ya sea congénita o iatrogénica tras una intervención, no ha supuesto ningún trastorno en la efectividad del corazón.

Enfermedades del pericardio
Los procesos nosológicos que pueden afectar al pericardio suponen un abigarrado conjunto de enfermedades de difícil clasificación desde el punto de vista anatómico o etológico, coincidiendo los autores en la clasificación sindrómica como la más útil y didáctica definiendo así de forma no excluyente las enfermedades del pericardio tal como se presentan en la clínica.
 Pericarditis aguda.
 Derrame pericárdico
 Taponamiento cardiaco
 Pericarditis constrictiva

   Pericarditis aguda: 

Síndrome ocasionado por la inflamación aguda del pericárdico que se manifiesta fundamentalmente con dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones electrocardiográficas que puede acompañarse o no, tanto de derrame pericárdico como de signos y síntomas de taponamiento cardiaco. Es un síndrome plurietiológico, son muchas y muy variadas las causas que lo pueden producir, Infecciosas, Vírica (adenovirus v,cosakie parotiditis etc.). Bacteriana (tuberculosis …etc..) Micóticas, amebiasis, protozoos etc.  Inmunológicas, (lupus, esclerodermia…etc). Por vecindad, al afectarse estructuras vecinas. Metabólicas, la más frecuente es la IR (uremia), mixedema. Neoplasia, (Ca pulmón, infiltración linfoma, melanoma..etc). Agentes físicos como la radiación o traumatismos graves. Miscelánea (fármacos, amilodosis, E. de Whipple...etc).la sintomatología clínica que nos orienta en el diagnostico, incluye dolor torácico, de intensidad variable,  localizado en el plano anterior con o sin irradiaciones a hombros cuello que se puede aliviar de forma especialmente característica con la inclinación anterior del tronco (postura de rezo mahometano), fiebre, frecuente aunque puede faltar, no suele ser alta, roce pericárdico, agudo, chirriante, áspero y cambiante, por si solo sería diagnostico de   pericarditis, aunque su ausencia no la excluye derrame pericárdico no siempre presente, disnea y tos, son síntomas nada específicos que en ocasiones pueden acompañar a los anteriores. La exploración complementaria más útil es el ECG pues es muy característico y las anomalías aparecen en el 80-90% de los casos así pues su ausencia no excluye completamente el diagnostico. Estas alteraciones del ECG aparecen en momentos iniciales y consisten en elevación del ST se concavidad superior y localización generalizada en la mayoría de las derivaciones afectando a las distintas caras del corazón, (a diferencia del IM). En algunos casos, la depresión del segmento PR es el único hallazgo ECG. Es típico que en pocas horas el ECG evolucione hasta la normalidad. El ECO cardiograma no aporta al diagnostico mas que la eventual presencia de derrame pericárdico y nos lo cuantifica, la Cardioresonancia nos añade más datos sobre el patrón inflamatorio del pericardio su grosor y valora posible miocarditis que ensombrecería el pronóstico por las graves complicaciones que la acompañan. El laboratorio nos aporta los datos propios de toda enfermedad inflamatoria aguda con elevación de VSG, PCR y leucocitosis la serología frente a gérmenes nos aportarían datos sobre la etiología si fuera infecciosa y los niveles de  troponinas nos informaran del grado de afectación del miocardio (altos niveles en IM y miocarditis). La evolución dependiendo de la etiología será hacia la curación espontanea en el caso de las víricas aunque no son raras las recidivas, o hacia la formación de fibrosis y coraza pericárdica o el taponamiento mortal en el caso de etiologías más agresivas o incurables. El tratamiento etiológico se deberá realizar si se conoce la causa y esta es curable, en el caso de las idiopática y de las víricas se reduce a tratamiento sintomático basado en reposo, antiinflamatorios del tipo aspirina, ibuprofeno e indometacina a los que se asociara colchicina, el uso de corticoides es controvertido por las frecuentes recidivas al retirarlos.

   Derrame pericárdico

Se define como la presencia en la cavidad pericárdica de liquido superior a la fisiológica que no debe de superar nunca los 50 ml. Puede ser clínicamente silencioso y cursar sin síntomas salvo un apagamiento de los tonos cardiacos, pero cuando la cantidad acumulada genera compresión cardiaca aparecerían síntomas de otro proceso llamado taponamiento cardiaco. La etiología aunque suele acompañar muy frecuentemente a procesos inflamatorios como las pericarditis ya vistas, también puede ser debido a procesos de trasudación serosos, hemorragias, y otras alteraciones metabólicas, autoinmunes, neoplasias.  El diagnostico se realiza generalmente mediante el ECO cardiograma pues es una técnica precisa, rápida e incruenta para valorar la presencia y cantidad de liquido pericárdico. La sola presencia de un espacio anecoico entre la pared miocárdica y el propio pericardio en la cara anterior y posterior confirma el derrame. El ECG aporta datos inespecíficos de disminución de voltaje y aplanamiento de la T. La Rx de tórax no muestra crecimiento de la silueta cardiaca hasta que no se alcanzan los 200 ml de derrame siendo por tanto poco sensible para el diagnostico. El TAC/RMN nos aportan datos similares a la ECO siendo pruebas mas costosas y menos accesibles. La pericardiocentesis  y la biopsia pericárdica son útiles si buscamos datos de relativa trascendencia (estudio bacteriológico, o citología neoplásica) pero en genral no ofrecen un rendimiento diagnostico que lo justifiquen como prueba rutinaria. La evolución como es lógico dependerá de la etiología y las posibilidades de tratamiento y serán en el mejor de los casos a la curación pronta sin secuelas, a la cronificación en el caso de que persista más de 6 meses en ocasiones es bien tolerado pero otras evoluciona al aumento progresivo del liquido que constriñe al corazón y origina un cuadro de taponamiento cardiaco. El tratamiento como siempre si se conoce la etiología y esta es tratable será causal.  La pericardiocentesis y evacuación del derrame se realizara solo si presenta síntomas de taponamiento o por necesidades de diagnostico. En el caso de derrame crónico idiopático de más de 6 meses  duración se valorara la realización de intervención percutánea o a tórax abierto para crear una venta pericárdica de drenaje o llegar a la pericardiectomia completa.

     Taponamiento cardiaco

Aparece cuando se produce un aumento de la presión intrapericardica secundario a la acumulación de liquido dentro del espacio pericárdico, y ocasiona limitación del llenado diastólico y reducción del volumen sistólico y del gasto cardiaco conduciendo rápidamente al shock cardiogénico. Las causas son las mismas que las vistas en caso de derrame pericárdico pero lse añaden como más frecuentes las debidas a hemorragias intrapericárdica por rotura o perforación del miocardio o vasos coronarios, (manipulación hemodinámica o post intervencionismo) disección o rotura de aneurisma de la raíz intrapericárdica de la aorta, hemorragia postoperatoria, traumatismo, infarto de miocardio transmural, o bien derrames serosos o metástasis. La fisiopatología del taponamiento nos indica que la distensibilidad del pericardio normal es capaz de acomodarse lenta y progresivamente a volúmenes de liquido mayores llegando incluso a  acomodar hasta 2000 ml sin aumento de la presión, es por tanto la velocidad de acumulación un factor determinante en la aparición del hiperpresión, también lo es como es obvio, la distensibilidad del continente o pericardio y también la volemia o congestión vascular, tolerándose en caso de hipovolemia, mayores presiones intrapericárdica. El cuadro clínico en el caso de taponamiento agudo descompensado, es el correspondiente a una emergencia por bajo gasto severo y/o sokc cardiogénico, presentando el paciente palidez, sudoración, frialdad, obnubilación, inquietud, ortopnea, aumento de la presión venosa central todos síntomas compatibles con cualquier cuadro de fallo cardiaco como “cor pulmonale” agudo por  tromboembolismo pulmonar, infarto de miocardio derecho, infarto izquierdo masivo, será la presencia en la exploración de la ingurgitación yugular hiperpulsatil y del pulso paradójico ( signos cínicos no específicos pero bastante sensibles) lo que nos orientara hacia el diagnostico de taponamiento cardiaco. El pulso paradójico es la exageración de una característica fisiológica que consiste en el descenso de la presión sistólica durante la inspiración, se considera normal una caída de menos de 5 mmHg  dudosa interpretación ente 5 y 10 mmHg pero diagnostica cuando supera los 10mmHg. Entre las pruebas que ayudan al diagnostico es también el ECO cardiograma la que más datos nos proporciona de forma rápida y segura en primer lugar constata la presencia e intensidad del derrame, si el cual es imposible la existencia de taponamiento,  el colapso diastólico de la aurícula y ventrículo derechos son patognomónicos. El tratamiento se basa fundamentalmente en la evacuación temprana del derrame que comprime al corazón que se hará generalmente mediante punción y pericardiocentesis recurriéndose a la  cirugía mayor en caso de que esta no sea eficaz, sea improductiva , aparezca taponamiento recidivante o el derrame sea purulento o masivamente hemorrágico. Es necesario indicar que en caso de taponamiento lo deseable es aumentar la presión de llenado ventricular perfundiendo líquidos para mantener el gasto cardiaco  y no utilizando diuréticos que estarían proscritos en este caso.


    Pericarditis constrictiva


Se define como la  existencia de un pericardio rígido o engrosado en sus dos capas que se ciñe  al corazón y limita su llenado. Desde el punto de vista clínico se manifiesta como la instauración progresiva de un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. Según sea la rapidez de instauración en días se considera como aguda, en semanas subaguda, y crónica o insidiosa en meses o años, en ocasiones el cuadro es solamente pasajero desapareciendo después de un tiempo. En principio cualquier pericarditis puede evolucionar hacia la constricción por fibrosis del pericardio, (clásicamente así se consideraba con la hemorrágica, tuberculosa y purulenta), pero el estudio etiológico nos muestra que en el 50% de los casos el cuadro no presenta antecedentes que lo justifiquen. El ECO cardiograma mostrando las imágenes del pericardio fibrosado y su localización así como signos específicos en el movimiento del corazón y el flujo venoso hepatico y las curvas de presiones de ambos ventrículos donde se aprecia  el ascenso rápido y  de las presiones ventriculares hasta alcanzar pronto un nivel donde se mantienen en meseta durante toda la diástole, curva en raíz cuadrada de “dip plateau” . . En la Rx de tórax en ocasiones se aprecian calcificaciones aisladas o circunscritas secuelas de pericarditis sin que signifiquen necesariamente constricción, no es obligada la cardiomegalia, pero si es frecuente el derrame pleural si la constricción es importante. La RMN supone una prueba de gran utilidad para definir y localizar el grosor y la geometría pericárdica. El ECG aporta poca utilidad en este cuadro, trastornos difusos de la repolarización y es frecuente que estos pacientes presenten ACxFA. La clínica corresponde a la instauración progresiva de una insuficiencia cardiaca de claro predominio derecho con síntomas y signos de congestión precardiaca como el edema periférico, la ingurgitación yugular (s. de Kussmaul, aumenta la ingurgitación con la inspiración) y la ascitis, mucho más frecuentes que los de congestión pulmonar aunque la disnea sea también un síntoma frecuente. También se puede identificar en ocasiones pulso paradójico y ruidos auscultatorios cardiacos tipo chasquidos.
El tratamiento será causal y la pericardiectomia suele efectuarse como terapéutica efectiva con más éxito cuanto menos evolucionada esté la enfermedad.
También el pericardio puede sufrir enfermedades primarias de carácter quístico, tumoral, congénito o autoinmunes  o ser agredido por procesos con origen en otros órganos o sufrir los efectos tóxicos de algunos  fármacos.

En el ultimo numero del NEJM se publica un monográfico sencillo y didáctico sobre pericarditis aguda muy interesante, picar el enlace para todos que les interese repasar el tema.

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El potasio y el Septrin se llevan mal.

 Desde el blog "Hemos leido" nos acercan hace unas semanas a un tema que no por raro es menos importante pues las consecuencias pueden ser fatales y el implicado es un producto de uso frecuente, el cotrimoxazol,  de nombre comercial  Septrin.

Es conocido el efecto sobre el potasio sérico que tiene el cotrimoxazo,y en la ficha técnica del  producto se incluye claramente “En pacientes con riesgo de hiperpotasemia e hiponatremia se recomienda una monitorización cuidadosa del potasio y sodio sérico “, en esta linea profundiza el estudio publicado recientemente en BMJ, en pacientes mayores que reciben un IECA o un ARA2,  en los que al añadirles cotrimoxazol aparece un incremento del riesgo de muerte súbita. El estudio realizado en  Ontario (Canadá) entred 1994 y 2012, ha incluido pacientes de 66 años o mayores tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina.
 El cotrimoxazol es un fármaco de combinación que contiene trimetoprim y sulfametoxazol. El  Trimetoprim tiene similitudes estructurales y farmacológicas con los ahorradores de potasio tipo amiloride. A las dosis utilizadas en la práctica clínica (típicamente 80 a 160 mg dos veces al día), el trimetoprim bloquea el canal de sodio epitelial (ENAC) en la nefrona distal, impidiendo la eliminación renal de potasio. Estudios anteriores han demostrado que aproximadamente el 80% de los pacientes que recibieron cotrimoxazol desarrollan aumentos en suero las concentraciones de potasio de al menos 0,36 mEq / L y el uso de cotrimoxazol asociado con IECA o bloqueadores del receptor de angiotensina  multiplican por siete el riesgo de hiperpotasemia relacionada con riesgo vital, que obligó a ingreso hospitalario comparado con otros tratamientos con antimicrobianos como la amoxicilina.
Los resultados están basados en el estudio durante 17 años de una población de pacientes tratados con IECA o ARAII que sufrió muerte subita, seleccionando aquellos que murieron días días después de recibir un tratamiento antimicrobiano, encontraron que el cotrimoxazol presenta un aumento del riesgo de muerte súbita relativo a la amoxicilina (odds ratio ajustada 1,54, 1,29 a 1,84). En contraste, se observó ningún incremento del riesgo de muerte súbita con los otros antibióticos Esto corresponde a aproximadamente a tres muertes repentinas con cotrimoxazol en comparación con una muerte súbita con amoxicilina por 1.000 recetas dispensadas. Una reacción adversa etiquetada como rara pero a tener en cuenta.
El estudio concluye, que en los pacientes de edad avanzada que reciben inhibidores de la ECA o ARA II, el tratamiento con cotrimoxazol se asoció con un mayor riesgo de muerte súbita; esto puede reflejar a la luz de los conocimientos actuales la existencia de hiperpotasemia grave no reconocido.
 Cuando los pacientes que reciben inhibidores de la ECA o ARA II requieren un antibiótico, los médicos deben seleccionar los antibióticos que no contienen trimetoprima o limitar la dosis y la duración de las terapias basadas trimetoprim, y monitorizar estrictamente los niveles de Potasio sérico.

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