Cáncer de esófago, factores de riesgo.

  En el ultimo número del NEJM ,se presenta una actualización sobre el cáncer de esófago que paso a resumir en aquellos aspectos más interesantes desde la perspectiva clínica de la Atención Primaria.

  El cáncer de esófago es un cáncer poco frecuente en jóvenes y su incidencia aumenta con la edad, apareciendo la mayoría de los casos a partir de los 70 años. Se conocen dos subtipos principales, el “carcinoma de células escamosas” que es el cáncer de esófago mas frecuente en todo el mundo y supone mas del 90% del total de casos, y es el predominante en Asia, África y América del Sur y también entre los afroamericanos de América del Norte; el alcohol y el tabaco son sus principales factores de riesgo, y la displasia escamosa esofágica es la lesión precursora. Y el “adenocarcinoma” cuya incidencia ha aumentado en las ultimas décadas hasta convertirse en el tipo predominante de cáncer de esófago en América del Norte y Europa, en este, la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) y la obesidad son los principales factores de riesgo. El esófago de Barrett, es la lesión precursora reconocida, puede ser detectado por medio de la endoscopia, y seguido para realizar  tratamiento de las lesiones precancerosas que pudieran aparecer.
Las probabilidades de desarrollar un adenocarcinoma esofágico se multiplican por cinco para las personas con síntomas de ERGE semanales, y por siete para las personas con síntomas de ERGE diarias, en comparación con aquellas que sufren con episodios esporádicos. El riesgo absoluto de desarrollar adenocarcinoma de esófago en una persona de 50 años de edad o más, es de aproximadamente 0,04% por año, no obstante es interesante conocer que hasta un 40% de todos los pacientes con cáncer de esófago no refieren síntomas de ERGE.
El carcinoma de células escamosas de esófago es de tres a cinco veces más probable entre las personas que consumen alcohol (tres o más bebidas al día), y el riesgo aumenta de forma sinérgica con el hábito de fumar. Para en adenocarcinoma, los estudios han demostrado que el hábito de fumar multiplica solo por dos el riesgo y el alcohol en los estudios no presenta asociación. La dieta rica en carnes, grasas y alimentos procesados rojos, se asocia con un mayor riesgo de ambos tipos de cáncer de esófago, mientras que el alto consumo de fibra, fruta fresca y verduras se asocia con un menor riesgo. La obesidad se asocia con un riesgo de adenocarcinoma de esófago que se incrementa por un factor de 2.4 a 2.8. La obesidad abdominal, en particular, se asocia con un mayor riesgo de cáncer de esófago y de Barrett, posiblemente porque el aumento de la presión intragástrica relaja el esfínter esofágico inferior y conduce a la hernia de hiato, y estos factores juntos pueden promover y agravar la ERGE. La adiposidad abdominal es más común en los hombres, lo que   también   ha llevado a especular que tal adiposidad explica algunas diferencias relacionadas con el sexo en el riesgo de cáncer, mas frecuente en varones.
La infección por H.pylori parece disminuir el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Un meta-análisis de 15 estudios observacionales mostró que el riesgo de adenocarcinoma disminuyó un 41% entre las personas portadoras de infección H. pylori. La patogenia lo justificaría por conducir a una gastritis, que en última instancia, reduciría la producción de ácido a través de atrofia gástrica, disminuyendo así la exposición del epitelio esofágico al contenido ácido y reducir el riesgo de esófago de Barrett y adenocarcinoma. Sin embargo, el tratamiento y la erradicación de H. pylori en pacientes infectados ni causa ni exacerba la ERGE en la mayoría de los casos. En general, tampoco se ha encontrado ninguna asociación entre H. pylori y el carcinoma de células escamosa.
  El padecer trastornos severos de la motilidad esofágica tipo acalasia también se ha relacionado con un incremento del riesgo de sufrir  carcinoma de células escamosas multiplicándolo por 10.
  La asociación sugerida del consumo de Bifosfonatos con el adenocarcinoma  no ha sido concluyente.       Tampoco los estudios han sido concluyentes en relacionar a presencia de oncogenes del Papiloma Humano con el aumento de riesgo de  carcinoma de células escamosas.
  Como factores protectores se han demostrado útiles los Inhibidores de la Bomba de Protones  disminuyendo el riesgo de displasia de alto grado y adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett. Por el contrario varios estudios de cohortes retrospectivos no han mostrado reducción en el riesgo de adenocarcinoma en pacientes con ERGE o del esófago de Barrett después de la Cirugía Antirreflujo, por lo que no se recomienda para el único propósito de la prevención del cáncer.
Estudios observacionales también demuestran una reducción del 40 al 50% en el riesgo de adenocarcinomas de esófago y carcinoma de células escamosas en pacientes tratados con Aspirina o AINES cásicos. Sin embargo, un ensayo aleatorizado de tratamiento con Celecoxib diario no mostraron una reducción en el riesgo de cáncer entre los pacientes con esófago de Barrett con bajo o alto grado de displasia.
Un meta-análisis de 13 estudios  mostró una reducción del 28% en el riesgo de adenocarcinoma de esófago entre los usuarios de Estatinas en general, en comparación con los no usuarios, y una reducción del 41% en el riesgo de adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Barrett. Sin embargo, hubo una considerable falta de coherencia en estos estudios y no hay asociaciones claras con dosis, duración o tipo de estatina.
La detección endoscópica permite la identificación del esófago de Barrett, que a su vez permite la vigilancia periódica para la detección de la displasia y adenocarcinoma en etapas tempranas. La terapia ablativa endoscópica ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la displasia y puede tener un papel importante en el tratamiento de adenocarcinoma intramucoso
La tasa de supervivencia global a 5 años para los pacientes con adenocarcinoma de esófago en los Estados Unidos es de aproximadamente 17%, que es ligeramente más alta que la tasa para los pacientes con carcinoma de células escamosa. A pesar del hecho de que la capacidad de detectar las primeras etapas de adenocarcinoma de esófago ha mejorado, la mayoría de los tumores se encuentran cuando están presentes metástasis regionales (en el 30% de los casos) o metástasis a distancia (en el 40% de los casos), y en ese momento la tasa de supervivencia  a los 5 años baja del 39% en los casos de enfermedad localizada al 4% en los casos con metástasis a distancia.
Conocer por lo tanto los factores de riesgo y aplicar estrategias preventivas y de detección temprana es fundamental para mejorar en el futuro el pronostico de esta grave enfermedad.