Repasando patología del pericardio.

   A propósito de un caso de pericarditis visto recientemente en urgencias, presento un trabajo resumen de "patología del pericardio", no frecuente pero tampoco tan rara, pues en el caso de las pericarditis se reconoce que una gran parte pasan desapercibidas sin diagnosticar por falta de perspicacia del clínico.

Introducción
El pericardio se define como una bolsa fibrosa resistente que envuelve el  corazón y el nacimiento de los grandes vasos. Adherido firmemente a la adventicia de estos y anclado al esternón y xifoides por delante, columna vertebral por detrás y diafragma por debajo. Está inervado fundamentalmente por el vago, aunque los impulsos aferentes del dolor se transmiten por los nervios frénicos que en dirección al diafragma avanzan a los dos lados sobre el pericardio. Compuesto por dos capas, una fibrosa y externa llamada parietal y otra serosa adherida a la superficie del corazón que se denomina visceral, este es la fuente del llamado liquido pericárdico que en pequeña cantidad (normalmente no supera los 50ml) sobrenada, humedece y lubrica las capas en contacto de ambas superficies pericárdicas. Las funciones atribuidas al pericardio son anclar anatómicamente el corazón evitando el bamboleo excesivo en su latir y con los cambios posturales del cuerpo, reducir la fricción del corazón con los órganos y estructuras que lo rodean, servir de barrera de protección de este órgano vital contra la agresión de infecciones, neoplasias…etc desde órganos vecinos más vulnerables. Algunos autores insisten en una función relevante en la dinámica cardiaca que otros no reconocen puesto que su ausencia ya sea congénita o iatrogénica tras una intervención, no ha supuesto ningún trastorno en la efectividad del corazón.

Enfermedades del pericardio
Los procesos nosológicos que pueden afectar al pericardio suponen un abigarrado conjunto de enfermedades de difícil clasificación desde el punto de vista anatómico o etológico, coincidiendo los autores en la clasificación sindrómica como la más útil y didáctica definiendo así de forma no excluyente las enfermedades del pericardio tal como se presentan en la clínica.
 Pericarditis aguda.
 Derrame pericárdico
 Taponamiento cardiaco
 Pericarditis constrictiva

   Pericarditis aguda: 

Síndrome ocasionado por la inflamación aguda del pericárdico que se manifiesta fundamentalmente con dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones electrocardiográficas que puede acompañarse o no, tanto de derrame pericárdico como de signos y síntomas de taponamiento cardiaco. Es un síndrome plurietiológico, son muchas y muy variadas las causas que lo pueden producir, Infecciosas, Vírica (adenovirus v,cosakie parotiditis etc.). Bacteriana (tuberculosis …etc..) Micóticas, amebiasis, protozoos etc.  Inmunológicas, (lupus, esclerodermia…etc). Por vecindad, al afectarse estructuras vecinas. Metabólicas, la más frecuente es la IR (uremia), mixedema. Neoplasia, (Ca pulmón, infiltración linfoma, melanoma..etc). Agentes físicos como la radiación o traumatismos graves. Miscelánea (fármacos, amilodosis, E. de Whipple...etc).la sintomatología clínica que nos orienta en el diagnostico, incluye dolor torácico, de intensidad variable,  localizado en el plano anterior con o sin irradiaciones a hombros cuello que se puede aliviar de forma especialmente característica con la inclinación anterior del tronco (postura de rezo mahometano), fiebre, frecuente aunque puede faltar, no suele ser alta, roce pericárdico, agudo, chirriante, áspero y cambiante, por si solo sería diagnostico de   pericarditis, aunque su ausencia no la excluye derrame pericárdico no siempre presente, disnea y tos, son síntomas nada específicos que en ocasiones pueden acompañar a los anteriores. La exploración complementaria más útil es el ECG pues es muy característico y las anomalías aparecen en el 80-90% de los casos así pues su ausencia no excluye completamente el diagnostico. Estas alteraciones del ECG aparecen en momentos iniciales y consisten en elevación del ST se concavidad superior y localización generalizada en la mayoría de las derivaciones afectando a las distintas caras del corazón, (a diferencia del IM). En algunos casos, la depresión del segmento PR es el único hallazgo ECG. Es típico que en pocas horas el ECG evolucione hasta la normalidad. El ECO cardiograma no aporta al diagnostico mas que la eventual presencia de derrame pericárdico y nos lo cuantifica, la Cardioresonancia nos añade más datos sobre el patrón inflamatorio del pericardio su grosor y valora posible miocarditis que ensombrecería el pronóstico por las graves complicaciones que la acompañan. El laboratorio nos aporta los datos propios de toda enfermedad inflamatoria aguda con elevación de VSG, PCR y leucocitosis la serología frente a gérmenes nos aportarían datos sobre la etiología si fuera infecciosa y los niveles de  troponinas nos informaran del grado de afectación del miocardio (altos niveles en IM y miocarditis). La evolución dependiendo de la etiología será hacia la curación espontanea en el caso de las víricas aunque no son raras las recidivas, o hacia la formación de fibrosis y coraza pericárdica o el taponamiento mortal en el caso de etiologías más agresivas o incurables. El tratamiento etiológico se deberá realizar si se conoce la causa y esta es curable, en el caso de las idiopática y de las víricas se reduce a tratamiento sintomático basado en reposo, antiinflamatorios del tipo aspirina, ibuprofeno e indometacina a los que se asociara colchicina, el uso de corticoides es controvertido por las frecuentes recidivas al retirarlos.

   Derrame pericárdico

Se define como la presencia en la cavidad pericárdica de liquido superior a la fisiológica que no debe de superar nunca los 50 ml. Puede ser clínicamente silencioso y cursar sin síntomas salvo un apagamiento de los tonos cardiacos, pero cuando la cantidad acumulada genera compresión cardiaca aparecerían síntomas de otro proceso llamado taponamiento cardiaco. La etiología aunque suele acompañar muy frecuentemente a procesos inflamatorios como las pericarditis ya vistas, también puede ser debido a procesos de trasudación serosos, hemorragias, y otras alteraciones metabólicas, autoinmunes, neoplasias.  El diagnostico se realiza generalmente mediante el ECO cardiograma pues es una técnica precisa, rápida e incruenta para valorar la presencia y cantidad de liquido pericárdico. La sola presencia de un espacio anecoico entre la pared miocárdica y el propio pericardio en la cara anterior y posterior confirma el derrame. El ECG aporta datos inespecíficos de disminución de voltaje y aplanamiento de la T. La Rx de tórax no muestra crecimiento de la silueta cardiaca hasta que no se alcanzan los 200 ml de derrame siendo por tanto poco sensible para el diagnostico. El TAC/RMN nos aportan datos similares a la ECO siendo pruebas mas costosas y menos accesibles. La pericardiocentesis  y la biopsia pericárdica son útiles si buscamos datos de relativa trascendencia (estudio bacteriológico, o citología neoplásica) pero en genral no ofrecen un rendimiento diagnostico que lo justifiquen como prueba rutinaria. La evolución como es lógico dependerá de la etiología y las posibilidades de tratamiento y serán en el mejor de los casos a la curación pronta sin secuelas, a la cronificación en el caso de que persista más de 6 meses en ocasiones es bien tolerado pero otras evoluciona al aumento progresivo del liquido que constriñe al corazón y origina un cuadro de taponamiento cardiaco. El tratamiento como siempre si se conoce la etiología y esta es tratable será causal.  La pericardiocentesis y evacuación del derrame se realizara solo si presenta síntomas de taponamiento o por necesidades de diagnostico. En el caso de derrame crónico idiopático de más de 6 meses  duración se valorara la realización de intervención percutánea o a tórax abierto para crear una venta pericárdica de drenaje o llegar a la pericardiectomia completa.

     Taponamiento cardiaco

Aparece cuando se produce un aumento de la presión intrapericardica secundario a la acumulación de liquido dentro del espacio pericárdico, y ocasiona limitación del llenado diastólico y reducción del volumen sistólico y del gasto cardiaco conduciendo rápidamente al shock cardiogénico. Las causas son las mismas que las vistas en caso de derrame pericárdico pero lse añaden como más frecuentes las debidas a hemorragias intrapericárdica por rotura o perforación del miocardio o vasos coronarios, (manipulación hemodinámica o post intervencionismo) disección o rotura de aneurisma de la raíz intrapericárdica de la aorta, hemorragia postoperatoria, traumatismo, infarto de miocardio transmural, o bien derrames serosos o metástasis. La fisiopatología del taponamiento nos indica que la distensibilidad del pericardio normal es capaz de acomodarse lenta y progresivamente a volúmenes de liquido mayores llegando incluso a  acomodar hasta 2000 ml sin aumento de la presión, es por tanto la velocidad de acumulación un factor determinante en la aparición del hiperpresión, también lo es como es obvio, la distensibilidad del continente o pericardio y también la volemia o congestión vascular, tolerándose en caso de hipovolemia, mayores presiones intrapericárdica. El cuadro clínico en el caso de taponamiento agudo descompensado, es el correspondiente a una emergencia por bajo gasto severo y/o sokc cardiogénico, presentando el paciente palidez, sudoración, frialdad, obnubilación, inquietud, ortopnea, aumento de la presión venosa central todos síntomas compatibles con cualquier cuadro de fallo cardiaco como “cor pulmonale” agudo por  tromboembolismo pulmonar, infarto de miocardio derecho, infarto izquierdo masivo, será la presencia en la exploración de la ingurgitación yugular hiperpulsatil y del pulso paradójico ( signos cínicos no específicos pero bastante sensibles) lo que nos orientara hacia el diagnostico de taponamiento cardiaco. El pulso paradójico es la exageración de una característica fisiológica que consiste en el descenso de la presión sistólica durante la inspiración, se considera normal una caída de menos de 5 mmHg  dudosa interpretación ente 5 y 10 mmHg pero diagnostica cuando supera los 10mmHg. Entre las pruebas que ayudan al diagnostico es también el ECO cardiograma la que más datos nos proporciona de forma rápida y segura en primer lugar constata la presencia e intensidad del derrame, si el cual es imposible la existencia de taponamiento,  el colapso diastólico de la aurícula y ventrículo derechos son patognomónicos. El tratamiento se basa fundamentalmente en la evacuación temprana del derrame que comprime al corazón que se hará generalmente mediante punción y pericardiocentesis recurriéndose a la  cirugía mayor en caso de que esta no sea eficaz, sea improductiva , aparezca taponamiento recidivante o el derrame sea purulento o masivamente hemorrágico. Es necesario indicar que en caso de taponamiento lo deseable es aumentar la presión de llenado ventricular perfundiendo líquidos para mantener el gasto cardiaco  y no utilizando diuréticos que estarían proscritos en este caso.


    Pericarditis constrictiva


Se define como la  existencia de un pericardio rígido o engrosado en sus dos capas que se ciñe  al corazón y limita su llenado. Desde el punto de vista clínico se manifiesta como la instauración progresiva de un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. Según sea la rapidez de instauración en días se considera como aguda, en semanas subaguda, y crónica o insidiosa en meses o años, en ocasiones el cuadro es solamente pasajero desapareciendo después de un tiempo. En principio cualquier pericarditis puede evolucionar hacia la constricción por fibrosis del pericardio, (clásicamente así se consideraba con la hemorrágica, tuberculosa y purulenta), pero el estudio etiológico nos muestra que en el 50% de los casos el cuadro no presenta antecedentes que lo justifiquen. El ECO cardiograma mostrando las imágenes del pericardio fibrosado y su localización así como signos específicos en el movimiento del corazón y el flujo venoso hepatico y las curvas de presiones de ambos ventrículos donde se aprecia  el ascenso rápido y  de las presiones ventriculares hasta alcanzar pronto un nivel donde se mantienen en meseta durante toda la diástole, curva en raíz cuadrada de “dip plateau” . . En la Rx de tórax en ocasiones se aprecian calcificaciones aisladas o circunscritas secuelas de pericarditis sin que signifiquen necesariamente constricción, no es obligada la cardiomegalia, pero si es frecuente el derrame pleural si la constricción es importante. La RMN supone una prueba de gran utilidad para definir y localizar el grosor y la geometría pericárdica. El ECG aporta poca utilidad en este cuadro, trastornos difusos de la repolarización y es frecuente que estos pacientes presenten ACxFA. La clínica corresponde a la instauración progresiva de una insuficiencia cardiaca de claro predominio derecho con síntomas y signos de congestión precardiaca como el edema periférico, la ingurgitación yugular (s. de Kussmaul, aumenta la ingurgitación con la inspiración) y la ascitis, mucho más frecuentes que los de congestión pulmonar aunque la disnea sea también un síntoma frecuente. También se puede identificar en ocasiones pulso paradójico y ruidos auscultatorios cardiacos tipo chasquidos.
El tratamiento será causal y la pericardiectomia suele efectuarse como terapéutica efectiva con más éxito cuanto menos evolucionada esté la enfermedad.
También el pericardio puede sufrir enfermedades primarias de carácter quístico, tumoral, congénito o autoinmunes  o ser agredido por procesos con origen en otros órganos o sufrir los efectos tóxicos de algunos  fármacos.

En el ultimo numero del NEJM se publica un monográfico sencillo y didáctico sobre pericarditis aguda muy interesante, picar el enlace para todos que les interese repasar el tema.