Nueva guía de HTA

Recientemente se ha publicado la nueva guía de la HTA elaborada conjuntamente por la SEH y la SEC que viene a sustituir y renovar las ultimas publicadas en 2007 añadiendo todas las evidencias acumuladas en los estudios de los últimos 5 años. Factor de riesgo de primer orden,  la HTA es considerada el mayor de todos si de accidente cerbrovascular hablamos; presenta una dimensión epidémica y se asocia a situaciones particulares muy heterogéneas. En la guía se contemplan muchas de estas situaciones particulares con recomendaciones específicas.

Una gran parte de  las recomendaciones de la guía del 2007 lógicamente se mantienen.
Presentamos una síntesis de los aspectos más novedosos:
En todas sus recomendaciones se añaden como ya es costumbre en  este tipo de documentos el grado y nivel de evidencia que la justifican.
Se da también una gran importancia a la monitorización de la tensión fuera de la consulta mediante el AMPA y MAPA.
Se simplifican los objetivos presentando para la gran mayoría de los pacientes el <140/90 como cifra a conseguir.
Se pone en valor la importancia de las últimamente poco consideradas HTA de bata blanca y HTA enmascarada.
Se hacen consideraciones específicas para la HTA del joven y del anciano.
Se actualizan tablas de riesgo y el organigrama de intervención farmacológica
Se actualizan las recomendaciones terapéuticas en general y en las situaciones particulares que se consideran.
Se presentan tablas de valoración pronostica de los marcadores de lesión de órgano diana.

Enfoque de las nuevas guías
Divididas en tres partes, una primera dedicada a la iintroduccion, aspectos epidemiológicos y de metodología diagnostica, la segunda  dedicada a estrategia terapéuticas en general y en  situaciones  especiales así como el tratamiento de los diferentes factores de riesgo asociados  y la tercera dedicada al manejo, seguimiento y control, con una  especie de compendio final sobre situaciones novedosas  (sobre todo de intervencionismo) con escasa o nula evidencia que orientan hacia donde se podría encaminar futuras líneas de investigación


Desde el punto de vista epidemiológico la  prevalencia de la hipertensión está  alrededor de 30-45% de la población general, sufriendo un fuerte incremento  con la edad. Los niveles deseables se mantienen en <140/90 mmHg  y los considerados óptimos en 120/80 mmHg.


Se sigue manteniendo la tablas de estratificación del riesgo como apoyo a la acción terapéutica
Se pone gran interés en el valor pronostico de  los marcadores de daño orgánico (microalbuminuria, tasa de filtrado glomerular,  ECG HVI, etc )
Se da gran importancia  al control de la tensión arterial fuera de la consulta.
La auto medición  del TA por parte del  paciente (AMPA) cada vez cobra más auge, en ocasiones depreciada por los médicos por falta de rigor, por el contrario es fácil de utilizar y muy accesible. En la guía se dan consejos de cómo se debe hacer la medición, recomendando los dispositivos de compresión en brazo, más fiables y evitando los de muñeca, solo aconsejables en obesos donde los otros son imposibles de manejar.
Se aconseja seguir una metodología sistemática y  comenzar tomándola dos veces al día, 7 días consecutivos y anotándola para después informar al médico.
 Respecto a la monitorización ambulatoria  (MAPA), el registro mínimo será de 24 h y con la misma frecuencia en día y noche. Indicaciones de esta técnica, mas cara, (MAPA), serán cuando existan grandes diferencias en consulta y en auto medición , si existe marcada variabilidad, ante sospechas de  hipertensiones de predominio nocturno, y que buscar en el mapa, pues curvas de presión diaria, PA media, PA media diurna y nocturna y cociente PA noche/día
La medición de la TA fuera de la consulta, versus TA en  consulta,  está demostrado que se asocia mejor con la lesión de órganos diana,   y con  la estimación de  morbimortalidad,  los dos métodos AMPA y MAPA se relacionan  por igual con el daño orgánico,  aunque esto no significa de dejar de tomar la tensión en consulta.
Se llama la atención sobre las poco consideradas HTA de bata blanca y la HTA  enmascarada (normal en consulta y alta fuera) con prevalencias ambas importantes pues tanto una como la otra  alcanzan el 13% de la población, con un pronóstico cardiovascular en el caso de la enmascarada que es el mismo que la sostenida si no se trata.
Los niveles han cambiado poco en consulta y fuera de consultase resumen en la tabla, 140/90 en consulta, en la ambulatoria (MAPA),  la diurna 135/85 y durmiendo 120/70 y en 24h  130/80 y  en domicilio 135/85



todo se presenta con nivel de evidencia C pues responde a un acuerdo de expertos.

Se indica cuando buscar causas de hipertensión arterial secundaria, se hará en casos de HTA severa, de inicio brusco, refractaria al tratamiento y  con lesión de órgano diana precoz.
Objetivo general en el tratamiento será conseguir tensiones inferiores a 140/90 independientemente del nivel de riesgo con algunas excepciones y particularidades que se especifican.

En diabéticos se recomiendan PAD inferiores a 85.
En ancianos no hay suficiente evidencia para recomendar la reducción menor a 150 de sistólica, salvo en casos de buena forma física y mental es decir, con calidad de vida muy buena.




Objetivos de PAS de menos de 130 mmHg, en pacientes con riesgo elevado no hay suficiente evidencia ni la que se conoce es consistente, tampoco en enfermos renales con nefropatía importante se han demostrado efectos beneficiosos por reducir debajo de esas cifras la tensión arterial, muy al contrario existen evidencias negativas con un posible fenómeno de curva en  J.
En pacientes jóvenes no complicados,  tal vez los objetivos deberían ser menores pero no hay evidencias disponibles que lo justifiquen.
Respecto al tratamiento con medidas no farmacológicas, los consejos son los de siempre, reducir sal, alcohol, tabaco, ejercicio, control del peso IMC<25 y cintura 88cm mujeres y 102cm en hombres.

¿Cuándo iniciar el de tratamiento farmacológico? pues se aconseja pronto  en pacientes con grado de hipertensión 2-3, y también en los  de grado 1 pero con riesgo cardiovascular elevado, en los grado 1 con riesgo cardiovascular bajo se deben tomar medidas higiénicas y el tratamiento farmacológico considerarse posteriormente en el cso de no conseguirse objetivos; en ancianos  ya se comentó anteriormente, iniciar fármacos a partir de 160 y entre 140 y 150 en casos de ancianos con muy buen estado calidad de vida sin condiciones  de fragilidad.

En casos de presiones normales en limites altos, en el 2007 se recomendaba en casos de riesgo elevado o muy elevado aplicar fármacos para reducirla, las evidencias son escasas y en varios ensayos no se han encontrado beneficios.
¿Qué fármacos? En cuanto a los fármacos más adecuados, lo importante no es el fármaco, sino conseguir el objetivo de bajar la tensión, cualquier fármaco puede iniciar el tratamiento, no se debe prioriza ninguna familia de fármacos pues todos tienen en según que pacientes ventajas e inconvenientes.

No hay evidencias de recomendación de ranking en este sentido, diuréticos ( tiazidas clortalidona e indapamida), betabloqueantes, IECAS, ARAII y antagonistas del Ca+, son todos adecuados tanto en monoterapia, como en asociación para tratar la HTA. Algunos tendrían alguna preferencia si existen ensayos clínicos con ellos, que han demostrado su efectividad en determinada circunstancias de daño orgánico. El inicio con una asociación estaría indicado en casos de HTA marcadamente elevada o con riesgo CV elevado.
La guía presenta tablas con los efectos secundarios o contraindicaciones más destacables de cada grupo terapéutico y otras donde figuran su recomendación en función de daño orgánico preestablecido.
Se desaconseja la asociación de doble bloqueo del sistema renina angiotensina SRA (nunca IECAS y ARAII juntos) y se apoya la asociación de varios fármacos en un solo comprimido para favorecer la adherencia terapéutica tan baja en estos pacientes.
Presentamos la tabla de combinaciones de fármacos recomendada.

Respecto a la actitud terapéutica en la hipertensión de bata blanca y enmascarada, aconsejan en el primer caso si no se acompaña de factores de riesgo CV, manejar solamente estrategias de cambio de estilos de vida y con un seguimiento exhaustivo, si por el contrario se asocia a factores de riesgo, alteraciones metabólicas o  presenta ya lesiones en órganos diana, se aconseja además de hábitos higiénicos, intervenir farmacológicamente. En la HTA enmascarada recomiendan su tratamiento igual que en la hipertensión de consulta, En casos de hipertensión resistente, tras asociar los diversos fármacos, se retiraran aquellos que no demuestren eficacia o esta sea mínima y es aquí donde se recomienda el uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, amiloride y alfa bloqueantes, si no existen contraindicaciones particulares de uso.
La aplicación de métodos invasivos(denervación renal o estimulación de baroreceptores) para la HTA resistente no ha demostrado evidencias suficientes y solo se reservara para casos muy concretos valorados en Unidades de Hipertensión.
En pacientes cardiópatas se mantiene el nivel límite de 140/80 recomendándose por razones de interés fisiopatológico el manejo de Bbloqueantes en cardiopatía isquémica y en insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida además de los BBloqueantes también  IECA, ARAII, diuréticos y antagonistas de los mineralocarticoides con el fin de conseguir reducción de mortalidad y hospitalizaciones. En la IC con función sistólica preservada, no hay evidencias de beneficios en la utilización de fármacos concretos pero se mantiene los mismos criterios de manejo que en la anterior. En caso de HVI, todos los pacientes deberán ser tratados con agentes antihipertensivos.
En antecedentes de ictus se evitaran los antihipertensivos en la primera semana tras el evento independientemente de los niveles de TA, salvo que el juicio clínico del médico si la TA fuera muy elevada aconseje tratarla, el objetivo en estos paciente  serán niveles de PAS inferiores a 140 mmHg, salvo en acianos frágiles que se permitirán cifras más elevadas.
En enfermedad arterial periférica, se priorizara el uso de antagonistas del Ca+ e IECA que han mostrado evidencias de mayor beneficio sobre los Bbloqueantes y diuréticos, sin llegar a desaconsejar estos totalmente.
En nefropatía el objetivo de PAS es también <140 mmHg bajando este objetivo a <130 mmHg  solo en caso de proteinuria manifiesta y vigilando estrechamente los niveles de Filtrado glomerular. Los bloqueantes del SRA (IECA, ARA II) han demostrado ser los más efectivos en caso de albuminuria o proteinuria franca. Se desaconseja el manejo simultáneo de dos bloqueantes SRA así como también el manejo en estos pacientes de bloqueantes de la aldosterona muy especialmente en combinación con un bloqueante del SRA.
En caso de diabetes se recomienda como objetivo PS <140 a partir de la cual se recomienda utilizar terapia farmacológica  y en diabéticos también se recomienda una PAD <85. Todas las familias de fármacos se pueden utilizar, recomendándose en caso de daño renal y albuminuria por lo dicho anteriormente los bloqueantes de SRA.
Tambien ya comentado anteriormente, en ancianos si su forma física y mental es muy buena se buscaran objetivos  de PAS < 140 mmHg, en los más frágiles y delicados no hay evidencias que justifiquen la búsqueda de esos niveles, dejando en manos del medico la valoración del tratamiento más adecuado según los efectos obtenidos. Todos los fármacos pueden estar indicados, en casos de Hipertensión sistólica aislada serán los diuréticos y antagonistas del Ca+ los más adecuados.
En hipertensos jóvenes será la TA Diastólica aislada la que presenten generalmente y esta se relaciona más directamente  con el posible riesgo CV. Se recomiendan
 buscar objetivos de <140/90, no hay de momento evidencias para bajar estas cifras.
También se dan recomendaciones en embarazadas, con  o sin eclampsia y se aconseja el manejo y tratamiento de los distintos factores d riesgo CV.
Seguimiento  del hipertenso: tras el inicio del tratamiento a las 2-4 semanas se debe hacer una revision y control, una vez alcanzado el objetivo las visitas se realizaran cada pocos meses, 3-6 y estas las podrá  realizar en función de la necesidades organizativas personal no médico,  en paciente estables la monitorización en domicilio mediante autocontrol y comunicación telemática con el médico es valida.
Se aconsejan evaluar lesiones de Daño Orgánico al menos cada dos años.
Se presentan unas tablas de sensibilidad de los marcadores de daño orgánico, tiempo hasta la aparición del cambio  y del valor pronostico de los cambios que van encontrando.
También se dedica un apartado a métodos para mejorar la adherencia terapéutica.
Presentación completa extraída de la web de la Sociedad Española de Cardiología en archivo .pdf