Sesión clínica: urgencias en oftalmología

Nos han llegado muchas sesiones clínicas de los residentes, algunas, aunque de los primeros años de R, son muy buenas y estaban pendientes de publicar. Comenzaremos a presentar  las mas antiguas; la de hoy sobre urgencias oftalmológicas es de nuestro querido Juan Manuel Santos Escudero, que termino recientemente su residencia con nosotros. Adelantado de la informática, solucionador de todos nuestros problemas con el "ciberespacio" y diseñador de la interfaz de este blog, va por tí querido Juanma.
Título de la sesión: URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS.

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Patogenia del síndrome coronario agudo y sus implicaciones terapéuticas.

La comprensión de la  fisiopatología del síndrome coronario agudo, se ha ido desvelando en los últimos años gracias al importante desarrollo de las técnicas de imagen;  la biología molecular y de  forma últimamente muy destacada la inmunología, están añadiendo algunas de las piezas del complejo puzzle en que se ha ido convirtiendo este importante síndrome,  pero algunas de las piezas no encajan adecuadamente, y  su comprensión puede ser de vital importancia para encontrar terapéuticas  más efectivas y conseguir limitar  sus aún muy peligrosas y  deletéreas consecuencias. Esta semana en el NEJM, se presenta una revisión actualizada sobre los mecanismos fisiopatogénicos del síndrome coronario agudo y sus implicaciones en la terapéutica, del que presentamos un  sencillo resumen.
Las lesiones ateroscleróticas sabemos que se forman a lo largo de muchos años, pero sus complicaciones mas temibles, las trombóticas,  ocurren de repente, y con frecuencia sin previo aviso. ¿Qué mecanismos explica el paso de una  cardiopatía isquémica asintomática o estable a un síndrome coronario agudo?
 Desde el punto de vista tradicional, la estenosis progresiva estrecha la luz de una arteria coronaria, y en un momento determinado, un pequeño trombo de plaquetas podría ocluir el vaso deteniendo el flujo y dando lugar a un síndrome coronario con elevación del ST si la obstrucción es completa, o sin elevación del ST si esta es incompleta o solo transitoria. Pero numerosas  series de estudios angiográficos de pacientes sometidos a intervenciones percutáneas, mostraron que al menos la mitad de nuevos eventos isquémicos agudos posteriores, aparecieron  en puntos donde previamente no se habían apreciado lesiones aparentes que hubieran justificado intervención en la  primera revascularización. En los estudios con angio-TAC, las imágenes de la sección transversal  han demostrado que la placa arteriosclerótica desarrolla primeramente una  expansión hacia el exterior de las arterias durante gran parte de su historia, y la  estenosis intraluminal se produce relativamente tarde, solo cuando se supera la capacidad de la arteria para compensar por su expansión hacia el exterior.
Los mecanismos que causan el proceso agudo que desencadena los  síndromes coronarios agudos más fatales se han explicado de tres maneras: como una ruptura física de la capsula fibrosa que rodea las placas arteriales coronarias ( Figura 1 ), como una erosión superficial de la arteria coronaria, y en tercer lugar también la hemorragia intraplaca justificaría un pequeño numero de casos.
En la primera hipótesis, la asociación entre el adelgazamiento de la capa fibrosa y ruptura de la placa con fatales consecuencias, obliga a pensar que un defecto en el metabolismo del colágeno juega un papel importante en el debilitamiento de la capa fibrosa. La presencia de células inflamatorias en las placas, y en mayor medida en los sitios de ruptura y dado que los biomarcadores de inflamación predicen síndromes coronarios agudos, se plantea la hipótesis de que los macrófagos - y los mediadores que producen y que regulan su función – podrían  interrumpir la síntesis del colágeno en la placa de manera que puede poner en peligro la integridad de la capa fibrosa, precipitando así un síndrome coronario agudo. Estudios in vitro han mostrado esta relación entre células adaptativas inflamatorias T activadas y secretoras de mediadores inflamatorios, y la inhibición de la capacidad de síntesis de colágeno por parte de las células encargadas, los miocitos lisos vasculares. Por otra parte la estructura de la capa fibrosa no sólo depende de su velocidad de síntesis, sino también en la velocidad a la que se descompone, esto lo llevan a cabo las metaloproteinasas de matriz MMT, enzimas del grupo de las colagenasas que escinden las cadenas del colágeno, y que son producidas por los macrófagos, células abundantes siempre en las zonas donde se produce el infarto. Por lo tanto, entre las células inmunitarias adaptativas (células T) y las más numerosas células efectoras inmunes innatas (macrófagos)  se inhibe la síntesis y aumenta la degradación de colágeno intersticial,  proporcionando un mecanismo celular y molecular que une la inflamación a un adelgazamiento y debilitamiento de la capa fibrosa, que puede precipitar la ruptura de la placa, trombosis, y los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, una capa fibrosa debilitado por sí sola no es suficiente para precipitar la ruptura de placa, y no todas las placas que se rompen tienen cápsula fibrosa fina. Otros condicionantes adicionales a la ruptura de la placa pueden incluir el vasoespasmo coronario y la presencia de microcalcificaciones.
Cuando se rompe la capa fibrosa, la sangre entra en contacto con el material trombogénico en el núcleo lipídico de la placa, comenzando la formación del trombo. El Factor tisular, un procoagulante potente producido por los macrófagos en el núcleo de la placa, desencadena la generación de trombina y la activación y agregación de las plaquetas.  La misma señal proinflamatoria que aumenta la producción de colagenasa que afina y debilita la cubierta fibrosa, también induce la expresión del factor tisular en los fagocitos mononucleares humanos. Por lo tanto, las células inflamatorias y los mediadores no sólo regulan la síntesis de colágeno y la descomposición, sino también aumentar el potencial trombogénico de la placa aterosclerótica. Estas acciones duales explican los fuertes vínculos entre la inflamación y las complicaciones trombóticas de la ateroesclerosis.
El otro mecanismo que explica el síndrome coronario agudo, es la erosión superficial del endotelio que cubre las placas ateromatosas y causa aproximadamente 20 a 25% de los casos de infartos de miocardio fatales. Este proceso de  trombosis coronaria es más frecuente en mujeres que en hombres y en personas con ciertos factores de riesgo, tales como hipertrigliceridemia. Mecanismo menos conocido que el anterior se asocia a la muerte celular programada (apoptosis) de las células del endotelio, inducida por el estrés oxidativo, iniciando una descamación y deterioro progresivo del epitelio endotelial. El acido hipocloroso oxidante, producido por leucocitos activados, enzimas de tipo  metaloproteinasas inducidas por lipoproteinas modificadas del tipo LDL, que degradan los anclajes fibrosos del endotelio a su membrana basal, y la presencia de sustancias como el factor tisular procoagulante, son protagonistas de un proceso mal conocido que esta en fase de investigación.
Estos estudios experimentales básicos ayudan enormemente en la comprensión del mecanismo fisiopatologico de los medios terapeuticos  conocidos, y abren la puesta a otros nuevos más eficaces. El ejemplo mas evidente es, como la reducción de lípidos y los cambios de estilo de vida mejora el pronostico de los pacientes, al alterar las características cualitativas de la placa  ateromatosa – mejorando solo de forma muy  modesta  el calibre de la luz - pero limitando cualitativamente la propensión a la ruptura de placas y su trombogenicidad. Estos cambios en las características biológicas de la placa es lo que llamamos "estabilización", una característica que distingue a las intervenciones de reducción de lípidos, de los que se limitan a tratar la  estenosis luminal sin alterar los procesos moleculares y celulares inculpados en el desencadenamiento de complicaciones trombóticas. Los estudios en animales muestran como la dieta baja en  lípidos redujo el contenido de células inflamatorias, aumentando la acumulación de colágeno intersticial, y la reducción de Factor tisular trombogénico. Otros estudios con animales genéticamente manipulados, mostraron que el tratamiento con “estatinas” aunque no conseguían bajadas importantes en los valores de LDL debido a la mutación inducida en ellos previamente, si causó reducciones importantes en el contenido de células inflamatorias y de los niveles de colagenasa, con el consiguiente aumento del colágeno de la placa consiguiendo así la “estabilización” de la misma.
Las observaciones en seres humanos apoyan las observaciones establecidas en los animales, la reducción de lípidos puede aumentar la naturaleza fibrosa de las placas - un cambio que debe conferir resistencia a la ruptura. Los estudios de imagen, sugieren que las placas tienen un carácter más fibroso en pacientes que reciben tratamiento con estatinas que en aquellos que no recibieron tal tratamiento. La terapia con estatinas también se asocia con la reducción de contenido de lípidos y los índices de actividad de los macrófagos.
Nuevas moléculas para conseguir disminuciones de colesterol LDL mas efectivas que las estatinas están en marcha, pero en ocasiones las intervenciones en este sentido han sido decepcionantes, como los intentos de lograr aumentar  los  niveles de Lipoproteinas cardioprotectoras HDL con fármacos ( por ejemplo la proteína de transferencia de ésteres de colesterol –CETP- o nuevos y más potentes fibratos) que se han saldado con rotundos fracasos.
El componente inflamatorio como desencadenante y elemento propiciatorio del proceso trombogenico, también esta en el punto de mira de los investigadores y a parte del desarrollo de fármacos totalmente novedosos, otros viejos conocidos y con perfiles de riesgo bien conocidos y aceptables como la colchicina y el metotrexate se han abierto un camino prometedor con estudios de eficacia que deben ser ampliados y ajustarlos en diseño y objetivos. Su condición de fármacos económicos podrían ser un argumento de doble dirección en su desarrollo.

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La experiencia del cáncer al descubierto.

Este pasado sábado, Vicente Baos desde "El supositorio" nos acerca al mundo del cáncer en su cara más dura, la de los pacientes jóvenes, y nos señala varios enlaces relacionados, que a su vez son la puerta de entrada a nuevas direcciones  sobre el tema, todos son muy interesantes y a buen seguro, conocerlos puede ser útil para algunos de nuestros pacientes.

Sin que sirva en absoluto para justificar ningún  juicio de valor entre estos Blog,  pues todos me parecen muy valientes y admirables, uno  de ellos, el relacionado con el fotógrafo Angelo Merendino y su esposa Jennifer , por el añadido  estético/mediático que supone la gran cantidad de hermosas fotografías y los vídeos que aporta, me parece especialmente destacable.

No dejéis de visitarlos todos.

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Preocupación mundial por la aparición de una nueva gripe aviar (H7N9)

La reciente aparición de tres casos de influenza originados por un nuevo virus de tipo A desconocido hasta el momento, ha dado lugar a que salten las alarmas en la comunidad científica internacional. Esta misma semana en la revista NEJM,  el grupo de nacionalidad china de Gao y col. publican un artículo en el que describen pormenorizadamente, tres casos graves de enfermos de influenza, producidos por un nuevo tipo de virus  el H7N9 que terminaron son su muerte. Los científicos chinos con una rapidez admirable, han identificado y secuenciado genéticamente el virus causal, el  H7N9 , totalmente inédito tanto en humanos como en animales, planteándose con ello, serias preguntas y preocupaciones en los responsables de la salud pública mundial.

Las preguntas clave serán pues, si existen  evidencias de vías de trasmisión, si se produce la transmisión entre humanos, la dinámica de transmisión, formas de transmisión, el número reproductivo básico, y el período de incubación. También, si es posible que estos pacientes gravemente enfermos sean solo  la punta del iceberg y que haya muchos más, que aún no se han detectado, como infecciones leves y asintomáticas. Responder estas preguntas  nos ayudará a entender el alcance del problema,  y evaluar su  gravedad. Por lo tanto, la vigilancia intensiva  sobre la infección por virus H7N9 es una necesidad urgente en los pacientes hospitalizados y ambulatorios de cualquier edad con enfermedad respiratoria más o menos grave. Hasta el momento la información que han ofrecido las autoridades chinas, da a entender que la transmisión entre personas de manera mantenida no se está produciendo.

Las características genéticas del virus ofrecen de momento datos de interés. Las secuencias genéticas de las hemaglutininas  (H7) sugieren que se trata de una influencia aviar de baja patogenicidad, cursando como una gripe leve o asintomática entre las aves silvestres y de corral, que puede expandirse por el territorio chino o países vecinos como una apizootia   silenciosa, al contrario de la anterior  gripe aviar H5N1, que causaba la muerte de prácticamente la totalidad de las aves infectadas. También en los humanos las hemaglutinas H7 suelen portarlas virus que causan cuadros respiratorios leves, pero la infección en humanos por subtipos N9 son desconocidos  y los tres casos causados por el H7N9 descritos por Gao y col.  terminaron con  la muerte de los pacientes, que se deterioraron rápidamente con el desarrollo de neumonía grave  y SDRA,. Todos los pacientes tenían antecedentes patológicos importantes, y dos informaron  antecedentes de contacto directo con aves de corral. Dos pacientes presentaron rabdomiólisis, que rara vez se ha presentado en pacientes infectados con el H1N1 o H5N1.  También dos pacientes presentaron  encefalopatía, que normalmente es más común en pacientes pediátricos con influenza.

Actualmente no existen vacunas para este nuevo tipo de virus   que según escribe el propio Gao en el  epílogo de su artículo, “producen infecciones severas de la gripe A, que se caracteriza por fiebre alta y síntomas respiratorios graves, y pueden suponer un riesgo grave para la salud humana. Estamos preocupados por la repentina aparición de estas infecciones y la amenaza potencial a la población humana. Se requieren con urgencia una comprensión de la fuente y el modo de transmisión de estas infecciones, mayor vigilancia y contramedidas apropiadas”.

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La Aspirina no sirve en prevención primaria de diabéticos.

La controversia sobre la utilidad de la aspirina en la prevención de eventos cardiovasculares en diabéticos,  sigue dando titulares,  siendo objetivo de ensayos clínicos a pesar que  reiteradamente se concluye que en prevención primaria los resultados son negativos. Ejemplo de ello es un nuevo  EC publicado recientemente en BMJ Open. El objetivo era investigar los beneficios y daños asociados a la utilización de la AAS en prevención primaria de ECV en una gran cohorte de individuos con DM2  en  Suecia, captados y seguidos anualmente por médicos y enfermeras sobre registros de atención  primaria y hospitalarios. Sobre un total de 18.646 individuos con DM2 con edades comprendidas entre 30-80 años, sin ningún ECV previo se realizaron dos grupos, uno de 4.608 se trató con AAS y 14.038 sin ella. Todos los pacientes fueron seguidos desde su inicio hasta el primer ECV o muerte, o hasta la finalización en el 31 de diciembre del 2009 (seguimiento medio de 3,9 años). El análisis se hizo sobre 69.743 personas/año que ingirieron AAS y 102.754 personas/año que no. Según esto, el tratamiento con AAS se asoció con incremento del riesgo de enfermedad coronaria (EC) fatal y no fatal, hazard ratio (HR) 1,19 (IC 95% 1,01-1,41, p=0,04). Si se analizaban otros objetivos, como enfermedad cardíaca fatal o no fatal, accidente vásculo-cerebral (AVC) o mortalidad total no hubo diferencias entre los grupos. Por sexo, hubo un incremento de EC fatal y no fatal asociado a la AAS en las mujeres, HR 1,41 (IC 95% 1,07-1,87, p=0,02), pero no en los varones, HR 1,09 (IC 95% 0,89-1,35, p=0,4). Por otra parte, se constató un incremento del riesgo de sangrado asociado a la utilización de AAS, HR 1,41 (IC 95% 0,99-1,99).

Conclusión: no existen evidencias de que la prescripción de AAS en individuos DM2 sin ECV previa mejore los resultados cardiovasculares o la muerte. Incluso su administración incrementa el riesgo de EC fatales y no fatales, pero no los AVC, algo que contrasta con estudios previos. Todo ello hace que tengamos que ser cautos con la utilización de la AAS en este tipo de pacientes
Desde Regdaps nos comentan el articulo, añadiendo en sus comentarios citas a otros ensayos y metaanalisis publicados anteriormente que siguiendo en la misma línea, me permito transcribir literalmente sus conclusiones:
BMJ. 2008 Oct 16;337:a1840. doi: 10.1136/bmj.a1840.
The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease.
Belch J, MacCuish A,…….
Conclusión: Este estudio no aporta pruebas para apoyar el uso de aspirina o antioxidantes en la prevención primaria de eventos cardiovasculares y la mortalidad en la población diabética estudiada.
JAMA. 2008 12 de noviembre, 300 (18) :2134-41. doi: 10.1001/jama.2008.623. Epub 2008 09 de noviembre
Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial.Ogawa H, Nakayama M, ….
Conclusion: En este estudio de pacientes con el tipo 2 diabetes, dosis bajas de aspirina como prevención primaria no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares.
 Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Erqou S, Sattar N, Ray KK. Effect of Aspirin on Vascular and Nonvascular Outcomes Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2012 Feb 13;172(3):209-16. Epub 2012 Jan 9.
Conclusiones: A pesar de una importante reducción del IM no fatal, profilaxis con aspirina en personas sin ECV previa no conduce a reducciones en cualquiera de muerte cardiovascular o la mortalidad por cáncer. Debido a que los beneficios se compensan adicionalmente por eventos hemorrágicos clínicamente importantes, el uso rutinario de la aspirina para la prevención primaria no está justificada, y las decisiones de tratamiento deben ser considerados en una base de caso por caso.

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Los ARAII no son mejores que los IECA.

El verdadero papel de los ARAII como antihipertensivos de primera línea y su supuesta superioridad sobre los IECA, lleva discutiéndose años sin que por el momento se consiga dilucidar la verdadera posición en las recomendaciones de la guías terapéuticas. El inconveniente de la tos que producen los IECA, al parecer no tan frecuente como desde algunos ámbitos nos quieren convencer, aunque tampoco es tan nimio como desde otros insinúan, y unos efectos beneficiosos cardiovasculares añadidos que supuestamente tienen los ARRAII, les han llevado poco a poco a posicionarse en un lugar privilegiado. Recientemente desde el grupo BMJ se ha publicado un articulo bastante contundente desmintiendo con un sinfín de ensayos, la supuesta superioridad de los ARAII  del que transcribimos literalmente su Abstract . Además para quien le interese el tema, desde “Sala de lectura” el pasado mes de Abril, se hacen eco de este interesante articulo y nos ilustran en un "post", un comentario completo del mismo,  mostrándose partidarios del autor cuando en un párrafo le parafrasean y resumen de forma clara: “los efectos pleiotrópicos de los ARA-II parecen, a la luz de los resultados de la investigación clínica, fruto de la actividad promocional antes que de las evidencias”.

 Abstract (The role of angiotensin receptor blockers in the prevention of cardiovascular and renal disease: time for reassessment?). Los Bloqueadores del receptor de angiotensina (ARAII) se han recomendado como una primera opción para el tratamiento de la hipertensión por las dierectrices, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular. La preferencia por el ARAII en estas condiciones se basa en sus efectos metabólicos neutros, y los efectos de protección cardiaca y renal directos independientes de su efecto reductor de la presión arterial (efectos pleiotrópicos). Sin embargo, seis grandes ensayos clínicos diseñados para demostrar tales efectos en pacientes con alto riesgo cardiovascular, comparando ARAII con placebo, no pudieron demostrar ninguna protección cardiovascular. En dos ensayos hubo una mayor mortalidad cardiovascular en los pacientes tratados con ARA II. Su supuesto efecto beneficioso en la prevención de la fibrilación auricular no se confirmó en cuatro grandes ensayos clínicos específicamente diseñados para investigar este efecto. Por otra parte, en varios ensayos recientes, el tratamiento con ARAII llevó a peores resultados renales, tales como un aumento de la incidencia de la microalbuminuria, insuficiencia renal y la disminución de la tasa de filtración glomerular. El papel de la ARAII para la prevención de la enfermedad cardiovascular y renal debe ser reexaminada.

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