La Empaglifocina disminuye el riesgo CV en el diabetico

En los ultimos 15 dias,  no hay blog sanitario que se precie, que no presente  a bombo y platillo  la  EMPAGLIFOCINA como la molecula del año, tras haberse alumbrado en la 51ª Reunión Anual

de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes en Estocolmo (Suecia) el estudio EMPA-REG OUTCOME  (estudio preceptivo de seguridad cardiovascular, tambien publicado en el NEJM), en el que la susodicha molecula, ha obtenido unos resultados extraordinarios,  en gran parte por lo inesperados, pues  concluyen los autores a la vista de los resultados que la Empaglifocina, reduce significativamente la mortalidad causada por enfermedad cardiovascular (disminución de un 38%), la mortalidad total, es decir, por cualquier causa (32%) y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (35%) en personas con diabetes de tipo 2 (DM2) y riesgo elevado de padecer acontecimientos cardiovasculares (CV). En palabras del investigador principal del estudio el doctor Bernard Zinman, director del Centro de Diabetes del Hospital Mount Sinai e investigador en el Instituto de Investigación Lunenfeld Tanenbaum “Hasta la fecha, ninguna medicación para la diabetes se había asociado, por sí sola, a una reducción de la mortalidad. En este estudio, empagliflozina ha demostrado su capacidad para evitar una de cada tres muertes cardiovasculares” .Esto logicamente llama mucho la atencion, porque a la  reducción de mortalidad cardiovascular y mortalidad total, se añade la reducción importante de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, que tiene una implicación pronóstica, económica y sanitaria muy importante, lo que hace lanzar las campanas al vuelo y frotarse las manos del laboratorio que ya habla de "hito" en lo que a pronostico de ECV se refiere.
Pero  en estos casos tan extraordinarios nos parece  que debemos ser un poco prudentes e incluso escepticos,  y más, si como reconocen desde el propio estudio sus investigadores, se deconoce exactamente el mecanismo fisiopatologico por el cual ocurren esas cosas, la  discreta bajada de peso, el ligerísimo descenso de la tension arterial, la mejoría de la ICC o todas ellas juntas pueden estar en la justificacion del efecto ..... o ninguna, no se sabe. Pero digo que debenmos ser un poco escepticos y hacer de abogado del diablo y ha sido en  nuestro admirado "Rincon de Sisifo" en su Sala de Lectura  donde hemos encontrado el contrapunto ajustado a tanta  euforia que merece la pena "repostear" y del que solo trascribo literalmente sus objeciones, pero que os aconsejo leerlo entero en su blog.

........... dejamos 6 notas que desafinan para la discusión de este ensayo clínico:

**No nos han gustado el intervencionismo de los empleados de uno de los patrocinadores (Boehringer) los cuales, amén de participar en el diseño, supervisaron su desarrollo y -lo que es peor- tuvieron acceso a los datos y al análisis de los mismos.
**Los resultados de las dosis de empagliflozina ensayadas se dan de forma conjunta. Y conjuntamente obtienen en la resultado de la variable principal una significación estadística marginal que, sin embargo, no alcanzan por separado lo que, según los autores, se debe al bajo número de eventos registrado.
**Hay una discordancia entre el resultado de la variable combinada y sus componentes, ya que los IAM (HR: 0,87; IC95% 0,70-1,09) y ACV (HR: 1,24; IC95% 0,92-1,67) no mortales, no alcanzan la significación estadística.
**La magnitud del resultado es pequeña e imprecisa. El NNT calculado es de 62 (IC95% entre 21 y 2.151).
**El resultado sobre la mortalidad por cualquier causa (HR: 0,68; 0,57-0,82) corresponde a una variable secundaria y no es, propiamente dicha, un resultado del estudio sino que genera una hipótesis que deberá ser refutada o confirmada en un ensayo clínico ad hoc.
**Los estrictos y extensos criterios de inclusión y, sobre todo, de exclusión (cuya lectura rogamos a los clínicos; página 18 del apéndice) merman la validez externa del ensayo, dejando la tierra prometida al alcance de un reducido subgrupo de diabéticos con múltiples condicionantes (haber sufrido un evento cardiovascular, no tener una glucemia fuera de control, >240 mg/dl en ayunas, no padecer una hepatopatía, ni una IRC grave, no ser paciente oncológico, etc, etc).

   Gracias al Rincon ...

Leer más»

En Hipertensión, los diuréticos en primera linea de tratamiento.

Al final tantas vueltas para esto. Que los diuréticos son unos antihipertensivos excelentes ya se ha dicho, aunque hace tiempo, pero que sea uno de los mas antiguos, la espironolactona, con mas de 60 años en el mercado, el fármaco que en el último  congreso europeo de cardiología celebrado recientemente en Londres, se ha demostrado como de gran utilidad en controlar la hipertensión refractaria, que lleva años resistiéndose a las drogas mas sofisticadas, y superando en eficacia incluso a métodos tan agresivos como la denervación renal, nos debe dar qué pensar. Quizás viéndolo por el lado bueno, de alguna manera esto nos hace reflexionar sobre la necesaria y obligada humildad que debe acompañar siempre al buen médico. Pues sí, el ensayo clínico Pathway-2, presentado en el Congreso, demuestra que la adición de este fármaco a los que ya están tomando los pacientes con HTA refractaria ofrece mejores resultados, (una reducción de 8.70 mmHg, p<0,001) que añadir doxazosina (reducción de 4.03 mmHg, p<0,001) o bisoprolol (reducción de 4.48 mmHg, p<0,001) e incluso que la adición de ambas moléculas (reducción de 4,26 mmHg, p<0,001). Tal y como se detalla en el estudio, el tratamiento con espironolactona logró controlar la presión arterial en casi el 60 por ciento de los pacientes, observándose mejoras en casi las tres cuartas partes de la muestra. Tan importante es este resultado que algunas voces cualificadas, están pidiendo que deben de servir para modificar las recomendaciones de las guías de practica clínica en un futuro inmediato, según dijo el propio presidente del comité organizador del programa del Congreso “A partir de ahora, la espironalactona debería estar en la primera línea para pacientes con hipertensión refractaria”

Pero cuando hablaba anteriormente de humildad necesaria y conveniente, no me refería tanto a lo comentado antes sino a lo que viene a continuación. También en este mismo congreso en Londres investigadores de la Sociedad Británica de Hipertensión, de la Universidad de Cambridge, han presentado el estudio Pathway-3 demostrando que la combinación de hidroclorotiazida y amiloride a dosis bajas es mejor que otras combinaciones actualmente en uso. Como explica González-Juanatey. Presidente de la S. Española de Cardiología, esto ocurre porque "ambos diuréticos a dosis bajas potencian su efecto y porque los efectos antihipertensivos de amiloride impiden los cambios en el metabolismo de la glucosa y el potasio que induce hidroclorotiazida". consiguiendo mejorar el efecto antihipertensivo de los fármacos en solitario y elimina los riesgos metabólicos asociados a la terapia. Estos datos señala González-Juanatey. "van a obligar a reposicionar los diuréticos en primera línea en todos los casos de HTA " y añade "este trabajo hace necesario revisar las guías de práctica clínica actuales".

Humildad y sentido común siempre, que aún queda mucho por investigar. Cuantos “Amerides” han quedado por el camino en aras de una medicina mas moderna y formulas menos “anticuadas” y por supuesto mas caras, a pesar de tener la sensación de que era un fármaco que no iba nada mal, todavía lo puede decir algún octogenario (la verdad ya muy pocos) que aún queda por ahí tomando su pastilla de siempre. Pero así es la vida, la industria farmacéutica, los médicos y así la medicina basada en la evidencia, las cosas hay que demostrarlas y si es en Cambridge mucho mejor.

¡¡¡ Si mi amigo Don Jerónimo levantara la cabeza !!!

Leer más»

La guía de Insuficiencia Cardíaca, sí se cumple.

De  todos es conocido y por muchos aceptado como inexorable, el axioma que dice “las guías de práctica clínica están para no cumplirlas”, pues bien, parece que las cosas están cambiando y en un reciente estudio publicado en la REC sobre la aplicación de la guía de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de la ESC, los objetivos de tratamiento alcanzan valores sorprendentemente elevados  llegándose  a  la conclusión de que el cumplimiento es excelente.

Muchos son los estudios que han intentado valorar la adecuación de los tratamientos reales de nuestros pacientes con insuficiencia cardíaca, a las recomendaciones de las guías de práctica que tan a bombo y platillo se pregonan y que son el paradigma de la llamada “medicina basada en la evidencia”. Actualizaciones periódicas indicando grados de recomendación y adecuación a la experiencia científica conocida, se publican y son ampliamente comentadas en todos los foros del ramo, pero al evaluar su aplicación en el mundo real de nuestros pacientes, los distintos estudios realizados parecían demostrar con sospechosa persistente contumacia, que no se alcanzaban los objetivos razonablemente deseables. Bien es verdad que en la mayoría de los casos en estos estudios no se aplicaba la correspondiente corrección “a la baja”, teniendo en cuenta  aquellos pacientes en los que el tratamiento recomendado no se había  prescrito por una causa justificada. En el estudio que ahora comentamos, sí se ha tenido en cuenta aquellos pacientes que presentaban causas que obligaban a no aplicar el tratamiento recomendado  recogiendo solo  como “infrataratamientos”, aquellos pacientes que sin justificación no lo reciben.

El estudio incluyó a 2.834 pacientes ambulatorios consecutivos, diagnosticados de insuficiencia cardíaca de 27 hospitales españoles pertenecientes al registro de IC a largo plazo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ESC Heart Failure Long-Term Registry, en el que España tiene una participación destacada aportando el 28,4% de todos los pacientes incluidos en Europa. La mitad de la población estudiada es menor de 65 años, mayoritariamente masculina y en la que solo 1 de cada 4 tiene FE conservada (> 45%).

Resultados: .El 92,6% de los pacientes ambulatorios con fracción de eyección reducida recibieron inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II; el 93,3%, bloqueadores beta y el 74,5%, antagonistas del receptor mineralocorticoideo. El infratratamiento real es del 3,4, el 1,8 y el 19,0% respectivamente. Alcanzan dosis objetivo de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina el 16,2% de los pacientes; de antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el 23,3%; de bloqueadores beta, el 13,2% y de antagonistas del receptor mineralocorticoideo, el 23,5%. El 29,1% de los pacientes que podrían beneficiarse de ivabradina la reciben; el 36% cumple criterios para implantar desfibrilador; de ellos, el 90% lo tienen ya implantado o programado; las cifras correspondientes en resincronización son el 19,6 y el 88,0%. Unos resultados en general excelentes, aunque en el caso de los ARM aún queda un margen de mejora amplio, (tengamos en cuenta el largo camino recorrido pues  hace 10 años España estaba en uno de los últimos puestos de Europa en prescripción de IECA y BB en estos pacientes)

Los motivos que justifican la no aplicación de los tratamientos recomendados en las guías para los tres grandes grupos terapéuticos útiles en la IC se muestran en la siguiente figura.

Pero si bien los resultados muestran la indicación correcta de los fármacos recomendados, también muestran que solo una pequeña proporción de los pacientes ambulatorios con baja FE alcanzan las dosis objetivo con los fármacos considerados (el 16,2% con IECA, el 23,3% con ARA- II , el 13,2% con BB y el 23,5% con ARM). En muchos casos existe justificación clínica, (en general son los mismos motivos que las contraindican en casos extremos y que se vieron en la figura anterior) lo que indica que la dosis recibida es la óptima para dicho paciente, pero en al menos 1 de cada 4 pacientes (o 1 de cada 2 en el caso de ARM) no se recoge justificación alguna.

Un buen trabajo el de este registro (ESC Heart Failure Long-Term Registry) que de forma continuada permite monitorizar la calidad del tratamiento de la IC en España y compararnos con el resto de Europa para identificar fortalezas y carencias y diseñar mejoras en su caso.

Leer más»

Y después del Ébola ¿que?

Sólo 2 casos de la enfermedad del virus del Ébola se han reportaron en la semana del 05 de agosto, la incidencia de casos semanal más bajo desde marzo de 2014. El número total de casos de la epidemia actual, a 02 de agosto fue de 27 862, incluyendo 11 281 muertes reportadas.

¿Que ha ocurrido con ese grupo de pacientes que ha sobrevivido a la enfermedad? ¿cual es su estado actualmente? ¿cual ha sido su evolución?

En el BMJ de esta semana, un articulo comenta las declaraciones que uno de los médicos pertenecientes a los equipos de atención clínica de la Organización Mundial de la Salud ha realizado desde Siwerra Leona, según Daniel Bausch, alrededor de la mitad de las personas que han sobrevivido a la infección del Ébola, (13000 aproximadamente), presentan cuadros crónicos de dolores articulares “graves e incapacitantes” que les impide realizar trabajos e incorporarse a su vida habitual. Cerca de un cuarto de los sobrevivientes también experimentó problemas en los ojos, incluyendo uveítis, una enfermedad inflamatoria que si no se trata puede conducir a la ceguera. Bausch dijo que había habido informes sobre casos de personas que efectivamente habían quedado ciegas al no haber tenido tratamiento. Otros problemas experimentados por los sobrevivientes de Ébola incluyen fatiga severa, dolores de cabeza, falta de concentración y problemas de salud mental como el trastorno de estrés postraumático y depresión. Los supervivientes de la infeccion por Ébola nunca han sido tan numerosos como ha ocurrido ahora y cada vez son más, este tipo de complicaciones tras sufrir la enfermedad es algo novedoso y con lo que hay que contar para seguir manteniendo la ayuda e estos países que tras la epidemia siguen presentando unas necesidades sanitarias muy graves, ha dicho Daniel Bausch.

Desde el punto de vista de la fisiopatología de la enfermedad, también informó que las ultimas investigaciones han puesto en evidencia la persistencia del virus en el líquido del ojo y en el semen, aunque ha habido muy pocos casos de transmisión sexual de la enfermedad reportada. Un estudio llevado a cabo por la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades está cuantificando la persistencia del virus en el semen de 100 pacientes, y los resultados preliminares indican que puede persistir durante cientos de días, según dijo Bausch.

Leer más»

Estudio BRIDGE : En algunos anticoagulados por FA, mejor no hacer terapia puente peroperatoria..

El aumento de la edad media de la población, así como la mejora en el pronostico de los enfermos con cardiopatía, ha supuesto aun aumento importante de la prevalencia de una arritmia tan frecuente en la población de edad, como es la Fibrilación Auricular, propiciando que cada vez más se aplique  tratamiento preventivo anticoagulante, según las recomendaciones de las guías clínicas correspondientes al uso.

La necesidad de realizar una intervención diagnostica o terapéutica con riesgo hemorrágico en un  paciente anticoagulado  supone un problema, en el que se enfrenta el supuesto riesgo a la hemorragia durante  el proceso si se mantiene el tratamiento,  con el temor a sufrir un evento tromboembolico mientras dure la supresión del tratamiento preventivo si esto es lo que se decide. Equilibrar ambos riesgos es una misión que el clínico debe de gestionar en estos casos.

Durante muchos años y aún ahora,  la actitud ante estas situaciones, ha sido motivo de controversia frecuente y  las recomendaciones se han ido afinando al ajustarse según el tipo de intervención y el riesgo hemorrágico inherente a la misma, admitiéndose en la actualidad que si este riesgo es realmente bajo o las complicaciones hemorrágicas son fácilmente tratables, se debería mantener el tratamiento anticoagulante evitando su retirada o siendo esta temporal de muy corta duración (un día o unas horas), así se recomienda en extracciones dentales y actuaciones odontológicas menores, endoscopias, cirugía dermatológica, …etc. En las actuaciones con riesgo moderado o grave, las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica, se realizan advirtiendo que las evidencias al respecto son bajas y apoyadas en pocos y pequeños estudios clínicos. Durante muchos años, se ha recomendado y practicado la “terapia puente” a la hora de considerar un procedimiento intervencionista, interrumpiendo los anticoagulantes orales y continuando con heparina parenteral, generalmente de Bajo Peso Molecular. Esta es una cuestión frecuente pues cada año, este problema afecta   aproximadamente a uno de cada seis pacientes tratados preventivamente con anticoagulantes   por  fibrilación auricular.

Varios estudios observacionales han evaluado el momento y la dosificación de la terapia puente peroperatoria con heparina de BPM. Sin embargo, muchas voces últimamente apoyan la idea de que esa terapia puente está basada en criterios puramente empíricos, o abalados por estudios que en ocasiones, cuando estos se ha hecho no han demostrado la inferioridad de resultados en el grupo de los no tratados con terapia puente,  y los  escasos estudios realizados que apoyan una u otra recomendación, son observacionales retrospectivos de baja calidad, donde grupos heterogéneos de pacientes han sido sometidos a una variedad de procedimientos invasivos. En resumen la cuestión fundamental de si la reducción de la anticoagulación es necesaria durante la interrupción  peroperatoria de los anticoagulantes ha quedado sin respuesta clara. Debido a esta falta de pruebas, las guías de práctica clínica como ya hemos dicho, siempre han proporcionado recomendaciones débiles e inconsistentes en cuanto a la necesidad de salvar la anticoagulación.

Hasta ahora ha sido en el año 2012 cuando se publicó  el mayor estudio, un  metaanalisis que englobaba 34 ensayos clínicos al respecto, donde de valoró la utilidad y eficacia del terapia puente y Circulation  fue la revista que mostro los resultados y en el propio editorial, ya afirmaba que curiosamente, el uso de una dosis terapéutica de bajo peso molecular puente  con heparina de BPM  se asoció con un mayor riesgo de sangrado en comparación con la dosis media utilizada de anticoagulante, a pesar de que  las tasas de eventos tromboembólicos no difirieron significativamente. Limitaciones inherentes al propio metanalisis, como la heterogeneidad de los datos, distintas pautas puentes utilizadas en los distintos ensayos, dispersión de los eventos considerados bajo el termino sangrado o tromboembolismo, etc …. dificultó la aplicación de los resultados a las distintas guías en sus recomendaciones.

En esa línea, recientemente se acaba de publicar  en el NEJM el estudio BRIDGE  (Puente) “Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation” que intentaba dar respuesta a la pregunta: en pacientes con fibrilación auricular,  ¿es necesaria la terapia puente con heparina durante la interrupción del tratamiento con warfarina antes y después de una operación u otro procedimiento invasivo? Siendo la respuesta la hipótesis de trabajo, de que la renuncia a la terapia puente completamente, sería no inferior a la terapia puente tradicional con heparina BPM para la prevención de tromboembolismo arterial perioperatoria y además sería superior en cuanto que se evitarían episodios de  hemorragia mayor.

Se incluyeron 1884 pacientes 18 años de edad o más en fibrilación auricular, asociada con la enfermedad valvular, incluyendo la enfermedad de la válvula mitral, había recibido tratamiento con warfarina durante 3 meses o más, con (INR) en rango terapéutico de 2,0 a 3,0; fueron sometidos a una operación electiva u otro procedimiento invasivo  que requirió la interrupción del tratamiento con warfarina; y tenía al menos una de las siguientes factores de riesgo de accidente cerebrovascular: insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad de 75 años o mayores de esa edad, la diabetes mellitus, o accidente cerebrovascular isquémico previo, embolia sistémica, o ataque isquémico transitorio. Se descartaron a pacientes si tenían una válvula cardíaca mecánica; apoplejía, embolia sistémica, o ataque isquémico transitorio dentro de las 12 semanas anteriores; sangrado importante dentro de las 6 semanas anteriores; aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml por minuto; recuento de plaquetas de menos de 100 × 10 3 por milímetro cúbico; o previstas cardiaca, intracraneal o cirugía intramedular. Se repartieron en dos grupos aproximadamente iguales en número que recibieron o no, terapia puente con s dalteparina sódica (100 UI por kilogramo de peso corporal administrada por vía subcutánea dos veces al día) o no recibieron ninguna terapia puente (es decir, un placebo por vía subcutánea a juego) desde 3 días antes del procedimiento, hasta 24 horas antes del procedimiento y luego durante 5 a 10 días después del procedimiento.

 Loa resultados obtenidos confirmaron la hipótesis de trabajo concluyendo que los pacientes con fibrilación auricular que requieren la interrupción temporal del tratamiento con warfarina para una operación electiva u otro procedimiento invasivo, la estrategia de renunciar a la  anticoagulación puente no fue inferior a la de aplicar terapia puente con heparina BPM para la prevención del tromboembolismo arterial. Además la estrategia de renunciar a la terapia puente también disminuyó el riesgo de hemorragia mayor.

Limitaciones del estudio BRIDGE que debemos destacar y que son necesarios conocer para saber en la práctica clínica que casos quedan fuera de estas conclusiones:

En primer lugar, a pesar de que tuvo como objetivo reclutar una muestra representativa de los pacientes con fibrilación auricular para quienes la anticoagulación puente se considera normalmente, ciertos grupos estaban subrepresentados.

*Pocos pacientes tenían un CHADS 2 altos con puntuación de 5 o 6, la puntuación media era de 2,3.

* Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores asociados con altas tasas de tromboembolismo arterial y sangrado (por ejemplo, la endarterectomía carotídea, cirugía mayor de cáncer, la cirugía cardíaca, o neurocirugía)  no estaban representados.

*Los procedimientos realizados fueron representativas de los que se realizan de forma más frecuente, la mayoría de los cuales son procedimientos de bajo riesgo, como la cirugía o la colonoscopia ambulatoria.

*Además, los hallazgos no deben aplicarse a los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, que fueron específicamente no incluidos en el ensayo.

* Por último, podríamos afirmar que los resultados de estos ensayos han disminuido relevancia debido al uso decreciente de la warfarina y dicumarinicos en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular, dada la disponibilidad de los anticoagulantes orales directos más nuevos. Sin embargo, los antiVitam K  sigue siendo ampliamente utilizado en la gran mayoría de los pacientes con fibrilación auricular . Además, los resultados de los ensayos también pueden aplicarse a los nuevos agentes. En el subestudio del ensayo RE-LY, los pacientes tratados con dabigatrán que tuvieron la interrupción del tratamiento para un procedimiento electivo, tuvieron sangrado más importante con la reducción de la terapia que sin la reducción de la terapia, y no había ningún efecto significativo en el tromboembolismo arterial lo que abalaría la propia hipótesis del estudio.

Esperemos que estas conclusiones sirvan como apoyo  a la evidencia  para modificar las recomendaciones de la guías de práctica clínica.

Leer más»

Continuación "NO HACER"

Hace un mes, se ha publicado por parte de la semFYC, un nuevo documento sobre "Recomendaciones de NO HACER" que es una continuación del que se publicó hace un año, en la línea de evitar actuaciones clínicas o pruebas diagnósticas consideradas innecesarias, tanto porque no han demostrado eficacia,  o porque tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas. Creo que son de gran interés porque son prácticas y actuaciones habituales en la clínica diaria que merece la pena reflexionar sobre su escasa u nula evidencia científica y que este documento nos viene a refrendar ofreciéndonos un apoyo documental para evitarlas.

El resumen de todas ellas las del año 2014 y las ultimas de este año a continuación con enlaces a los documentos de la semFYC  donde se justifican.


Las 15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC año 2014.
1. No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo que exista rinorrea purulenta y dolor maxilofacial o dental durante más de 7 días, o cuando los síntomas hayan empeorado después de una mejoría clínica inicial.
2. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo que exista una alta sospecha de etiología estreptocócica y/o que el resultado del Strep A sea positivo.
3. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos en los que clínicamente no se sospecha neumonía.
4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas de los siguientes grupos de población: mujeres premeno­páusicas no embarazadas, pacientes diabéticos, ancianos, ancianos institucionalizados, pacientes con lesión medular espinal y pacientes con catéteres urinarios.
5. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad cardiovascular, la demencia o el deterioro de la función cognitiva, en mujeres posmenopáusicas.
6. No prescribir antinflamatorios no esteroideos a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, y en caso necesario prescribirlos con mucha precaución.
7. No prescribir benzodiacepinas (e hipnóticos no benzo­diacepínicos) a largo plazo en el paciente que consulta por insomnio.
8. No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años.
9. No prescribir de forma sistemática protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones a los pacientes que consumen AINE que no presentan un riesgo aumentado de sangrado.
10. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (aspirina y clopidogrel u otro inhibidor del receptor P2Y12) durante más de 12 meses después de una angioplastia con implantación de stent.
11. No indicar el autoanálisis de la glucosa en pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados, salvo en situaciones de control glucémico inestable.
12. No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico (cribado PSA) en individuos asintomáticos.
13. No solicitar densitometría ósea de forma sistemática en mujeres posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores de riesgo que lo justifique.
14. No realizar estudios de imagen como prueba diagnóstica en los pacientes con baja probabilidad pretest de tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar.
15. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma antes de 6 semanas.
Autores
Introducción
Otras 15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC 2015.
1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.
8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.

Leer más»

Se publica el IMPROVE-IT.

El estudio IMPROVE-IT  del que se adelantaron resultados a últimos del año pasado, durante las sesiones científicas de la American Heart Association, celebradas en Chicago (EE. UU.) y que levantaron tantas expectativas respecto al tratamiento  y prevención de los pacientes con alto riesgo cardiovascular, ha sido presentado de forma definitiva esta semana en la revista NEJM.

De la importancia y primeras controversias surgidas tras la primera toma de contacto con los resultados del trabajo, ya nos hicimos eco en el blog hace unos meses, ahora con su publicación, suponemos que se reactivará de nuevo la polémica, centrando las críticas de sus detractores, partidarios de la teoría estatinocentrista, en las limitaciones del estudio que reconocidas por los propios autores, hay que aceptar que no son baladí y permiten cuestionar razonablemente  los resultados, por lo  que suponemos que las espadas se mantendrán en alto y ninguna de las partes cederá en sus pretensiones,  y las guías de practica clínicas no variaran sus recomendaciones manteniéndose las diferencias dependiendo  de las afinidades de las asociaciones patrocinadoras.

Esta son las limitaciones que los propios autores reconocen y que según parece, hacen que sus conclusiones no se puedan admitir como definitivas:

^_En primer lugar, se evaluaron los pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo, y los resultados son más relevantes para esa población. Sin embargo, el período de tratamiento se extendió durante un promedio de 6 años, y las diferencias entre los dos grupos de tratamiento surgieron después de 1 año, momento en el cual la mayoría de los datos eran de pacientes en la fase crónica de la enfermedad.

­‑En segundo lugar, se han utilizado 40 mg y 80 mg de simvastatina como tratamiento de base de estatinas (clasificado como terapia "moderado" e "intensiva", respectivamente) con un límite superior para el nivel de colesterol LDL al inicio del estudio para asegurarse de que este régimen de estatinas sería probable para reducir los niveles de colesterol LDL a menos de 70 mg por decilitro (en promedio), como se recomienda en el momento de la inscripción de pacientes en el ensayo.  Aunque estudió solamente este régimen, los datos actuales indican que la misma relación entre la reducción de LDL los niveles de colesterol y el beneficio clínico se ve a través de diferentes estatinas y dosis de estatinas.  Es posible, como otros han sugerido, que podrían haberse visto mayores beneficios de ezetimiba, si los niveles de colesterol LDL basal hubieran sido mayores.

‑Por último, el 42% de los pacientes interrumpió la medicación del estudio por cualquier razón antes de tiempo, con una proporción igual en los dos grupos. Esta tasa de aproximadamente un 7% por año es similar o mejor que la que se consigue en algunos estudios previos,  pero este ensayo tuvo una muy larga duración de seguimiento. No obstante, nos encontramos con un beneficio significativo; si la adhesión hubiera sido mayor, se podría anticipar que elbeneficio clínico podría haber sido mayor también.

Sin duda la utilización de simvastatina, estatina considerada en la actualidad de potencia moderada en lugar de compararlo con las más potentes atorva o rosuvastatina es un hándicap insuperable que pesará  negativamente a la hora de valorar los resultados.

También el  abandono de de un 42% de los participantes, causa una merma importante en la potencia estadísticas que seguramente desde un análisis crítico, dejara al descubierto sesgos que servirán de argumentos para no abalar los resultados.

El propio NEJM editorializa sobre el tema, reconociendolo como el primer ensayo clínico que demuestra  un beneficio con la adición de un agente modificador de los lípidos sumado a la terapia con estatinas y aceptando que estos resultados ofrecen importantes esperanzas  a los pacientes que tienen efectos secundarios inaceptables con las estatinas y para aquellos que no pueden lograr la reducción suficiente de LDL con un tratamiento adecuado con estatinas.

Estaremos al tanto de los próximos comentarios sobre este importante estudio y sus repercusiones.

Leer más»

El Oxigeno no siempre es bueno.

El Oxígeno se administra comúnmente en la fase pre-hospitalaria y temprana en el hospital a todos los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) esten hipóxicos o normóxicos, a pesar de que hay estudios que sugieren un posible aumento de la lesión miocárdica debido a la vasoconstricción coronaria por un estrés oxidativo aumentado.

Efectivamente tras el primer informe sobre la utilidad del oxígeno suplementario para la angina, allá por el año 1900, la oxigenoterapia ha sido de uso común en el tratamiento inicial de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST  (STEMI) aunque su saturación en sangre sea correcta. Esto se basa en la creencia de que el oxígeno suplementario puede aumentar el aporte de oxígeno al miocardio isquémico y por lo tanto reducir la lesión miocárdica, avalado por estudios de laboratorio que demostraban el aparente beneficio de oxígeno hiperbárico, mediante análisis de sus niveles intracoronarios. Distintos ensayos clínicos no concluyentes han mostrado resultados discordantes respecto a la supuesta bondad del Oxigeno utilizado en pacientes con STEMI normoxomicos.
Recordemos que las guías de práctica clínica actualmente recomiendan la oxigenoterapia en pacientes con STEMI sin complicaciones y con saturación de oxígeno inferior al 90-95% (según guías) pero no existen recomendaciones en pacientes normóxicos ya que la evidencia como comentamos es escasa y contradictoria (ESC 2012: Se debe administrar oxígeno (mediante mascarilla o gafas nasales) a los pacientes que tengan disnea, que estén hipóxicos  SaO2<95, o a los que tengan insuficiencia cardiaca. Sigue siendo controvertido si es conveniente administrar oxígeno sistemáticamente a los pacientes sin insuficiencia cardiaca o disnea. Es de gran ayuda la monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno a la hora de decidir la necesidad de administrar oxígeno o asistencia respiratoria), (ACCF/AHA 2013: Existen pocos datos para apoyar o refutar el valor del uso rutinario de oxígeno en la fase aguda de STEMI, y se necesitan más investigaciónes. Un análisis Cochrane combinado de 3 ensayos mostró a 3 veces más riesgo de muerte en pacientes con IM agudo confirmado tratados con oxígeno que para los pacientes con infarto agudo de miocardio que respiraron el aire ambiente. La terapia de oxígeno es adecuada para los pacientes que son hipoxémica (saturación de oxígeno <90%) y pueden tener un efecto placebo saludable en otros. El Oxígeno suplementario puede, sin embargo, aumentar la resistencia vascular coronaria. El oxígeno se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y retención de dióxido de carbono). A pesar de sus potenciales efectos fisiológicos adversos, oxígeno suplementario se sigue administrando a casi 90% de los pacientes con sospecha de IAM estén o no bien saturados.

Esta semana pasada la revista Circulation en linea con esta controversia, publica un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado comparando resultados de pacientes a los que se les aplico oxígeno (8 L / min) y otros pacientes tratados sin oxígeno suplementario, todos ellos con STEMI diagnosticado con electrocardiograma de 12 derivaciones. De 638 pacientes asignados al azar, 441 fueron STEMI confirmados. El objetivo primario fue valorar la evolución del tamaño del infarto medido por enzimas cardiacas, troponina (TnI) y creatinkinasa (CK). Los objetivos secundarios incluyeron reinfarto, arritmias cardiacas y tamaño del infarto medido por resonancia magnética (RM) a los 6 meses.

Resultados: Respecto a la Troponina el pico medio fue similar en los dos grupos. No obstante hubo un aumento significativo en el pico medio de CK en el grupo de los tratados con oxígeno en comparación con el grupo sin oxígeno (1.948 U / L vs. 1.543 U / L; significa ratio,1,27; 95% CI, 1,04 a 1,52; P = 0,01). También hubo un aumento en la tasa de infarto recurrente en el grupo de oxígeno en comparación con el grupo sin oxígeno (5,5% vs.0.9%, P = 0,006) y una aumento de la frecuencia de arritmias cardiacas (40,4% vs. 31,4%; P = 0,05). A los 6 meses el grupo tratado con oxigeno tenía un aumento en el tamaño del infarto de miocardio en CMR (n = 139; 20,3 gramos vs. 13,1 gramos; P = 0,04).
Conclusiones
La terapia de oxígeno suplementario en pacientes con STEMI, pero sin hipoxia puede aumentar la lesión miocárdica temprana y se asoció con un mayor tamaño del infarto de miocardio evaluados
a los seis meses.

El estudio tiene limitaciones y alguna paradoja ( se valora la elevacion de las CK a pesar de que la troponina, enzima más sensible de necrosis no aumenta) y sera necesario como siempre en estos casos aumentar el numero de ensayos y de pacientes, y que la evidencia sea lo suficientemente fuerte para que las sus conclusiones se eleven a definitivas.

Leer más»

Las Glifocinas pueden propiciar cetoacidosis.

 Desde hace poco más de un año una nueva familia de fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2, “los Inhibidores de SGLT2” comúnmente llamados glifocinas,  ha entrado con fuerza a formar parte del cada vez más amplio arsenal terapéutico para esta enfermedad,  levantando tantas expectativas como reservas. Estos días toca hablar de reservas.

En las últimas fechas, la FDA ha publicado una alerta referida a las glifocinas, al haberse denunciado varios casos de cetoacidosis en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con  estos fármacos, haciendo las siguientes puntualizaciones que pasamos a resumir.

• Los Inhibidores de SGLT2 son fármacos que se utilizan junto con la dieta y el ejercicio para bajar el azúcar en la sangre en adultos con diabetes tipo 2  haciendo que los  riñones disminuyan la reabsorción de glucosa a nivel del túbulo proximal y así aumenten la eliminación del  azúcar del cuerpo a través de la orina.
• La seguridad y eficacia de los inhibidores de SGLT2 no han sido establecidas en pacientes con diabetes tipo 1 por lo que no tiene indicación en esta patología.
• Los inhibidores de SGLT2 incluyen canaglifozina, dapagliflozina y empagliflozin. Están disponibles solos y también en combinación con otros medicamentos para la diabetes como la metformina
• Los efectos secundarios de los inhibidores de SGLT2 incluyen deshidratación, hipotensión, elevación de la creatinina y problemas renales, episodios  de hipoglucemia sintomática cuando esta clase de medicamentos se combina con otros medicamentos, aumento del colesterol en la sangre, y de  las infecciones urinarias así como micosis del área  genital propiciadas todas estas por la propia glucosuria. Desconociéndose su seguridad a largo plazo.
• Recordamos los signos y síntomas de la acidosis metabólica, como la taquipnea o hiperventilación, anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, letargo, o cambios en el estado mental y se alerta ante su aparición en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con glifocinas, advirtiendo que los niveles de glucemia tienen por qué ser  demasiado altos como si ocurre en la cetoacidosis de la diabetes tipo 1.
• La cetoacidosis diabética (CAD), un subconjunto de cetoacidosis o cetosis que sufren los pacientes diabéticos, que generalmente se desarrolla cuando los niveles de insulina son demasiado bajos o durante el ayuno prolongado. CAD se produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 y por lo general se acompaña de niveles muy altos de azúcar en sangre. Los casos FAERS no eran típicas de la CAD, porque la mayoría de los pacientes tenían diabetes tipo 2 y sus niveles de azúcar en la sangre, cuando se informó, fueron sólo ligeramente mayor en comparación a los casos típicos de la CAD. Los factores identificados en algunos informes como tener potencialmente desencadenaron la cetoacidosis incluyó las principales enfermedades, comida reducida y la ingesta de líquidos, y la dosis de insulina.
• La FDA  en su base de datos (FAERS) identificó 20 casos de acidosis reportados como cetoacidosis diabética (CAD), cetoacidosis, o cetosis, en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 a partir de marzo de 2013 hasta el 06 de junio 2014 (ver Resumen de datos).Todos los pacientes precisaron tratamiento de urgencia u hospitalización. Desde junio de 2014, se han seguido recibiendo informes FAERS adicionales de CAD y cetoacidosis en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2.
• Algunos de los posibles factores desencadenantes de la CAD que se identificaron en algunos casos fueron enfermedades agudas o cambios recientes importantes, tales como infecciones, urosepsis, traumatismos, aporte calórico o hídrico reducido, y dosis de insulina reducidas. Otros factores que podrían haber contribuido a provocar la acidosis metabólica con un elevado desequilibrio aniónico en los casos también fueron la hipovolemia, la insuficiencia renal aguda, la hipoxemia, un aporte oral reducido y antecedentes de consumo de alcohol. En la mitad de los casos no se identificó un factor desencadenante de la CAD.
• Se insta a los profesionales a que estén atentos a la aparición de este cuadro potencialmente grave en los enfermos tratados con dichos fármacos, afín de comunicarlos y poder valorar la importancia real del problema y tomar si fuera preciso las medidas más convenientes.

Leer más»

En diarrea post-antibióticos ¿están indicados los probióticos?

La diarrea, es un trastorno muy frecuente que puede ser producido por numerosas causas, entre las cuales se encuentra el uso de antibióticos. Entre un 5 y un 20% de los pacientes tienen un cuadro diarreico después de haberlos tomado.

Dos son los mecanismos patogénicos, que causan diarrea después de la toma de antibióticos (DAA), el primero es su propio efecto tóxico directo en el intestino, y el segundo, una alteración de la flora intestinal disminuyendo cepas bacterianas necesarias para la digestión o bien favoreciendo el desarrollo de cepas patógenas, siendo en este caso los cuadros más graves, (caso del Clostridium difficile). Pero en muchas ocasiones no se llega a conocer realmente el mecanismo causal. Los casos más graves están ocasionados por sobre-infección por bacterias patógenas  como el Clostridium difficile y  también algunos  Staphylococcus aureus y Salmonella, y tienen su origen en el tratamiento con antibióticos  de amplio espectro, los mas frecuentemente relacionados son, clindamicina y cefalosporinas (independientemente de que se administren por vía oral o intravenosa), en estos casos graves que pueden llegar a la colitis pseudomembranosa presentan, deshidratación,  rectorrágias y otros productos patológicos en heces, que obligan a ingreso y tratamiento intensivo con metronidazol y vancomicina en los mas graves.

Las diarreas mas leves secundarias a tratamiento antibiótico, son un problema frecuente en las consultas  en  y desde hace años se viene recomendando sin poca base científica  fármacos probióticos que muchos  laboratorios promocionan como panaceas con dudosa evidencia científica. Esa es la pregunta que Preevid incluye esta semana en el banco de preguntas en su reconocido blog con el titulo "Paciente con diarrea secundaria a la toma de antibióticos. ¿Hayevidencia para el uso de probióticos como tratamiento de la diarrea?"

Resumimos solamente las conclusiones de la documentación encontrada en las distintas bases de datos estudiadas:

   -Una evaluación de tecnologías sanitarias presentó dos ensayos clínicos randomizados,  los resultados de los probióticos en cuanto a la evolución de la diarrea, fueron similares a placebo.

   -En una revisión sistemática publicada en 2012 solo dos ensayos clínicos evaluaron el empleo de probióticos como tratamiento. Los ensayos fueron de una muestra pequeña, menor de 50 casos, con un tiempo de seguimiento reducido limitaciones estas que impiden establecer unas recomendaciones clínicas para su empleo.

    -En la otra revisión sistemática, publicada en 2013, tras revisar la evidencia para la DAA, los expertos establecieron un grado alto consenso en señalar a los probióticos como de utilidad para prevenir la aparición de DAA y para reducir su intensidad y duración. Sin embargo tan solo aporta información concreta de un ensayo en el que, comparado con placebo, en el grupo de probióticos la diarrea tuvo una duración menor en días, pero no hubo diferencia en la frecuencia de los episodios diarreicos.

 Buceando más en la literatura encontramos especialmente en el mundo de la investigación pediátrica más información interesante pero poco concluyente sobre el tema, que redunda en la necesidad de mas ensayos y de mejor calidad, como el trabajo del que pasamos a poner sus conclusiones procedente de un articulo de la Unidad de Gastroenterología-Nutrición (Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid), Probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos.

CONCLUSIONES

   *La toma de organismos probióticos ha demostrado su utilidad en la prevención de la
diarrea asociada a antibióticos y en disminuir el número y mejorar las características de
las deposiciones cuando estas se producen.
   *Así mismo, son útiles para contrarrestar el sobre-desarrollo bacteriano de gérmenes
anaerobios oportunistas en particular de Cl. difficile y E.coli.
    *Desconocemos cuál es el probiótico ideal y la dosis adecuada, pero las mezclas de
lactobacilos y bifidobacterias han resultado más eficaces, que la toma de un solo organismo
probiótico.
   *Se han comunicado mejores resultados, cuando se dan dosis elevadas de bacterias
probióticas que deben estar entre 5-10 billones de UFC.
   *Los probióticos han demostrado su seguridad, pero deben usarse con precaución en
pacientes inmunodeprimidos, con alteraciones en la integridad de la mucosa intestinal o
que sean portadores de una vía central.

Leer más»