El Oxígeno se administra comúnmente
en la fase pre-hospitalaria y temprana en el hospital a todos los
pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI)
esten hipóxicos o normóxicos, a pesar de que hay estudios que
sugieren un posible aumento de la lesión miocárdica debido a la
vasoconstricción coronaria por un estrés oxidativo aumentado.
Efectivamente tras el primer informe
sobre la utilidad del oxígeno suplementario para la angina, allá por
el año 1900, la oxigenoterapia ha sido de uso común en el
tratamiento inicial de los pacientes con infarto de
miocardio con elevación del ST (STEMI) aunque su saturación en sangre sea correcta. Esto
se basa en la creencia de que el oxígeno suplementario puede
aumentar el aporte de oxígeno al miocardio isquémico y por lo tanto
reducir la lesión miocárdica, avalado por estudios de laboratorio
que demostraban el aparente beneficio de oxígeno hiperbárico,
mediante análisis de sus niveles intracoronarios. Distintos
ensayos clínicos no concluyentes han mostrado resultados
discordantes respecto a la supuesta bondad del Oxigeno utilizado en
pacientes con STEMI normoxomicos.
Recordemos que las guías de práctica clínica actualmente recomiendan la oxigenoterapia en pacientes con STEMI sin complicaciones y con saturación de oxígeno inferior al 90-95% (según guías) pero no existen recomendaciones en pacientes normóxicos ya que la evidencia como comentamos es escasa y contradictoria (ESC 2012: Se debe administrar oxígeno (mediante mascarilla o gafas nasales) a los pacientes que tengan disnea, que estén hipóxicos SaO2<95, o a los que tengan insuficiencia cardiaca. Sigue siendo controvertido si es conveniente administrar oxígeno sistemáticamente a los pacientes sin insuficiencia cardiaca o disnea. Es de gran ayuda la monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno a la hora de decidir la necesidad de administrar oxígeno o asistencia respiratoria), (ACCF/AHA 2013: Existen pocos datos para apoyar o refutar el valor del uso rutinario de oxígeno en la fase aguda de STEMI, y se necesitan más investigaciónes. Un análisis Cochrane combinado de 3 ensayos mostró a 3 veces más riesgo de muerte en pacientes con IM agudo confirmado tratados con oxígeno que para los pacientes con infarto agudo de miocardio que respiraron el aire ambiente. La terapia de oxígeno es adecuada para los pacientes que son hipoxémica (saturación de oxígeno <90%) y pueden tener un efecto placebo saludable en otros. El Oxígeno suplementario puede, sin embargo, aumentar la resistencia vascular coronaria. El oxígeno se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y retención de dióxido de carbono). A pesar de sus potenciales efectos fisiológicos adversos, oxígeno suplementario se sigue administrando a casi 90% de los pacientes con sospecha de IAM estén o no bien saturados.
Esta semana pasada la revista Circulation en linea con esta controversia, publica un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado comparando resultados de pacientes a los que se les aplico oxígeno (8 L / min) y otros pacientes tratados sin oxígeno suplementario, todos ellos con STEMI diagnosticado con electrocardiograma de 12 derivaciones. De 638 pacientes asignados al azar, 441 fueron STEMI confirmados. El objetivo primario fue valorar la evolución del tamaño del infarto medido por enzimas cardiacas, troponina (TnI) y creatinkinasa (CK). Los objetivos secundarios incluyeron reinfarto, arritmias cardiacas y tamaño del infarto medido por resonancia magnética (RM) a los 6 meses.
Recordemos que las guías de práctica clínica actualmente recomiendan la oxigenoterapia en pacientes con STEMI sin complicaciones y con saturación de oxígeno inferior al 90-95% (según guías) pero no existen recomendaciones en pacientes normóxicos ya que la evidencia como comentamos es escasa y contradictoria (ESC 2012: Se debe administrar oxígeno (mediante mascarilla o gafas nasales) a los pacientes que tengan disnea, que estén hipóxicos SaO2<95, o a los que tengan insuficiencia cardiaca. Sigue siendo controvertido si es conveniente administrar oxígeno sistemáticamente a los pacientes sin insuficiencia cardiaca o disnea. Es de gran ayuda la monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno a la hora de decidir la necesidad de administrar oxígeno o asistencia respiratoria), (ACCF/AHA 2013: Existen pocos datos para apoyar o refutar el valor del uso rutinario de oxígeno en la fase aguda de STEMI, y se necesitan más investigaciónes. Un análisis Cochrane combinado de 3 ensayos mostró a 3 veces más riesgo de muerte en pacientes con IM agudo confirmado tratados con oxígeno que para los pacientes con infarto agudo de miocardio que respiraron el aire ambiente. La terapia de oxígeno es adecuada para los pacientes que son hipoxémica (saturación de oxígeno <90%) y pueden tener un efecto placebo saludable en otros. El Oxígeno suplementario puede, sin embargo, aumentar la resistencia vascular coronaria. El oxígeno se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y retención de dióxido de carbono). A pesar de sus potenciales efectos fisiológicos adversos, oxígeno suplementario se sigue administrando a casi 90% de los pacientes con sospecha de IAM estén o no bien saturados.
Esta semana pasada la revista Circulation en linea con esta controversia, publica un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado comparando resultados de pacientes a los que se les aplico oxígeno (8 L / min) y otros pacientes tratados sin oxígeno suplementario, todos ellos con STEMI diagnosticado con electrocardiograma de 12 derivaciones. De 638 pacientes asignados al azar, 441 fueron STEMI confirmados. El objetivo primario fue valorar la evolución del tamaño del infarto medido por enzimas cardiacas, troponina (TnI) y creatinkinasa (CK). Los objetivos secundarios incluyeron reinfarto, arritmias cardiacas y tamaño del infarto medido por resonancia magnética (RM) a los 6 meses.
Resultados: Respecto a la Troponina el
pico medio fue similar en los dos grupos. No obstante hubo un aumento
significativo en el pico medio de CK en el grupo de los tratados con
oxígeno en comparación con el grupo sin oxígeno (1.948 U / L vs.
1.543 U / L; significa ratio,1,27; 95% CI, 1,04 a 1,52; P = 0,01).
También hubo un aumento en la tasa de infarto recurrente en el
grupo de oxígeno en comparación con el grupo sin oxígeno (5,5%
vs.0.9%, P = 0,006) y una aumento de la frecuencia de arritmias
cardiacas (40,4% vs. 31,4%; P = 0,05). A los 6 meses el grupo
tratado con oxigeno tenía un aumento en el tamaño del infarto de
miocardio en CMR (n = 139; 20,3 gramos vs. 13,1 gramos; P =
0,04).
Conclusiones
La terapia de oxígeno suplementario en pacientes con STEMI, pero sin hipoxia puede aumentar la lesión miocárdica temprana y se asoció con un mayor tamaño del infarto de miocardio evaluados
a los seis meses.
Conclusiones
La terapia de oxígeno suplementario en pacientes con STEMI, pero sin hipoxia puede aumentar la lesión miocárdica temprana y se asoció con un mayor tamaño del infarto de miocardio evaluados
a los seis meses.
El estudio tiene limitaciones y
alguna paradoja ( se valora la elevacion de las CK a pesar de que la
troponina, enzima más sensible de necrosis no aumenta) y sera
necesario como siempre en estos casos aumentar el numero de ensayos y
de pacientes, y que la evidencia sea lo suficientemente fuerte para
que las sus conclusiones se eleven a definitivas.
Desde hace poco más de un año una nueva familia de fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2, “los Inhibidores de SGLT2” comúnmente llamados glifocinas, ha entrado con fuerza a formar parte del cada vez más amplio arsenal terapéutico para esta enfermedad, levantando tantas expectativas como reservas. Estos días toca hablar de reservas.
La diarrea, es un trastorno muy frecuente que puede ser producido por numerosas causas, entre las cuales se encuentra el uso de antibióticos. Entre un 5 y un 20% de los pacientes tienen un cuadro diarreico después de haberlos tomado.
El manejo de los corticoides tópicos por vía nasal aparece en el último número del 
El descenso de los niveles de colesterol de baja densidad -
lipoproteínas LDL-, ha demostrado ser muy eficaz en la reducción de las tasas de
eventos cardiovasculares graves en numerosos ensayos en los últimos 20 años.
Por esta razón, la reducción del colesterol LDL se ha incorporado en las guías
de práctica, como medio fundamental de reducir la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Las estatinas se han mostrado como los fármacos con mayor
eficacia en conseguir el descenso de LDL, consiguiendo además reducir de forma
consistente, los eventos cardiovasculares mayores, pero el resto de fármacos
modificadores de los niveles de lípidos mantiene una tenaz lucha por demostrar
una eficacia significativa en la prevención de dichos eventos. Tanto es así que
en las últimas guías de práctica clínica de la American College of Cardiology,
la American Heart Association, (no así en las europeas), se redujo el papel de
estos fármacos modificadores de lípidos, en comparación con las pautas de
guías anteriores, quedando las estatinas
como únicos fármacos recomendados y desapareciendo los niveles plasmáticos de
lípidos como objetivos deseables a conseguir, dando a entender que solo la
prescripción de estatinas en dosis y potencia adecuadas eran los únicos
referentes a tener en cuenta para conseguir una prevención adecuada y eficaz.
Con frecuencia manejamos en la consulta fármacos que, o son
reconocidos anticolinergicos o bien tienen
algunas de las propiedades de estos.
Desde “
Hace ahora justamente 20 años, el estudio 4S demostró que el descenso del colesterol LDL manejando estatinas, era de gran utilidad en la prevención de eventos cardiovasculares, mejorando el pronóstico y la mortalidad de los pacientes con alto riesgo cardiovascular, posteriormente el PROVE-IT (2009) demostró que manejar dosis más altas y estatinas más potentes, mejoraba aun más el pronóstico de estos pacientes. Pero el intento de mejorar ese pronóstico de los pacientes de riesgo, simplemente bajando el colesterol LDL pero utilizando otros fármacos que no fueran las estatinas, no había conseguido resultados, haciendo que la prevención cardiovascular se moviera en la órbita “estatinocentrista” llegando a dar lugar a consecuencias tan llamativos e importantes como las ultimas guías americanas de la AHA y de la ACC sobre prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, donde las recomendaciones terapéuticas farmacológicas se limitan a utilizar un tipo y unas dosis determinadas de estatinas sin tener en cuenta niveles obtenidos de LDL, ni plantearse la posibilidad de utilizar otros fármacos alternativos o asociados que potenciasen su efecto, dado que la evidencias existentes sobre la utilización de fármacos distintos a estatinas (fibratos, ácido nicotínico, resinas de intercambio iónico, ezetimiba etc..) no habían dado beneficios pronósticos en este sentido. Las guías europeas por el contrario siguiendo una teoría más “lipidocentrista” habían sido más prudentes y además de las recomendaciones sobre el manejo obligado de estatinas, mantenían en sus objetivos conseguir niveles óptimos de LDL como referencia, y el apoyo explicito del ezetimibe para conseguirlos si fuera necesario.
La hernia inguinal es uno de los problemas clínicos con los que nos encontramos con cierta frecuencia en las consulta, que con una derivación al cirujano de cupo correspondiente solemos resolver de forma rápida y eficaz, aunque en ocasiones surge la duda sobre si conviene mantener una actitud conservadora y expectante y esta es la cuestión que en ocasiones nos plantean pacientes y familiares. En el último numero del
En la entrada de hoy, quiero presentaros una herramienta de búsqueda de contenidos clínicos que a mi entender es muy útil, sencilla de manejar y completa, se llama ClinicalKey. La he encontrado buscando el desaparecido -(creo)- Harrison online, está dentro de los recursos bibliográficos que nos ofrece el SACYL a través de la página 
El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) ha tenido en su corta historia muchos nombres, (Guilleminault et al. introdujeron en 1976 el término de síndrome de apnea del sueño para definir a los sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el día) se le ha llamado síndrome de hipersommia y respiración periódica (SHRP), maldición de Ondina, y síndrome de Pickwick asociándolo a la obesidad, también OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) en la bibliografía anglosajona o SAOS (síndrome de apneas obstructivas del sueño) o, simplemente SAS (síndrome de apnea del sueño), en los últimos años por consenso de las distintas sociedades implicadas se ha recomendado la denominación de “síndrome de apneas-hipopneas del sueño” y sus siglas "SAHS", de esta manera se incluye una referencia específica también a las hipopneas, las cuales se consideran de importancia creciente, tanto en adultos como en niños; evita el término "obstructiva", lo que permite incluir no sólo éstas, sino también las mixtas y las centrales (muchas de las cuales son realmente obstructivas en origen y por eso desaparecen con presión positiva continua por vía nasal [CPAP]) y, finalmente, estas siglas definen tanto la traducción española de "síndrome de apneas-hipopneas del sueño" como a la anglosajona de "sleep apnea-hipopnea y síndrome", lo que facilita su uso.
