Ya se veía venir y lo anunciamos en una de nuestras
recientes anotaciones, que la nueva y muy novedosa en planteamientos guía americana sobre dislipemia para la prevención
de la enfermedad cardiovascular, iba a ser polémica y dar mucho que hablar; criticada por confusa,
difusa y profusa, los cardiólogos europeos mantienen y defienden los criterios
de tratamiento “por niveles objetivos de LDL colesterol” de la vigente guía europea
y critican de falta de evidencia en las recomendaciones de la americana, que
basa el tratamiento en el manejo prácticamente
exclusivo de estatinas de alta o moderada potencia según los niveles de riesgo,
aplicando una “calculadora de riesgo cardiovascular” con tablas muy “sui generis”, que según expertos independientes sobreestima
el riesgo y desde luego no es homologable para la población de nuestro
entorno europeo. Son incluso algunas de
las sociedades médicas americanas - hasta ahora lo ha explicitado la de endocrinología - las que tampoco suscriben las
directrices de esta guía mostrando públicamente su desacuerdo. Algunos artículos
de opinión de cardiólogos españoles nos
informan y hacen comentarios al respecto sobre el tema, uno reciente que además creo es muy acertado al reflejar también la sensación
de desconfianza que en los últimos años sentimos respecto a las guías
de práctica clínica en general y que
enlaza en parte con la última anotación de nuestro blog , es el articulo del Dr.Eduardo Alegría Ezquerra , un articulo corto, sencillo y sincero e interesante,
que creo merece la pena leer completo y que resume de forma clara lo que
pensamos muchos médicos.En Europa el tamaño del colesterol, si importa.
Etiquetas:
Cardiología,
Estatinas,
Guías clínicas,
Prevención
Ya se veía venir y lo anunciamos en una de nuestras
recientes anotaciones, que la nueva y muy novedosa en planteamientos guía americana sobre dislipemia para la prevención
de la enfermedad cardiovascular, iba a ser polémica y dar mucho que hablar; criticada por confusa,
difusa y profusa, los cardiólogos europeos mantienen y defienden los criterios
de tratamiento “por niveles objetivos de LDL colesterol” de la vigente guía europea
y critican de falta de evidencia en las recomendaciones de la americana, que
basa el tratamiento en el manejo prácticamente
exclusivo de estatinas de alta o moderada potencia según los niveles de riesgo,
aplicando una “calculadora de riesgo cardiovascular” con tablas muy “sui generis”, que según expertos independientes sobreestima
el riesgo y desde luego no es homologable para la población de nuestro
entorno europeo. Son incluso algunas de
las sociedades médicas americanas - hasta ahora lo ha explicitado la de endocrinología - las que tampoco suscriben las
directrices de esta guía mostrando públicamente su desacuerdo. Algunos artículos
de opinión de cardiólogos españoles nos
informan y hacen comentarios al respecto sobre el tema, uno reciente que además creo es muy acertado al reflejar también la sensación
de desconfianza que en los últimos años sentimos respecto a las guías
de práctica clínica en general y que
enlaza en parte con la última anotación de nuestro blog , es el articulo del Dr.Eduardo Alegría Ezquerra , un articulo corto, sencillo y sincero e interesante,
que creo merece la pena leer completo y que resume de forma clara lo que
pensamos muchos médicos.
Se ha publicado esta semana en la sección “Comentarios” de la revista BMJ, un pequeño artículo escrito por un médico general, el Dr. Des Spence de Glasgow, en el que nos alerta de los serios problemas que la manipulación de lo que aceptamos como “Medicina Basada en la Evidencia” (MBE) - referente y paradigma del buen hacer medico, científico y responsable - puede ocasionar, está ocasionando ya, en la prescripción farmacéutica a nivel global. Para el Dr Des Spence, el desarrollo de la MBE como limpia e incontestable referencia metodológica de progreso y mejora continua del conocimiento en los distintos campos del diagnostico y la terapéutica, se ha contaminado. La Industria Farmacéutica, tan castigada en la década de los 90 por las exigencias de esta nueva forma de trabajar, transparente, libre de interferencias e intereses comerciales, científica e independiente, que exigía pruebas y datos incontestables reduciendo el colorido y hortera material promocional manipulado y fácil de los laboratorios a peroratas fútiles, aprendió pronto la lección y vió en esta metodología con su rigor y excelencia, una oportunidad más que una amenaza, dándose cuenta enseguida que “una publicación en una revista de prestigio, valía más que miles de representantes comerciales” y en pocos años ha conseguido que sus largos tentáculos llegasen cargados de millones a los mas sacrosantos reductos del conocimiento y de la experimentación. Ensayos clínicos, revistas de prestigio, promotores de guías y protocolos, presentados tras una aureola de MBE han propiciado la aceptación de diagnósticos de enfermedades que no son tales, ampliado la edad de los grupos de riesgo, disminuido los niveles ideales de valores bioquímicos y de constantes, consiguiendo con ello que todos nos sintamos enfermos, y ampliar así extraordinariamente las indicaciones de los fármacos, potenciando al extremo una polifarmacia supuestamente basada en la evidencia que no responde a una verdadera carga de enfermedad, y multitud de programas de cribado y detección y diagnostico precoz de enfermedades que en muchos casos solo han traído sobrediagnostico, gasto innecesario y sufrimiento.¿Cuántas personas se preocupan de demostrar que la investigación está contaminada, que es un fraude, que los diagnósticos están manipulados o son falsos, los datos solo están valorados a corto plazo, los cuestionarios no están validados, y los resultados son estadísticamente significativos pero clínicamente irrelevantes?
El autor responde a estas duras preguntas de forma negativa alegando que “frente a los millones que la industria se gasta cada año en promocionar su corrupta investigación clínica…. los críticos están desorganizados, solo tienen pancartas y un par de rotuladores para promover su mensaje, que nadie quiere escuchar por tedioso y pesimista”
Sin duda es un artículo corto, de opinión, que representa el juicio de su autor y no presenta datos, ni ningún material ni siquiera argumentos objetivos en los que base algunos de sus supuestos fraudes, un artículo de los muchos sobre el tema que incita a la polémica que creo necesaria y conveniente aunque solo sea como elemento epistemológico que mantenga una adecuada dialéctica de contradicción que depure protocolos, consejos, guías… etc que afectan a tantos millones de personas y que mueven un caudal ingente de recursos y esfuerzos no solo económicos. Sin duda en la declaración de conflictos de intereses la gran mayoría de los que no los reconocen, no mienten y su afán en la investigación es buscar honradamente la verdad y el beneficio de todos, pero en el mundo en que vivimos hoy la necesidad de ser un consumidor escéptico debe de aplicarse también a los médicos y su conocimiento, un escepticismo sano y critico que se debe de comenzar a estimular desde los cursos de formación en las facultades y escuelas de medicina.
A continuación paso a desgranar literalmente el resumen de medidas por sociedades o especialidades:
MEDICINA INTERNA
• No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomático, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos.
• No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular.
• No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada.
• La determinación de los péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica.
• En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.
PATOLOGIA DIGESTIVA
• No programar revisiones, ni colonoscopias antes de 5 años en el seguimiento postpolipectomía de pacientes con uno o dos adenomas menores de un centímetro, sin displasia de alto grado, completamente extirpados en una colonoscopia de alta calidad.
• No dar profilaxis antibiótica a personas con pancreatitis aguda leve.
• No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales.
• No restringir la ingesta de líquidos en los pacientes con ascitis, salvo en presencia de hiponatremia dilucional con natremia inferior a 125 meq/l.
• No utilizar la detección de anticuerpos IgA, ni IgG anti-gliadina para el diagnóstico de la enfermedad celiaca.
REUMATOLOGIA
• No usar dos o más antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad.
• No utilizar sustancias terapéuticas inyectables a nivel local para el dolor lumbar inespecífico.
• El lavado artroscópico con desbridamiento no está indicado en los pacientes con artrosis de rodilla salvo clara historia de bloqueo mecánico.
• No se debe utilizar ni la QUS (ultrasonometría cuantitativa) ni la radiografía simple para el diagnóstico de la osteoporosis.
• No se recomienda la práctica de TAC ni de RMN en la cervicalgia o lumbalgia inespecíficas sin signos de alarma.
ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICIÓN
• No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca.
• No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal.
• No determinar tiroglobulina en la evaluación inicial de la malignidad de un nódulo tiroideo.
• No repetir la determinación de anticuerpos antitiroideos en los pacientes diagnosticados de disfunción tiroidea en los que ya han sido positivos con anterioridad.
• No realizar ecografía tiroidea a todo paciente con hipotiroidismo subclínico.
NEUMOLOGÍA
• En pacientes EPOC, con presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor de 55 mmHg y sin desaturación por ejercicio, no prescribir tratamiento ambulatorio con oxígeno.
• En el asma bronquial, no utilizar LABA's (broncodilatadores betamiméticos inhalados de acción prolongada) como único tratamiento
• No se debe realizar de forma rutinaria resonancia magnética para evaluar el estadio del tumor primario en el cáncer pulmonar de célula no pequeña.
• No utilizar sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad y con un solo criterio de Antonhisen (que no sea la purulencia de esputo)
• En pacientes con dificultad para mantener el sueño no utilizar hipnóticos sin tener un diagnóstico etiológico previo.
PEDIATRIA
• No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo).
• No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni estudios de neuroimagen (TAC, RM), en niños y niñas con convulsión febril simple.
• No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis.
• No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños y niñas, antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta.
• No se recomienda el uso rutinario de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda.
NEFROLOGIA
• No iniciar tratamiento sustitutivo renal con diálisis sin haber hecho previamente una adecuada toma de decisiones en la que participen el paciente, la familia y el médico.
• En el paciente anciano con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria, no se deberá procurar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 de forma rutinaria.
• No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII).
• No prescribir suplementos de ácido fólico, ni vitamina C específicamente para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC).
• No medir sistemáticamente los niveles de renina plasmática como marcador pronóstico de hipertensión arterial en niños y niñas con daño renal permanente
CARDIOLOGÍA
• No usar como primera línea de tratamiento clopidogrel en monoterapia tras un infarto de miocardio.
• No prescribir fibratos de forma rutinaria para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.
• No utilizar de forma rutinaria antagonistas de canales de calcio para reducir el riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio.
• No usar en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, por sus efectos adversos (empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, proarritmia, muerte) agentes antiarrítmicos (con especial énfasis en los del grupo I-C).
• En pacientes con fibrilación auricular persistente en los cuales se ha corregido la causa de la misma (ej. infección pulmonar o fiebre) y se ha llevado a cabo con éxito cardioversión, no se recomienda el uso de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal, a no ser que haya factores de riesgo para la recurrencia.
NEUROLOGÍA
• No repetir estudios de neuroimagen (RM y/o TAC) reiteradamente en pacientes con cefalea primaria (migraña y cefalea tensional) sin cambios en el perfil de la misma.
• No repetir de forma rutinaria electroencefalogramas en el paciente epiléptico controlado (sin cambios en el perfil de las crisis) salvo que se quiera retirar la medicación.
• No usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales (antieméticos, antivertiginosos, procinéticos) en pacientes con enfermedad de Parkinson.
• No usar anticoagulantes de forma rutinaria en el tratamiento del ictus agudo.
• En pacientes con esclerosis múltiple no usar tratamiento con corticoesteroides de larga duración.
MEDICINA DE FAMILIA (SE Medicina de Familia y Comunitaria, SE de Atención Primaria y SE de Médicos Generales y de Familia)
• No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo.
• No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas.
• No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable.
• No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
• No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.
En el último numero de BMJ, Tiago Villanueva entrevista a Michael
Kidd, el nuevo líder de la WONCA sobre el futuro de la Atención Primaria. Resumimos
parte de esa entrevista.
Michael Kidd es un médico general de Australia y el decano de
la facultad de ciencias de la salud en la Universidad de Flinders, Adelaida. Académico
e investigador, elegido presidente de
WONCA en junio, tiene la oportunidad de influir en la práctica general y la
atención primaria a nivel mundial. WONCA representa a más de medio millón de
médicos de familia en 130 países. Para M Kidd la asistencia sanitaria primaria es
la respuesta a los grandes retos de la salud en el mundo. “Tenemos un aumento
de las enfermedades crónicas (enfermedades no transmisibles) en todas partes
del mundo, persisten las epidemias de
enfermedades infecciosas graves, especialmente el VIH / SIDA, la tuberculosis,
la malaria, y tenemos una conciencia cada vez mayor de problemas de salud
mental, en particular depresión y la ansiedad, el envejecimiento de la población con los problemas
de cuidados que conllevan etc . La
solución es una sólida base de atención primaria centrada en la prevención de
enfermedades, promoción de la salud, una mejor gestión de las enfermedades
crónicas, la detección temprana de la enfermedad grave y el tratamiento
adecuado, y este es el trabajo diario de
los médicos de atención primaria de todo el mundo”, añade Kidd.
Él, ve señales de que la tendencia está cambiando a favor
del reconocimiento de la importancia de la atención primaria a nivel mundial.
China, por ejemplo, quiere formar a 400 000 médicos en 2020 para hacer frente a
un "problema real", donde los pacientes ven la medicina hospitalaria
como la mejor atención, aceptando el riesgo
de ser objeto de ensayos y posiblemente pruebas innecesarias. Brasil es un
ejemplo a seguir y ha tomado en serio las necesidades de salud de sus comunidades, y
lo ha hecho a través de la atención primaria, a con la creación de decenas de miles de equipos de
atención primaria en torno a médicos experimentados que trabajan en equipo con
las enfermeras y los trabajadores comunitarios de salud y ahora está
proporcionando atención a toda la población".
Para llevar esto a cabo, es importante que los mejores estudiantes
sientan atracción por el modelo de atención primaria ya desde las escuelas de
medicina, y da gran importancia a los tutores como buenos médicos que trabajando en la comunidad sean modelos a seguir, pero en
muchos casos existen prejuicios de los especialistas que tienen poco
conocimiento de cómo funciona la medicina general o de la importante labor que
sus colegas están haciendo en la práctica general, creando una opinión negativa
en becarios y residentes.
Se manifiesta partidario de unificar criterios de formación y
pone de ejemplo el programa del Royal College of General Practitioners’ ( MRCGP)
del Reino Unido así como de la necesidad
de la puesta al día de esos conocimientos incluyendo como también hacen en este
país revalidas obligatorias a los médicos en ejercicio.
En cuanto al trabajo a realizar, se muestra partidario de
ceder tareas tradicionalmente realizadas por los generalistas a la enfermería con
una capacitación adecuada, y se refiere específicamente a la asistencia de enfermedades
crónicas debidamente protocolizada, asumiendo el médico tareas hasta ahora propias de especialistas de los hospitales,y pone como ejemplo el creciente papel de los médicos generales en el
diagnóstico y manejo de la depresión y la ansiedad, la demencia, y en el manejo de las
enfermedades crónicas como la diabetes y enfermedades del corazón.
La especialización y el hospitalocentrismo que durante la
segunda mitad del siglo XX arrinconó al médico generalista, ha llegado demasiado
lejos, propiciando una atención excesivamente fragmentada y afirma textualmente
“El péndulo osciló demasiado lejos y tiene que girar de nuevo y volver a
respetar la tradición generalista proveedores de atención médica. Y no sólo los
médicos, sino también enfermeras, agentes de salud comunitarios y otras
personas como parte de los equipos de salud de base comunitaria. Se tiene que
respetar el trabajo que estas personas ofrecen y el enfoque individual de la
persona en el contexto de la familia, de la comunidad y de su nación …….. No
podemos darnos el lujo de seguir haciendo las cosas de la manera que tenemos
"
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Fármacos,
insuficiencia cardiaca
La Ivabradina, es un fármaco inhibidor selectivo de los canales If que actúa sobre el automatismo del nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardíaca sin efectos inotrópicos negativos y ha sido introducido en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida en las últimas guías clínicas publicadas. Está pendiente de valorar su efecto en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada y existen esperanzas de su eficacia, debido a ese efecto bradicardizante de la frecuencia cardiaca sin efecto inotrópico negativo (que si tienen los bbloqueantes).
El blog de la SEC, nos comenta un ensayo aleatorizado, doble ciego recientemente publicado en el JACC, que evalúa el efecto de la ivabradina sobre la capacidad funcional y los parámetros de llenado ventricular izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Los autores concluyen que en estos pacientes, el tratamiento con ivabradina durante un corto periodo de tiempo, incrementó la capacidad funcional apreciándose en los resultados una mejoría en los parámetros ecocardiográficos de función diastólica durante el ejercicio físico. El trabajo presenta limitaciones importantes en su tamaño muestral, pues solo agrupa a 114 pacientes y en su tiempo de duración, pues se limita a valorar el efecto de la droga durante solo una semana, también se limita solamente a analizar parámetros hemodinámicos de llenado ventricular izquierdo, valorados mediante ergometría con consumo de gases y ecocardiografía en reposo y tras el ejercicio físico, no permitiendo el escaso tiempo de duración, estudiar el efecto sobre calidad de vida, hospitalizaciones , aparición de nuevos eventos …etc. Sin duda un trabajo del que no pueden sacarse conclusiones aun para la práctica clínica, pero puede constituir un punto de partida para el diseño de ensayos clínicos más ambiciosos desde el punto de vista clínico, que evalúen el efecto de este fármaco a más largo plazo y sobre end points duros como mortalidad o ingresos hospitalarios, en un campo como el del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada en el que tan necesitados estamos de evidencias.
Publicamos la siguiente anotación, que nos envía
como en otras ocasiones desde la Gerencia de Area nuestra compañera Cristina Alberte Pérez, con el fin de llamar la atención sobre
la celebración del día de hoy, reafirmando
con ello nuestro apoyo a “una prescripción prudente”.
El 18 de noviembre se celebra en
toda Europa el “DíaEuropeo del Uso Prudente de los Antibióticos”. Fue hace unos años cuando
algunas instituciones (el Consejo de la Unión Europea, el Parlamento, el Centro para el Control de
las Enfermedades Infecciosas, así como las distintas Agencias de Medicamentos) dieron
la voz de alarma sobre un problema creciente para la salud pública: el aumento
y desarrollo de las resistencias bacterianas a los antibióticos.
El Consejo de la Unión Europea
del 29 de mayo de 2012 dictó unas conclusiones para abordar conjuntamente dicho problema
desde la salud humana y veterinaria. España se ha unido a esta iniciativa y son
numerosas las actividades que se van a llevar a cabo durante estos días. La
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha organizado
una jornada
informativa con el objetivo de exponer las líneas estratégicas del Plan
Nacional y las acciones y actividades presentes y futuras que se están llevando
a cabo o se van a iniciar.
Nuestro país está entre los que
presenta un mayor consumo de
antibióticos, constituyendo la
automedicación y la prescripción en
Atención Primaria el 90% del total.
Aunque el desarrollo de las
resistencias bacterianas depende de múltiples factores, existen evidencias de
la relación entre el uso de los antibióticos y la aparición de las mismas.
Además, el problema de las resistencias trasciende a los efectos meramente
individuales en el paciente, provocando un gran impacto ecológico sobre toda la
flora bacteriana animal y ambiental. De ahí
que las instituciones hayan puesto hincapié, este año, en el abordaje de
acciones dirigidas a la salud veterinaria.
En los hospitales, la multirresistencia
bacteriana ha adquirido en determinados nichos ecológicos (pacientes de
UCI, Unidad de Quemados, …) tal
importancia que la mayoría de los antibióticos disponibles son ineficaces
frente a algunas especies bacterianas (Pseudomonas spp., Klebsiella spp., etc.).
Por este motivo se reúnen en Madrid un grupo de especialistas para establecer
un programa denominado “Resistencia
CERO” con la intención de implantarlo en todas las UCIs de España.
Como sanitarios y desde nuestro
ámbito profesional, podemos colaborar para paliar este problema. Prescribir
eficientemente, evitar la automedicación, conocer los perfiles de sensibilidad
de las bacterias de nuestra área sanitaria, implicarse en la formación
continuada…constituirían auténticos retos a plantear en este contexto.
Más información: Campaña Ministerio de Sanidad sobre el
Uso responsable de Medicamentos.Cristina Alberte Pérez.
Farmacéutica
Area de Salud de León
*Los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica (ASCVD) deben recibir tratamiento de alta intensidad (los de edad <75años) o de intensidad moderada (los de edad ≥ 75 años), la terapia se hará con estatinas.
*Los pacientes con niveles de colesterol LDL ≥ 190 mg / dl deben recibir también tratamiento con estatinas de alta intensidad.
*Los pacientes diabéticos 40-75 años de edad con niveles de colesterol LDL de 70 a 189 mg / dl y sin ASCVD clínica deben recibir por lo menos la terapia con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente, de alta intensidad cuando el riesgo de ASCVD estimado a 10 años es ≥ 7,5%)
*Los pacientes sin ASCVD clínica o ldiabetes, pero con niveles de colesterol LDL de 70 a 189 mg / dl y un riesgo estimado de ASCVD a 10 años ≥ 7,5% deben recibir tratamiento con estatinas de moderada o alta intensidad.
(Las escalas de riesgo se refieren a las definidas por unas tablas especificas de la ACC/AHA que se incluyen en las respectivas páginas web y habría que ajustarlas a las escalas manejadas en nuestro entorno).
Las dosis y fármacos según la referida intensidad queda definida de la siguiente manera:
*Tratamientos de alta intensidad con estatinas son la atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina ( 20-40 mg).
*Terapias de intensidad moderada estatinas incluyen atorvastatina (10-20 mg), rosuvastatina (5-10 mg), simvastatina (20-40 mg), pravastatina (40-80 mg), y otros
El peso de la evidencia acumulada, que demostraba insistentemente con múltiples estudios que alcanzar unos niveles de colesterol a toda costa no era suficiente para conseguir los objetivos de prevención postulados, ha conseguido dinamitar una forma de actuar, de investigar y de prescribir, que aunque superada por muchos clínicos que no se llegaron a creer del todo la “idea fuerza” del colesterol como único verdugo implacable, ha marcado toda una época en los últimos diez años. La “cifra de colesterol a alcanzar” da paso como protagonista a la “dosis adecuada de estatina”, idea tampoco exenta de polémica tanto por las sombras que aún quedan por despejar en su forma de actuar, como por los grandes interés económicos en juego.
Pero esto son solo avances de un tema que seguirá dando mucho que hablar en los próximos meses o mejor dicho, años,
El consumo de café, es un motivo frecuente de consulta por parte de los pacientes con riesgo cardiovascular, dado que su consumo es frecuente y se ha asociado tradicionalmente a nivel popular con el aumento de presión arterial y por lo tanto del riesgo cardiovascular, ¿está justificada esta preocupación?Para resolver este interrogante se han realizado múltiples estudios, en ocasiones con resultados contradictorios. Esta semana en la revista Circulatión se publica un metanalisis con el objetivo de clarificar la relación existente entre la ingesta habitual de café y el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Los autores (Departamento de Nutrición de la Escuela de Harvard de Salud Pública) realizaron una búsqueda en Pubmed y EMBASE de estudios de cohorte prospectivos en los que se analizara la relación entre el consumo de café y el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Se incluyeron 36 estudios con un total de 1.279.804 participantes y 36.352 casos de enfermedades cardiovasculares. Se consideraron diferentes niveles de consumo que iban desde un consumo nulo ,0 tazas al día hasta un consumo alto con una media de 5 tazas al día pasando por niveles intermedios de 1 taza y media y 3 tazas y media respectivamente. Los resultados muestran lo que los autores definen como una relación no lineal entre el consumo de café y los eventos cardiovasculares tanto enfermedad coronaria como accidente cardiovascular, y van más allá al concluir literalmente que “el consumo moderado de café, se asoció inversamente con el riesgo de ECV, siendo el riesgo de enfermedad cardiovascular más baja en los que toman 3 a 5 tazas / día, y el consumo excesivo de café no se asoció con el riesgo de enfermedad cardiovascular elevado”.
Es por tanto seguro según este estudio, mantener el habito del consumo del café en aquellos pacientes que así lo disfruten.
La controversia sobre la importancia de las grasas saturadas en la génesis de la
aterosclerosis y más concretamente en la enfermedad arterial coronaria va
cobrando cada día mas interés. En la última semana dos artículos en el BJM
mueven el tema.
Es el Dr. Malhotra del Hospital Universitario de Croydon de Londres el que inicia el debate con su artículo “La grasa saturada no es el principal problema” en el que tras reconocer que las grasas “trans” incorporadas en muchas comidas rápidas, productos de panadería y margarinas, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular a través de procesos inflamatorios, hace una llamativa y encendida “defensa” de las grasas saturadas, calificando de “mantra”, la insistente demonización que tras el “Estudio Siete Países” de Ancel Keys, allá por los años 70 se hizo de este grupo de alimentos; la conclusión de aquel estudio fue que había una relación entre el colesterol total elevado y la enfermedad coronaria, pero eso no implicaba según Malhotra causalidad alguna, esa errónea conclusión ha llevado según él, a que durante cuatro décadas se aconseje insistentemente a reducir la ingesta de grasas, (no más de un 30% del total de calorías deben de aportarse por esta vía y menos del 10% deben de proceder de grasas saturadas). Grave error según el autor, pues aceptando que es la lipoproteína de baja densidad LDL la relacionada con un mayor riesgo cardiovascular, la reducción de la ingesta de grasas saturadas disminuye solo la fracción LDL-A moléculas más grandes y ligeras con poco protagonismo en la aterosclerosis, al contrario que la fracción LDL-B, más pequeña y densas y verdaderas responsables del proceso aterosclerótico inducidas en su síntesis por los Hidratos de Carbono, que se han incrementado al suplantar en la dieta a las grasas suprimidas.
Es el Dr. Malhotra del Hospital Universitario de Croydon de Londres el que inicia el debate con su artículo “La grasa saturada no es el principal problema” en el que tras reconocer que las grasas “trans” incorporadas en muchas comidas rápidas, productos de panadería y margarinas, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular a través de procesos inflamatorios, hace una llamativa y encendida “defensa” de las grasas saturadas, calificando de “mantra”, la insistente demonización que tras el “Estudio Siete Países” de Ancel Keys, allá por los años 70 se hizo de este grupo de alimentos; la conclusión de aquel estudio fue que había una relación entre el colesterol total elevado y la enfermedad coronaria, pero eso no implicaba según Malhotra causalidad alguna, esa errónea conclusión ha llevado según él, a que durante cuatro décadas se aconseje insistentemente a reducir la ingesta de grasas, (no más de un 30% del total de calorías deben de aportarse por esta vía y menos del 10% deben de proceder de grasas saturadas). Grave error según el autor, pues aceptando que es la lipoproteína de baja densidad LDL la relacionada con un mayor riesgo cardiovascular, la reducción de la ingesta de grasas saturadas disminuye solo la fracción LDL-A moléculas más grandes y ligeras con poco protagonismo en la aterosclerosis, al contrario que la fracción LDL-B, más pequeña y densas y verdaderas responsables del proceso aterosclerótico inducidas en su síntesis por los Hidratos de Carbono, que se han incrementado al suplantar en la dieta a las grasas suprimidas.
Avalan esta afirmación varios estudios que el autor referencia, donde no se ha encontrado asociación
significativa entre la ingesta de grasas saturadas y el riesgo cardiovascular (Siri-Tarino
PW, Meta-análisis de estudios de cohorte prospectivos que evaluaron la
asociación de la grasa saturada con la enfermedad cardiovascular. Am J Clin
Nutr 2010). Por el contrario aconseja el
consumo de grasa saturadas pues los lácteos que la contienen son ricos en nutrientes necesarios como la
Vit A y D, además de Ca y P que han
demostrado beneficios en la hipertensión arterial y disminuyen el riesgo
cardiovascular. Un estudio (Mozaffarian D, et al. Acido Trans palmitoleico, los
factores de riesgo metabólicos y diabetes de nueva aparición en los adultos de
Estados Unidos: un estudio de cohorte. Ann Intern Med 2010) mostró que las
concentraciones más altas de plasma del acido trans palmitoleico, un ácido
graso que se encuentra principalmente en los productos lácteos, se asoció con
una mayor concentración de la lipoproteína de alta densidad HDL,
concentraciones más bajas de los triglicéridos y proteína C reactiva, reducción de la resistencia a la insulina, y
una menor incidencia de la diabetes en los adultos.
La industria de la alimentación ha compensado y sustituido
la grasa saturada por azúcar añadido, propiciando la aparición del síndrome metabólico (el grupo de
hipertensión, hiperglucemia, triglicéridos elevados, colesterol HDL bajo, y el
aumento de la circunferencia de la cintura), que cada vez más se asocia al
síndrome coronario, donde más de la mitad de los paciente que lo sufren no
presentan realmente un colesterol total
elevado.
La creencia común mantenida de que el colesterol alto es un
factor de riesgo importante para la enfermedad arterial coronaria, ha conseguido que las estatinas
sean el segundo fármaco mas recetado del mundo, y se reconoce fuerte evidencia del beneficio de las estatinas en prevención secundaria, por eso a todos los pacientes después de un infarto de
miocardio se prescriben tratamiento a dosis máxima independientemente de
colesterol total, pero el hecho de que
ningún otro fármaco reductor del colesterol haya demostrado un beneficio en
términos de mortalidad, apoya la hipótesis de que los beneficios de las
estatinas son independientes de su efectos sobre el colesterol y se concretan
en la estabilización de la placa coronaria y propiedades anti-inflamatoriss o
pleiotrópicas.
La adopción de una dieta mediterránea después de un ataque
al corazón es casi tres veces más potente en la reducción de la mortalidad que
tomar una estatina y logra una mejora
del 30% con respecto a una dieta "baja en grasa" en términos de
eventos cardiovasculares.
Concluye el artículo invitando a romper el mito del
protagonismo de la grasas saturada en la enfermedad cardiaca y olvidar los
viejos consejos dietéticos que tanto han contribuido a aumentar las tasas de
obesidad.
A renglón seguido este articulo ha sido contestado por otro
del Dr. Jim Mann de la Universidad de Otago, Nueva Zelanda con el mismo título “La grasa saturada no es el principalproblema”, que se inicia apoyándose en el propio título y reconociendo que la
enfermedad coronaria tiene una etiología compleja y multifactorial, desconociéndose aún el
“principal problema”, y reconociendo como
factor de riesgo claramente establecido el
síndrome metabolico y su pléyade de patología asociada de
sobrepeso, hiperglucemia,
hipertensión, dislipemia y obesidad
central, que ha propiciado el consejo sobre el control de peso del paciente como
uno de los pilares de la cardiología preventiva. El azúcar y las bebidas dulces pues, como alimentos ricos en calorías
que promueven el sobrepeso y la obesidad se les considera en la actualidad con efecto
adverso sobre el riesgo cardiovascular además pueden aumentar el colesterol
total y los triglicéridos y la presión arterial, la presión diastólica en
especial.
El Dr. Jim Mann está en esto de acuerdo con el Dr. Malhotra
que la sustitución de grasas con azúcares en los alimentos manufacturados y
otros es totalmente inapropiado. Sin embargo, discrepa fuertemente de su
conclusión de que la grasa saturada sea exonerado como causa de enfermedad
cardiaca coronaria.
No puede admitir de Malhotra la afirmación de que “el
consejo de reducir la ingesta de grasa saturada ha producido, paradójicamente, un
aumento de los riesgos cardiovasculares" pues son muchos los estudios de
cohorte y ensayos clínicos que en las últimas décadas han demostrado una disminución sustancial en la mortalidad
por enfermedades cardiovasculares, de forma paralela a la disminución tanto de la
ingesta de grasas saturadas como del colesterol sérico. Mann cita metanalisis con más de 900.000
pacientes de países occidentales donde
se da una relación lineal entre el colesterol total y mortalidad por enfermedad
coronaria , aunque reconoce que no existe la misma relación en el caso de
accidente cerebrovascular que presenta etiología mas “heterogénea”, y critica
los ensayos presentados por Malhotra como realizados en población asiática con
probables múltiples defectos de sesgos.
La evidencia directa de una asociación entre el consumo de
grasas saturadas y las enfermedades del corazón reconoce que es menos clara,
pero esto lo justifica porque en muchos
estudios no se ha tenido en cuenta los nutrientes utilizados en sustitución de
las retiradas, información errónea sobre
la grasa considerada a retirar, corrección adecuada según estilo de vida y
errores metodológicos. Pero los resultados son más evidentes cuando se tienen
en cuenta lo que sustituye a las grasa saturada , como en el estudio de Jakobsen
et al (2009) donde el efecto sobre el
riesgo de cardiopatía coronaria de la sustitución de las grasas saturadas, por
grasas poliinsaturadas, obtuvo una reducción significativa en el riesgo de
cardiopatía coronaria mientras que la sustitución con hidratos de carbono dio
como resultado un modesto incremento en el riesgo. Un metaanálisis de 8 ensayos
relativamente a largo plazo Mozaffarian et al (2010) logró mediante la
sustitución de grasas saturadas principalmente por grasas poliinsaturadas confirmo
los datos anteriores.
Muchos son los estudios y en todos la sustitución de grasa
saturada se asoció también con una mejora de la proporción de colesterol HDL, siendo
el mayor efecto observado con la
sustitución por grasa poliinsaturada .
Los ensayos clínicos que implican la reducción del colesterol total por la
dieta o medicamentos confirman la reducción de riesgo de cardiopatía coronaria
en proporción a la magnitud de la reducción del colesterol.
Para el Dr. Jim
Mann principios básicos de
cardioproteccion en una dieta con sin duda la reducción de grasas saturadas y
azúcares libres y un aumento en la proporción de insaturados a ácidos grasos
saturados.
La discusión se
mantiene, sigue viva y es de gran interés por afectar a patologías de gran
importancia y afectar a la alimentación de la población general.
.
La machacona y persistente promoción de nuestra riqueza micológica en estas fechas, empuja a cientos de aficionados a nuestros campos, a la búsqueda de esos ejemplares que se nos ofrecen en crónicas y reportajes como tentadores tesoros culinarios, desperdigados por el campo, como esperándonos para llevarlos a nuestra mesa. No obstante, todos sabemos que las setas venenosas y muy venenosas existen, pero son muchos los que creen que se encuentran solo en bosques remotos y con enanitos viviendo dentro de ellas, no saben que pueden estar muy cerca de nosotros, las setas muy venenosas pueden estar en nuestros parques cercanos, y no tienen que tener colores muy llamativos ni manchas con la señal de peligro, pues son muy parecidas a las que habitualmente recogemos y con fruición comemos. Este es el motivo por el que también llegadas estas fechas, es relativamente frecuente, que a nuestros servicios de urgencias acudan pacientes que han sufrido algún tipo de intoxicación por ingestión de setas tóxicas, que ya decimos que “haberlas, haylas”. Una gran mayoría de estas intoxicaciones, serán leves episodios de gastroenteritis o de intoxicaciones muscarínicas, que después de unas pocas horas cederán, y solo dejarán el recuerdo de un mal susto y un cierto resentimiento hacia el amigo que aseguró el manjar; pero aunque solo en contadas ocasiones, si la mala suerte ha hecho, que una Amanita faloides o una pequeña Lepiota bruneoincarnata se confundan con nuestros queridos “champiñones” o bonitos “parasoles”, tal vez la vida del paciente "penda de un hilo", y solo un trasplante hepático "in extremis" pueda salvarla. En el siguiente enlace en archivo pdf, se presenta una sesión completa sobre intoxicaciones por setas,(intoxicaciones por setas), cuyo esquema general, se basa en el tiempo de latencia desde que se ingiere las setas, hasta la aparición de los síntomas, (lo propuso el francés Dujarric de la Riviere hace casi cien años y sigue vigente).En general los síndromes de latencia breve, menos de 6 horas suelen ser leves salvo complicaciones por comorbilidad en el paciente, por el contrario las intoxicaciones con periodo de latencia prolongado, mas de 6 horas , (suelen aparecen después de 8-12 h), son de pronóstico grave o muy grave dependiendo de la especie y la cantidad y llevar a la muerte al individuo en 8 y 10 días. El peligro reside en las intoxicaciones mixtas, con distintas especies, que presentan un síndrome de aparición temprana, que nos lleve a pensar en un pronóstico leve y confiados que pronto pasara el episodio, demos el alta, sin sospechar que unas horas después, puede comenzar un peligroso cortejo sintomático que el confiado paciente, ya “visto” por el médico, minusvalore, siendo irreparable la pérdida de tiempo y demasiado tarde, cuando consciente de que el cuadro es realmente más grave de lo previsto, decida volver a urgencias. Si no se puede identificar la especie y por tanto no conocemos el verdadero alcance de una intoxicación por setas, (quien se equivocó en una especie, se pudo equivocar en dos distintas), se debe mantener en observación al paciente hasta que pasen al menos entre 12 y 15 horas desde la pérfida comida, para asegurarse de que no aparecen síntomas tardíos, descartando la aparición de un proceso realmente grave, esta es una máxima que nunca debemos olvidar.....
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