La
machacona y persistente promoción de nuestra riqueza micológica en estas
fechas, empuja a cientos de aficionados a nuestros campos, a la búsqueda de esos
ejemplares que se nos ofrecen en crónicas y reportajes como tentadores tesoros
culinarios, desperdigados por el campo, como esperándonos para
llevarlos a nuestra mesa. No obstante, todos sabemos que las setas venenosas y muy venenosas existen, pero son muchos los que creen que se encuentran solo en
bosques remotos y con enanitos viviendo dentro de ellas, no saben que
pueden estar muy cerca de nosotros, las setas muy venenosas pueden
estar en nuestros parques cercanos, y no tienen que tener colores muy
llamativos ni manchas con la señal de peligro, pues son muy parecidas a las que
habitualmente recogemos y con fruición comemos. Este es el motivo por el que también llegadas
estas fechas, es relativamente frecuente, que a nuestros servicios de
urgencias acudan pacientes que han sufrido algún tipo de intoxicación por ingestión de setas tóxicas, que ya decimos que “haberlas,
haylas”. Una gran mayoría de estas intoxicaciones, serán leves episodios de gastroenteritis
o de intoxicaciones muscarínicas, que después de unas pocas horas cederán, y
solo dejarán el recuerdo de un mal susto y un cierto resentimiento hacia el
amigo que aseguró el manjar; pero aunque solo en contadas ocasiones, si la mala
suerte ha hecho, que una Amanita faloides
o una pequeña Lepiota bruneoincarnata
se confundan con nuestros queridos “champiñones” o bonitos “parasoles”, tal vez
la vida del paciente "penda de un hilo", y solo un trasplante hepático "in extremis" pueda salvarla. En el siguiente
enlace en archivo pdf, se presenta una sesión completa sobre intoxicaciones
por setas,(intoxicaciones por setas), cuyo esquema general, se basa en el tiempo de latencia desde que se
ingiere las setas, hasta la aparición de los síntomas, (lo propuso el francés Dujarric
de la Riviere hace casi cien años y sigue vigente).En general los síndromes de
latencia breve, menos de 6 horas suelen ser leves salvo complicaciones por
comorbilidad en el paciente, por el contrario las intoxicaciones con periodo de
latencia prolongado, mas de 6 horas , (suelen aparecen después de 8-12 h), son de pronóstico grave o muy grave
dependiendo de la especie y la cantidad y llevar a la muerte al individuo en 8 y 10 días. El peligro reside en las
intoxicaciones mixtas, con distintas especies, que presentan un síndrome de aparición
temprana, que nos lleve a pensar en un pronóstico leve y confiados que pronto
pasara el episodio, demos el alta, sin sospechar que unas horas después, puede
comenzar un peligroso cortejo sintomático que el confiado paciente, ya “visto”
por el médico, minusvalore, siendo irreparable la pérdida de tiempo y demasiado
tarde, cuando consciente de que el cuadro es realmente más grave de lo previsto,
decida volver a urgencias. Si no se puede identificar la especie y por tanto no
conocemos el verdadero alcance de una intoxicación por setas, (quien se
equivocó en una especie, se pudo equivocar en dos distintas), se debe mantener
en observación al paciente hasta que pasen al menos entre 12 y 15 horas desde la pérfida comida, para asegurarse de que
no aparecen síntomas tardíos, descartando la aparición de un proceso realmente
grave, esta es una máxima que nunca debemos olvidar.La
machacona y persistente promoción de nuestra riqueza micológica en estas
fechas, empuja a cientos de aficionados a nuestros campos, a la búsqueda de esos
ejemplares que se nos ofrecen en crónicas y reportajes como tentadores tesoros
culinarios, desperdigados por el campo, como esperándonos para
llevarlos a nuestra mesa. No obstante, todos sabemos que las setas venenosas y muy venenosas existen, pero son muchos los que creen que se encuentran solo en
bosques remotos y con enanitos viviendo dentro de ellas, no saben que
pueden estar muy cerca de nosotros, las setas muy venenosas pueden
estar en nuestros parques cercanos, y no tienen que tener colores muy
llamativos ni manchas con la señal de peligro, pues son muy parecidas a las que
habitualmente recogemos y con fruición comemos. Este es el motivo por el que también llegadas
estas fechas, es relativamente frecuente, que a nuestros servicios de
urgencias acudan pacientes que han sufrido algún tipo de intoxicación por ingestión de setas tóxicas, que ya decimos que “haberlas,
haylas”. Una gran mayoría de estas intoxicaciones, serán leves episodios de gastroenteritis
o de intoxicaciones muscarínicas, que después de unas pocas horas cederán, y
solo dejarán el recuerdo de un mal susto y un cierto resentimiento hacia el
amigo que aseguró el manjar; pero aunque solo en contadas ocasiones, si la mala
suerte ha hecho, que una Amanita faloides
o una pequeña Lepiota bruneoincarnata
se confundan con nuestros queridos “champiñones” o bonitos “parasoles”, tal vez
la vida del paciente "penda de un hilo", y solo un trasplante hepático "in extremis" pueda salvarla. En el siguiente
enlace en archivo pdf, se presenta una sesión completa sobre intoxicaciones
por setas,(intoxicaciones por setas), cuyo esquema general, se basa en el tiempo de latencia desde que se
ingiere las setas, hasta la aparición de los síntomas, (lo propuso el francés Dujarric
de la Riviere hace casi cien años y sigue vigente).En general los síndromes de
latencia breve, menos de 6 horas suelen ser leves salvo complicaciones por
comorbilidad en el paciente, por el contrario las intoxicaciones con periodo de
latencia prolongado, mas de 6 horas , (suelen aparecen después de 8-12 h), son de pronóstico grave o muy grave
dependiendo de la especie y la cantidad y llevar a la muerte al individuo en 8 y 10 días. El peligro reside en las
intoxicaciones mixtas, con distintas especies, que presentan un síndrome de aparición
temprana, que nos lleve a pensar en un pronóstico leve y confiados que pronto
pasara el episodio, demos el alta, sin sospechar que unas horas después, puede
comenzar un peligroso cortejo sintomático que el confiado paciente, ya “visto”
por el médico, minusvalore, siendo irreparable la pérdida de tiempo y demasiado
tarde, cuando consciente de que el cuadro es realmente más grave de lo previsto,
decida volver a urgencias. Si no se puede identificar la especie y por tanto no
conocemos el verdadero alcance de una intoxicación por setas, (quien se
equivocó en una especie, se pudo equivocar en dos distintas), se debe mantener
en observación al paciente hasta que pasen al menos entre 12 y 15 horas desde la pérfida comida, para asegurarse de que
no aparecen síntomas tardíos, descartando la aparición de un proceso realmente
grave, esta es una máxima que nunca debemos olvidar.
Hoy se celebra el centenario del nacimiento de Sir Richard
Doll, epidemiólogo nacido en Inglaterra, y protagonista junto con Austin
Bradford Hill de la investigación que descubrió a mediados del siglo pasado, la
directa relación que había entre en consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón.
Este descubrimiento tan importante desde el punto de vista de la salud pública,
pues por aquel entonces fumar era un habito normal e inofensivo, (el 80% de los
hombres fumaban, incluido el propio Doll), tubo que enfrentarse con multitud de
obstáculos para abrirse camino hasta
convertirse, en una certeza admitida por la administración, la industria y la población
en general. El primer articulo que mostraba la relación entre cáncer de pulmón
y tabaco, apareció en el BMJ en 1950 y no seria hasta febrero de 1954, que el
ministro de salud británico entre pitillo y pitillo, anunciaba en rueda de prensa, que el gobierno aceptaba la relación
entre el tabaco y el cáncer de pulmón, aunque con poco convencimiento como
podemos imaginar; seria en 1962, cuando por primera vez el Royal College of
Physicians, emitió un informe en el que se relacionaba directamente el consumo
de tabaco y el aumento de la mortalidad, sería este, un punto de inflexión en
la opinión publica al respecto en este país, pero hasta el año 1970 no se actúa
por parte de la administración, aumentando los impuestos al tabaco, y la
industria tabaquera, aún ha tardado muchos años más en reconocer esta causalidad,
intentando por todos los medios silenciar los estudios, actitud que como todos
conocemos, en varias ocasiones le ha costado sentencias con indemnizaciones
millonarias.
Richard
Doll fue hijo de un medico general, dotado para las matemáticas, no fue becado
para realizar estos estudios en Cambridge y despechado, realizo estudios de
medicina, investigador vocacional, tuvo múltiples trabajos asistenciales y combatió
en la segunda guerra mundial como medico de la armada, en 1948 tras realizar un curso de estadística inicia su colaboración con Sir Austin Bradford Hill en el prestigioso Medical Research Council (MRC), iniciando así su brillante carrera como epidemiólogo
e investigador. También descubrió la relación del tabaco con el cáncer de
vejiga y las enfermedades cardiovasculares, investigó sobre los riesgos y
beneficios de la píldora anticonceptiva, y la nula efectividad de la dieta
blanda sobre la curación de la ulcera gástrica. Murió el 24 de julio del año 2005. Miembro de la Royal
Society, caballero de la Orden de Honor inglesa, premiado en múltiples
ocasiones, afable de carácter y querido por compañeros y alumnos, fue propuesto para el Premio Nobel en varias ocasiones.
enlace con articulo completo: http://bmjcom.publicaciones.saludcastillayleon.es/content/331/7511/295
Los pasteleros y bomboneros deben estar contentos, pues con
la crisis que está cayendo, que desde el NEJM se haga una promoción gratuita al
consumo de chocolate, como algo que puede asegurarnos estar más cerca de tener
un Premio Nóbel en la familia, es un lujo por el que muchas empresas del sector
de la publicidad cobrarían millones … de
euros si, si, de euros; que contentos deben estar a estas horas algunos
consejos de administración, me acuerdo
de Nestle, Suchard, y los suizos y los belgas en general y como no, los de Venta
de Baños. Este comentario un poco jocoso que hago, esta propiciado porque esta semana el NEJM, publica un simpático trabajo
cuyo titulo lo dice todo “ El consumo de chocolate, la función cognitiva y los
premios Nobel” del Dr Messerli, del St. Luke-Roosevelt Hospital y la Universidad
de Columbia, Nueva York, regular consumidor de chocolate negro, para mas señas
de la maca Lindt, como él mismo relata al final del trabajo a modo de declaración de
conflicto de intereses. En el articulo de una forma inteligente que raya en la
parodia, el Dr Messerli presenta un sencillo y divertido estudio, (se me escapa el motivo que le induce al autor), y plantea la
hipótesis de que si los flavonoides, en los que es rico el cacao, tienen como
parece -según múltiples estudios que cita explicitamente en la bibliografía- efectos demostrados (incluso en
ratas) sobre la mejora de la capacidad cognitiva, esto debería repercutir en la
inteligencia en general de aquellas poblaciones con un consumo rico de este
producto en su dieta habitual, el problema de como valorar la inteligencia de
una nación, (...bueno, pueblo o país que es un concepto menos discutido o
discutible), lo soluciona cuantificando el numero de Premios Nobel conseguidos
por sus habitantes y ajustándolos “per cápita”. El ejercicio demuestra una
sorprendente correspondencia lineal entre el consumo de chocolate, (datos obtenidos
de la potente industria internacional del chocolate y del cacao referenciadas
en el trabajo) y la ratio ajustada de Premios Nobel, a excepción del Suecia, a
la que seguramente un cierto sesgo patriótico, da lugar a una desviación que multiplica por dos los
premios que linealmente le deberían de corresponder. El autor, se entretiene después presentando
hipótesis alternativas que expliquen esta asociación -los mas listos a priori conocen
la utilidad de comer chocolate para mejorar su inteligencia y lo disfrutan- o tal
vez otra posibilidad - puede haber alguna
otra circunstancia, que actúe como denominador común e influya positivamente sobre
ambas variables, comer chocolate y ser premiados, (clima, geografía, nivel socioeconómico …etc) en fin un articulo
cortito y divertido, no apto para gente seria, como para desengrasar.enlace:http://nejm.publicaciones.saludcastillayleon.es/doi/full/10.1056/NEJMon1211064
Efectivamente se trata de un Penfigoide Ampolloso, para quien esté interesado os dejamos un pequeño resumen de esta enfermedad.
Se trata de una enfermedad ampollosa crónica
autoinmune causada por la unión de autoanticuerpos tipo IgG y complemento C3 al
antígeno del penfigoide, una glucoproteina transmembrana situada en los
hemidesmosomas del queratinocito basal, a nivel de la lámina lúcida. Aunque se
había dicho que el penfigoide podía ser paraneoplásico, existen estudios
epidemiológicos que demuestran que el incremento de carcinomas asociados se
debe unicamente a que ambas patologías, el penfigoide y el cáncer, se dan con
mayor frecuencia al mismo grupo de edad, ya que casi siempre afecta a personas
mayores de 60 años.
Se caracteriza por lesiones ampollosas grandes y
tensas de contenido seroso o serohemático, localizadas o generalizadas, con
distribución preferente en flexuras y que curan sin dejar cicatriz residual. La
aparición de ampollas puede ir precedida de un cuadro urticarial o eczematoso.
Pueden ser o no pruriginosas. En cerca del 30% de los casos existe afectación
mucosa (generalmente oral). Analíticamente podemos encontrar un aumento de IgE , así como eosinofilia periférica.
El
diagnóstico se establece por criterios clínicos, histológicos e
inmunopatológicos.
<<<
<<<
La mayoría
de expertos recomiendan el uso de corticoides sistémicos como tratamiento
inicial de un penfigoide extenso. Se recomienda prednisona (Dacortin),
empezando por una dosis de 0.5 mg/kg/d. Esta dosis se incrementa de un 20 a un
50% cada 5-7 días hasta que se consigue detener la aparición de nuevas
lesiones. A partir de este momento la dosis se reduce de forma paulatina, a
razón de unos 10 mg semanales hasta conseguir la dosis mínima suficiente de
mantenimiento. Muchos dermatólogos empiezan con corticoides tópicos en los
casos de penfigoide localizado o poco extenso de propionato de clobetasol al
0.05% (Clovate) dos veces al día
Si no se
obtiene respuesta en 2 o 3 semanas, se añaden inmunosupresores. El más
utilizado es la azatioprina (Imurel). Suele utilizarse como adyuvante de los
corticoides sistémicos, aunque también se ha descrito su utilización en
monoterapia en algunas series
Se puede confundir con el pénfigo vulgar, es la forma clínica más común de pénfigo y representa
un 85% del total. Se presenta
como una erupción de vesículas y ampollas flácidas, que se rompen fácilmente,
lo que origina áreas denudadas, erosionadas, dolorosas, con tendencia a
sobreinfección. Las lesiones suelen iniciarse en mucosa oral, luego aparecen en
cuero cabelludo y cara y progresan hacia cuello y parte superior de tronco.
Pueden haber erosiones en boca, nariz, laringe, faringe, vagina o cérvix. Es
característico el signo de Nikolsky positivo. También es frecuente la afectación ungueal. El diagnóstico diferencial se establece con enfermedades
ampollares subepidérmicas: penfigoide gestacional, penfigoide cicatricial,
epidermolisis ampollar adquirida, dermatitis herpetiforme fundamentalmente.
Aún se escuchan ecos de la tormenta mediática, que en el ámbito
sanitario se desencadenó hace un mes en Francia, tras la publicación del libro de Philippe Even y Bernard Debré con el expresivo título, “Guide des 4000 médicaments útiles, inútiles ou dangereux”, pues rápidamente a
pesar de sus 905 pag, se ha convertido en todo un best seller, y no tiene nada
de novela pues en realidad no es ni siquiera un libro de lectura, sino una guía
de consulta. En este libro, dos prestigiosos profesionales del país vecino
arremeten contra el sistema sanitario galo, al que acusan de despilfarrar miles
de millones de Euros en financiar un ingente arsenal de fármacos inútiles, y en
muchos casos peligrosos, culpabilizando de ello, tanto a la industria farmacéutica como a la administración sanitaria, sociedades científicas, médicos y hasta a
los propios pacientes.
Los autores no son
sospechosos de actuar por móviles políticos, ya que Devré milita en un partido
conservador, mientras que a Even se le reconoce afinidades socialdemócratas, tampoco son sospechosos de ser oportunistas a
la búsqueda de una celebridad que les ayude a sobrevivir, pues ambos son prestigiosos y consolidados médicos,
Devré, catedrático de urología, saltó ya
a la fama hace años por ser el encargado de intervenir el cáncer de próstata de
François Mitterrand, mientras que Even, neumólogo,
es director del prestigioso Instituto Necker y antiguo Decano de la Facultad de
Medicina de París.
En el libro, critican
a la administración y a las sociedades científicas, de connivencia con la
industria farmacéutica, que definen como un negocio sumamente lucrativo que
extiende sus tentáculos a todos los niveles de la de la toma de decisiones en
el sistema sanitario francés, potenciando la desinformación y el aumento del
consumo de fármacos a toda costa, por unos pacientes a los que también censuran porque se comportan cada vez más, como el famoso personaje de Moliere “el enfermo imaginario”.
Todo comenzó cuando los autores fueron encargados por el gobierno
de Sarcozy, de investigar el escándalo del Benfluorex, (Mediador ®), derivado de la
fenfluramina, (anorexigeno comercializado por Lab. Servier), indicado al
parecer en Francia ampliamente para los diabéticos, que causó numerosas muertes hasta su escandalosa retirada;
tras realizar la investigación, descubrieron que eso solo era la punta de un iceberg
que se extendía a multitud de fármacos, y decidieron seguir con el trabajo que
ha concluido en este libro de denuncia.
El libro sin duda ha levantado ampollas, pues muchas de sus
afirmaciones y análisis son según los críticos, excesivamente categóricos y discutibles, descalificando la mayoría de los fármacos
introducidos en el mercado en los últimos 20 años, ejemplos son sus critica a
las terapias antiosteoporoticas, tan difundidas por todo el mundo y tan
rentables para la industria farmacéutica, la numerosos fármacos annticonceptivos
de última generación que han proliferado tanto en los últimos años, mucho más
caros que los anteriores, sin ninguna ventaja en eficacia y con efectos
secundarios mas graves, la escasa ventaja terapéutica de los nuevos antidiabéticos
orales que solo sirven para asociarlos a la
metformina, fármaco verdaderamente
útil pero muy barato, y multiplicar por diez el precio de esta, también critica
la amplísima utilización de las estatinas, fármacos caros, que según los autores
no han demostrado utilidad en los estudios para la prevención de eventos cardiovasculares, (suponemos
que se referirán a prevención primaria), en fin, el libro hay que leerlom, pues debe
de estar plagado de “perlas”, estas que nos llegan por los comentarios de las
distintas publicaciones, desde luego nos suenan mucho y nos resultan bastante
familiares también en nuestro país (flavonoides para la circulación,
trimetazidina para el ángor… y un largo etc). Las opiniones críticas hacia el
libro, argumentan que las valoraciones que hace de muchos fármacos, no se
ajustan a la realidad, y que está poniendo en peligro la salud de muchos
pacientes franceses que ha comenzado a mirar con desconfianza la opinión de sus
médicos, abandonando en muchos casos tratamientos necesarios para su enfermedad.
Los autores se defienden ante la crítica de falta de rigor, argumentando que
ellos no han pretendido realizar un trabajo académico, sino un documento de denuncia, que sirva de aldabonazo para cambiar una cultura de consumo abusivo y dispendio
económico, manipulada por una industria corrupta, que con el apoyo de “especialistas
cómplices", consiguen llegar a manipular los marcadores que definen una
enfermedad, y de esa forma, denuncian, todos nos convertimos en hipertensos,
diabéticos, hipercolesterolémicos y osteoporóticos", y ellos obtienen así pingües
beneficios. Los autores no pretenden tanto dar respuestas, como descubrir interrogantes,
“necesitamos un debate en Francia” argumentan.
Según las informaciones de la prensa gala, el éxito ha sido
tan grande -(200.000 ejemplares vendidos en menos de un mes)- que distintas
editoriales han solicitado los derechos para su publicación en otros países incluido
el nuestro, lo esperaremos con expectación, por lo que nos pueda tocar, (ya sabéis
… lo de las barbas del vecino y tal y
tal..).
Interesante estudio el publicado esta semana
en el BMJ, sobre el efecto BENEFICIOSO a largo plazo de la terapia hormonal sustitutiva
THS sobre los eventos cardiovasculares en mujeres recientemente postmenopáusicas.
La TSH en mujeres postmenopáusicas ha sido
objeto de mucho debate en los últimos años, hasta el año 2002, basado en
estudios observacionales, se pensaba que producía efectos beneficiosos, previniendo
eventos cardiovasculares, osteoporosis y cáncer de colon, compensando
largamente los efectos negativos conocidos hasta entonces, como eran el aumento
del riesgo de cáncer de mama y de la enfermedad tromboembólica. En el año 2002,
aparecieron estudios con resultados contradictorios en los que las mujeres
tratadas no se beneficiaban en absoluto en su riesgo cardiovascular, con lo que
la efectividad de la THS entro en crisis; apareció a partir de entonces una
nueva hipótesis, que justifica esa falta de beneficios cardiovasculares
denunciada, por la aplicación de la terapia de forma tardía, en mujeres muchos años depuse de haber sufrido la
menopausia.
En este
ensayo que ahora se presenta, se utilizaron datos del estudio Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS), prospectivo
multicentrico, que evaluaba efecto de la THS en prevención primaria de fracturas
osteoporóticas, se escogieron mujeres
entre 45 y 58 años con sangrado
menstrual pasado entre 3 y 24 meses hasta un total de 2016, de las cuales se
tomaron 1006 para asignar al azar, 502 al grupo de tratamiento y las otras 504 al gripo control. Objetivo primario
era la combinación de muerte, hospitalización por infarto de miocardio (IM) o
insuficiencia cardiaca (IC), criterios de valoración de seguridad eran, la aparición
de cáncer de mama u otro cáncer agrupados y la hospitalización por embolia pulmonar
o trombosis venosa profunda (TVP), el seguimiento fue de 10 años con
tratamiento, que se suspendió tras las publicaciones de 2002 pero se ha
mantenido el seguimiento durante 6 años más, depues de terminar este . Resto de
detalles sobre tratamientos aplicados, objetivos secundarios, tratamiento estadístico
y resultados pormenorizados podéis encontrarlos en el enlace principal del
estudio.
Las conclusiones las transcribo literalmente: “Nuestros hallazgos sugieren que
la iniciación de la terapia de reemplazo hormonal en mujeres después de la
menopausia temprana reduce significativamente el riesgo de la variable
combinada de mortalidad, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca. Es importante destacar que el inicio temprano y la terapia
de reemplazo hormonal prolongada no dio lugar a un aumento del riesgo de cáncer
de mama o accidente cerebrovascular.
Enlace a este articulo: http://bmjcom.publicaciones.saludcastillayleon.es/content/345/bmj.e6409
Hola a todos, os presentamos una radiografía de una mujer de 42 años, de forma ocasional presenta un traumatismo en el píe derecho contra una mesa, aquí tenéis la Rx realizada en ese momento, ¿Qué es lo que veis?
Tres meses más tarde comienza con inflamacion, leve sudoración, edema y leve enrojecimiento en dicho píe, ¿Qué relación encontráis entre la Rx y la clínica posterior? ¿Qué opinaís que le ha podido ocurrir?
Como habéis apuntado,aquí tenéis la Rx realizada ya con esta sintomatología, es muy característica ¿Qué veis? Junto con la clínica ya podemos establecer el diagnóstico.
El NEJM en el numero de esta semana coincidiendo con su
doble centenario, hace un repaso a la historia y evolución de los avances en la
diabetes de los que ha sido testigo de excepción, pues han sido sus páginas uno
de los instrumentos de difusión de muchos de ellos; Nos desgrana muy
superficialmente la historia, desde su descripción como enfermedad por los
egipcios y posteriormente por los griegos, quienes tras reconocer el sabor
dulce de la orina de estos pacientes le dieron el nombre de méllitus, llegara muchos
siglos después, en 1776 la medición y
cuantificación de la glucosa en la orina de forma real, lo que iniciaríaun
camino, que va desde la constatación de que la extirpación del páncreas de los
perros desencadenaba una diabetes fatal y su recuperación tras tratarlos con extracto de
páncreas de perro sano, hasta la
aventura épica de llegar a conseguir la
sustancia, que tras su presentación, se extendería por todo el mundo
convirtiéndose en la solución milagro para miles de pacientes que tenían sus
días contados; en los últimos años la diabetes ha sido un fértil campo para la
investigación, desde el año 1923 nada menos que 10 premios nobel por diferentes
estudios en este terreno lo abalan.
Irónicamente los grandes avances científicos en el campo de
la diabetes solo han conseguido algunas estrategias efectivas en el campo de la
prevención pero la curación aun esta
difícil de alcanzar. Además, desde el punto de vista de la salud pública hemos
empeorado, modificándose la forma de presentación, el cuadro, poco frecuente, que
hace unos pocos siglos estaba casi exclusivamente producido por déficit de
insulina, ahora este, solo supone el 10% de los casos, siendo muchos más los
que se presentan asociados a obesidad, síndrome metabólico e hiperinsulinismo
por resistencia a la acción de la insulina. La prevalencia de esta forma de
diabetes ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas convirtiéndose en
un problema con carácter epidémico a nivel mundial.
La efectividad espectacular del tratamiento con insulina,
estimuló enormemente durante el siglo XX su estudio desde el punto de vista de la
bioquímica, (secuenciación de aminoácidos y estudio de su estructura
tridimensional) y posteriormente de la biotecnología y de la genética, (la
insulina fue la primera hormona en ser clonada siguiendo la tecnología del DNA
recombinante), arrastrando así a descubrimientos de gran utilidad en otras áreas
de la bioquímica y de la ciencia en general.
Respecto a la patogenia, nos recuerdan que la diabetes es un
trastorno complejo y heterogéneo, la diabetes tipo 1 propia de personas jóvenes
se debe a la destrucción selectiva auto inmune de las células Beta del páncreas, por el contrario la tipo 2
es mucho mas común y se asocia generalmente a sobrepeso; ya en el año 1936
Himsworth propuso como teoría patogénica
en muchos de estos pacientes la resistencia a la insulina en lugar de la falta
real de la hormona, hoy sabemos siguiendo la teoría del “síndrome metabólico”,
que un fenotipo clínico que incluye obesidad troncal , hipertensión,
hipertrigliceridemia y bajos niveles de lipoproteína de alta densidad,
identifica a esas personas con alto riesgo de intolerancia a la glucosa y
diabetes.
La agrupación familiar de los casos nos indica la gran
importancia de los factores genéticos en su desarrollo, pero la variabilidad
genética y multiplicidad de los genes que intervienen esta dificultando el
desarrollo de estrategias terapéuticas y preventivas basadas en el perfil
genético.
Los avances en el tratamiento desde aquella primera insulina
extraída de páncreas bovino, ha sido
impresionante, hasta llegar a las cómodas
jeringas precargadas con insulinas biosintéticas con agujas ínfimas que
no producen a penas dolor, las modernas maquinas de monitorización de la
glucemia en el domicilio, el control retrospectivo mediante la hemoglobina
glicosilada, las estrategias preventivas para el control de las complicaciones,
desde la fotocoagulación que evita la progresión
de la retinopatía, hasta el desarrollo de los trasplantes renales que prolonga
la vida de los pacientes con nefropatía diabética avanzada, son algunos de los
hitos en ese avance imparable de los últimas décadas. El trasplante de células de
los islotes del páncreas, o la cirugía bariátrica intentando cambiar la dirección
del progreso de la enfermedad diabética están en los últimos años ofreciendo
nuevas expectativas.
Su consideración de factor de riesgo cardiovascular de
primer orden ha motivado multitud de estudios, se sabe que el control de los
niveles de glucosa, el de lípidos y las cifras de tensión arterial reducen en un 50% la mortalidad cardiovascular en pacientes con
diabetes tipo 2, no obstante los estudios nos siguen enseñando y recientemente
el ACCORD, demostró que un control glucémico
agresivo puede disminuir el riesgo de infarto de miocardio pero aumentar el de
la mortalidad general.
Pero este presente lleno de logros y éxitos a nivel de
tratamiento individual se ve empañado
por el espectacular aumento que sufre su prevalencia a nivel poblacional, actualmente
la tasa en EEUU es del 6,9 de toda la población, en los mayores de 65 años la
prevalencia llega al 27%, se estima que en el año 2050 uno de cada tres adultos
del país podría sufrir diabetes; su costo social y económico será abrumador;
solo unas acertadas y rigurosas estrategias en el camino de la prevención podría
aliviar la situación. Políticas sanitarias encaminadas a potenciar estilos de
vida más saludables, políticas legislativas basadas en rigurosos estudios científicos
que graven impositivamente o eliminen de
la industria alimentaria alimentos hipercaloricos y grasas perjudiciales,
avances en ciencias básicas e inmunología que consigan éxitos en la prevención de
la diabetes 1 y soluciones al problema de la resistencias en la diabetes tipo 2
, conseguir nuevos fármacos más efectivos en prevención y tratamiento, son desafíos
pendientes para los próximos años que se esperan conseguir en un futuro cercano.
Si queréis leer el artículo completo, en este enlace:
Novedades en la guía de Insuficiencia Cadíaca 2012
Etiquetas:
Cardiología,
Guías clínicas,
insuficiencia cardiaca
Este año 2012, la Sociedad Europea de Cardiología ha
actualizado entre otras (fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio,
enfermedad valvular del corazón …), su guía de insuficiencia cardíaca publicada en el European Heart Journal de últimos de Mayo, incluyendo las
novedades que han aparecido sobre el tema desde la última edición del año 2008. Resumimos
aquí algunos de esas novedades que desde la atención primaria más nos afectan.
Como en otras guías y ocasiones, se sigue manteniendo los
grados de indicación y de evidencia que figuran adjuntos al procedimiento,
consejo o prescripción correspondiente.
En cuanto a la terminología según la Fracción de Eyección (FE)
que en la actualidad es la más manejada, distingue como en otras ocasiones la
IC con función sistólica deprimida (FSR) la que presenta síntomas y signos propios de IC además
de una (FE) por debajo del 35%, ( en la actualizacion del 2010 hablaban de < o = 40-50% y de la falta de consenso en las cifras); los principales ensayos se han realizado sobre
este tipo de pacientes y es en los que se ha demostrado la utilidad de los
fármacos que se recomiendan, se la reconoce como de peor pronóstico que la otra
IC, denominada con función sistólica preservada (FEP), en la que la fracción de
eyección (FE) estaría muy cercana o por encima de 50% y luego hablan de aquellas IC que tienen una FE en el intervalo entre 35-50%, que denominan "zona gris" en tierra de nadie que son los que tienen solo una
leve reducción de la función sistólica sin aclarar muy bien donde incluirlos. Al diagnostico de la primera nos ayuda
el conocimiento previo y la evidencia de una cardiopatía que justifique en la ecografía la disminución de la FE , pero
en el caso de la IC con función sistólica preservada el diagnostico es más
difícil, el corazón no suele estar dilatado, la cardiopatía no es tan evidente
y precisa realizar un diagnostico diferencial con otras patologías que
ocasionan síntomas similares ( anemia, enfermedad pulmonar ..etc.), y la ecografía evidenciar alteraciones estructurales que justifiquen el cuadro, como unas paredes engrosadas del
corazón y una dilatación de la aurícula izquierda así como una alteración del
llenado ventricular.
En cuanto al diagnostico
se reconoce la dificultad del diagnostico clínico, puesto que los
síntomas más específicos como la disnea paroxística nocturna y ortopnea, no se
dan en muchos casos, sobre todo si son leves pues se trata de síntomas poco
sensibles; con los signos clínicos pasa otro tanto, los que nos indican
retención de sodio y agua son poco específicos y nos obligan aun diagnostico
diferencial amplio, con otras muchas patologías, por el contrario los signos
más específicos como ingurgitación yugular o latido aplical desplazado, son
difíciles de detectar y muy variables según el observador. Esto se complica aún
más, si se trata de personas obesas, ancianos o pacientes de EPOC.
Se reconoce al ECO y ECG como las dos pruebas fundamentales
para el estudio inicial del paciente, que nos aportaran datos en el primer caso,
de volúmenes de las cavidades, FE, grosor de las paredes y función de las
válvula, en el segundo, nos aportará datos sobre el ritmo, nódulo y conducción
auriculo ventricular y conducción intraventricular. Todos estos datos
confirmaran el diagnostico y serán de gran utilidad para un tratamiento más
correcto.
La guía admite en este punto, la posibilidad de utilizar en un
primer paso diagnostico el estudio analítico de los péptidos natriuréticos, con
el fin de discriminar un nivel por debajo del cual, la posibilidad de estar
ante una insuficiencia cardiaca es nula, y así poder obviar pruebas más complejas
y costosas, “un nivel normal de péptido natriurético en un paciente sin
tratamiento, excluye virtualmente la enfermedad cardiaca significativa, hacerle
un ECO seria innecesario”. Se incluyen en la guía distintos niveles analíticos
de corte para los respectivos péptidos utilizados.
Respecto a la Rx de tórax, la utilidad en el diagnostico se
limita a valorar algunos signos radiológicos como la cardiomegalia y la
congestión vascular, pero la da más
relevancia como método de búsqueda de diagnósticos alternativos.
Después la guía hace
un recorrido pormenorizado respecto a las múltiples pruebas diagnosticas, desde
la ECOcardiografía, hasta pruebas genéticas pasando por el cateterismo o el
PET.
Respecto al tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica
con fracción de eyección reducida (IC
Sistólica), define como objetivo: aliviar los síntomas y los signos, evitar
el ingreso hospitalario y mejorar la supervivencia, reconociendo explícitamente
que esto se acompañará de una remodelación inversa del VI y una disminución de
los niveles de péptidos natriuréticos; la mejora de la calidad de vida y de la
capacidad funcional son deseables y muy importantes para los pacientes, pero no
son variables incluidas en los ensayos clínicos por ser difíciles de medir.
Se mantiene los criterios de manejo para todos los pacientes
de IECAS y Bbloqueantes con recomendación IA como en guías anteriores, haciendo
un resumen de los ensayos que sustentan dichas indicaciones y cómo manejarlos según
unos consejos prácticos.
Respecto a los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides,
llamados habitualmente antialdosterónicos, la nueva guía presenta novedades, el estudio RALES había propiciado
la indicación de la espironolactona en anteriores guías para casos de IC graves
con función sistólica deprimida (clases funcional III-IV de la NYHA), los últimos
estudios con la nueva molécula, Eplerenona, el EPHESUS (en postIM) y el más
reciente el EMPHASIS, han adelantado su indicación aplicándoles categoría IA a
partir de la clase funcional II de la NYHA, es decir en toda IC sistólica con
síntomas, como fármaco inmediatamente a continuación de IECAS y Bbloqueantes desplazando
a los ARAII y antes de la otra gran novedad, la Ivabridina en el tratamiento
escalonado de la IC(no se especifica cuando utilizar Espironolactona o Eplerenona,
admitiendo implícitamente un efecto de clase) .
La Ivabridina es un fármaco que actúa en la IC a través de
una nueva vía, a nivel de las células del nódulo sinusal disminuyendo la
frecuencia si está en ritmo sinusal, (no es útil en caso de Fibrilación
Auricular). Se incorpora al algoritmo terapéutico de la IC Sistólica en
pacientes ya tratados con Bbloqueantes, IECAS, Antialdosteronicos, diuréticos (si
tiene síntomas de congestión), en ritmo sinusal, con una frecuencia mayor de 70
lat/mto y que siguen estando sintomáticos. Su grado de recomendación es IIa
nivel de evidencia B, pero en pacientes con IC sistólica isquémicos, anginosos sintomáticos
con intolerancia a los Bbloqueantes subiría a recomendación IIa A, y en pacientes
con IC sistólica anginosos que se mantiene su angina además del Bbloqueante, su
recomendación en asociación con este sería IA.
Respecto a los ARAII, quedarían desplazados por los
antialdosteronicos manejándose en caso de intolerancia a los IECA o en asociación
con estos cuando no sea posible utilizar los antialdosterónicos, manteniendo en
estos casos una recomendación IA.
Los diuréticos como en guías anteriores aunque no tiene
evidencia de mejorar la mortalidad ni la morbilidad, son útiles para aliviar la
disnea, el edema y la congestión, recomendando su utilización en los pacientes
que presentan estos síntomas a la dosis más baja posible.
La digoxina
, ya se recomendaba en anteriores guías para frenar una frecuencia ventricular rápida,
aunque solo como alternativa a otros fármacos preferidos fundamentalmente Bbloqueantes, en este caso tendría una recomendación IB. Se podría
utilizar en pacientes con ritmo sinusal añadido al tratamiento estándar para
mejorar las tasas de hospitalización según concluyo el estudio DIG, pero no la
supervivencia (controlando efectos indeseables frecuentes, sobre todo si hipopotasemia),
en este caso la recomendación IIb B.
La combinación Hidralazina nitrato de isosorbide mantiene su
recomendación IIb B en el grupo especifico de afroamericanos.
Respecto al manejo de los acidos grasos poliinsaturados
Omega-3, tras el estudio italiano GISS-HF
y GISSI-PREVENCIONE en post-infartados los resultados no fueron concluyentes
Tratamientos con beneficio “no probado” incluyen a las
estatinas, inhibidores de la renina y anticoagulantes orales
Tratamientos “no recomendados” porque pueden causar daño:
las tiazolidinedionas (glitazonas), los antagonistas del calcio a excepción del
amlodipino y felodipino, AINES y COX2 y la asociación de ARAII (o inhibidores
de la renina) a la asociación de IECA más antialdosterónicos.
Enlace a la publicación de la Guía con texto completo,
tablas con recomendaciones completas etc….: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/05/17/eurheartj.ehs104.full
Enlace con la guía traducida por la SEC: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90154894&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=103&accion=L&origen=cardio&web=http://www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v65n10a90154894pdf001.pdf
Una parte importante de los pacientes con asma, presentan síntoma
y exacerbaciones frecuentes de su enfermedad a pesar de estar tratados
correctamente con los fármacos apropiados, (es decir corticoides inhalados mas
beta-agonistas de acción prolongada, BEAP).
La opción de añadir un segundo broncodilatador inhalado en pacientes con asma no controlada, ha sido apoyada por los resultados positivos de recientes estudios que han analizado la eficacia de “tiotropio”,(un broncodilatador anticolinérgico de acción prolongada aprobado para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero no para el tratamiento del asma), pero estos estudios han sido de corta duración de 8 a 16 semanas.
Se presentan esta semana en el NEJM dos estudios aleatorizados,
doble ciego, controlados con placebo en paralelo, en los que se valoró la
eficacia y la seguridad de la adicción de Tiotropio por vía inhalada, comparado
con un placebo añadido al tratamiento correcto de corticoides mas beta
agonistas de acción prolongada en pacientes con asma mal controlada . Los
pacientes en un total de 912, tenían edades comprendidas entre los 18 y 75
años, con un diagnostico de asma de más de 5 años y unas condiciones establecidas
de limitación, tanto por el Cuestionario de Control de Asma (ACQ-7) como por
FEV1 <80% post broncodilatacion Se evaluaron los efectos sobre la función pulmonar,
la frecuencia de las exacerbaciones y otros datos de interés durante un periodo
de 48 semanas.
Los resultados manifestaron mejoras pequeñas pero
significativas en los resultados espirometricos de la función pulmonar, que se mantenían
durante todo el día y a lo largo de las 48 semanas. Así mismo el numero de exacerbaciones
graves disminuyo en un 21%; por el
contrario en el cuestionario ACQ-7 no hubo diferencias significativas en los
grupos de Tiotropio respecto al placebo, también el uso de medicación de
rescate fue similar en los grupos de control y placebo y tampoco hubo
diferencias significativas en los días libres de síntomas
Conclusión: el Tiotropio es el broncodilatador de acción
prolongada más ampliamente utilizado en todo el mundo para el tratamiento de la
EPOC. Sin embargo, su papel como un tratamiento para el asma sólo
recientemente ha sido objeto de investigación clínica sistemática Los
resultados de estos dos ensayos confirmar que la adición de tiotropio una vez
al día, proporciona una broncodilatación sostenida moderada durante 24 horas.
La adición de Tiotropio, también reduce las exacerbaciones graves y episodios
de empeoramiento del asma en pacientes que se encontraban sintomáticos, y con
limitación del flujo aéreo persistente a pesar del uso de los glucocorticoides
inhalados y BEAP. Y aunque los beneficios observados no fueron muy importantes,
hay que tener en cuenta que se trata de poblaciones de pacientes con
alternativas terapéuticas muy limitadas, ya que teofilinas y antagonistas de
los receptores de leucotrienos han obtenido muy escaso beneficio o ninguno en
ellos, los corticoides sistémicos presentan graves efectos secundarios, y el
omalizunab solo está indicado en un subgrupo pequeño de pacientes.
......Ah por supuesto, no debemos de olvidar mirar los conflictos de intereses de los autores.....
......Ah por supuesto, no debemos de olvidar mirar los conflictos de intereses de los autores.....
Enlace con el articulo:
Enlace editorial: http://nejm.publicaciones.saludcastillayleon.es/doi/full/10.1056/NEJMe1209381
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