Hace ahora dos años que la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios emitió una nota
informativa de seguridad dirigida a los profesionales sanitarios
sobre el uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema
Renina-Angiotensina (IECA/ARA II):
Restricciones de uso. Tras la
evaluación del balance beneficio-riesgo del uso combinado de
medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA),
el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia
europeo (PRAC) ha concluido lo siguiente:
• No se recomienda el uso de la
terapia combinada de IECA con ARA II, en particular en pacientes con
nefropatía diabética. En los casos en los que se considerase
imprescindible, debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un
especialista, con una estrecha monitorización de la función renal,
balance hidroelectrolítico y tensión arterial.
• La combinación de aliskiren con
IECA o ARA II en pacientes con alteración de la función renal o
diabetes esta contraindicada.
• Candesartan y valsartan se
mantienen autorizados para el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca en combinación con un IECA únicamente en aquellos
pacientes que no pueden utilizar antagonistas de los
mineralcorticoides.
La semana pasada se publica en el NEJM
otro estudio en el que se ensayaba si la combinación de aliskiren, el
inhibidor de la renina unido con el inhibidor de ACE, enalapril fue
superior al enalapril solo, y si aliskiren fue al menos no inferior al
enalapril en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Sistólica, el llamado "estudio Atmosphere".
Tras la selección rigurosa de los
pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA con marcadores
humorales de peptidos natriureticos lo suficientemente elevados que
asegurasen el diagnostico. También los participantes deben haber
sido tratados con dosis estables de un inhibidor de la ECA
(equivalente a por lo menos 10 mg de enalapril al día) y de un
bloqueador beta en el momento de la inscripción.
Los criterios de exclusión fueron
hipotensión sintomática, una presión arterial sistólica inferior
a 95 mm Hg en el cribado, una tasa estimada de filtración glomerular
(TFG) inferior a 40 ml por minuto, una concentración de potasio
sérico de 5,0 mmol o más por litro y una historia de incapacidad
de tomar inhibidores de la ECA.
El objetivo primario fue un compuesto
de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización
por insuficiencia cardiaca.
Del total, 2340 pacientes fueron
asignados al azar a la terapia de combinación de enalapril más
aliskiren, 2340 al aliskiren solo, y 2336 al enalapril solo.
Tras un seguimiento medio de 36,6 meses, no hubo diferencias significativas en el objetivo primario (32,9% en grupo con terapia combinada vs 34,6% con enalapril HR 0,93 IC95% 0,85-1,03 ).
Tras un seguimiento medio de 36,6 meses, no hubo diferencias significativas en el objetivo primario (32,9% en grupo con terapia combinada vs 34,6% con enalapril HR 0,93 IC95% 0,85-1,03 ).
Los resultados del estudio concluyeron
que en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección
reducida, no se encuentra ningún beneficio con la adición de Aliskiren a una dosis de enalapril del tratamiento standar.
Los resultados tampoco apoyan el uso del inhibidor de la renina
como una alternativa a un inhibidor de la ECA, porque el criterio
predefinido para la no inferioridad no se cumplió. por el contrario aumentaron los efectos adversos de hipotensión, disfunción renal e hiperkaliemia, en el grupo de terapia combinada versus enalapril.
Con esta nueva evidencia, el Aliskiren
sufre un nuevo tropiezo en sus expectativas de posicionarse como un
fármaco útil en un área como el de la insuficiencia cardíaca, donde desde el plano teórico debería haber hecho un buen papel.
Representación de la estructura de la renina humana, dos lóbulos homogéneos con una cavidad en la que encuentra el sitio activo al que se une el angiotensinógeno. El aliskiren ocupa su lugar e impide la formación de angiotensina I.