En Hipertensión, los diuréticos en primera linea de tratamiento.


Al final tantas vueltas para esto. Que los diuréticos son unos antihipertensivos excelentes ya se ha dicho, aunque hace tiempo, pero que sea uno de los mas antiguos, la espironolactona, con mas de 60 años en el mercado, el fármaco que en el último  congreso europeo de cardiología celebrado recientemente en Londres, se ha demostrado como de gran utilidad en controlar la hipertensión refractaria, que lleva años resistiéndose a las drogas mas sofisticadas, y superando en eficacia incluso a métodos tan agresivos como la denervación renal, nos debe dar qué pensar. Quizás viéndolo por el lado bueno, de alguna manera esto nos hace reflexionar sobre la necesaria y obligada humildad que debe acompañar siempre al buen médico. Pues sí, el ensayo clínico Pathway-2, presentado en el Congreso, demuestra que la adición de este fármaco a los que ya están tomando los pacientes con HTA refractaria ofrece mejores resultados, (una reducción de 8.70 mmHg, p<0,001) que añadir doxazosina (reducción de 4.03 mmHg, p<0,001) o bisoprolol (reducción de 4.48 mmHg, p<0,001) e incluso que la adición de ambas moléculas (reducción de 4,26 mmHg, p<0,001). Tal y como se detalla en el estudio, el tratamiento con espironolactona logró controlar la presión arterial en casi el 60 por ciento de los pacientes, observándose mejoras en casi las tres cuartas partes de la muestra. Tan importante es este resultado que algunas voces cualificadas, están pidiendo que deben de servir para modificar las recomendaciones de las guías de practica clínica en un futuro inmediato, según dijo el propio presidente del comité organizador del programa del Congreso “A partir de ahora, la espironalactona debería estar en la primera línea para pacientes con hipertensión refractaria”

Pero cuando hablaba anteriormente de humildad necesaria y conveniente, no me refería tanto a lo comentado antes sino a lo que viene a continuación. También en este mismo congreso en Londres investigadores de la Sociedad Británica de Hipertensión, de la Universidad de Cambridge, han presentado el estudio Pathway-3 demostrando que la combinación de hidroclorotiazida y amiloride a dosis bajas es mejor que otras combinaciones actualmente en uso. Como explica González-Juanatey. Presidente de la S. Española de Cardiología, esto ocurre porque "ambos diuréticos a dosis bajas potencian su efecto y porque los efectos antihipertensivos de amiloride impiden los cambios en el metabolismo de la glucosa y el potasio que induce hidroclorotiazida". consiguiendo mejorar el efecto antihipertensivo de los fármacos en solitario y elimina los riesgos metabólicos asociados a la terapia. Estos datos señala González-Juanatey. "van a obligar a reposicionar los diuréticos en primera línea en todos los casos de HTA " y añade "este trabajo hace necesario revisar las guías de práctica clínica actuales".
Humildad y sentido común siempre, que aún queda mucho por investigar. Cuantos “Amerides” han quedado por el camino en aras de una medicina mas moderna y formulas menos “anticuadas” y por supuesto mas caras, a pesar de tener la sensación de que era un fármaco que no iba nada mal, todavía lo puede decir algún octogenario (la verdad ya muy pocos) que aún queda por ahí tomando su pastilla de siempre. Pero así es la vida, la industria farmacéutica, los médicos y así la medicina basada en la evidencia, las cosas hay que demostrarlas y si es en Cambridge mucho mejor.

¡¡¡ Si mi amigo Don Jerónimo levantara la cabeza !!!

La guía de Insuficiencia Cardíaca, sí se cumple.



De  todos es conocido y por muchos aceptado como inexorable, el axioma que dice “las guías de práctica clínica están para no cumplirlas”, pues bien, parece que las cosas están cambiando y en un reciente estudio publicado en la REC sobre la aplicación de la guía de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de la ESC, los objetivos de tratamiento alcanzan valores sorprendentemente elevados  llegándose  a  la conclusión de que el cumplimiento es excelente.
Muchos son los estudios que han intentado valorar la adecuación de los tratamientos reales de nuestros pacientes con insuficiencia cardíaca, a las recomendaciones de las guías de práctica que tan a bombo y platillo se pregonan y que son el paradigma de la llamada “medicina basada en la evidencia”. Actualizaciones periódicas indicando grados de recomendación y adecuación a la experiencia científica conocida, se publican y son ampliamente comentadas en todos los foros del ramo, pero al evaluar su aplicación en el mundo real de nuestros pacientes, los distintos estudios realizados parecían demostrar con sospechosa persistente contumacia, que no se alcanzaban los objetivos razonablemente deseables. Bien es verdad que en la mayoría de los casos en estos estudios no se aplicaba la correspondiente corrección “a la baja”, teniendo en cuenta  aquellos pacientes en los que el tratamiento recomendado no se había  prescrito por una causa justificada. En el estudio que ahora comentamos, sí se ha tenido en cuenta aquellos pacientes que presentaban causas que obligaban a no aplicar el tratamiento recomendado  recogiendo solo  como “infrataratamientos”, aquellos pacientes que sin justificación no lo reciben.
El estudio incluyó a 2.834 pacientes ambulatorios consecutivos, diagnosticados de insuficiencia cardíaca de 27 hospitales españoles pertenecientes al registro de IC a largo plazo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ESC Heart Failure Long-Term Registry, en el que España tiene una participación destacada aportando el 28,4% de todos los pacientes incluidos en Europa. La mitad de la población estudiada es menor de 65 años, mayoritariamente masculina y en la que solo 1 de cada 4 tiene FE conservada (> 45%).
Resultados: .El 92,6% de los pacientes ambulatorios con fracción de eyección reducida recibieron inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II; el 93,3%, bloqueadores beta y el 74,5%, antagonistas del receptor mineralocorticoideo. El infratratamiento real es del 3,4, el 1,8 y el 19,0% respectivamente. Alcanzan dosis objetivo de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina el 16,2% de los pacientes; de antagonistas de los receptores de la angiotensina II, el 23,3%; de bloqueadores beta, el 13,2% y de antagonistas del receptor mineralocorticoideo, el 23,5%. El 29,1% de los pacientes que podrían beneficiarse de ivabradina la reciben; el 36% cumple criterios para implantar desfibrilador; de ellos, el 90% lo tienen ya implantado o programado; las cifras correspondientes en resincronización son el 19,6 y el 88,0%. Unos resultados en general excelentes, aunque en el caso de los ARM aún queda un margen de mejora amplio, (tengamos en cuenta el largo camino recorrido pues  hace 10 años España estaba en uno de los últimos puestos de Europa en prescripción de IECA y BB en estos pacientes)

Los motivos que justifican la no aplicación de los tratamientos recomendados en las guías para los tres grandes grupos terapéuticos útiles en la IC se muestran en la siguiente figura.
Pero si bien los resultados muestran la indicación correcta de los fármacos recomendados, también muestran que solo una pequeña proporción de los pacientes ambulatorios con baja FE alcanzan las dosis objetivo con los fármacos considerados (el 16,2% con IECA, el 23,3% con ARA- II , el 13,2% con BB y el 23,5% con ARM). En muchos casos existe justificación clínica, (en general son los mismos motivos que las contraindican en casos extremos y que se vieron en la figura anterior) lo que indica que la dosis recibida es la óptima para dicho paciente, pero en al menos 1 de cada 4 pacientes (o 1 de cada 2 en el caso de ARM) no se recoge justificación alguna.
Un buen trabajo el de este registro (ESC Heart Failure Long-Term Registry) que de forma continuada permite monitorizar la calidad del tratamiento de la IC en España y compararnos con el resto de Europa para identificar fortalezas y carencias y diseñar mejoras en su caso.