Estudio BRIDGE : En algunos anticoagulados por FA, mejor no hacer terapia puente peroperatoria..


El aumento de la edad media de la población, así como la mejora en el pronostico de los enfermos con cardiopatía, ha supuesto aun aumento importante de la prevalencia de una arritmia tan frecuente en la población de edad, como es la Fibrilación Auricular, propiciando que cada vez más se aplique  tratamiento preventivo anticoagulante, según las recomendaciones de las guías clínicas correspondientes al uso.

La necesidad de realizar una intervención diagnostica o terapéutica con riesgo hemorrágico en un  paciente anticoagulado  supone un problema, en el que se enfrenta el supuesto riesgo a la hemorragia durante  el proceso si se mantiene el tratamiento,  con el temor a sufrir un evento tromboembolico mientras dure la supresión del tratamiento preventivo si esto es lo que se decide. Equilibrar ambos riesgos es una misión que el clínico debe de gestionar en estos casos.
Durante muchos años y aún ahora,  la actitud ante estas situaciones, ha sido motivo de controversia frecuente y  las recomendaciones se han ido afinando al ajustarse según el tipo de intervención y el riesgo hemorrágico inherente a la misma, admitiéndose en la actualidad que si este riesgo es realmente bajo o las complicaciones hemorrágicas son fácilmente tratables, se debería mantener el tratamiento anticoagulante evitando su retirada o siendo esta temporal de muy corta duración (un día o unas horas), así se recomienda en extracciones dentales y actuaciones odontológicas menores, endoscopias, cirugía dermatológica, …etc. En las actuaciones con riesgo moderado o grave, las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica, se realizan advirtiendo que las evidencias al respecto son bajas y apoyadas en pocos y pequeños estudios clínicos. Durante muchos años, se ha recomendado y practicado la “terapia puente” a la hora de considerar un procedimiento intervencionista, interrumpiendo los anticoagulantes orales y continuando con heparina parenteral, generalmente de Bajo Peso Molecular. Esta es una cuestión frecuente pues cada año, este problema afecta   aproximadamente a uno de cada seis pacientes tratados preventivamente con anticoagulantes   por  fibrilación auricular.
Varios estudios observacionales han evaluado el momento y la dosificación de la terapia puente peroperatoria con heparina de BPM. Sin embargo, muchas voces últimamente apoyan la idea de que esa terapia puente está basada en criterios puramente empíricos, o abalados por estudios que en ocasiones, cuando estos se ha hecho no han demostrado la inferioridad de resultados en el grupo de los no tratados con terapia puente,  y los  escasos estudios realizados que apoyan una u otra recomendación, son observacionales retrospectivos de baja calidad, donde grupos heterogéneos de pacientes han sido sometidos a una variedad de procedimientos invasivos. En resumen la cuestión fundamental de si la reducción de la anticoagulación es necesaria durante la interrupción  peroperatoria de los anticoagulantes ha quedado sin respuesta clara. Debido a esta falta de pruebas, las guías de práctica clínica como ya hemos dicho, siempre han proporcionado recomendaciones débiles e inconsistentes en cuanto a la necesidad de salvar la anticoagulación.
Hasta ahora ha sido en el año 2012 cuando se publicó  el mayor estudio, un  metaanalisis que englobaba 34 ensayos clínicos al respecto, donde de valoró la utilidad y eficacia del terapia puente y Circulation  fue la revista que mostro los resultados y en el propio editorial, ya afirmaba que curiosamente, el uso de una dosis terapéutica de bajo peso molecular puente  con heparina de BPM  se asoció con un mayor riesgo de sangrado en comparación con la dosis media utilizada de anticoagulante, a pesar de que  las tasas de eventos tromboembólicos no difirieron significativamente. Limitaciones inherentes al propio metanalisis, como la heterogeneidad de los datos, distintas pautas puentes utilizadas en los distintos ensayos, dispersión de los eventos considerados bajo el termino sangrado o tromboembolismo, etc …. dificultó la aplicación de los resultados a las distintas guías en sus recomendaciones.
En esa línea, recientemente se acaba de publicar  en el NEJM el estudio BRIDGE  (Puente) “Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation” que intentaba dar respuesta a la pregunta: en pacientes con fibrilación auricular,  ¿es necesaria la terapia puente con heparina durante la interrupción del tratamiento con warfarina antes y después de una operación u otro procedimiento invasivo? Siendo la respuesta la hipótesis de trabajo, de que la renuncia a la terapia puente completamente, sería no inferior a la terapia puente tradicional con heparina BPM para la prevención de tromboembolismo arterial perioperatoria y además sería superior en cuanto que se evitarían episodios de  hemorragia mayor.
Se incluyeron 1884 pacientes 18 años de edad o más en fibrilación auricular, asociada con la enfermedad valvular, incluyendo la enfermedad de la válvula mitral, había recibido tratamiento con warfarina durante 3 meses o más, con (INR) en rango terapéutico de 2,0 a 3,0; fueron sometidos a una operación electiva u otro procedimiento invasivo  que requirió la interrupción del tratamiento con warfarina; y tenía al menos una de las siguientes factores de riesgo de accidente cerebrovascular: insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad de 75 años o mayores de esa edad, la diabetes mellitus, o accidente cerebrovascular isquémico previo, embolia sistémica, o ataque isquémico transitorio. Se descartaron a pacientes si tenían una válvula cardíaca mecánica; apoplejía, embolia sistémica, o ataque isquémico transitorio dentro de las 12 semanas anteriores; sangrado importante dentro de las 6 semanas anteriores; aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml por minuto; recuento de plaquetas de menos de 100 × 10 3 por milímetro cúbico; o previstas cardiaca, intracraneal o cirugía intramedular. Se repartieron en dos grupos aproximadamente iguales en número que recibieron o no, terapia puente con s dalteparina sódica (100 UI por kilogramo de peso corporal administrada por vía subcutánea dos veces al día) o no recibieron ninguna terapia puente (es decir, un placebo por vía subcutánea a juego) desde 3 días antes del procedimiento, hasta 24 horas antes del procedimiento y luego durante 5 a 10 días después del procedimiento.
 Loa resultados obtenidos confirmaron la hipótesis de trabajo concluyendo que los pacientes con fibrilación auricular que requieren la interrupción temporal del tratamiento con warfarina para una operación electiva u otro procedimiento invasivo, la estrategia de renunciar a la  anticoagulación puente no fue inferior a la de aplicar terapia puente con heparina BPM para la prevención del tromboembolismo arterial. Además la estrategia de renunciar a la terapia puente también disminuyó el riesgo de hemorragia mayor.
Limitaciones del estudio BRIDGE que debemos destacar y que son necesarios conocer para saber en la práctica clínica que casos quedan fuera de estas conclusiones:
En primer lugar, a pesar de que tuvo como objetivo reclutar una muestra representativa de los pacientes con fibrilación auricular para quienes la anticoagulación puente se considera normalmente, ciertos grupos estaban subrepresentados.
*Pocos pacientes tenían un CHADS 2 altos con puntuación de 5 o 6, la puntuación media era de 2,3.
* Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores asociados con altas tasas de tromboembolismo arterial y sangrado (por ejemplo, la endarterectomía carotídea, cirugía mayor de cáncer, la cirugía cardíaca, o neurocirugía)  no estaban representados.
*Los procedimientos realizados fueron representativas de los que se realizan de forma más frecuente, la mayoría de los cuales son procedimientos de bajo riesgo, como la cirugía o la colonoscopia ambulatoria.
*Además, los hallazgos no deben aplicarse a los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, que fueron específicamente no incluidos en el ensayo.
* Por último, podríamos afirmar que los resultados de estos ensayos han disminuido relevancia debido al uso decreciente de la warfarina y dicumarinicos en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular, dada la disponibilidad de los anticoagulantes orales directos más nuevos. Sin embargo, los antiVitam K  sigue siendo ampliamente utilizado en la gran mayoría de los pacientes con fibrilación auricular . Además, los resultados de los ensayos también pueden aplicarse a los nuevos agentes. En el subestudio del ensayo RE-LY, los pacientes tratados con dabigatrán que tuvieron la interrupción del tratamiento para un procedimiento electivo, tuvieron sangrado más importante con la reducción de la terapia que sin la reducción de la terapia, y no había ningún efecto significativo en el tromboembolismo arterial lo que abalaría la propia hipótesis del estudio.
Esperemos que estas conclusiones sirvan como apoyo  a la evidencia  para modificar las recomendaciones de la guías de práctica clínica.


Continuación "NO HACER"


Hace un mes, se ha publicado por parte de la semFYC, un nuevo documento sobre "Recomendaciones de NO HACER" que es una continuación del que se publicó hace un año, en la línea de evitar actuaciones clínicas o pruebas diagnósticas consideradas innecesarias, tanto porque no han demostrado eficacia,  o porque tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas. Creo que son de gran interés porque son prácticas y actuaciones habituales en la clínica diaria que merece la pena reflexionar sobre su escasa u nula evidencia científica y que este documento nos viene a refrendar ofreciéndonos un apoyo documental para evitarlas.

El resumen de todas ellas las del año 2014 y las ultimas de este año a continuación con enlaces a los documentos de la semFYC  donde se justifican.


Las 15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC año 2014.
1. No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo que exista rinorrea purulenta y dolor maxilofacial o dental durante más de 7 días, o cuando los síntomas hayan empeorado después de una mejoría clínica inicial.
2. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo que exista una alta sospecha de etiología estreptocócica y/o que el resultado del Strep A sea positivo.
3. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos en los que clínicamente no se sospecha neumonía.
4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas de los siguientes grupos de población: mujeres premeno­páusicas no embarazadas, pacientes diabéticos, ancianos, ancianos institucionalizados, pacientes con lesión medular espinal y pacientes con catéteres urinarios.
5. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad cardiovascular, la demencia o el deterioro de la función cognitiva, en mujeres posmenopáusicas.
6. No prescribir antinflamatorios no esteroideos a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, y en caso necesario prescribirlos con mucha precaución.
7. No prescribir benzodiacepinas (e hipnóticos no benzo­diacepínicos) a largo plazo en el paciente que consulta por insomnio.
8. No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años.
9. No prescribir de forma sistemática protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones a los pacientes que consumen AINE que no presentan un riesgo aumentado de sangrado.
10. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (aspirina y clopidogrel u otro inhibidor del receptor P2Y12) durante más de 12 meses después de una angioplastia con implantación de stent.
11. No indicar el autoanálisis de la glucosa en pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados, salvo en situaciones de control glucémico inestable.
12. No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico (cribado PSA) en individuos asintomáticos.
13. No solicitar densitometría ósea de forma sistemática en mujeres posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores de riesgo que lo justifique.
14. No realizar estudios de imagen como prueba diagnóstica en los pacientes con baja probabilidad pretest de tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar.
15. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma antes de 6 semanas.
Autores
Introducción
Otras 15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC 2015.
1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.
8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.